سطح 1 100% هر ميزان سطح 2 60%-89% سطح 3 90%≥ سطح 4 80≥ سطح بیمارستان

سطح 1 100% هر ميزان سطح 2 60%-89% سطح 3 90%≥ سطح 4 80≥ سطح بیمارستان
سطوح تحقق استانداردهای ایمنی بیمار سطح بیمارستان استاندارده ای الزامي استانداردهای اساسي استانداردهای پيشرفته سطح 1 100% هر ميزان سطح 2 60%-89% سطح 3 90%≥ سطح 4 80≥

جمع A : حاكميت و رهبری گروه زير گروه استاندارد الزامي استاندارد اساسی
استاندارد پیشرفته A : حاكميت و رهبری 1. A مدیریت ارشد بیمارستان به ایمنی بیمار ملتزم می باشد . 3 2 2. Aبیمارستان براي ایمنی بیمار دارای برنامه مي باشد . 5 3. A بیمارستان ازداده های جمع آوری شده به منظوربهبود ایمنی ارائه خدمات استفاده می نماید . 4. Aبیمارستان دارای وسایل و تجهیزات ضروری با کارکرد مناسب به منظور ارائه خدمات خود مي باشد . 1 5. Aبیمارستان به منظور تأمين ایمنی بیشتر برای بیماران ، در تمامی شيفت هاي كاري داراي کارکنان فنی ، شايسته وبا مهارت هاي لازم مي باشد . 6.. Aبیمارستان دارای خط مشی ها ، راهنماها و روش های استاندارد اجرایی(SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها ونيز خدمات پشتیبانی خود است . جمع 9 20 7

1.B ايمني بيمار در "منشور حقوق بيمار و خانواده" لحاظ شده است .
3 1 2. B بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنان در زمینه سلامت ، به ایشان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد . 2 3.B بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تأیید آن را در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید . 4.B بيمارستان در فعاليت هاي مختلف ايمني بيمار ، جامعه و عموم مردم را مشارکت مي دهد. 5. B بيمارستان وقایع تهديد كننده ايمني را كه براي بیمار رخ داده است با وی و مراقبین او مطرح می نماید . 6. B بيمارستان بيماران را نسبت به ابراز انتقاد و بيان ديدگاه هايشان تشويق مي كند . 7.B بیمارستان داراي فضای " بیمار محور" است . 4 جمع 16 10

باليني ايمن و مبتني بر شواهد
باليني ايمن و مبتني بر شواهد C:استانداردهاي خدمات 1.C بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید . 1 8 2 2.C بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از مراقبت سلامت است(HAI) . 9 3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید . 3 4.C بيمارستان تجویز ایمن محلولها و داروهاي تزريقي و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد . 5.C سيستم دارويي بيمارستان ايمن مي باشد . 4 6.C سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است . جمع 29 7

2. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشد . 4 2
محیط ایمن 1. D بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران ، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد . 15 2. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشد . 4 2 جمع 19

E . استاندارد هاي آموزش مداوم
3 E.2 . بيمارستان صلاحيت كليه كارکنان خود را بررسي واحراز می کند . 2 E.3 پژوهش هاي مرتبط به ایمنی بیمار بطورمستمر در بیمارستان انجام مي گردد . جمع 6 5

PSFHI Standards جمع کل 5 24 20 90 30 گروه زير گروه استاندارد الزامي
استاندارد اساسی استاندارد پیشرفته 5 24 20 90 30

گروه A: حاكميت و رهبري

1.A:مدیریت ارشد

استاندارد الزامی استاندارد اساسی استاندارد پیشرفته
1.1.1.A ايمني بيمار در بيمارستان يك اولويت استراتژيك مي باشد و در قالب برنامه عملياتي تفضيلي در حال اجراست . وجود استراتژی ایمنی بیمار (در برنامه استراتژیك ) و برنامه عملیاتی ایمنی بیمار A يكي از كاركنان در بيمارستان با اختيارات لازم به عنوان مسئول و پاسخگوي برنامه ايمني بيمار منصوب گرديده است . حکم انتصاب و شرح وظایف کارشناس مسئول ایمنی بيمار A مديریت ارشد بيمارستان به منظور بهبود فرهنگ ايمني بيمار ، شناسايي خطرات موجود در سيستم و اعمال مداخله جهت ارتقاء فرصت ها به طور منظم برنامه بازدیدهای مدیریتی ایمنی بیمار را به اجرا می گذارد. گزارش ها / صورت جلسات بازدید مديريتي ایمنی بیمار استاندارد اساسی 1.2.1.A بيمارستان داراي بودجه ساليانه براي فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي است . برنامه بودجه ساليانه فعاليت هاي ايمني بيمار( در قالب بودجه بیمارستان) 1.2.2.A در صورت بروز وقايع تهديد كننده ایمنی بیمار ، مديریت ارشد بيمارستان تا زماني كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد ، از كاركنان درگير حمايت مي نمايد. آخرين گزارش واقعه ناخواسته A بيمارستان درمواردي مثل پژوهش ها ، فرآیند احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ازضوابط اخلاقي و حرفه اي تبعيت مي نمايد. خط مشی و روش های اجرایی ضوابط اخلاقي و حرفه اي مصوب و مکتوب . استاندارد پیشرفته 1.3.1.A در ارتباط با ايمني بيمار در كليه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبيه وجود دارد . ایمنی بیمار درپرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان لحاظ شده وبر اساس نتایج آن اقدام می شود . 1.3.2.A مدیریت ارشد بیمارستان نگرش کارکنان را در مورد فرهنگ ایمنی بیمار بصورت منظم ارزیابی می نماید . پرسشنامه "بررسي نگرش كاركنان در ارتباط با فرهنگ ايمني بيمار". نتايج "بررسي نگرش كاركنان در ارتباط با فرهنگ ايمني بيمار "و اقدامات انجام شده در خصوص داده ها ي جمع آوری شده .

A بيمارستان داراي بودجه ساليانه براي فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي است مستندات: برنامه بودجه ساليانه فعاليت هاي ايمني بيمار( در قالب بودجه بیمارستان) روش ارزيابي : در صورتی که بيمارستان داراي بودجه ساليانه برای کلیه فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي مي باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بيمارستان داراي بودجه ساليانه براي برخی از فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي مي باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد. در صورتی که بيمارستان هیچگونه شواهدی مبنی بر تخصیص بودجه ساليانه براي فعاليت هاي ايمني بيمار مبتني بر برنامه عملياتي تفضيلي ندارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

A در صورت بروز وقايع تهديد كننده ایمنی بیمار ، مديریت ارشد بيمارستان تا زماني كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد ، از كاركنان درگير حمايت مي نمايد. مستندات: آخرين گزارش واقعه ناخواسته روش ارزيابي : بر اساس شواهد مبتنی بر گزارش وقایع ناخواسته و مصاحبه های کارکنان ، اگر هيأت مديره بيمارستان درهنگام بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار تا زماني كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد از كاركنان درگير حمايت مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر هيأت مديره بيمارستان ، درهنگام بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ، تا زماني كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد ، از برخی از كاركنان درگير حمايت مي نمايد و شواهد مبتنی بر گزارش وقایع ناخواسته و مصاحبه های کارکنان موجود نیست ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر هيأت مديره بيمارستان ، در صورت بروز وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ، زماني نیز كه آسيب عمدي يا قصور پزشكي مطرح نباشد از كاركنان درگير حمايت نمي نماید و شواهد مبتنی بر گزارش وقایع ناخواسته و مصاحبه های کارکنان موجود نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

A بيمارستان درمواردي مثل پژوهشها ، فرآیند احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ازضوابط اخلاقي و حرفه اي تبعيت مي نمايد. code of ethics مستندات: policiesخط مشی و روش های اجرایی ضوابط اخلاقي و حرفه اي مصوب و مکتوب Procedures روش ارزيابي : در صورتی که بر اساس گزارش ها و صورت جلسات کمیته هاي منظم اخلاق پزشكي و یا با استناد به مجموعه ضوابط اخلاقی و حرفه اي ؛ درمواردي مثل پژوهش ها ، فرآیند احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ، بیمارستان ازاصول اخلاقي و حرفه اي تبعيت مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان درمواردي مثل پژوهش ها ، احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ، ازاصول اخلاقي وحرفه اي تبعيت مي نمايد لیکن گزارش ها و صورت جلسات کمیته هاي منظم اخلاق پزشكي موجود نمی باشد و یا در صورت فقدان مجموعه اصول اخلاق پزشكي ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بر اساس گزارش ها و صورت جلسات کمیته هاي منظم اخلاق پزشكي درمواردي مثل پژوهش ها ، فرآیند احياء ، اخذ رضايت نامه از بيماران ، محرمانه بودن اطلاعات و ارتباط با صنايع ، بیمارستان ازاصول اخلاقي و حرفه اي تبعيت نمي نمايد و یا در صورت فقدان مجموعه اصول اخلاق پزشکی امتیازی تعلق نمی گیرد.

A در ارتباط با ايمني بيمار در كليه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبيه وجود دارد . non blaming مستندات: ایمنی بیمار درپرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان لحاظ شده وبر اساس نتایج آن اقدام می شود . روش ارزيابي : در صورتی که درارتباط با ايمني بيمار در كليه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبيه وجود دارد و ایمنی بیمار جزیی از پرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان محسوب وبر اساس نتایج آن اقدام می شود و شواهد منتج از مصاحبه با کارکنان مؤید اجرای استاندارد فوق می باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که در ارتباط با ايمني بيمار در كليه سطوح بيمارستاني فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري سرزنش و تنبيه وجود دارد و ایمنی بیمار جزیی از پرسشنامه های رضایت سنجی کارکنان محسوب وبر اساس نتایج آن اقدام می شود ، لیکن شواهد منتج از مصاحبه با کارکنان مؤید اجرای استاندارد فوق نمی باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . در صورتی که در ارتباط با ايمني بيمار هیچگونه شواهدی مبنی بر وجود فرهنگ باز و مبتني بر يادگيري و ارتقاء مداوم و عاري از سرزنش و تنبيه در كليه سطوح بيمارستاني موجود نیست ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

A مدیریت ارشد بیمارستان نگرش کارکنان را در مورد فرهنگ ایمنی بیمار بصورت منظم ارزیابی می نماید مستندات: نتايج "بررسي نگرش كاركنان در ارتباط با فرهنگ ايمني بيمار "و اقدامات انجام شده در خصوص داده ها ي جمع آوری شده . پرسشنامه "بررسي نگرش كاركنان در ارتباط با فرهنگ ايمني بيمار". روش ارزيابي : در صورتی که هيأت مدیره بیمارستان ، نگرش کارکنان در قبال فرهنگ ایمنی بیمار را در فواصل زماني منظم ارزیابی می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که هيأت مدیره بیمارستان نگرش کارکنان در قبال فرهنگ ایمنی بیمار را در فواصل زماني نا منظم ارزیابی می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . در صورتی که هيأت مدیره بیمارستان نگرش کارکنان در قبال فرهنگ ایمنی بیمار را ارزیابی نمی نماید؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

2. A: برنامه ایمنی بیمار

استاندارد الزامی استاندارد اساسي استاندارد پيشرفته
استاندارد الزامی A یکی از مدیران میانی بیمارستان به عنوان هماهنگ کننده فعالیت های ایمنی بیمار و مدیریت خطر منصوب شده است . ابلاغ و شرح وظایف کارشناس هماهنگ کننده مدیریت خطر و ایمنی بیمار 2.1.2.A بیمارستان جلسات ماهیانه کمیته مرگ و میر را بصورت مرتب برگزار می نماید . صورت جلسات کمیته مرگ ومیر و معلولیت ها استاندارد اساسي 2.2.1.A تشکیلات ایمنی بیمار، درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد. ساختار سازمانی بیمارستان A خطرات بصورت واکنشی مدیریت می شوند. گزارش هاي مدیریت واکنشی خطرات 2.2.3.A بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانی منظم ممیزی می نماید . گزارش هاي ممیزی ایمنی بیمار 2.2.4.A اعضای گروه داخلی ایمنی بیمار (PSIB)، بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه می دهند . صورت جلسات نشست گروه داخلی ایمنی بیماردر طی 12 ماه گذشته 2.2.5.A بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی منظم تهیه ودرداخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید. گزارش هاي داخلی ایمنی بیمار استاندارد پيشرفته 2.3.1.A بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم تهیه و در خارج بیمارستان توزیع و منتشر می نماید . گزارش هاي خارجی ایمنی بیمار 2.3.2.A خطرات با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند. گزارش هاي مدیریت پیشگیری فعال خطرات

تشکیلات ایمنی بیمار، درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد.
A تشکیلات ایمنی بیمار، درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد. مستندات: ساختار سازمانی بیمارستان روش ارزيابي : در صورتی که تشکیلات ایمنی بیمار درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که برخی از اجزاء تشکیلات ایمنی بیمار ( برای نمونه : کمیته پیشگیری و کنترل عفونت و کمیته بهداشت و ایمنی محیط ) درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان نمود دارد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . در صورتی که تشکیلات ایمنی بیمار در درچیدمان و ساختار سازمانی بیمارستان مشخص نمي باشد؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

خطرات بصورت واکنشی مدیریت می شوند. Reactive Risk Management مستندات:
گزارش هاي مدیریت واکنشی خطرات روش ارزيابي : در صورتی که خطرات بصورت واکنشی و با استفاده از ابزار تحلیل ریشه ای وقایع (RCA) مدیریت می شوند ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که خطرات با استناد به گزارش ها یا مصاحبه ها بصورت واکنشی مدیریت می شوند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . در صورتی که خطرات بصورت واکنشی و با استفاده از ابزار تحلیل ریشه ای وقایع (RCA) مدیریت نمی شوند ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

A بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانی منظم ممیزی می نماید . مستندات: گزارش هاي ممیزی ایمنی بیمار روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانی منظم ممیزی می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را در فواصل زمانی نامنظم ممیزی می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان ایمن بودن خدمات خود را ممیزی نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

A اعضای گروه داخلی ایمنی بیمار (PSIB)، بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه می دهند . Multidisciplinary patient safety internal body (PSIB) مستندات: صورت جلسات نشست گروه داخلی ایمنی بیماردر طی 12 ماه گذشته روش ارزيابي : در صورتی که اعضای گروه داخلی داخلی ایمنی بیمار (PSIB) ، بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی منظم تشکیل جلسه می دهند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد در صورتی که اعضای گروه داخلی داخلی ایمنی بیمار (PSIB) ، بیمارستان به منظور تضمین نظارت همه جانبه بر برنامه ایمنی بیمار در فواصل زمانی نا منظم تشکیل جلسه می دهند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان فاقد گروه داخلی داخلی ایمنی بیمار ((PSIB می باشد یا هیچ جلسه ای تشکیل نمی گردد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

A بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی منظم تهیه ودرداخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید. مستندات: گزارش هاي داخلی ایمنی بیمار روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم تهیه ودر داخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی نا منظم تهیه و در داخل بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان ازفعالیت های مختلف ایمنی بیمار گزارش تهیه نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

A بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیماررا در فواصل زمانی منظم تهیه و در خارج بیمارستان توزیع و منتشر می نماید . مستندات: گزارش هاي خارجی ایمنی بیمار روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار را در فواصل زمانی منظم تهیه و در خارج از بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان گزارش فعالیت های مختلف ایمنی بیمار رادر فواصل زمانی نا منظم تهیه و درخارج از بیمارستان منتشر و توزیع می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان در خصوص فعالیت های مختلف ایمنی بیمار گزارش جهت انتشار و توزیع درخارج از بیمارستان تهیه نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

خطرات با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند. Proactive Risk Management
خطرات با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند. Proactive Risk Management مستندات: گزارش هاي مدیریت پیشگیری فعال خطرات روش ارزيابي : در صورتی که خطرات با استفاده از روش تجزيه و تحليل حالات شكست و خطا ( FMEA ) با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که خطرات با استناد به گزارشها و یا مصاحبه ها با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت می شوند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که خطرات با رویکرد پیشگیری فعال مدیریت نمی شوند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد . failure mode and effect analysis

3. A:داده ها بمنظور بهبود ایمنی ارائه خدمات

استاندارد اساسی استاندارد پیشرفته
3.2.1.A بیمارستان اهداف اختصاصی ایمنی بیمار را تعیین و بازبینی می نماید. وجود اهداف اختصاصی ایمنی بیمار در استراتژی بیمارستان 3.2.2A. بیمارستان به وسيله شاخص های برون ده و فرآیندی نحوه عملکرد خود را با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار ارزیابی می نماید. شاخص های برون ده و فرآیندی ایمنی بیمار استاندارد پیشرفته 3.3.1.A بیمارستان داده ی شاخص های فرآیندی و نتيجه اي (پيامدي) خود را با سایر "بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار" مقایسه می نماید . گزارش هاي مدیریت عملکردی ایمنی بیمار 3.3.2.A بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی از طریق برنامه عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیمار، اقدام می نماید . نتایج محک زنی ایمنی بیمار و برنامه عملیاتی برای ارتقاء

بیمارستان اهداف اختصاصی ایمنی بیمار را تعیین و بازبینی می نماید.
A بیمارستان اهداف اختصاصی ایمنی بیمار را تعیین و بازبینی می نماید. مستندات: وجود اهداف اختصاصی ایمنی بیمار در استراتژی بیمارستان روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان شواهد و مستنداتی مبنی بر تعیین اهداف اختصاصی در زمينه ایمنی بیمار و پایش آنها ارائه نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان اهداف اختصاصی مرتبط به ایمنی بیمار را معین نموده لیکن مستنداتی مبنی بر اجرا و یا پایش آنها موجود نمی باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان اهداف ایمنی بیمار را تعیین ننموده است ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

ویژه بر ایمنی بیمار ارزیابی می نماید Output measures process measures
بیمارستان به وسيله شاخص های برون ده و فرآیندی نحوه عملکرد خود را با تأکید. ویژه بر ایمنی بیمار ارزیابی می نماید Output measures process measures مستندات: شاخص های برون ده و فرآیندی ایمنی بیمار روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان شواهد و مستنداتی مبنی بر ارزیابی نحوه عملکرد خود به وسيله شاخص های برون ده و فرآیندی با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار ارائه نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان دارای مجموعه ای از شاخص های برون ده و فرآیندی با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار به منظور ارزیابی نحوه عملکرد خود می باشد لیکن مستنداتی مبنی بر ارزیابی عملکرد با استفاده از این معیارها موجود نمی باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بیمارستان دارای مجموعه ای از شاخص های برون ده و فرآیندی با تأکید ویژه بر ایمنی بیمار بمنظور ارزیابی نحوه عملکرد خود نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

A بیمارستان داده ی شاخص های فرآیندی و نتيجه اي (پيامدي) خود را با سایر "بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار" مقایسه می نماید outcome مستندات: گزارش هاي مدیریت عملکردی ایمنی بیمار روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان شاخص های فرآیندی و نتيجه اي ( پیامدی ) خود را با سایر بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار مقایسه می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. در صورتی که بیمارستان شاخص های فرآیندی ونتيجه اي ( پیامدی ) خود را با سایر بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار مقایسه نمی کند ؛ امتیاز ی تعلق نمی گیرد .

A بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی از طریق برنامه عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیمار، اقدام می نماید مستندات: نتایج محک زنی ایمنی بیمار و برنامه عملیاتی برای ارتقاء روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی از طریق برنامه عملیاتی و پروژه های بهبود ایمنی بیمار اقدام می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. در صورتی که بیمارستان بر اساس نتایج محک زنی اقدام نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

4. A:تجهیزات و وسایل

استاندارد الزامی استاندارد اساسی استاندارد پیشرفته
4.1.1A. بیمارستان وجود تجهیزات ضروری را تضمين می نمايد . فهرست تجهیزات ضروری 4.1.2.A بیمارستان ضد عفونی مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد را قبل از کاربرد تضمین می نماید . خط مشی و روش های اجرایی برای ضدعفونی و استریلیزاسیون کلیه وسایل پزشکی با قابلیت استفاده مجدد 4.1.3.A بیمارستان دارای وسايل و تجهيزات کافی بمنظور تضمين ارتقاء ضدعفونی و استریلیزاسیون می باشد . فهرست وسایل و تجهيزات ضروری استاندارد اساسی 4.2.1.A بیمارستان نگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه ، منظم و دوره ای، مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون) . گزارش هاي مدیریت نگهداری پیشگیرانه تجهیزات و قراردادهای مدیریت نگهداری تجهیزات 4.2.2.A بیمارستان بصورت منظم تجهیزات معيوب وخراب را تعمیر ، تعویض و یا از رده خارج مي نمايد . خط مشی و روش های اجرایی برای مدیریت نگهداری اصلاحی (تعمیرات ) تجهیزات 4.2.3.A بیمارستان آموزش متناسب کارکنان رادر ارتباط با تجهیزات موجود تضمين می نمايد . گزارش ها و سوابق مبنی برآموزش کارکنان در خصوص تجهیزات پزشکی مرتبط استاندارد پیشرفته 4.3.1.A بیمارستان از پمپ های هوشمند برای تجویز درست و ایمن داروها ومحلول ها استفاده می نماید . خط مشی و روش های اجرایی برای مدیریت نگهداری پیشگیرانه تجهیزات

A بیمارستان نگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه ، منظم و دوره ای، مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون) . مستندات: قراردادهای مدیریت نگهداری تجهیزات Preventative equipment maintenance گزارش هاي مدیریت نگهداری پیشگیرانه تجهیزات خط مشی و روش های اجرایی برای مدیریت نگهداری پیشگیرانه تجهیزات روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان نگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه ، منظم و دوره ای مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون ) ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان نگهداری دستگاه ها و تجهیزات را به صورت پیش گیرانه ليكن نا منظم مدیریت می نماید (مانند کالیبراسیون ) ؛ امتیازنسبی تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان از هیچگونه مدیریت نگهداری پیش گیرانه تجهیزات ، از جمله کالیبراسیون بهره نمي برد ؛ امتیاز ی تعلق نمی گيرد .

A بیمارستان بصورت منظم تجهیزات معيوب وخراب را تعمیر ، تعویض و یا از رده خارج مي نمايد مستندات: خط مشی و روش های اجرایی برای مدیریت نگهداری اصلاحی (تعمیرات ) تجهیزات روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان به صورت منظم تجهیزات خراب و یا معيوب را تعمیر ، تعویض ویا از رده خارج مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان دارای مکا نیسمی برای تعمیر و تعویض تجهیزات خراب و یا معيوب می باشد ، لیکن به صورت منظم و دوره ای نبوده و یا به طور معمول پاسخ به درخواست های تعمیراتی با تأخیر صورت می گیرد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان فاقد مکا نیسمی برای تعمیر و تعویض تجهیزات خراب و یا معيوب می باشد ؛ امتیازی تعلق نمي گيرد .

A بیمارستان آموزش متناسب کارکنان را در ارتباط با تجهیزات موجود تضمين می نمايد. مستندات: گزارش ها و سوابق مبنی برآموزش کارکنان در خصوص تجهیزات پزشکی مرتبط روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان آموزش متناسب کارکنان را در ارتباط با تجهیزات موجود تضمین می نماید؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. در صورتی که بیمارستان آموزش متناسب کارکنان رادر ارتباط با تجهیزات موجود تضمین نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

A بیمارستان از پمپ های هوشمند برای تجویز درست و ایمن داروها ومحلول ها استفاده می نماید . Smart pumps روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان به نحو ایمن و مقتضی از پمپ های هوشمند برای تجویز داروها و محلولها استفاده می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. در صورتی که بیمارستان به نحو ایمن و مقتضی از پمپ های هوشمند برای تجویز داروها و محلولها استفاده نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

5. A:كاركنان فني و متخصص به منظور تأمين ايمني بيشتر براي كاركنان

استاندارد الزامی استاندارد اساسی
5.1.1 A.جهت ارائه خدمات و مراقبت های درمانی کادر بالینی حائز شرایط توسط کمیته ذی صلاح به صورت ثابت و موقت استخدام و بکار گمارده می شوند . تأييد يه صلاحیت هاي بالینی و مدارک تحصیلی کارکنان (صادره از سوی مرجع ذی صلاح مربوطه ) و آگهی های استخدام استاندارد اساسی 5.2.1.A همواره سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران می باشد. برنامه کاری (شیفت کاری) کادر بالینی 5.2.2.A به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجودند . برنامه کاری (شیفت کاری) کارکنان پشتیبانی (غیر بالینی) 5.2.3.A وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به کارکنان اجازه داده می شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند. برنامه کاری (شیفت کاری) کارکنان پشتیبانی (غیر بالینی) و برنامه کاری (شیفت کاری) کادر بالینی و قانون کار کشوری 5.2.4A. دانشجویان و کارآموزان تحت نظارت مناسب ودرحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند . 5.2.5A. برنامه بهداشت حرفه ای برای کلیه کارکنان اجرا می شود . پرونده های برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان

همواره سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران می باشد
A همواره سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران می باشد مستندات: برنامه کاری (شیفت کاری) کادر بالینی duty rosters روش ارزيابي : در صورتی که همواره سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران مي باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که معمولاً سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران مي باشد ؛ امتیاز نسبي تعلق می گيرد . در صورتی که هیچگاه سطح تخصص پرسنل وتعداد ایشان پاسخگوی نیاز بیماران نمي باشد ؛ امتیازي تعلق نمی گيرد .

A به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجودند . مستندات: برنامه کاری (شیفت کاری) کارکنان پشتیبانی (غیر بالینی) روش ارزيابي : در صورتی که ، در تمامی اوقات به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران ، کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجودند ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که برخی مواقع به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجوداست ؛ امتیاز نسبی تعلق مي گيرد . در صورتی که هیچگاه به منظور تأمین و بر آوردن نیازهای بیماران کارکنان پشتیبانی آموزش دیده و متناسب به میزان کافی موجود نیست ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

A وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به کارکنان اجازه داده می شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند. مستندات: برنامه کاری (شیفت کاری) کارکنان پشتیبانی (غیر بالینی) قانون کار کشوری روش ارزيابي : در صورتی که وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به كليه کارکنان اجازه داده می شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به اغلب کارکنان اجازه داده می شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند ؛ امتیاز نسبي تعلق می گيرد . در صورتی که وفق قوانین کشوری کار و با هدف ارائه ایمن خدمات به کارکنان اجازه داده نمی شود که در شیفت کاری خود فرجه استراحت کافی داشته باشند ؛ امتیازي تعلق نمی گيرد

A دانشجویان و کارآموزان تحت نظارت مناسب ودرحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند . مستندات: روش ارزيابي : در صورتی که ، دانشجویان و کارآموزان تحت نظارت مناسب ودرحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. در صورتی که ، دانشجویان و کارآموزان درحیطه مهارت و شایستگی های خود ارائه خدمت می نمایند لیکن تحت نظارت مناسب نیستند ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد .

برنامه بهداشت حرفه ای برای کلیه کارکنان اجرا می شود . مستندات:
A برنامه بهداشت حرفه ای برای کلیه کارکنان اجرا می شود . مستندات: پرونده های برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان در صورتی که برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان موجود است وبرای کلیه کارکنان اجرا می شود ؛ بیمارستان امتیاز کامل تعلق مي گيرد . در صورتی که برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان موجود است ولی برای برخی از کارکنان اجرا می شود؛ امتیاز نسبی تعلق مي گيرد . در صورتی که برنامه بهداشت حرفه ای کارکنان در بیمارستان برای کارکنان اجرا نمی شود؛ امتیازی تعلق نمي گيرد .

6. A :خط مشي ها، راهنماها و روش هاي استاندارد اجرايي
(SOP)

استاندارد اساسی A بیمارستان دارای خط مشی ها و روش های اجرایی براي تمامی واحد ها / بخش ها و خدماتش می باشد . وجود خط مشی ها و کتابچه راهنمای روش های استاندارد اجرا یی (SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها و خدمات به منظور تضمین ایمنی بیمار 6.2.2.A بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (SOPs) را ارائه می نماید . سوابق و گزارش های مبنی بر آموزش روش های استاندارد اجرا یی(SOP) مرتبط به کارکنان

A بیمارستان دارای خط مشی ها و روش های اجرایی براي تمامی واحد ها / بخش ها و خدماتش می باشد مستندات: وجود خط مشی ها و کتابچه راهنمای روش های استاندارد اجرا یی (SOP) براي تمامی واحدها / بخش ها و خدمات به منظور تضمین ایمنی بیمار روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان برای درصد واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی می باشد ؛ امتیاز کامل تعلق مي گيرد . در صورتی که بیمارستان برای درصد واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی می باشد ؛ امتیاز نسبي تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان برای واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی نمی باشد و یا برای کمتر از 60 درصد واحدها / بخش ها و خدماتش دارای خط مشی ها و روش های اجرایی است ؛ امتیازی تعلق نمی گيرد.

A بیمارستان شواهدی مبتنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (SOPs) را ارائه می نماید . مستندات: سوابق و گزارش های مبنی بر آموزش روش های استاندارد اجرا یی(SOP) مرتبط به کارکنان روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان شواهدی مبنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (SOP) را برای درصد واحدها / بخش ها و خدماتش ارائه می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان شواهدی مبنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی ((SOP را برای درصد واحدها / بخش ها و خدماتش ارائه می نماید ؛ امتیاز نسبي تعلق می گيرد . در صورتی که بیمارستان شواهدی مبنی بر اجرای خط مشی ها ، راهنماها وروش های استاندارد اجرایی (SOP) را ارائه نمی کند و یا آن را برای کمتر از 60 درصد واحدها / بخش هاو خدماتش ارائه می نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

گروه B: استانداردهای جلب مشارکت و تعامل با بیمارو جامعه

1.B ايمني بيمار در "منشور حقوق بيمار و خانواده" لحاظ شده است .
3 1 2. B بیمارستان با ارتقاء سطح آگاهی بیماران و مراقبین آنان در زمینه سلامت ، به ایشان قدرت و امکان مشارکت در اتخاذ تصمیم صحیح در مورد نحوه درمان خود را می دهد . 2 3.B بیمارستان شناسایی صحیح هویت بیماران و تأیید آن را در تمامی مراحل درمان تضمین می نماید . 4.B بيمارستان در فعاليت هاي مختلف ايمني بيمار ، جامعه و عموم مردم را مشارکت مي دهد. 5. B بيمارستان وقایع تهديد كننده ايمني را كه براي بیمار رخ داده است با وی و مراقبین او مطرح می نماید . 6. B بيمارستان بيماران را نسبت به ابراز انتقاد و بيان ديدگاه هايشان تشويق مي كند . 7.B بیمارستان داراي فضای " بیمار محور" است . 4 جمع 16 10

1. :Bحقوق بيمار و خانواده

1.2.2.B ايمني بيمار در منشور حقوق بيمار لحاظ شده است.
استاندارد اساسی 1.2.1B. منشور حقوق بيماردر بيمارستان موجود است و در معرض ديد بيماران قرار دارد. منشور حقوق بيمارو خانواده مصوب و به شکل مكتوب 1.2.2.B ايمني بيمار در منشور حقوق بيمار لحاظ شده است. منشور حقوق بيمارو خانواده مصوب و به شکل مكتوب كه ايمني بيمار در آن لحاظ شده است B بيماران و خانواده آنها ازحقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده اند. استاندارد پيشرفته 1.3.1.B بیماران و جامعه درایجاد و تدوین حقوق بیمار و خانواده مشارکت نموده اند .

B منشور حقوق بيماردر بيمارستان موجود است و در معرض ديد بيماران قرار دارد. مستندات: منشور حقوق بيمارو خانواده مصوب و به شکل مكتوب روش ارزيابي : اگرمنشور حقوق بيمارو خانواده در بيمارستان موجود ودرمعرض ديد بيماران قرار دارد ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد . اگرمنشور حقوق بيمارو خانواده در بيمارستان موجود است ليكن در معرض ديد بيماران نمی باشد؛ امتياز نسبی تعلق مي گيرد . اگرمنشور حقوق بيمارو خانواده در بيمارستان موجود نمي باشد ، امتيازي تعلق نمي گيرد .

ايمني بيمار در منشور حقوق بيمار لحاظ شده است. مستندات:
B ايمني بيمار در منشور حقوق بيمار لحاظ شده است. مستندات: منشور حقوق بيمارو خانواده مصوب و به شکل مكتوب كه ايمني بيمار در آن لحاظ شده است روش ارزيابي : اگر ايمني بيمار در منشور حقوق بيمار لحاظ شده باشد ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر ايمني بيمار در منشور حقوق بيمار لحاظ نشده باشد ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد .

B بيماران و خانواده آنها ازحقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده اند مستندات: روش ارزيابي : اگر بيماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده باشند ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد. اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بيماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع نباشند ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد

B بیماران و جامعه درایجاد و تدوین حقوق بیمار و خانواده مشارکت نموده اند . مستندات: روش ارزيابي : اگر بیماران و جامعه درایجاد و تدوین منشور حقوق بیمار و خانواده مشارکت داشته باشند ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بیماران و جامعه درایجاد وتدوین منشور حقوق بیمار و خانواده مشارکت نداشته باشند ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد .

2. :B آگاهي وضعيت سلامت

2.1.1B پزشک قبل از انجام هر گونه اقدام درمانی و تشخیصی تهاجمی ؛ کلیه خطرات ، منافع و عوارض جانبی احتمالی پروسيجر را به بیمار توضیح داده و با حضور و نظارت پرستار، بیمار برگه رضایت نامه را امضاء می نماید . بررسی و بازبینی پرونده های پزشکی استاندارد اساسي 2.2.1.B بيمارستان به تمامی بيماران خود و خانواده ایشان در مورد وضعیت بیماری آنان و موضوعات عمومی ايمني بيمار آگاهي مي دهد . مطالب آموزشی استفاده شده نظیربرگه و متن های آموزشی و یادداشت های سخنرانی و صورت جلسه امضاء شده برگزاری سه جلسه آخر در خصوص سه بیماری اختصاصی در بیمارستان ( با همکاری کادر بیمارستان و تشکل ها و گروه های حمایتی ) B تمامی بيماران اطلاعات كامل و روزآمد مرتبط به تشخيص و درمان خود را از پزشك معالجشان اخذ می نمایند . B بيمارستان به مراقبين بيمارنحوه مراقبت پس از ترخيص بيمار را آموزش مي دهد. استاندارد پيشرفته 2.3.1.B بيماران در برنامه ريزي و تصميم گيري در مورد درمان خود مشاركت مي كنند. B بيمارستان داراي وب سايتی است که درآن اطلاعات مربوط به مراقبت سلامت ارائه و بيماران به آن دسترسي دارند.

B بيمارستان به تمامی بيماران خود و خانواده ایشان در مورد وضعیت بیماری آنان و موضوعات عمومی ايمني بيمار آگاهي مي دهد. مستندات: روش ارزيابي : اگر بيماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده باشند ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد. اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بيماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع نباشند ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد

B تمامی بيماران اطلاعات كامل و روزآمد مرتبط به تشخيص و درمان خود را از پزشك معالجشان اخذ می نمایند .بيماران و خانواده آنها ازحقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده اند مستندات: روش ارزيابي : اگر تمامی بيماران اطلاعات كامل و روزآمد تشخيص و درمان خود را از پزشك معالجشان اخذ می نمایند ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد . اگر بعضی از بيماران اطلاعات كامل و روزآمد تشخيص و درمان خود را از پزشك معالجشان اخذ می نمایند ؛ امتياز نسبي تعلق مي گيرد . اگر بطور معمول بيماران اطلاعات كامل و روزآمد تشخيص و درمان خود را از پزشك معالجشان دریافت نمی نمایند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

B بيمارستان به مراقبين بيمارنحوه مراقبت پس از ترخيص بيمار را آموزش مي دهد. مستندات: روش ارزيابي : اگر بيماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع و توجیه شده باشند ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد. اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بيماران و خانواده آنها در خصوص حقوق خود و خانواده مطلع نباشند ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد

B بيماران در برنامه ريزي و تصميم گيري در مورد درمان خود مشاركت مي كنند مستندات: روش ارزيابي : اگربيماران در برنامه ريزي و تصميم گيري در مورد درمان خود مشاركت می كنند ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد. اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگربيماران در برنامه ريزي و تصميم گيري در مورد درمان خود مشاركت نمی كنند ؛ امتيازي تعلق نمي گيرد .

B بيمارستان داراي وب سايتی است که درآن اطلاعات مربوط به مراقبت سلامت ارائه و بيماران به آن دسترسي دارند. مستندات: روش ارزيابي : اگر بيمارستان داراي وب سايتی است که درآن اطلاعات مربوط به مراقبت سلامت ارائه و بيماران به آن دسترسي دارند ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بيمارستان فاقد وب سايتی با قابلیت دسترسی بیماران جهت ارائه اطلاعات مربوط به مراقبت سلامت باشد ؛ امتيازي تعلق نمي گيرد .

3. :Bشناسايي هویت بيمار

3.1.1B قبل از انجام هر گونه پروسیجر درمانی ، تشخیصی و آزمایشگاهی، تجویز دارو و یا ترانسفوزیون خون و فرآورده های خونی، کلیه بیماران و به ويژه گروه های در معرض خطر منجمله نوزادان ، بیماران دچار اختلالات هوشیاری ويا سالمندان حداقل با دو شناسه شامل نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد شناسایی ومورد تأیید قرارمی گيرند ( هیچگاه شماره اتاق بیمار یکی از این شناسه ها نمی باشد) . خط مشي شناسايی هویت بيمار و دستورالعمل شناسايي بيماران فاقد دستبند شناسایی هویت و یا با اسامی مشابه استاندارد اساسي 3.2.1.B سیستمی برای شناسایی هویت بیماران مبتلا به آلرژی ( به عنوان مثال سیستم کد بندی رنگی ) موجود است استاندارد پيشرفته 3.3.1.B بيمارستان براي شناسايي هویت بيماران از سيستم باركد / اثر انگشت استفاده مي كند .

B سیستمی برای شناسایی هویت بیماران مبتلا به آلرژی ( بعنوان مثال سیستم کد بندی رنگی ) موجود است مستندات: روش ارزيابي : در صورتی که سیستمی برای شناسایی هویت بیماران مبتلا به آلرژی (به عنوان مثال سیستم کد بندی رنگی )موجود است ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد . در صورتی که در بیمارستان برای شناسایی هویت بیماران مبتلا به آلرژی سیستم ناقصی به عنوان (مثال سیستم کد بندی رنگی) اجرا مي شود ؛ امتياز نسبي تعلق مي گيرد . در صورتی که در بیمارستان هيچگونه سیستمی برای شناسایی هویت بیماران مبتلا به آلرژی بعنوان مثال سیستم کد بندی رنگی موجود نیست ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد

B بيمارستان براي شناسايي هویت بيماران از سيستم باركد / اثر انگشت استفاده مي كند مستندات: روش ارزيابي : در صورتی که بيمارستان براي شناسايي هویت بيماران از سيستم باركد / اثر انگشت استفاده مي كند ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. در صورتی که بيمارستان براي شناسايي هویت بيماران از سيستم باركد / اثر انگشت استفاده نمي كند ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد .

4. :Bجلب مشاركت جامعه

استاندارد اساسی استاندارد پيشرفته
4.2.1B بیمارستان به منظور تبادل راهکارها و ارتقاء سطح آگاهی جامعه در خصوص موضوعات مرتبط به ایمنی بیمار، برنامه هاي فراگیري را اجرا می نماید . اطلاعیه / اعلامیه ايمني بيمار 4.2.2.B بیمارستان به منظورارتقاء ايمني بيمار ؛ برگزار ی جلساتی را بصورت منظم با گروه هاي اجتماعی ، سازمانهاي مردم نهادو پیشگامان محلی در مناسبت های خاص برنامه ریزی می کند. صورت جلسات سه جلسه اخير و مناسبت هایی که جامعه و عموم مردم در آن شرکت داشته اند 4.2.3.B بيمارستان از رسانه ها وتبلیغات به منظور ارتقاء ايمني بیمار (برای نمونه: انتشار فعالیت های مرتبط با ایمنی بیمار در روزنامه های محلی و کشوری ) استفاده می کند . انتشارات ايمني بيمار استاندارد پيشرفته 4.3.1.B بيمارستان در طراحي و اجراي برنامه ايمني بيمار جامعه (برای نمونه سازمان هاي مردم نهاد، مؤسسات مذهبي انجمن ها ) را مشاركت مي دهد . صورت جلسات نشست کارگروه بهبود ايمني بيمار

B بیمارستان به منظور تبادل راهکارها و ارتقاء سطح آگاهی جامعه در خصوص موضوعات مرتبط به ایمنی بیمار، برنامه هاي فراگیري را اجرا می نماید . Campaignes مستندات: اطلاعیه / اعلامیه ايمني بيمار روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان برنامه های فراگیري را به منظور تبادل راهکارها و ارتقاء سطح آگاهی جامعه در خصوص موضوعات مرتبط به ایمنی بیماراجرا می نماید ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد. اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. در صورتی که بیمارستان برنامه های فراگیري را به منظور تبادل راهکارها و ارتقاء سطح آگاهی جامعه در خصوص موضوعات مرتبط به ایمنی بیماراجرا نمی نماید ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد .

B بيمارستان از رسانه ها وتبلیغات به منظور ارتقاء ايمني بیمار (برای نمونه: انتشار فعالیت های مرتبط با ایمنی بیمار در روزنامه های محلی و کشوری ) استفاده می کند . مستندات: صورت جلسات سه جلسه اخير و مناسبت هایی که جامعه و عموم مردم در آن شرکت داشته اند روش ارزيابي : در صورتی که بیمارستان به منظورارتقاء ايمني بيمار ؛ در مناسبت های خاص بطور منظم با گروه هاي اجتماعی ، سازمان هاي مردم نهادو پیشگامان محلی جلساتی برگزار می کند؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد. در صورتی که بیمارستان به منظورارتقاء ايمني بيمار ؛ در مناسبت های خاص برگزاری جلساتی را با گروه هاي اجتماعی ، سازمان هاي مردم نهادو پیشگامان محلی بصورت نامنظم برنامه ریزی می نماید ؛ امتياز نسبی تعلق مي گيرد. در صورتی که بیمارستان به منظورارتقاء ايمني بيمار ؛ در مناسبت های خاص با گروه هاي مدني، سازمان هاي مردم نهادو پیشگامان محلی جلسه برگزار نمی کند ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد.

B بيمارستان براي شناسايي هویت بيماران از سيستم باركد / اثر انگشت استفاده مي كند مستندات: انتشارات ايمني بيمار روش ارزيابي : در صورتی که بيمارستان از رسانه ها وتبلیغات به منظور ارتقاء ايمني بیمار( برا ي نمونه : انتشار فعالیت های مرتبط به ایمنی بیمار در روزنامه های محلی و کشوری ) استفاده می کند ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. در صورتی که بيمارستان از رسانه ها وتبلیغات به منظور ارتقاء ايمني بیمار( برای نمونه انتشار فعالیت های مرتبط به ایمنی بیمار در روزنامه های محلی و کشوری ) استفاده نمی کند ؛ امتيازي تعلق نمي گيرد

B بيمارستان در طراحي و اجراي برنامه ايمني بيمار جامعه (برای نمونه سازمان هاي مردم نهاد، مؤسسات مذهبي انجمن ها ) را مشاركت مي دهد . مستندات: صورت جلسات نشست کارگروه بهبود ايمني بيمار روش ارزيابي : در صورتی که بيمارستان جامعه (برای نمونه سازمان هاي مردم نهاد، مؤسسات مذهبي و انجمن ها و تشکل ها ) را در طراحي و اجراي برنامه ايمني بيمار مشاركت داده و سهیم می نماید ؛ امتياز كامل تعلق مي گيرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. در صورتی که بيمارستان جامعه (برای نمونه سازمان هاي مردم نهاد، مؤسسات مذهبي و انجمن ها و تشکل ها ) را در طراحي و اجراي برنامه ايمني بيمار مشاركت نمي دهد ؛ به بيمارستان امتيازی تعلق نمي گيرد.

5. :Bطرح وقایع تهدید کننده ايمني با بيماران ومراقبین آنان جلب مشاركت جامعه

استاندارد پيشرفته B بيمارستان دارای نظام اعلان وقایع تهدید کننده ايمني بیمار وخط مشي و روش ها ي اجرایی مرتبط می باشد. گزارش وقايع تهديد كننده ايمني بيمارو خط مشي و روش ها ی اجرایی اعلان وقايع تهديد كننده ایمنی بیمار 5.3.2.B بيمارستان دارای رابط براي توضيح و تشریح وقایع مرتبط به ایمنی بیمار می باشد . شرح وظايف و مأموریت های رابط مراقبت سلامت

گزارش وقايع تهديد كننده ايمني بيمار روش ارزيابي :
B بيمارستان دارای نظام اعلان وقایع تهدید کننده ايمني بیمار وخط مشي و روش ها ي اجرایی مرتبط می باشد. Structured disclosure system مستندات: گزارش وقايع تهديد كننده ايمني بيمار خط مشي و روش ها ی اجرایی اعلان وقايع تهديد كننده ایمنی بیمار روش ارزيابي : اگر بيمارستان دارای خط مشي و روش هاي اجرايي نظام اعلان وقایع تهدید کننده ایمنی بیمارمی باشد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بيمارستان فاقد خط مشي و روش هاي اجرايي نظام اعلان وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار مي باشد ؛ امتيازي تعلق نمی گیرد .

B بيمارستان دارای رابط براي توضيح و تشریح وقایع مرتبط به ایمنی بیمار می باشد . Mediator مستندات: شرح وظايف و مأموریت های رابط مراقبت سلامت روش ارزيابي : اگر بيمارستان دارای رابط مراقبت سلامت به منظور توضيح وقایع مرتبط به ایمنی بیمار است ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بيمارستان دارای رابط مراقبت سلامت به منظور توضيح وقایع مرتبط به ایمنی بیمار نمي باشد ؛ امتيازي تعلق نمي گيرد .

6. :Bجلب مشارکت بیمار

استاندارد اساسی استاندارد پیشرفته
سوابق و گزارش های سه ماه اخیر بازدید های هیأت مدیره ، گزارش مصاحبه های جمعی، شکایات ، خط تلفن ویژه گزارش وقایع مرتبط به ایمنی بیمار ، اخذ بازخورد از کارکنان ، صندوق پیشنهادات واقدامات اصلاحی انجام شده بر اساس آنها و نتایج ، تجزیه و تحلیل و اقدامات اصلاحی انجام شده بر اساس مطالعات پیمایشی رضایت سنجی 6.2.1 B. بیمارستان نظرات بیماران و مراقبين آنان را با استفاده از ابزار و روش های مختلف مانند : مطالعات پیمایشی رضایت سنجی ، بازدیدهای هیات مدیره ، مصاحبه های جمعی ، شکایات ، خط تلفن ویژه ایمنی بیمار ، اخذ بازخورد از کارکنان ، صندوق پیشنهادات و گروه های اجتماعی اخذ می نماید . استاندارد اساسی بازخورد به بیماران و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به منظور اجتناب از بروز مجدد شکایات B بیمارستان به شکایات بیماران با ارسال بازخورد به آنان و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به منظور اجتناب از بروز مجدد شکایات ، پاسخ می دهد . صورت جلسات نشست کار گروه بهبود ایمنی بیمار 6.3.1.B بیمارستان ، بیماران و مراقبين آنان را در تنظیم و تدوین خط مشی ها و پیشنهاد عناوین پروژه های بهبود کیفیت و ایمنی بیمار مشارکت می دهد . (حیطه های مشارکت مي تواند شامل شناسایی بیمار ، پایش بهداشت دست ، استفاده یک بار از وسایل تزریقات و سایر موارد متناسب باشد) . استاندارد پیشرفته 6.3.2.B بیمارستان امکان گفتگوی الکترونیک و تابلوی اعلانات برای بیماران و مراقبين آنان را به منظور انتقال دغدغه ها و تبادل راهکارهای موفق فراهم می نماید . اطلاعات در خصوص ایمنی بیمار ، دانش و وضعیت سلامت بیماران 6.3.3 B بیمارستان امکان دسترسی بیماران را به اطلاعات الکترونیک در زمینه های ایمنی بیمار ، دانش و وضعیت سلامت فراهم می آورد .

B بیمارستان نظرات بیماران و مراقبين آنان را با استفاده از ابزار و روش های مختلف مانند : مطالعات پیمایشی رضایت سنجی ، بازدیدهای هیات مدیره ، مصاحبه های جمعی ، شکایات ، خط تلفن ویژه ایمنی بیمار ، اخذ بازخورد از کارکنان ، صندوق پیشنهادات وگروه های اجتماعی اخذ می نماید satisfaction surveys Focused Groups safety hotline community groups مستندات: سوابق و گزارش های سه ماه اخیر بازدید های هیأت مدیره ، گزارش مصاحبه های جمعی، شکایات ، خط تلفن ویژه گزارش وقایع مرتبط به ایمنی بیمار ، اخذ بازخورد از کارکنان ، صندوق پیشنهادات واقدامات اصلاحی انجام شده بر اساس آنها نتایج ، تجزیه و تحلیل و اقدامات اصلاحی انجام شده بر اساس مطالعات پیمایشی رضایت سنجی روش ارزيابي : اگر بیمارستان نظرات بیماران و مراقبین آنان را با استفاده از ابزار مختلف مانند : مطالعات پیمایشی رضایت سنجی ، بازدیدهای هیات مدیره ، مصاحبه های جمعی، شکایات ، خط تلفن ویژه گزارش وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار ، اخذ بازخورد از کارکنان ، صندوق پیشنهادات و گروه های اجتماعی اخذ می نماید ، امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بیمارستان از بیماران و مراقبین آنان بازخورد نمی گیرد ، امتیازی تعلق نمی گیرد

B بیمارستان به شکایات بیماران با ارسال بازخورد به آنان و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به منظور اجتناب از بروز مجدد شکایات ، پاسخ می دهد مستندات: بازخورد به بیماران و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به منظور اجتناب از بروز مجدد شکایات روش ارزيابي : اگر بیمارستان به شکایات بیماران با ارسال بازخورد به آنان و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به منظور اجتناب از بروزمجدد شکایات پاسخ می دهد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بیمارستان به شکایات بیماران با ارسال بازخورد به آنان و توضیح در ارتباط با چگونگی مدیریت هر یک از موارد شکایات وتغییرات و اقدامات اصلاحی انجام شده به منظور اجتناب از بروزمجدد شکایات پاسخ نمی دهد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

B بیمارستان ، بیماران و مراقبين آنان را در تنظیم و تدوین خط مشی ها و پیشنهاد عناوین پروژه های بهبود کیفیت و ایمنی بیمار مشارکت می دهد . (حیطه های مشارکت مي تواند شامل شناسایی بیمار ، پایش بهداشت دست ، استفاده یک بار از وسایل تزریقات و سایر موارد متناسب باشد) . مستندات: گصورت جلسات نشست کار گروه بهبود ایمنی بیمار روش ارزيابي : اگر بیمارستان ، بیماران و مراقبین آنان را در تنظیم و تدوین خط مشی ها و پیشنهاد عناوین پروژه های بهبود کیفیت و ایمنی بیمار دخالت داده و مشارکت آنان را جلب می نماید، (حیطه های مشارکت مي تواند شامل شناسایی هویت بیمار ، پایش بهداشت دست ، استفاده از وسایل تزریقات یکبار مصرف و سایر حیطه های متناسب باشد) ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بیمارستان ، بیماران و مراقبین آنان را در تنظیم و تدوین خط مشی ها و پیشنهاد عناوین پروژه های بهبود کیفیت و ایمنی بیمار دخالت نمی دهد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

B بیمارستان امکان گفتگوی الکترونیک و تابلوی اعلانات برای بیماران و مراقبين آنان را به منظور انتقال دغدغه ها و تبادل راهکارهای موفق فراهم می نماید . مستندات: گزارش وقايع تهديد كننده ايمني بيمار خط مشي و روش ها ی اجرایی اعلان وقايع تهديد كننده ایمنی بیمار روش ارزيابي : اگر بیمارستان امکان گفتگوی الکترونیک و تابلوی اعلانات را برای بیماران مراقبین آنان به منظور انتقال دغدغه ها و تبادل راهکارهای موفق فراهم می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بیمارستان امکان گفتگوی الکترونیک و تابلوی اعلانات را برای بیماران و مراقبین آنان به منظور انتقال دغدغه ها و تبادل راهکارهای موفق فراهم نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

B بیمارستان امکان دسترسی بیماران را به اطلاعات الکترونیک در زمینه های ایمنی بیمار ، دانش و وضعیت سلامت فراهم می آورد . health literacy مستندات: اطلاعات در خصوص ایمنی بیمار ، دانش و وضعیت سلامت بیماران روش ارزيابي اگر بیمارستان امکان دسترسی بیماران به اطلاعات الکترونیک را در خصوص ایمنی بیمار ، دانش و وضعیت سلامت فراهم می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بیمارستان امکان دسترسی بیماران به اطلاعات الکترونیک را در خصوص ایمنی بیمار ، دانش و وضعیت سلامت فراهم نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

B بيمارستان دارای نظام اعلان وقایع تهدید کننده ايمني بیمار وخط مشي و روش ها ي اجرایی مرتبط می باشد. Structured disclosure system مستندات: گزارش وقايع تهديد كننده ايمني بيمار خط مشي و روش ها ی اجرایی اعلان وقايع تهديد كننده ایمنی بیمار روش ارزيابي : اگر بيمارستان دارای خط مشي و روش هاي اجرايي نظام اعلان وقایع تهدید کننده ایمنی بیمارمی باشد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بيمارستان فاقد خط مشي و روش هاي اجرايي نظام اعلان وقایع تهدید کننده ایمنی بیمار مي باشد ؛ امتيازي تعلق نمی گیرد .

7. :Bدوستدار بیمار

مستندات برنامه آموز شی کارکنان در زمینه " حمایت از بیماران و مطالعات پیمایشی رضایت سنجی بیماران و نتایج آنها و مطالعات پیمایشی رضایت سنجی کارکنان و نتایج آنها B کارکنان بیمارستان آموزش های لازم را جهت حمایت از بیماران دیده اند و اضطراب ها و دغدغه های بیماران را تحمل می نمایند . استاندارد اساسی مطالعات پیمایشی رضایت سنجی بیماران و نتایج آنها B بیمارستان دارای امکانات سرگرمی برای بیماران ، بعنوان مثال پخش موزیک ، تلویزیون ، فیلم و کتابخانه می باشد. 7.2.3 B بیمارستان داری نمازخانه بوده و نیاز های روحانی و مذهبی بیماران را بر آورده می نماید . مستندات برنامه آموز شی کارکنان در زمینه " حمایت از بیماران« و مطالعات پیمایشی رضایت سنجی کارکنان و نتایج آنها 7.2.4 B کارکنان بیمارستان به خانواده بیماران در حال احتضار توجه نموده وحمایت های لازم را بعمل می آورند .

B کارکنان بیمارستان آموزش های لازم را جهت حمایت از بیماران دیده اند و اضطراب ها و دغدغه های بیماران را تحمل می نمایند . مستندات: مستندات برنامه آموز شی کارکنان در زمینه " حمایت از بیماران مطالعات پیمایشی رضایت سنجی بیماران و نتایج آنها مطالعات پیمایشی رضایت سنجی کارکنان و نتایج آنها روش ارزيابي : اگر کارکنان بیمارستان آموزش های لازم را جهت حمایت از بیماران دیده اند و تحمل اضطراب ها و دغدغه های بیماران را می نمایند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر کارکنان بیمارستان آموزش های لازم را جهت حمایت از بیماران و تحمل اضطراب ها و دغدغه های بیماران ندیده اند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

B بیمارستان دارای امکانات سرگرمی برای بیماران ، بعنوان مثال پخش موزیک ، تلویزیون ، فیلم و کتابخانه می باشد. مستندات: مطالعات پیمایشی رضایت سنجی بیماران و نتایج آنها روش ارزيابي : ااگر بیمارستان دارای امکانات سرگرمی برای بیماران بعنوان مثال پخش موزیک ، تلویزیون ، فیلم و کتابخانه می باشد؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بیمارستان دارای امکانات سرگرمی برای بیماران بعنوان مثال پخش موزیک ، تلویزیون ، فیلم و کتابخانه نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

B بیمارستان داری نمازخانه بوده و نیاز های روحانی و مذهبی بیماران را بر آورده می نماید . مستندات: مطالعات پیمایشی رضایت سنجی بیماران و نتایج آنها روش ارزيابي : اگر بیمارستان داری نمازخانه بوده و نیاز های روحانی و مذهبی بیماران را بر آورده می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر بیمارستان داری نمازخانه نمی باشد و نیاز های روحانی و مذهبی بیماران را بر آورده نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

B کارکنان بیمارستان به خانواده بیماران در حال احتضار توجه نموده وحمایت های لازم را بعمل می آورند . مستندات: مستندات برنامه آموز شی کارکنان در زمینه " حمایت از بیماران مطالعات پیمایشی رضایت سنجی کارکنان و نتایج آنها روش ارزيابي : اگرکارکنان بیمارستان به خانواده بیماران در حال احتضار توجه نموده وحمایت های لازم را بعمل می آورند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر استاندارد در بيمارستان به صورت نسبي انجام مي شود، امتياز نسبي تعلق مي گيرد. اگر کارکنان بیمارستان به خانواده بیماران در حال احتضار توجه نمی نمایند وحمایت های لازم را بجای نمی آورند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

گروه C : استانداردهاي خدمات باليني ايمن و مبتني بر شواهد

باليني ايمن و مبتني بر شواهد
باليني ايمن و مبتني بر شواهد C:استانداردهاي خدمات 1.C بيمارستان داراي سیستم بالینی اثربخشي می باشد که ايمني بيمار را تضمين می نماید . 1 8 2 2.C بيمارستان داراي سيستمي به منظور كاهش خطر ابتلاء به عفونت هاي مکتسبه از مراقبت سلامت است(HAI) . 9 3.C بيمارستان ايمني خون و فرآورده هاي خوني را تضمین می نماید . 3 4.C بيمارستان تجویز ایمن محلول ها و داروهاي تزريقي و واكسيناسيون را تضمین مي نمايد . 5.C سيستم دارويي بيمارستان ايمن مي باشد . 4 6.C سيستم مدارك پزشكي بيمارستان كامل است . جمع 29 7

1.C :جوانب عمومی ايمني خدمات باليني

وجود خط مشي و روش هاي اجرايي به منظور اعلام اضطراري نتايج تست هاي پاراكلينيكی حیاتی
1.1.1c. بيمارستان به منظور اعلام اضطراري نتايج حیاتی آزمايشات، كانال هاي ارتباطي آزاد پیش بینی کرده است. استاندارد الزامي وجود خط مشي و روش ها به منظوراطمينان از اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيك به بيماران و مراقبین آنان بعد از ترخيص از بيمارستان 1.1.2c بيمارستان داراي روال های مطمئن ، برای اعلام نتايج معوقه تست هاي پاراكلينيكي به بيماران بعد از ترخيص مي باشد . راهنماهاي خدمات باليني و سوابق وگزارش ها مبنی بر آموزش ،راهنماهاي خدمات باليني به كاركنان و وجود معيارها يي به منظور ارزيابي بكارگيري ، اثربخشي و تأثير راهنماهاي باليني بر پيامد هاي سلامت بیماران 1.2.1c در صورت اقتضاء ، بيمارستان از راهنماهاي خدمات باليني از جمله راهنماهاي باليني سازمان جهاني بهداشت تبعيت مي نمايد . استاندارد اساسي راهنماهاي جراحي ايمن و سوابق وگزارش ها مبني بر آموزش راهنماي جراحي ايمن به كاركنان و معيارها يي به منظور ارزيابي نحوه بكارگيري ، اثربخشي و تأثير راهنماهاي جراحي ايمن بر پيامد هاي سلامت بيماران 1.2.2.c بيمارستان چك ليست جراحي ايمن را اجرا واز راهنماها ازجمله چک لیست سازمان جهاني بهداشت در زمينه جراحي ایمن تبعیت مي نمايد . راهنماهاي پروسیجرهای تشخيصي تهاجمي و سوابق وگزارش ها مبني بر آموزش راهنماهاي پروسیجرهای تشخيصي تهاجمي به كاركنان و معيارهايي به منظور ارزيابي نحوه بكارگيري ، اثربخشي و تأثيرراهنماهاي پروسیجرهای تشخيصي تهاجمي بر پيامد هاي سلامت بيماران 1.2.3c بيمارستان اجرای پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ايمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد تضمین مي نمايد.

راهنماهاي كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و سوابق وگزارش ها مبني بر آموزش به كاركنان در زمینه نحوه كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي 1.2.4c. بيمارستان به منظور كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و آمبولي ریوی راهنماهایی را اجرا مي نمايد. چك ليست هاي غربالگري بيماران درراستاي شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله بیماران در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت ووجود راهنماهای كاهش خطر و سوابق وگزارش ها مبني بر آموزش غربالگري به كاركنان درراستاي شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله بیماران در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت و راهنماهاي كاهش خطر 1.2.5.c بيمارستان به منظور شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله مددجویانی كه در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت مي باشند ؛ بيماران را غربالگري ودر راستاي كاهش خطر مداخله مي نمايد.

ليست اختصارات استاندارد واژه هاي پزشكي
1.2.6c. بيمارستان ليست تأييد شده اختصارات واژه هاي پزشكي را تهیه ، حفظ و به صورت مستمر آن را روزآمد می نماید. استاندارد اساسي وجود خط مشي و روش ها به منظور به حداقل رسانیدن اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيك و دستورات پزشك به طريق شفاهي و تلفني 1.2.7c . بيمارستان اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيكي و دستورات پزشك را به طريق شفاهي و تلفني به حداقل رسانیده و در مواردي كه برقراري ارتباطات به طريق کلامی ضروري است ، از تكنيك " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمينان از صحت شنيده ها استفاده مي نمايد . وجود خط مشي و روش ها به منظور تحويل و تحول بيماران بين تيم هاي درماني و درشيفت هاي مختلف 1.2.8.c بيمارستان به منظور تحويل و تحول مطمئن ، اثربخش و ايمن بيماران بين تيم هاي درماني و در شيفت هاي مختلف داراي رویه های در حال اجرا است . گزارش مميزي هاي باليني و صورت جلسات بررسي مستمر بهترين خدمات در ايمني بيمار 1.3.1c. بيمارستان داراي كميته دستورالعمل هاي باليني داخلی است كه در فواصل زمانی منظم جهت انتخاب ، تهيه و تضمین اجراي راهنماها ، دستورالعمل ها و چك ليست هاي مرتبط به ايمني بيمار تشكيل جلسه مي دهد . استاندارد پیشرفته

1.2.1c در صورت اقتضاء ، بيمارستان از راهنماهاي خدمات باليني از جمله راهنماهاي باليني سازمان جهاني بهداشت تبعيت مي نمايد . مستندات: راهنماهاي خدمات باليني و سوابق وگزارش ها مبنی بر آموزش ،راهنماهاي خدمات باليني به كاركنان و وجود معيارها يي به منظور ارزيابي بكارگيري ، اثربخشي و تأثير راهنماهاي باليني بر پيامد هاي سلامت بیماران روش ارزيابي : در صورتي كه در زمان مقتضي بيمارستان از راهنماهاي خدمات باليني از جمله راهنماهاي باليني سازمان جهاني بهداشت تبعيت مي نمايد ، امتياز كامل تعلق مي گیرد . در صورتي كه در زمان مقتضي بيمارستان از راهنماهاي خدمات باليني از جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت تبعيت نمي نمايد، امتياز ی تعلق نمی گیرد

1.2.2c بيمارستان چك ليست جراحي ايمن را اجرا واز راهنماها ازجمله چک لیست سازمان جهاني بهداشت در زمينه جراحي ایمن تبعیت مي نمايد . مستندات: راهنماهاي جراحي ايمن و سوابق وگزارش ها مبني بر آموزش راهنماي جراحي ايمن به كاركنان و معيارها يي به منظور ارزيابي نحوه بكارگيري ، اثربخشي و تأثير راهنماهاي جراحي ايمن بر پيامد هاي سلامت بيماران روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان چك ليست و راهنماهاي جراحي ازجمله دستورالعمل های سازمان جهاني بهداشت را در زمینه جراحی ایمن اجرا می نماید ، امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه چك ليست جراحي ايمن در برخي از موارد جراحي ها و نه تمامی آنها مورد استفاده قرار مي گیرد ، امتياز نسبی تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان هیچ راهنما و چك ليستی را در زمينه جراحي ایمن اجرا نمي نماید ، امتيازی تعلق نمی گیرد

1.2.3c بيمارستان اجرای پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ايمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد تضمین مي نمايد. مستندات: راهنماهاي پروسیجرهای تشخيصي تهاجمي و سوابق وگزارش ها مبني بر آموزش راهنماهاي پروسیجرهای تشخيصي تهاجمي به كاركنان و معيارهايي به منظور ارزيابي نحوه بكارگيري ، اثربخشي و تأثيرراهنماهاي پروسیجرهای تشخيصي تهاجمي بر پيامد هاي سلامت بيماران روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان انجام پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ايمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد تضمین می نماید ؛ امتياز كامل تعلق مي گیرد . در صورتي كه بيمارستان انجام پروسيجرهاي تشخيصي تهاجمي را به روش ايمن و مطابق با راهنماهاي استاندارد تضمین نمي نمايد ؛ امتيازی تعلق نمي گیرد .

راهنماي باليني انجام آنژيوگرافي، آندوسكوپي، كولونوسكوپي، LPو ....

1.2.4c. بيمارستان به منظور كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و آمبولي ریوی راهنماهایی را اجرا مي نمايد. مستندات: راهنماهاي كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و سوابق وگزارش ها مبني بر آموزش به كاركنان در زمینه نحوه كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان راهنماهايی را بمنظور كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و آمبولي وريدي اجرا مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان راهنماهايی رابه منظور كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و آمبولي وريدي اجرا نمي نمايد ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

Because pulmonary embolism almost always occurs in conjunction with deep vein thrombosis, some doctors refer to the two conditions together as venous thromboembolism (VTE)

Box 1 Risk factors for VTE (Venous thromboembolism )
• Active cancer or cancer treatment • Age over 60 years • Critical care admission • Dehydration Smoking Pregnancy • Known thrombophilias • Obesity (body mass index [BMI] over 30 kg/m2) • One or more significant medical comorbidities (for example: heart disease; metabolic, endocrine or respiratory pathologies; acute infectious diseases; inflammatory conditions) • Personal history or first-degree relative with a history of VTE • Use of hormone replacement therapy • Use of oestrogen-containing contraceptive therapy • Varicose veins with phlebitis Prolonged immobility(Bed rest-Long journeys) For women who are pregnant or have given birth within the previous 6 weeks

راهنماي باليني كاهش ترومبوآمبوليسم وريدي و آمبولي ریوی

1.2.5c. بيمارستان به منظور شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله مددجویانی كه در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت مي باشند ؛ بيماران را غربالگري ودر راستاي كاهش خطر مداخله مي نمايد. مستندات: چك ليست هاي غربالگري بيماران درراستاي شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله بیماران در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت ووجود راهنماهای كاهش خطر و سوابق وگزارش ها مبني بر آموزش غربالگري به كاركنان درراستاي شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله بیماران در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت و راهنماهاي كاهش خطر روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان به منظور شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله آناني كه در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت مي باشند بيماران را غربالگري مي نمايد ودر راستاي كاهش خطر مداخله مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان به منظور شناسايي بيماران آسيب پذيراز جمله آناني كه در معرض خطر افتادن ، ابتلاء به زخم فشاري ، خودكشي ، سوءتغذيه و عفونت مي باشند بيماران را غربالگري نمي نمايد ویا در راستاي كاهش خطر مداخله نمي نمايد ؛ امتيازی تعلق نمي گيرد

The Norton Pressure Sore Risk-Assessment Scale Scoring System
(Physical Condition , Mental Condition , Activity, Incontinence , Mobility ) A score < 14 indicates a high risk of pressure ulcer Development Braden Risk Assessment Chart Individuals with a total score of 16 or less are considered at risk: 15-16 = low risk, = moderate risk, 12 or less = high risk. Sensory Perception , Moisture, Activity ,Mobility , Nutrition

Falls: Morse Fall Scale
Variables Score History of falling No (score as 0). Yes (score as 25). Secondary diagnosis Yes (score as 15). Ambulatory aid Bed rest/nurse assist (score as 0). Crutches/cane/walker (score as 15). Furniture (score as 30). IV or IV access Yes (score as 20). Gait Normal/bed rest/immobile (score as 0) . Weak (score as 10) . Impaired (score as 20). Mental status Knows own limits (score as 0). Overestimates or forgets limits (score as 15). Total Score

ليست اختصارات استاندارد واژه هاي پزشكي روش ارزيابي :
1.2.6c. بيمارستان ليست تأييد شده اختصارات واژه هاي پزشكي را تهیه ، حفظ و به صورت مستمر آن را روزآمد می نماید. مستندات: ليست اختصارات استاندارد واژه هاي پزشكي روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان ليست اختصارات تأييد شده واژه هاي پزشكي را تهیه ، حفظ و به صورت مستمر آن را روزآمد مي نماید ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان فاقد ليست روزآمد اختصارات تأييد شده واژه هاي پزشكي مي باشد ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

Abbreviations The following is a list of approved medical abbreviations. In general, the use of abbreviations should be limited to this list. A&O x 3- alert and oriented to person, place and time A&O x 4- alert and oriented to person, place, time and event CPR- cardiopulmonary resuscitation A-FIB- atrial fibrillation CP- chest pain AAA- abdominal aortic aneurysm BVM- bag-valve-mask ABC- airway, breathing, circulation C-SECTION- caesarean section ABD- abdomen (abdominal) C-SPINE- cervical spine ACLS- advanced cardiac life support C/O- complaint of (complains of) AKA- above the knee amputation CA- cancer ALS- advanced life supportAMA- against medical advice AMS- altered mental status CABG- coronary artery bypass graft AMT- amount APPROX- approximate CAD- coronary artery diseasely ASA- aspirin COPD- chronic obstructive pulmonary disease ASSOC- associated CATH- catheter BG- blood glucose CC- chief complaint BILAT- bilateral BKA- below the knee amputation CEPH- cephalic BLS- basic life supportBM- bowel movemen CHF- congestive heart failure BP- blood pressure CNS- central nervous system BS- breath sounds

1.2.7c. بيمارستان اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيكي و دستورات پزشك را به طريق شفاهي و تلفني به حداقل رسانیده و در مواردي كه برقراري ارتباطات به طريق کلامی ضروري است ، از تكنيك " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمينان از صحت شنيده ها استفاده مي نمايد . مستندات: وجود خط مشي و روش ها به منظور به حداقل رسانیدن اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيك و دستورات پزشك به طريق شفاهي و تلفن روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيك و دستورات پزشك را به طريق شفاهي و تلفني به حداقل رسانیده و در موارد ی که برقراری ارتباط کلامی ضروري است ، از تكنيك " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمينان از صحت شنيده ها استفاده مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان اعلام نتايج تست هاي پاراكلينيك و دستورات پزشك را به طريق شفاهي و تلفني را به حداقل نرسانیده و یا در مواردی که برقراری ارتباط کلامی ضروري است ، از تكنيك " خواندن مجدد" مطالب به منظور اطمينان از صحت شنيده ها استفاده نمي نمايد ؛ امتيازی تعلق نمي گیرد .

1.2.8c. بيمارستان به منظور تحويل و تحول مطمئن ، اثربخش و ايمن بيماران بين تيم هاي درماني و در شيفت هاي مختلف داراي رویه های در حال اجرا است . مستندات: وجود خط مشي و روش ها به منظور تحويل و تحول بيماران بين تيم هاي درماني و درشيفت هاي مختلف روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان به منظور تحويل و تحول مطمئن ، اثربخش وايمن بيماران بين تيم هاي درماني داراي رویه های در حال اجرا ست ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان به منظور تحويل و تحول مطمئن ، اثربخش و ايمن بيماران بين تيم هاي درماني فاقد رویه های ضروري مي باشد ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

برقراری ارتباط صحيح كاركنان خدمات در حين تحويل بيمار
Communication During Patient Hand-Overs

مهم ترین اصل در تحویل دقیق، صحیح و مناسب بیماران، تبدیل تداوم انفرادی الگوی سنتی کاری مبتنی بر آنکالی پزشکان به تداوم سیستمی الگوی کاری مبتنی بر تداوم تبادل اطلاعات و دانش صحیح بین تمامی اعضای تیم چند تخصصی می باشد

دستیابی به تداوم سیستمی نیازمند:
زمان بندی برنامه برای ملاقات اعضای تیم با یکدیگر به منظور تبادل اطلاعات و شفاف سازی مسئولیت و ارائه مراقبت مستمر و انجام فعالیت های برجسته می باشد. دسترسی به خلاصه و طرح های درمانی به روز تمامی بیمارانی که تحت نظر تیم می باشند. تثبیت سیستمی به منظور شناسایی و تماس با پزشک معالج بیمار در هر زمان یا موقعیت تداوم سیستمی تغییرات عمده در فرهنگ و سازمان بندی پزشکان در تمامی درجات و رشته ها و درک از مفهوم تداوم سیستمی و فردی با پشتیبانی آموزش و تعلیم ضروری است.

1.3.1c. بيمارستان داراي كميته دستورالعمل هاي باليني داخلی است كه در فواصل زمانی منظم جهت انتخاب ، تهيه و تضمین اجراي راهنماها ، دستورالعمل ها و چك ليست هاي مرتبط به ايمني بيمار تشكيل جلسه مي دهد . مستندات: گزارش مميزي هاي باليني و صورت جلسات بررسي مستمر بهترين خدمات در ايمني بيمار روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان داراي كميته دستورالعمل هاي باليني داخلی است كه جهت انتخاب ، تهيه و اطمينان از اجراي راهنماها ، پروتوكل ها و چك ليست هاي مرتبط به ايمني بيمار بطور منظم تشكيل جلسه مي دهد، امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان فاقد كميته دستورالعمل هاي باليني است كه جهت انتخاب ، تهيه و اطمينان از اجراي راهنماهاي باليني ، پروتوكل ها و چك ليست هاي مرتبط به ايمني بيمار بطور منظم تشكيل جلسه بدهد ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

2.C : سیستم کاهش عفونت هاي مکتسبه از مراقبت/ خدمات سلامت

ساختار سازماني وشرح وظایف و مأموریت های کميته پيشگيري و كنترل عفونت و صورت جلسات كميته پيشگيري و كنترل عفونت و خط مشي و روش هاي اجرايي كنترل عفونت 2.1.1c. بیمارستان دارای برنامه پيشگيري و كنترل عفونت مشتمل بر چارت سازمانی ، برنامه عملیاتی ، راهنماها و کتابچه راهنما مي باشد . استاندارد الزامی خط مشي و روش هاي اجرايي كنترل عفونت وخط مشي و روش هاي اجرايي ضد عفوني و استريليزاسيون تجهيزات با تأكيد خاص بربخش ها و واحدهای پر خطر 2.1.2c. بيمارستان تميزي ، ضد عفوني و استريليزاسيون مناسب كليه تجهيزات را ، با تأكيد خاص بر واحدها و بخش های پر خطر تضمین مي نمايد. خط مشي و روش هاي اجرايي كنترل عفونت وراهنماهاي پيشگيري و كنترل عفونت 2.2.1c بيمارستان از راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيشگيري و كنترل عفونت تبعيت مي نمايد. استاندارد اساسي ليست تجهيزات ، وسايل حفاظت فردي و وسايل پيشگيري و كنترل عفونت ضروري سالم و در حال کار 2.2.2.c بيمارستان وجود و صحت کاركرد تجهيزات و وسايل ضروري جهت پيشگيري و كنترل عفونت را تضمین مي نمايد. گزارش ها و يا سوابق پايش عفونت هاي مكتسبه از مراقبت سلامت 2.2.3c بيمارستان داراي نظام مراقبت عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (HAI) مي باشد . دستورالعمل هاي اختصاصي ايزولاسيون به تفکیک بيماريهاي عفوني ، شرايط خاص سلامتي و بخش ها/واحدهاي پر خطر. 2.2.4 c. بيمارستان داراي دستورالعمل های ايزولاسيون ، تعاريف و احتياطات عمومي كنترل و پيشگيري فعال عفونت بوده و آنها را اجرا می نماید . خط مشي و روش هاي اجرايي در ارتباط با استفاده منطقي آنتي بيوتيك ها جهت كاهش 2.2.5c. بيمارستان به منظوركاهش مقاومت ميكروبي ، خط مشي وروش ها ی اجرايي استفاده منطقي از آنتي بيوتيك ها رابكار مي بندد .

راهنماهاي بهداشت دست 2.2.6c. بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمينه رعایت بهداشت دست اجرا مي نمايد. استاندارد اساسي گزارش های كميته ايمني حرفه اي كاركنان 2.2.7c. بیمارستان به منظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال بایستی كاركنان را قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربالگري نماید . 2.2.8c بيمارستان جهت محافطت از كاركنان و ملاقات كنندگان دربرابر عفونت هاي مكتسبه از مراقبت سلامت تمهیداتی از جمله تلقیح واكسن هپاتيت B را ارائه مي نمايد. 2.2.9c. بيمارستان جهت تعیین محل بستري و مدیریت بيماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا می باشد .

2.2.1c. بيمارستان از راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيشگيري و كنترل عفونت تبعيت مي نمايد. مستندات: خط مشي و روش هاي اجرايي كنترل عفونت وراهنماهاي پيشگيري و كنترل عفونت روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيشگيري و كنترل عفونت را اجرا مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت جهت پيشگيري و كنترل عفونت را اجرا نمي نمايد ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

2.2.1c. بيمارستان وجود و صحت کاركرد تجهيزات و وسايل ضروري جهت پيشگيري و كنترل عفونت را تضمین مي نمايد. مستندات: ليست تجهيزات ، وسايل حفاظت فردي و وسايل پيشگيري و كنترل عفونت ضروري سالم و در حال کار روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان وجود و صحت کارکرد تجهيزات و وسايل ضروري جهت پيشگيري و كنترل عفونت را تضمین مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان وجود و صحت کاركرد تجهيزات و وسايل ضروري جهت پيشگيري و كنترل عفونت را تضمین نمي نمايد؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

2.2.3c. بيمارستان وجود و صحت کاركرد تجهيزات و وسايل ضروري جهت پيشگيري و كنترل عفونت را تضمین مي نمايد. مستندات: گزارش ها و يا سوابق پايش عفونت هاي مكتسبه از مراقبت سلامت روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان داراي نظام مراقبت عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (HAI) مي باشد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان داراي نظام مراقبت عفونت هاي مكتسبه از خدمات سلامت (HAI) نمي باشد ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

2.2.4c. بيمارستان داراي دستورالعمل های ايزولاسيون ، تعاريف و احتياطات عمومي كنترل و پيشگيري فعال عفونت بوده و آنها را اجرا می نماید . مستندات: دستورالعمل هاي اختصاصي ايزولاسيون به تفکیک بيماريهاي عفوني ، شرايط خاص سلامتي و بخش ها/واحدهاي پر خطر. روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان داراي دستورالعمل های ايزولاسيون ، تعاريف و احتياطات عمومي كنترل و پيشگيري فعال عفونت بوده و آنها را اجرا می نماید ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان فاقد دستورالعمل های ايزولاسيون ، تعاريف و احتياطات عمومي كنترل و پيشگيري فعال عفونت بوده و آنها را اجرا نمی نماید ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

2.2.5c. بيمارستان به منظوركاهش مقاومت ميكروبي ، خط مشي وروش ها ی اجرايي استفاده منطقي از آنتي بيوتيك ها رابكار مي بندد . مستندات: خط مشي و روش هاي اجرايي در ارتباط با استفاده منطقي آنتي بيوتيك ها جهت كاهش مقاومت ميكروبي روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان به منظور كاهش مقاومت ميكروبي خط مشي و روش ها ی مؤثری را در ارتباط با استفاده منطقي آنتي بيوتيك ها اجرا می نماید ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان به منظور كاهش مقاومت ميكروبي خط مشي و روش ها ی مؤثری را در ارتباط با استفاده منطقي آنتي بيوتيك ها اجرا نمی نماید ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

2.2.6c. بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمينه رعایت بهداشت دست اجرا مي نمايد. مستندات: راهنماهاي بهداشت دست روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمينه بهداشت دست اجرا مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمينه بهداشت دست اجرا نمي كند ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

ارتقاء بهداشت دست به منظور پیشگیری از
عفونتهای ناشی از خدمات سلامت Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections

2.2.7c. بیمارستان به منظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال بایستی كاركنان را قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربالگري نماید . مستندات: گزارش های كميته ايمني حرفه اي كاركنان روش ارزيابي : در صورتي كه به منظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال 80 الي 100 درصد كاركنان قبل از استخدام و بطور منظم پس از استخدام غربالگري مي شوند ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه به منظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال ، 60 الي 79 درصد كاركنان قبل از استخدام و در فواصل زمانی منظم پس از استخدام غربالگري مي شوند ؛ امتياز نسبی تعلق می گیرد . در صورتي كه به منظور شناسايي عفونت هاي كلونيزه شده و قابل انتقال ، كمتر از 60 درصد كاركنان بیمارستان قبل از استخدام و یا در فواصل زمانی نا منظم پس از استخدام غربالگري مي شوند ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

2.2.8c. بيمارستان جهت محافطت از كاركنان و ملاقات كنندگان دربرابر عفونت هاي مكتسبه از مراقبت سلامت تمهیداتی از جمله تلقیح واكسن هپاتيت B را ارائه مي نمايد. مستندات: گزارش های كميته ايمني حرفه اي كاركنان روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان با اعمال مداخلاتی از جمله تلقيح واكسن هپاتيت B از كاركنان و ملاقات كنندگان در قبال ابتلاء به عفونت هاي مكتسبه از مراقبت سلامت محافظت مي نمايد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان از ابتلاء كاركنان و ملاقات كنندگان به عفونت هاي مكتسبه از مراقبت سلامت با اعمال مداخلاتی از جمله تلقيح واكسن هپاتيت Bمحافظت نمی نماید ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

2.2.9c. بيمارستان جهت تعیین محل بستري و مدیریت بيماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا می باشد . مستندات: بررسي موارد طغيان بیماری ها روش ارزيابي : در صورتي كه بيمارستان جهت تعیین محل بستري و مدیریت بيماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا می باشد ؛ امتياز كامل تعلق می گیرد . در صورتي كه بيمارستان جهت تعیین محل بستري و مدیریت بيماران دارای رویه ها و روش های فعال ودر حال اجرا نمی باشد ؛ امتيازی تعلق نمی گیرد .

3.C : ايمني خون و فرآورده هاي خوني

راهنما های خون و فر آورده های خونی ایمن
3.1.1.c بيمارستان راهنماهاي معتبراز جمله راهنماهاي سازمان جهاني بهداشت را در زمینه خون و فرآورده هاي خونی ايمن اجرا مي نمايد . استاندارد الزامي خط مشی وروش های اجرايي قبل از ترانسفوزیون خون 3.1.2.c بيمارستان دارای روش هاي اجرايي ایمن قبل از ترانسفوزیون خون مانند ثبت نام رد و قبول داوطلبين و غربالگری خون در مواردي مثل HIV وHBV است. خط مشی وروش های اجرايي کراس مچ خون 3.2.1.c بيمارستان جهت ارسال نمونه خون آزمایش کراس مچ از دو شناسه اختصاصی و انحصاری برای شناسایی ایمن بیماران استفاده می کند . استاندارداساسي خط مشی و روش های اجرايي تجویز ایمن خون و فرآورده هاي خوني 3.2.2.c بيمارستان تجویز خون و فرآورده هاي خوني را به روش ایمن اجرا می نماید خط مشی و روش های مدیریت حوادث بعد ازترانسفوزیون خون 3.2.3c. بيمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد . فرآیندهای بالینی که خونروی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهند . 3.3.1.c بيمارستان از فرآیندهای بالینی استفاده می نماید که خونروی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد . استاندارد پيشرفته راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین. 3.3.2.C بيمارستان از راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین تبعیت می نماید.

3.2.1c. بيمارستان جهت ارسال نمونه خون آزمایش کراس مچ از دو شناسه اختصاصی و انحصاری برای شناسایی ایمن بیماران استفاده می کند . مستندات: خط مشی وروش های اجرايي کراس مچ خون روش ارزيابي : در صورتی که بيمارستان جهت ارسال نمونه خون آزمایش کراس مچ از دو شناسه اختصاصی و انحصاری برای شناسایی ایمن بیماران استفاده می کند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بيمارستان دارای خط مشی و روش های کراس مچ جهت ترانسفوزیون خون می باشد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد

3.2.2c. بيمارستان تجویز خون و فرآورده هاي خوني را به روش ایمن اجرا می نماید مستندات: خط مشی و روش های اجرايي تجویز ایمن خون و فرآورده هاي روش ارزيابي : در صورتی که بيمارستان تجویز خون و فرآورده هاي خوني را به روش ایمن انجام می دهد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بيمارستان دارای خط مشی و روش های اجرايي تجویز ایمن خون می باشد لیکن شواهدی دال بر اجرای آنان نیست ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بيمارستان مستندات خط مشی و روش های اجرايي تجویز ایمن خون را ندارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

3.2.3c. بيمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد مستندات: خط مشی و روش های مدیریت حوادث بعد ازترانسفوزیون خون روش ارزيابي : در صورتی که بيمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بيمارستان داراي خط مشی جهت مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون می باشد لیکن شواهدی دال بر اجرای آنان نیست ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بيمارستان مستندات خط مشی و روش های مدیریت وقایع ناشی ازترانسفوزیون خون را ندارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

3.3.1c. بيمارستان از فرآیندهای بالینی استفاده می نماید که خونروی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد . مستندات: فرآیندهای بالینی که خونروی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهند . روش هاي ارزيابي در صورتی که بيمارستان از فرآیندهای بالینی استفاده می کند که خونروی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد ، امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بيمارستان از فرآیندهای بالینی که خونروی و نیاز به ترانسفوزیون خون را کاهش می دهد استفاده نمی کند ، امتیازی تعلق نمی گیرد .

3.3.2c. بيمارستان از راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین تبعیت می نماید. مستندات: راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین روش هاي ارزيابي در صورتی که بيمارستان از راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین استفاده می نماید ، امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتی که بيمارستان دارای راهنماهای بالینی تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین می باشد لیکن شواهدی دال بر اجرای آنان نیست ، امتیاز نسبی تعلق می گیرد . در صورتی که بيمارستان فاقد راهنماهای تجویز ایمن و متناسب خون و فرآورده هاي خوني از جمله استفاده از محلول های جایگزین می باشد ، امتیازی تعلق نمی گیرد .

ايمنی تزريق دارو و محلول ها و واکسیناسیون
4.C : ايمنی تزريق دارو و محلول ها و واکسیناسیون

جلوگيري از استفاده مجدد ازسرسوزن در بيمارستان
خط مشي و روش های اجرایی تزريقات ايمن Cبيمارستان بمنظور تضمین انجام تزريقات ايمن سيستم هاي فعالی با استفاده از مکانیسم های ذیل دارد: جلوگيري از استفاده مجدد ازسرسوزن در بيمارستان آموزش بيماران و خانواده ايشان در خصوص انتقال عوامل بيماريزا از طريق خون تضمین دفع اشياء نوک تيز و برنده به واسطه مواردي چون خودداري از گذاردن درپوش سرسوزن ها و استفاده از ظروف ایمن . استاندارد اساسی

خط مشي و روش های اجرایی تزريقات ايمن روش هاي ارزيابي
4.2.1c. بيمارستان بمنظور تضمین انجام تزريقات ايمن سيستم هاي فعالی با استفاده از مکانیسم های ذیل دارد: جلوگيري از استفاده مجدد ازسرسوزن در بيمارستان آموزش بيماران و خانواده ايشان در خصوص انتقال عوامل بيماريزا از طريق خون تضمین دفع اشياء نوک تيز و برنده به واسطه مواردي چون خودداري از گذاردن درپوش سرسوزن ها و استفاده از ظروف ایمن . مستندات: خط مشي و روش های اجرایی تزريقات ايمن روش هاي ارزيابي اگر بيمارستان به منظورتضمین ايمنی تزريقات روال های فعالی دارد و آن را پايش مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان به منظورتضمین ايمنی تزريقات روال هاي فعالی دارد ولي شواهدي دال بر پايش آن موجود نیست و يا هر يك از 3 زيراستاندارد محقق نشده اند ؛ امتیاز نسبي تعلق می گیرد . اگر بيمارستان به منظورتضمین ايمنی تزريقات روال های فعالی ندارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

5.C : سيستم مديريت داروئي

5.2.1. C سيستم داروئي ايمن بيمارستان موارد ذيل را پوشش مي دهد:
استاندارد الزامی 5.1.1C. بيمارستان دسترسي به داروهاي حياتي را در تمامی اوقات شبانه روز ( 24 ساعته ) تضمين مي نمايد. سوابق داروئي، دستورات پزشكان و غیره و خط مشي و روش هاي دارویي ايمن استاندارد اساسی C سيستم داروئي ايمن بيمارستان موارد ذيل را پوشش مي دهد: انتخاب، تهيه و تدارك دارو انبارش دارو دستور تجویز داروو نسخه برداری آماده كردن دارو و نسخه پیچی دادن دارو به بيمار و پي گيري آن سوابق داروئي، دستورات پزشكان و غیره خط مشي و روش هاي دارویي ايمن 5.2.2.C بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشكان را تضمين مي نمايد 5.2.3.C بيمارستان انجام تلفيق داروئي را هنگام بستري و ترخيص بيماران تضمين مي نمايد . 5.2.4 C. بيمارستان آموزش داروها را به بيمار (يا مراقبين وی) در زمان ترخيص تضمين مي نمايد. استاندارد پیشرفته 5.3.1.C بيمارستان داراي فرآیندی براي تضمين مرور و بازبینی دستورات داروئي توسط داروساز مي باشد . 5.3.2.C بيمارستان داراي خط مشي و روش هاي اجرایی براي مديريت خطاهاي داروئي مي باشد.

سوابق داروئي، دستورات پزشكان و غیره خط مشي و روش هاي دارویي ايمن
5.2.1c. سيستم داروئي ايمن بيمارستان موارد ذيل را پوشش مي دهد: انتخاب، تهيه و تدارك دارو انبارش دارو دستور تجویز داروو نسخه برداری آماده كردن دارو و نسخه پیچی دادن دارو به بيمار و پي گيري آن مستندات: سوابق داروئي، دستورات پزشكان و غیره خط مشي و روش هاي دارویي ايمن روش هاي ارزيابي اگر بيمارستان دارای شواهدی مبتنی بر اجرای سيستم داروئي ايمن مي باشد كه کلیه موارد ذيل را پوشش مي دهد و اجرای آن را پایش می کند ، امتیاز کامل تعلق می گیرد: انتخاب، تهيه و تدارك دارو انبارش دارو دستور تجویز داروو نسخه برداری آماده كردن دارو و نسخه پیچی دادن دارو به بيمار و پيگيري آن اگر بيمارستان دارای شواهدی مبتنی بر اجرای سيستم داروئي ايمن مي باشد كه برخی موارد ذيل را پوشش مي دهد و یا اجرای آن را پایش نمی کند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد : انتخاب، تهيه و تدارك دارو انبارش دارو دستور تجویز داروو نسخه برداری آماده كردن دارو و نسخه پیچی دادن دارو به بيمار و پيگيري آن اگر بيمارستان دارای سيستم داروئي ايمن نمي باشد و آن را نیز پایش نمی نماید ؛ به بیمارستان امتيازي تعلق نمي گيرد .

5.2.2c. بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشكان را تضمين مي نمايد مستندات: سوابق داروئي، دستورات پزشكان و غیره و خط مشي و روش هاي دارویي ايمن روش ارزيابي اگر بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشكان را پایش و تضمين مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشكان را مطالبه می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر بيمارستان خوانا بودن دست خط دستورات و نسخ پزشكان را تضمین نمی نماید ؛ امتیازي تعلق نمي گيرد.

Ditropan or Diazepam?

Carbocisteine or Carbamazepine?

5.2.3c. بيمارستان انجام تلفيق داروئي را هنگام بستري و ترخيص بيماران تضمين مي نمايد . مستندات: سوابق داروئي، دستورات پزشكان و غیره و خط مشي و روش هاي دارویي ايمن روش ارزيابي اگر بيمارستان تلفيق داروئي را هنگام بستري و ترخيص بيمار اجرا و پایش مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان تلفيق داروئي را هنگام بستري و ترخيص بيمار اجرا می نماید ولي پايش نمي کند ؛ امتیاز نسبي تعلق می گیرد . اگر بيمارستان تلفيق داروئي را هنگام بستري و ترخيص بيمار اجرا نمي نمايد ؛ امتیازي تعلق نمي گيرد .

تضمین صحت دارویی در فرآیند انتقال خدمات
(تغییر در مجموعه ارائه کننده، نوع خدمت، پزشک و سطح خدمت)

5.2.4c. بيمارستان آموزش داروها را به بيمار (يا مراقبين وی) در زمان ترخيص تضمين مي نمايد. مستندات: روش ارزيابي

سوابقتداخلات داروئي و واكنش هاي ناخواسته دارويي روش هاي ارزيابي
5.3.1c. بيمارستان داراي فرآیندی براي تضمين مرور و بازبینی دستورات داروئي توسط داروساز مي باشد . مستندات: سوابقتداخلات داروئي و واكنش هاي ناخواسته دارويي روش هاي ارزيابي اگر بيمارستان فرآيندي را براي تضمين مرور و بازبینی دستورات داروئي توسط داروساز بمنظور پيشگيري از واکنش های داروئي و تداخلات دارو یی غذائي اجرا مي كند ، امتیاز کامل تعلق می گیرد. اگر بيمارستان فرآيندي را براي تضمين مرور و بازبینی دستورات داروئي توسط داروساز بمنظور پيشگيري از واکنش های داروئي و تداخلات دارو یی غذائي اجرا نمي كند ، امتیازی تعلق نمی گیرد. .آيا بيمارستان دارای يك سيستم اثربخش اتوماتيك هشدار داروئي است ؟ آيا تكنولوژي هاي زير در بيمارستان استفاده مي شود؟ تكنولوژي ورود كامپيوتري دستورات پزشك و كمك در تصميم گيري تكنولوژي استفاده از باركد effective automated medication alarm system computerized physician order entry and decision support bar coding technology

سوابقتداخلات داروئي و واكنش هاي ناخواسته دارويي روش هاي ارزيابي
5.3.2c. بيمارستان داراي خط مشي و روش هاي اجرایی براي مديريت خطاهاي داروئي مي باشد. مستندات: سوابقتداخلات داروئي و واكنش هاي ناخواسته دارويي روش هاي ارزيابي . اگر بيمارستان داراي خط مشي اجرا و پايش شده به منظور مديريت خطاهاي داروئي است ، امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان داراي خط مشي اجرا شده مديريت خطاهاي داروئي است لیکن این خط مشی پايش نشده است ، امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر بيمارستان داراي خط مشي مديريت خطاهاي داروئي نباشد ، امتیازي تعلق نمي گيرد. .آيا بيمارستان دارای يك سيستم اثربخش اتوماتيك هشدار داروئي است ؟ آيا تكنولوژي هاي زير در بيمارستان استفاده مي شود؟ تكنولوژي ورود كامپيوتري دستورات پزشك و كمك در تصميم گيري تكنولوژي استفاده از باركد effective automated medication alarm system computerized physician order entry and decision support bar coding technology

6.C : سيستم مدارك پزشكی

پرونده های پزشكي Cبيمارستان داراي سيستم بايگاني مدارك پزشكي می باشد و به نگهداشت آن اهتمام مي ورزد. استاندارد اساسی C بيمارستان تضمين مي كند كه هر يك از بيماران تنها داراي يك پرونده پزشكي کامل و يك شناسه واحد و اختصاصی باشند . C بيمارستان براي بيماري ها ، تشخيص ها و پروسيجرها از كدهاي استاندارد [ICD 10] ، استفاده مي نمايد. خط مشي ها و روش های اجرایی براي مدارك پزشكي C بيمارستان سهولت دسترسي ارائه كنندگان خدمات را به مدارك پزشكي در مواقع نياز تضمين مي نمايد. C بيماران به پرونده پزشكي خود دسترسي داشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح پرونده به آنان داده مي شود. استاندارد پیشرفته سيستم اتوماتيك (خودكار) اطلاعات 6.3.2 C.بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك مديريت اطلاعات (MIS) و پرونده پزشکی الكترونيك با ذخیره- پشتیبانی مناسب مي باشد. 6.3.3C بيمارستان داراي سيستم كامپيوتري ورود دستورات پزشك ‍(CPOE) مي باشد. 6.3.4C بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك (خودكار) هشدار باليني اثربخش مي باشد.

6.2.1c. بيمارستان داراي سيستم بايگاني مدارك پزشكي می باشد و به نگهداشت آن اهتمام مي ورزد. مستندات: پرونده های پزشكي روش ارزيابي اگر بيمارستان داراي سيستم بايگاني مدارك پزشكي باشد و به نگهداشت آن اهتمام می ورزد ، امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان داراي سيستم بايگاني مدارك پزشكي می باشد ، امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر بيمارستان به نگهداشت سيستم بايگاني مدارك پزشكي اهتمام نمی ورزد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

6.2.2c. بيمارستان تضمين مي كند كه هر يك از بيماران تنها داراي يك پرونده پزشكي کامل و يك شناسه واحد و اختصاصی باشند . مستندات: پرونده های پزشكي روش ارزيابي اگر هر يك از بيماران تنها داراي يك پرونده پزشكي کامل و شناسه اختصاصی و واحد می باشند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر هر يك از بيماران داراي يك پرونده پزشكي کامل و شناسه اختصاصی وواحد نباشند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

6.2.3c. بيمارستان براي بيماري ها ، تشخيص ها و پروسيجرها از كدهاي استاندارد [ICD 10] ، استفاده مي نمايد. . مستندات: پرونده های پزشكي روش ارزيابي اگر بيمارستان براي بيماري ها ، تشخيص ها و پروسيجرها از كدهاي استاندارد[ICD]استفاده مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان براي بيماري ها ، تشخيص و پروسيجرها از كدهاي استاندارد[ICD]استفاده نمي نمايد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد.

6.2.4c. بيمارستان سهولت دسترسي ارائه كنندگان خدمات را به مدارك پزشكي در مواقع نياز تضمين مي نمايد. مستندات: خط مشي ها و روش های اجرایی براي مدارك پزشكي روش ارزيابي اگر ارائه کنندگان خدمات در مواقع نياز به سهولت به مدارك پزشكي دسترسي داشته باشند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر ارائه كنندگان خدمات در مواقع نياز به سهولت به مدارك پزشكي دسترسي نداشته باشند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد.

6.3.1c. بيماران به پرونده پزشكي خود دسترسي داشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح پرونده به آنان داده مي شود. مستندات: روش ارزيابي اگر بيماران به پرونده پزشكي خود دسترسي داشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح پرونده به آنان داده شود ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيماران به پرونده پزشكي خود دسترسي نداشته باشند و فرصت بازبینی و اصلاح پرونده به آنان داده نشود ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

6.3.2c. بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك مديريت اطلاعات (MIS) و پرونده پزشکی الكترونيك با ذخیره- پشتیبانی مناسب مي باشد. مستندات: سيستم اتوماتيك (خودكار) اطلاعات روش ارزيابي اگر بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك مديريت اطلاعات (MIS) و پرونده هاي الكترونيك با ذخیره- پشتیبانی مناسب باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد. اگر بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك مديريت اطلاعات (MIS) و پرونده هاي الكترونيك با ذخیره- پشتیبانی مناسب نباشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

6.3.3c. بيمارستان داراي سيستم كامپيوتري ورود دستورات پزشك ‍(CPOE) مي باشد. مستندات: سيستم اتوماتيك (خودكار) اطلاعات روش ارزيابي اگر بيمارستان داراي سيستم كامپيوتري ورود دستورات پزشك ‍(CPOE) باشد ، امتیاز کامل تعلق می گیرد اگر بيمارستان داراي سيستم كامپيوتري ورود دستورات پزشك ‍(CPOE) نباشد ، امتیازی تعلق نمی گیرد

6.3.4c. بيمارستان داراي سيستم اتوماتيك (خودكار) هشدار باليني اثربخش مي باشد. مستندات: سيستم اتوماتيك (خودكار) اطلاعات روش ارزيابي اگر بيمارستان داراي يك سيستم اثربخش اتوماتيك (خودكار) هشدار باليني باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد. اگر بيمارستان داراي يك سيستم اثربخش اتوماتيك (خودكار) هشدار باليني نباشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد.

استانداردهای محیط ایمن
D.Safe Environment

2. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشد . 4 2
محیط ایمن 1. D بیمارستان دارای محیط فیزیکی امن و ایمن برای بیماران ، کارکنان و ملاقات کنندگان می باشد . 15 2. D بیمارستان دارای سیستم ايمن مديريت دفع پسماندها می باشد . 4 2 جمع 19

1 .D:محیط فیزیکی ایمن

1.2.1D. بيمارستان داراي كميته چند تخصصی بهداشت و ايمني محيط است .
ابلاغ کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط و شرح وظایف و مأموریت های کمیته بهداشت و ایمنی محیط و صورت جلسات کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط 1.2.1D. بيمارستان داراي كميته چند تخصصی بهداشت و ايمني محيط است . استاندارد اساسی صورت جلسات کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط D طراحي ساختار بیمارستان باید به گونه ای ارتقا ء يابد که بیشترین ایمنی محیط را از جمله در کنترل عفونت فراهم سازد . خط مشي و روش هاي اجرايي حفظ ایمنی ساختمان و مدیریت حفظ و نگهداری محیط فیزیکی با رویکرد پيشگيران Dبیمارستان باید برنامه مدیریت نگهداری پيشگيرانه براي حفظ محيط فيزيكي خود داشته باشد. خط مشي و روش هاي امنیتی - حفاظتی D. بیمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنيت اجرا مي نمايد. خط مشي و روش هاي اجرایی شناسایی کارکنان 1.2.5.D بيمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند .

خط مشي و روش هاي امنیتی - حفاظتی
D در صورت شرایط خاص بیمارستان بایستي دارای محل هاي امن بوده و از آنها استفاده نمايد . استاندارد اساسی برنامه عملياتي مدیریت مخاطرات وبلایای خارجی و سوابق و گزارش هاي مبني بر ارائه آموزش های مقابله با حریق با استفاده از حسگرهای دود وحرارتی 1.2.7D. بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات وبلاياي خارجی را اجرا مي نمايد . برنامه عملياتي مدیریت مخاطرات و بلایای داخلی و سوابق و گزارش هاي مبني بر ارائه آموزش های مقابله با حریق با استفاده از حسگرهای دود وحرارتی Dبیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات و بلاياي داخلی را اجرا مي نمايد . خط مشي و روش هاي اجرايي اطفاء حریق و سوابق و گزارش هاي مبني بر ارائه آموزش های مقابله با حریق با استفاده از حسگرهای دود وحرارتی 1.2.9 D. بیمارستان برنامه ايمني در برابرحریق با استفاده از حسگرهای دود و حرارتی و طرح تخليه را اجرا مي نمايد .

1.2.11D. بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابر اشعه میباشد .
گزارش ها و سوابق مديريت نگهداری تأسيسات با رویکرد پيش گيرانه ووجود برنامه ها ی پشتیبانی جایگزین در صورت خرابي و يا نقص فني آن D.بیمارستان دارای یک برنامه اثربخش جهت سيستم تأسیسات شامل آب، گازهای طبي ، سوخت وسيستم هاي ارتباطي است كه شامل برنامه مدیریت نگهداری با رویکرد پيشگيرانه و نیز برنامه پشتیباني جایگزین در صورت خرابي و يا نقص فني تأسيسات مي باشد . استاندارد اساسی خط مشي و روش های اجرايي حفاظت در برابر اشعه 1.2.11D. بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابر اشعه میباشد . Dعلایم هشدار دهنده در بیمارستان نصب شده اند که فضاهاي غير ايمن و مخاطره آمیز را نشان مي دهند. خط مشي و روش های اجرايي حفظ سلامت مواد غذایی و غربالگری کارکنان آشپزخانه D. بیمارستان برای بیماران، کارکنان و ملاقات كنندگان غذا و آشامیدنی سالم و مناسب تدارك مي بيند . خط مشي و روش های اجرایی خانه داری D.بیمارستان نسبت به حفظ تميزي و پاكيزگي محیط اهتمام می ورزد . خط مشي ممنوعيت استعمال دخانیات 1.2.15D. بیمارستان داراي خط مشي ممنوعیت استعمال دخانیات می باشد .

1.2.1D بيمارستان داراي كميته چند تخصصی بهداشت و ايمني محيط است . مستندات: ابلاغ کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط و شرح وظایف و مأموریت های کمیته بهداشت و ایمنی محیط و صورت جلسات کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط روش ارزيابي اگر بیمارستان دارای کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط می باشد که در فواصل زمانی مرتب تشكيل جلسه بدهد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان دارای کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط می باشد که در فواصل زمانی مرتب تشكيل جلسه نمي دهد ؛ امتیازنسبي تعلق می گیرد . اگر بیمارستان دارای کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط نیست ؛ امتیازي تعلق نمی گیرد

1.2.2D طراحي ساختار بیمارستان باید به گونه ای ارتقا ء يابد که بیشترین ایمنی محیط را از جمله در کنترل عفونت فراهم سازد . مستندات : صورت جلسات کمیته چند تخصصی بهداشت و ایمنی محیط روش ارزيابي اگرطراحي بیمارستان به نحوي است كه ايمنی محیط را تأمين می کند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگرطراحي بیمارستان به نحوي است كه ايمنی محیط را تأمين نمی کند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

1.2.3D بيمارستان باید برنامه مدیریت نگهداری پيشگيرانه براي حفظ محيط فيزيكي خود داشته باشد. مستندات : خط مشي و روش هاي اجرايي حفظ ایمنی ساختمان و مدیریت حفظ و نگهداری محیط فیزیکی با رویکرد پيشگيرانه روش ارزيابي اگر بیمارستان دارای برنامه حفظ و نگهداری پيشگيرانه از تخریب محيط فيزيكي است ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان برنامه حفظ و نگهداری پيشگيرانه ازتخریب محيط فيزيكي ندارد ، امتیازي تعلق نمی گیرد

1.2.4D بیمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنيت اجرا مي نمايد. مستندات : خط مشي و روش هاي امنیتی - حفاظتی روش ارزيابي اگر بیمارستان بیمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنيت اجرا مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان یک برنامه مشخص جهت حفظ امنيت اجرا نمي نمايد ؛ امتیازي تعلق نمی گیرد .

1.2.5D بيمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند مستندات : خط مشي و روش هاي اجرایی شناسایی کارکنان روش ارزيابي اگر بيمارستان تضمین می نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان تضمین نمی نماید که کارکنان کارت های شناسایی را الصاق نمایند و در معرض دید بیماران قرار دهند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

1.2.6D در صورت شرایط خاص بیمارستان بایستي دارای محل هاي امن بوده و از آنها استفاده نمايد مستندات : خط مشي و روش هاي امنیتی - حفاظتی روش ارزيابي اگر بیمارستان دارای محل هاي امن بوده و در صورت مواجهه با شرایط خاص از آنها استفاده می نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق مي گيرد . اگر بیمارستان دارای محل هاي امن نبوده که در صورت مواجهه با شرایط خاص از آنها استفاده نمايد ؛ امتیازی تعلق نمي گيرد .

1.2.7D بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات وبلاياي خارجی را اجرا مي نمايد . مستندات : برنامه عملياتي مدیریت مخاطرات وبلایای خارجی و سوابق و گزارش هاي مبني بر ارائه آموزش های مقابله با حریق با استفاده از حسگرهای دود وحرارتی روش ارزيابي اگر بیمارستان برنامه مديريت مخاطرات و بلاياي خارجی را اجرا مي نمايد ؛ امتیازكامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان دارای برنامه مديريت مخاطرات و بلاياي خارجی است (لیکن اجرا نمیشود) ؛ امتیاز نسبي تعلق مي گيرد . اگر بیمارستان برنامه مديريت مخاطرات و بلاياي خارجی ندارد ؛ امتیازي تعلق نمی گیرد.

1.2.8D بیمارستان برنامه مدیریت مخاطرات و بلاياي داخلی را اجرا مي نمايد . مستندات : برنامه عملياتي مدیریت مخاطرات و بلایای داخلی و سوابق و گزارش هاي مبني بر ارائه آموزش های مقابله با حریق با استفاده از حسگرهای دود وحرارتی روش ارزيابي اگر بیمارستان برنامه مديريت مخاطرات و بلاياي داخلي را اجرا مي نمايد ؛ امتیازكامل تعلق می گیرد. اگر بیمارستان دارای برنامه مديريت مخاطرات و بلاياي داخلي است (ليکن اجرا نمیشود) ؛ امتیاز نسبي تعلق مي گيرد . اگر بیمارستان برنامه مديريت مخاطرات و بلاياي داخلي ندارد ، امتیازي تعلق نمی گیرد

1.2.9D بیمارستان برنامه ايمني در برابرحریق با استفاده از حسگرهای دود و حرارتی و طرح تخليه را اجرا مي نمايد . مستندات : خط مشي و روش هاي اجرايي اطفاء حریق و سوابق و گزارش هاي مبني بر ارائه آموزش های مقابله با حریق با استفاده از حسگرهای دود روش ارزيابي اگر بیمارستان برنامه ایمنی در برابر حریق و دود ناشی از آن و طرح تخليه را اجرا مي نمايد ؛ امتیازكامل تعلق می گیرد. اگر بیمارستان برنامه ايمني در برابر حریق و دود ناشی از آن و طرح تخليه را دارد ؛ اما شواهدی مبني بر آموزش مهارتي و یا اجرای آن ندارد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر بیمارستان برنامه ايمني در برابر حریق و دود ناشی از آن و طرح تخليه را ندارد ؛ امتيازي تعلق نمي گيرد .

1.2.10D بیمارستان دارای یک برنامه اثربخش جهت سيستم تأسیسات شامل آب، گازهای طبي ، سوخت وسيستم هاي ارتباطي است كه شامل برنامه مدیریت نگهداری با رویکرد پيشگيرانه و نیز برنامه پشتیباني جایگزین در صورت خرابي و يا نقص فني تأسيسات مي باشد . مستندات : گزارش ها و سوابق مديريت نگهداری تأسيسات با رویکرد پيش گيرانه ووجود برنامه ها ی پشتیبانی جایگزین در صورت خرابي و يا نقص فني آن روش ارزيابي : اگربیمارستان دارای یک برنامه اثربخش جهت سيستم تأسیسات شامل آب، گازهای طبي ، سوخت وسيستم هاي ارتباطي است كه شامل برنامه مدیریت نگهداری با رویکرد پيشگيرانه و نیز برنامه پشتیباني جایگزین در صورت خرابي و يا نقص فني تأسيسات مي باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان دارای برنامه مؤثر سيستم تاسیسات نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

1.2.11D بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابر اشعه میباشد مستندات : خط مشي و روش های اجرايي حفاظت در برابر اشعه روش ارزيابي : اگر بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابراشعه می باشد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان دارای برنامه حفاظت در برابر اشعه نمی باشد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

warning signs marking unsafe areas
Explosive Sign Radiofrequency

1.2.12D علایم هشدار دهنده در بیمارستان نصب شده اند که فضاهاي غير ايمن و مخاطره آمیز را نشان مي دهند. مستندات : روش ارزيابي : اگر در بیمارستان فضاهای غیر ایمن و مخاطره آمیز با نصب علایم هشدار دهنده معین شده باشند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر در بیمارستان فضاهای غیر ایمن و مخاطره آمیز با نصب علایم هشدار دهنده معین نشده باشند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

Explosive Sign Radiofrequency

1.2.13D بیمارستان برای بیماران، کارکنان و ملاقات كنندگان غذا و آشامیدنی سالم و مناسب تدارك مي بيند . مستندات : خط مشي و روش های اجرايي حفظ سلامت مواد غذایی و غربالگری کارکنان آشپزخانه روش ارزيابي : اگر بیمارستان برای بیماران، کارکنان وملاقات کنندگان مواد غذایی و آشامیدنی سالم و مناسب تدارک می بیند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان برای بیماران، کارکنان وملاقات کنندگان مواد غذایی و آشامیدنی سالم و مناسب تدارک نمی بیند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

1.2.14D بیمارستان نسبت به حفظ تميزي و پاكيزگي محیط اهتمام می ورزد . مستندات : خط مشي و روش های اجرایی خانه داری روش ارزيابي : اگر بیمارستان در حفظ پاکیزگی و تمیزی محیط اهتمام می ورزد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان پاکیزگی و تمیزی محیط را حفظ نمی نماید ، امتیازی تعلق نمی گیرد

1.2.15D بیمارستان داراي خط مشي ممنوعیت استعمال دخانیات می باشد . مستندات : خط مشي ممنوعيت استعمال دخانیات روش ارزيابي : اگر بیمارستان خط مشی ممنوعیت استعمال دخانیات را اجرا می نماید ، امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان خط مشی ممنوعیت استعمال دخانیات را دارد اما شواهدی مبنی بر اجرای کامل آن موجود نیست ، امتیاز نسبی تعلق می گیرد .

Heat and Fire Carbon Monoxide Detector

2 .D:مدیریت دفع پسماندها

راهنماهای مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی و خط مشی و روش های اجرايي مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی 2.1.1 D. بیمارستان بر اساس میزان خطر ، پسماند ها را از مبدأ تفکیک و کد بندی رنگی می نماید (راهنما را ملاحظه نمائید). استاندارد الزامی راهنماهای مدیریت دفع پسماند های تیز و برنده D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای نوک تیز و برنده تبعیت می نماید خط مشی و روش های اجرايي مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی 2.2.1D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید . استاندارد اساسی راهنماهای مدیریت دفع پسماند های بیولوژیک D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای بیولوژیک تبعیت می نماید . راهنماهای مدیریت دفع پسماند های شیمیایی 2.2.3D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید راهنماهای مدیریت دفع پسماند های رادیولوژیک 2.2.4D. بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای رادیولوژیک تبعیت می نماید .

2.2.1D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید . مستندات : خط مشی و روش های اجرايي مدیریت دفع پسماند های بهداشتی درمانی روش ارزيابي : اگر بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت * ، جهت مدیریت ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید ، امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت* ، جهت مدیریت ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

2.2.2D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت ایمن دفع پسماندهای ناشی از خدمات بهداشتی درمانی تبعیت می نماید . مستندات : راهنماهای مدیریت دفع پسماند های بیولوژیک روش ارزيابي : اگر بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت *، جهت مدیریت دفع پسماندهای بیولوژیک تبعیت می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت* ، جهت مدیریت دفع پسماندهای بیولوژیک تبعیت نمی نماید ، امتیازی تعلق نمی گیرد .

2.2.3D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید مستندات : راهنماهای مدیریت دفع پسماند های شيميايي روش ارزيابي : اگر بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت* ، جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت* ، جهت مدیریت دفع پسماندهای شیمیایی تبعیت نمی نماید ؛ امتیازی نمی گیرد .

2.2.4D بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت ، جهت مدیریت دفع پسماندهای رادیولوژیک تبعیت می نماید . مستندات : راهنماهای مدیریت دفع پسماند های راديولوژيك روش ارزيابي : اگر بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت* ، جهت مدیریت دفع پسماندهای راديولوژيك تبعیت می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان از راهنماها ، از جمله راهنماهای سازمان جهانی بهداشت* ، جهت مدیریت دفع پسماندهای راديولوژيك تبعیت نمی نماید ؛ امتیازی نمی گیرد .

گروه E : استاندارد هاي آموزش مداوم

E . استاندارد هاي آموزش مداوم
3 E.2 . بيمارستان صلاحيت كليه كارکنان خود را بررسي واحراز می کند . 2 E.3 پژوهش هاي مرتبط به ایمنی بیمار بطورمستمر در بیمارستان انجام مي گردد . جمع 6 5

استاندارد اساسی 1.2.1.E تمامي کارکنان بیمارستان دوره آموزش توجیهی در زمینه ایمنی بیماررا گذرانده اند. راهنماي آموزش توجیهی ایمنی بیمار و سوابق ارتقاء حرفه ای کارکنان 1.2.2.E بیمارستان کمیت و کیفیت آموزش مداوم کلیه کارکنان خود را ارتقاء مي دهد . مجموعه آموزشی ایمنی بیمار و سوابق ارتقاء حرفه ای کارکنان 1.2.3.E کلیه کارکنان با روش هاي گزارش دهی برای لغزش های نزدیک به حادثه ، حوادث ناخواسته و وقایع ناگوار و اقداماتی که حین و بعد از یک حادثه ناخواسته باید صورت گیرد آشنایی دارند. خط مشی ها و روش هاي اجرايي مربوطه و درصدی از کارکنان بیمارستان که در خصوص ایمنی بیمار و سیستم گزارش دهی آن آموزش دیده اند.

1.2.1E تمامي کارکنان بیمارستان دوره آموزش توجیهی در زمینه ایمنی بیماررا گذرانده اند. مستندات : راهنماي آموزش توجیهی ایمنی بیمار و سوابق ارتقاء حرفه ای کارکنان روش ارزيابي : اگر درصد کارکنان بیمارستان برنامه آموزش توجیهی در خصوص ایمنی بیمار را گذرانده باشند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر درصد کارکنان بیمارستان برنامه آموزش توجیهی در خصوص ایمنی بیمار را گذرانده باشند ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر کمتر از 60 درصد کارکنان بیمارستان برنامه آموزش توجیهی در خصوص ایمنی بیمار را گذرانده باشند ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

1.2.2E بیمارستان کمیت و کیفیت آموزش مداوم کلیه کارکنان خود را ارتقاء مي دهد . مستندات : مجموعه آموزشی ایمنی بیمار و سوابق ارتقاء حرفه ای کارکنان روش ارزيابي : اگر بیمارستان به منظورتضمین مراقبت ایمن بیماران ، برنامه آموزش مستمر را برای درصد کارکنان به اجرا می گذارد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بیمارستان به منظورتضمین مراقبت ایمن بیماران ، آموزش مستمر را برای درصد کارکنان به اجرا می گذارد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر بیمارستان به منظورتضمین مراقبت ایمن بیماران ، آموزش مستمر را برای کمتر از 60 درصد کارکنان به اجرا می گذارد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

1.2.2E کلیه کارکنان با روش هاي گزارش دهی برای لغزش های نزدیک به حادثه ، حوادث ناخواسته و وقایع ناگوار و اقداماتی که حین و بعد از یک حادثه ناخواسته باید صورت گیرد آشنایی دارند. lستندات : خط مشی ها و روش هاي اجرايي مربوطه و درصدی از کارکنان بیمارستان که در خصوص ایمنی بیمار و سیستم گزارش دهی آن آموزش دیده اند. روش ارزيابي : در صورتي كه درصد كاركنان با راهکارهای گزارش دهی برای لغزش های نزدیک به حادثه ، حوادث ناخواسته ، وقایع ناگوار و اقداماتی که حین و بعد از یک حادثه ناخواسته باید صورت گیرد آشنا می باشند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . در صورتي كه درصد كاركنان با راهکارهای گزارش دهی برای لغزش های نزدیک به حادثه ، حوادث ناخواسته ، وقایع ناگوار و اقداماتی که حین و بعد از یک حادثه ناخواسته باید صورت گیرد آشنا می باشند ، امتیاز نسبی تعلق می گیرد. در صورتي كه كمتر از 60 درصد كاركنان با راهکارهای گزارش دهی برای لغزش های نزدیک به حادثه ، حوادث ناخواسته ، وقایع ناگوار و اقداماتی که حین و بعد از یک حادثه ناخواسته باید صورت گیرد آشنا می باشند ، امتیازی تعلق نمی گیرد

2 .E :صلاحيت و شایستگی باليني

استاندارد پیشرفته E كميته كادر پزشكي، صلاحيت كليه كادر حرفه اي (تخصصی) را پايش مي نمايد. شرائط احراز كاركنان سوابق 2.3.2.E بيمارستان صحت گواهي هاي تخصصي اخذ شده توسط كليه كاركنان حرفه اي خود از سایرمؤسسات كشوري، منطقه اي و يا بين المللي را تأیید مي نمايد. سوابق و مدارک گواهي هاي تخصصي پزشكي

2.3.1E كميته كادر پزشكي، صلاحيت كليه كادر حرفه اي (تخصصی) را پايش مي نمايد. lمستندات : شرائط احراز كاركنان سوابق روش ارزيابي : اگركميته كادر پزشكي صلاحيت و شایستگی بالینی درصد از كاركنان حرفه اي ( تخصصی ) شاغل در بيمارستان را پايش مي کند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگركميته كادر پزشكي صلاحيت و شایستگی بالینی درصد از كاركنان حرفه اي ( تخصصی ) شاغل در بيمارستان را پايش مي کند ؛ امتیاز نسبي تعلق می گیرد. اگركميته كادر پزشكي صلاحيت و شایستگی بالینی كمتر از 60 درصد از كاركنان حرفه اي ( تخصصی ) شاغل در بيمارستان را پايش مي نمايد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد.

2.3.2E بيمارستان صحت گواهي هاي تخصصي اخذ شده توسط كليه كاركنان حرفه اي خود از سایرمؤسسات كشوري، منطقه اي و يا بين المللي را تأیید مي نمايد. مستندات : سوابق و مدارک گواهي هاي تخصصي پزشكي روش ارزيابي : اگر بيمارستان صحت گواهي هاي تخصصي اخذ شده توسط درصد كاركنان حرفه اي (تخصصي) خود از سایرمؤسسات كشوري، منطقه اي و يا بين المللي را تأیید مي نمايد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد اگر بيمارستان صحت گواهي هاي تخصصي اخذ شده توسط درصد كاركنان حرفه اي (تخصصي) خود از سایرمؤسسات كشوري، منطقه اي و يا بين المللي را تأیید مي نمايد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد اگر بيمارستان صحت گواهي هاي تخصصي اخذ شده توسط كمتر از 60 درصد كاركنان حرفه اي (تخصصي) خود از سایر مؤسسات كشوري، منطقه اي و يا بين المللي را تأیید مي نمايد امتیازی تعلق نمی گیرد.

3 .E :پ‍ژوهش در ايمني بيمار

استاندارد اساسی E بيمارستان به منظور تضمین ارائه خدمات ا يمن تر، طبق روال منظم حداقل هر سه ماه يك بار مطالعات مقطعي WHO را بمنظور ارزيابي وسعت ، شدت و ماهیت وقايع ناخواسته انجام مي دهد. گزارش مطالعات مقطعي و برنامه عملياتي براي ارتقاء ايمني بيمار E كليه پژوهش ها در زمينه ايمني بيمار با توجه به نياز بيمارستان به تأييد گروه داخلي ايمني بيمار (PSIB) می رسد و پايش مي گردد. صورت جلسات و گزارش هاي گروه داخلي ايمني بيمار (PSIB) بیمارستان E. بيمارستان گزارش پژوهش های داخلي در زمينه ايمني بيمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهيه مي كند و به منظور اقدام اصلاحی نتايج آن ها را درداخل و خارج بيمارستان منتشر می نماید . گزارش پژوهش های داخلي شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک و نتايج برقراری ارتباطات در داخل و خارج بيمارستان جهت اقدام اصلاحی استاندارد پیشرفته E بيمارستان به منظور تضمین ارائه خدمات ايمن تر، براي ارزيابي شدت ، وسعت وماهیت وقايع ناخواسته مطالعات گذشته نگر را طبق روال منظم انجام مي دهد. گزارش مطالعات مروري گذشته نگر و برنامه عملياتي براي ارتقاء ايمني بيمار E كاركنان به منظور تعیین و شناسائي مشكلات ايمني بيماردر زمینه چگونگی استفاده از ابزارهاي علمي پژوهش آموزش لازم را دیده اند . گزارشهاي كارگروه ايمني بيمار E بيمارستان به منظورتضمین ارائه خدمات ايمن تر، از مجموعه های بزرگ داده ومطالعات آينده نگر براي ارزيابي شدت ، وسعت وماهیت وقايع ناخواسته استفاده مي كند. مجموعه های بزرگ داده و گزارشهاي مطالعات آينده نگر و برنامه عملياتي براي ارتقاء ايمني بيمار

3.2.1E بيمارستان به منظور تضمین ارائه خدمات ا يمن تر، طبق روال منظم حداقل هر سه ماه يك بار مطالعات مقطعي WHO را بمنظور ارزيابي وسعت ، شدت و ماهیت وقايع ناخواسته انجام مي دهد. مستندات : گزارش مطالعات مقطعي و برنامه عملياتي براي ارتقاء ايمني بيمار روش ارزيابي : اگر بيمارستان حداقل هر سه ماه يك بار به منظور ارزيابي وسعت ، شدت وماهیت وقايع ناخواسته مطالعات مقطعي انجام مي دهد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان به منظور ارزيابي وسعت ، شدت و ماهیت وقايع ناخواسته در فواصل زمانی نامنظم مطالعات مقطعي انجام مي دهد ؛ امتیاز نسبي تعلق می گیرد . اگر بيمارستان به منظور ارزيابي وسعت ، شدت و ماهیت وقايع ناخواسته مطالعات مقطعي انجام نمي دهد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

3.2.2E كليه پژوهش ها در زمينه ايمني بيمار با توجه به نياز بيمارستان به تأييد گروه داخلي می رسد و پايش مي گردد. (PSIB) مستندات : صورت جلسات و گزارش هاي گروه داخلي ايمني بيمار (PSIB) روش ارزيابي : اگر كليه پژوهش ها در زمينه ايمني بيمار با توجه به نياز بيمارستان به تأييد گروه داخلي ايمني بيمار (PSIB) می رسد و پايش مي گردد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر كليه پژوهش ها در زمينه ايمني بيمار با توجه به نياز بيمارستان به تأييد گروه داخلي ايمني بيمار (PSIB) می رسد ليکن هيچگونه مستنداتی دال بر پايش آنها وجود ندارد ؛ امتیاز نسبي تعلق می گیرد . اگر كليه پژوهش ها در زمينه ايمني بيمار با توجه به نياز بيمارستان نه به تأیید گروه داخلي ايمني بيمار (PSIB) می رسد و نه پايش مي گردد ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد

3.2.3E بيمارستان گزارش پژوهش های داخلي در زمينه ايمني بيمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهيه مي كند و به منظور اقدام اصلاحی نتايج آن ها را درداخل و خارج بيمارستان منتشر می نماید . مستندات : گزارش پژوهش های داخلي شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک و نتايج برقراری ارتباطات در داخل و خارج بيمارستان جهت اقدام اصلاحی روش ارزيابي : اگر بيمارستان گزارش پژوهش های داخلي در زمينه ايمني بيمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهيه مي كند و بمنظور اقدام اصلاحی نتايج آن ها را درداخل و خارج بيمارستان در فواصل زمانی منظم منتشر می نماید ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان به طور نامنظم گزارش پژوهش های داخلي در زمينه ايمني بيمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهيه مي كند و بمنظور اقدام اصلاحی نتايج آن ها را درداخل و خارج بيمارستان منتشر می نماید ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر بيمارستان گزارش پژوهش های داخلي در زمينه ايمني بيمار را شامل آمار فراوانی آسیب های ایتروژنیک تهيه نمي كند و بمنظور اقدام اصلاحی نتايج آن ها را درداخل و خارج بيمارستان منتشر نمی نماید ؛ امتیازی تعلق نمی گیرد .

3.3.1E بيمارستان به منظور تضمین ارائه خدمات ايمن تر، براي ارزيابي شدت ، وسعت وماهیت وقايع ناخواسته مطالعات گذشته نگر را طبق روال منظم انجام مي دهد. مستندات : گزارش مطالعات مروري گذشته نگر و برنامه عملياتي براي ارتقاء ايمني بيمار روش ارزيابي : اگر بيمارستان به منظور ارزيابي شدت ، وسعت وماهیت وقايع ناخواسته مطالعات گذشته نگر را طبق روال منظم انجام مي دهد ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان به منظور ارزيابي شدت ، وسعت وماهیت وقايع ناخواسته مطالعات گذشته نگر را به طور نامنظم انجام مي دهد ؛ امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر بيمارستان براي ارزيابي شدت ، وسعت وماهیت وقايع ناخواسته مطالعات گذشته نگر را انجام نمي دهد ؛ امتیازي تعلق نمي گيرد

3.3.2E كاركنان به منظور تعیین و شناسائي مشكلات ايمني بيماردر زمینه چگونگی استفاده از ابزارهاي علمي پژوهش آموزش لازم را دیده اند . مستندات : گزارشهاي كارگروه ايمني بيمار روش ارزيابي : اگر 80 تا 100 درصد كاركنان براي استفاده از ابزارهاي علمي تحقيق به منظور شناسائي و تعیین مشكلات ايمني بيمار آموزش دیده اند ؛ امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر 60 تا 79 درصد كاركنان براي استفاده از ابزارهاي علمي تحقيق به منظور شناسائي و تعیین مشكلات ايمني بيمار آموزش دیده اند ؛ امتیاز نسبي تعلق می گیرد . اگر كمتر از 60 درصد کاركنان براي استفاده از ابزارهاي علمي تحقيق به منظور شناسائي و تعیین مشكلات ايمني بيمار آموزش دیده اند ؛ امتیازي تعلق نمي گيرد.

3.3.3E بيمارستان به منظورتضمین ارائه خدمات ايمن تر، از مجموعه های بزرگ داده ومطالعات آينده نگر براي ارزيابي شدت ، وسعت وماهیت وقايع ناخواسته استفاده مي كند مستندات : مجموعه های بزرگ داده و گزارشهاي مطالعات آينده نگر و برنامه عملياتي براي ارتقاء ايمني بيمار روش ارزيابي : اگر بيمارستان به صورت منظم از مجموعه های بزرگ داده و مطالعات آينده نگر براي ارزيابي شدت ، وسعت و ماهیت وقايع ناخواسته استفاده مي كند ، امتیاز کامل تعلق می گیرد . اگر بيمارستان به صورت نا منظم از مجموعه های بزرگ داده و مطالعات آينده نگر براي ارزيابي شدت ، وسعت و ماهیت وقايع ناخواسته استفاده مي كند ، امتیاز نسبی تعلق می گیرد . اگر بيمارستان از مجموعه های بزرگ داده و مطالعات آينده نگر براي ارزيابي شدت ، وسعت و ماهیت وقايع ناخواسته استفاده نمي كند ، امتیاز ی تعلق نمی گیرد .

سطح 1 100% هر ميزان سطح 2 60%-89% سطح 3 90%≥ سطح 4 80≥ سطح بیمارستان

Similar presentations

Presentation on theme: "سطح 1 100% هر ميزان سطح 2 60%-89% سطح 3 90%≥ سطح 4 80≥ سطح بیمارستان"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

سطح 1 100% هر ميزان سطح 2 60%-89% سطح 3 90%≥ سطح 4 80≥ سطح بیمارستان

Similar presentations

Presentation on theme: "سطح 1 100% هر ميزان سطح 2 60%-89% سطح 3 90%≥ سطح 4 80≥ سطح بیمارستان"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback