1. بنام خدا

2. Epidemiology of cervical cancer
Dr . T Allameh

3. Epidemiology Descriptive ___ distribution
Investigative ___ partial etiologies factors

4. نتایج برنامه ریزیهای بهداشتی برنامه ریزیهای پیشگیرانه
بررسی مداخلات انجام شده

5. Incidence کانسر سرویکس یک علت مهم موربیدیتی و مورتالیتی در جهان است
در بسیاری از کشورهای در حال توسعه شایعترین کنسر خانمها است .
بالاترین اینسیدانس / 6/54 ( آفریقای جنوبی – هندوستان- آمریکا { سیاهان } )
پائین ترین اینسیدانس / 3 ( قوم یهود )
The age standardized incidence rate 11/8 /
کنسر سرویکس در برخی مناطق شایعترین کنسر خانمها است .
شایعترین کنسر زیر 50 سال می باشد .

6. Age specific incidence rate
کنسر سرویکس 40 برابر بین دهه های دوم و سوم افزاش می یابد و سپس plateau می گردد.( قبل از اینکه دوباره افزایش یابد )
در انگلستان : کنسر سرویکس پنجمین کنسر شایع در خانمها است و دومین کنسر شایع گاینکولوژی
انسیدانس کنسر سرویکس در کشورهای صنعتی که کنسر breast، ریه ، GI شایع می باشد، کمتر است .
کنسر سرویکس 3% کل کنسر زنان را تشکیل می دهد .
کنسر سرویکس 3% مورتالیتی ناشی از کنسر در زنان را تشکیل می دهد .

7. Mean age 52.2
Bi modul peak – 39
60 – 64
Meane age of carcinoma insitu
Five year survival %
Five year survival % ( سفید پوستان )
Five year survival % ( سیاه پوستان )

8. Five year survival for cervical cancer
Whites Blacks
All stage % %
Stage I % %
Stage II % %
Stage III % %
Stage IV % %
Un known % %
سن پائین باعث پروگنوز بهتر می گردد .
اینسیدانس و مورتالیتی ناشی از کنسر سرویکس در بسیاری از کشورهای توسعه یافته کاهش یافته است .

9. آدنوکارسینوم سرویکس : نادر می باشد 10% - 5% موارد کنسر سرویکس است .
گزارشاتی مبنی بر افزايش آدنوکارسینوم سرویکس وجود دارد ( بخصوص در خانم های جوان )

10. علت : بهبود تقسیم بندی پاتولوژی
افزایش تشخیص موارد آسیمتوماتیک توسط Screening
استفاده از کنتراسپتیو

11. فاکتورهای اپیدمیولوژیک در بروز CIN
_ early sexual activity < 16 y
_ multiple sexual partners .
_ young age of first pregnancy .
_ short interval between pregnancy .
_ STD ( including HPV & HSV )
_ low socioeconomic status .
_ oral OC
_ HIV
_ Immunosuppression

12. ارتباط قوی بین sexuality related behavior
و SCC سرویکس وجود دارد .
Sexuality transmitted agent رل علیتی دارد .

13. شواهد موجود : مورتالیتی کم ناشی از کنسر سرویکس در بین گروههای مذهبی .
ارتباط بین cervical & penil cancer از نظر جغرافیایی
کنسر سرویکس در خانم هایی که مردانشان penil cancer دارند بیشتر دیده می شود .
خانم هایی که 10 پارتنر یا بیشتر دارند 3 برابر شانس کنسر سرویکس نسبت به آنهایی که یک پارتنر و یا کمتر دارند افزایش می یابد .
شانس کنسر سرویکس در خانم هایی که قبل از 16 سالگی coitus داشته اند نسبت به آنهایی که در زمان 20 سالگی به بعد coitus داشته اند ، 2 برابر افزایش می یابد

14. High Risk Behavior استفاده از prostitutes
تعداد پارتنر بالا عفونت ژنیتال
مصرف OC و پاریتی بالا کنسر سرویکس
آیا ارتباط با sexually behavior
و یا افزایش هورمون و اثرات ایمنوساپرسیو ؟

15. مصرف سیگار 4 - 2 برابر خطر کنسر سرویکس
فاکتور مستقل : ارتباط با فاکتورهای سکسوال ؟

16. Risk Factors For Cervical Cancer
Marriage & sexual couitus in early age }
multi partner } cervical cancer
high risk male }
contraception barrier ___ protective
oc ___ risk
reproductive experiences pariety cervical cancer

17. Age at Menopause ارتباط واضحی وجود ندارد .
HRT ارتباط واضحی وجود ندارد
Family History شواهد ضعیفی وجود دارد .
Body habitus.
مصرف كاروتن ، VC و اسيد فوليك احتمالا protective است.
Smoking Risk

18. Other expousures
دوش واژینال ممکن است باعث افزايش ریسک کنسرسرویکس گردد .
دوش با مواد حاوی coal tar ریسک فاکتور قوی برای کنسر سرویکس می باشد ( کمیکال کارسینوژن )
توصیه می شود : جوانها از دوش واژینال استفاده نکنند ( بدلیل اکتیو متاپلازی )
متابولیت های نیکوتین در موکوس سرویکس سیگاریها یافت شده است که بالقوه موتاژنیک هستند .

19. برنامه WHO برای Screening
1- بیماری باید مشکل مهم سلامت عمومی باشد .
2- درمان قابل قبول وجود داشته باشد .
3- تسهیلات تشخیص و درمان وجود داشته باشد .
4- مرحله latent باید مشخص باشد .
5- مرحله early asymptomatic or latent باید وجود داشته باشد .
6- موافقت کلی در مورد بیماران وجود داشته باشد .
7- هزینه تشخیص و درمان باید قابل قبول باشد .
8- تست screening مناسب باید وجود داشته باشد .
9- تست باید از طرف جمعیت هدف قابل پذیرش باشد .
10- برنامه screening باید مداوم و دائمی باشد .
همه موارد فوق در مورد screening کنسر سرویکس موجود است .
هدف screening کنسر سرویکس افزایش stageO از 75% به 85% تا ماکزیمم 100% است . ( از نظر تئوری )

20. Screening
هر گاه به صورت منظم بین خانم های سال انجام گردد باعث کاهش مورتالیتی ناشی از کنسر سرویکس می گردد .
3 yearly program ___ most effective
5 yearly program ___ more cost effective ( UK department of health )

21. American cancer society & American college
سن شروع screening: 18 و یا زمان شروع فعالیت سکسوال
_ پس از سه بار منفی یا نظر پزشک فواصل مشخص می شود
_ در زمان پاپ اسمیر معاینه لگن باید انجام شود .
_ بهتر است در زمان پاپ اسمیر معاینه breast نیز انجام شود .
_ بهتر است در زمان پاپ اسمیرBP نیز گرفته شود .
این نوع screening در کشورهای مختلف باعث كاهش مرگ و میر 80 – 20 % شده است .

22. این كاهش مرگ و میر در خانم های بالاتر از45 سال بوده است
اینسیدانس مرگ و میر در خانم های زیر 45 سال افزایش یافته است .
بسیاری از خانم های high risk در برنامه screening می باشند .
در مورد optimal interval پاپ اسمیر کنتراورسی وجود دارد .
بیمارانی که پاپ اسمیر طبیعی دارند شیوع کانسر مهاجم سرویکس از /5 به / 7/0 می رسد .

23. American cancer society :
Low risk women ___ every 3 year
High risk women ___ every year

24. Frequency of screening %Fallin invasive cancer Annual 93.5
Percentage reduction in the accumulated rate of invasive carcinomal with screening :
Frequency of screening %Fallin invasive cancer
Annual
Two – yearly
Three – yearly
Five – yearly
Ten – yearly

25. پس از هیسترکتومی
هر گاه هیسترکتومی به دلیل نئوپلازی اینترااپی تلیال انجام شده باشد .
در عرض دو سال سه پاپ اسمیر
و سپس هر 5 سال یک پاپ اسمیر
حمایت علمی از انجام پاپ اسمیر در مواردی که هیسترکتومی به دلیل بیماریهای خوش خیم انجام شده است وجود ندارد .
در 12% خانم های premenopause
و 6/0% خانم های post menopause
سلولهای آندومتر دیده می شود .

26. 5/13 % خانم های پست منوپوز که سلولهای آندومتر نرمال در پاپ اسمیر دارند هیپر پلازی آندومتر و یا کنسر آندومتر داشته اند .
وجود سلولهای آندومتر در اسمیر خانم های پست منوپوز اندیکاسیون بررسی بیشتر دارد .

27. Screening techniques :
physician ( pap smear scrap )
woman herself
1- cotton vaginal tampon
پوشش آن نایلون غیر قابل جذب که چند دقیقه یا تمام شب داخل واژن می ماند .
2- vaginal irrigation technique
Instrument :
Glass pipette – rubber bulb containing irrigation & cell preserve solution .

28. فوائد irrigation : 1- توسط خود خانم نمونه گرفته می شود .
2- سلولهای exfolated از تمام قسمتهای سرویکس گرفته می شود .
3- نمونه چند روز بعد می تواند خوانده شود ( می تواند در حرارت مناسب پست گردد )
4- pipette مي تواند جهت سانتریفوژ و fixation نیز بکار رود .
5- تهیه اسلاید به صورت استاندارد انجام می گیرد .
6- اسمیرهای اضافه می توان تهیه کرد .
7- می توان اسمیر به صورت یک لایه تهیه کرد .
8- این متد می تواند به صورت اتومات انجام گیرد .
قطعا" نسبت به Scrap سلول ابنرمال کمتری دارد .

29. اشکالات irrigation اگر پیپت کاملا" داخل نرود سلولهای کمی بدست می آید .
2. در خانم های post menopause سلولهای کمی بدست می آید .
3. در صورتی که processing به تاخیر افتد سلولها دژنره می شوند .
4. در صورت وجود عفونت قارچي ، تريكومونا و يا زمان منس سلولهاي دژنره داريم .
5. در صورت تکنیک غلط آزمایشگاه ممکن است سلولهای کم داشته باشد .

30. اگر چه :
Cervical Scraping ___ more valid
more reliable
ولی مواقعی نیز ممکن است
Self – administered irrigation – technique
نیز مفید باشد .

31. Response rate to Pap smear testis 50%
بهترین تست برای کسانی که می خواهند تحت Screening پریودیک قرار گیرند .
Vaginal irrigation %
Validity { pap test %
{ vaginal irrigation %

32. موارد false positive پاپ اسمیر ( و حتی بیوپسی )
_ PID
_ Erosion
_ Cervicitis
_ Trichomonas vaginalis
_ Estrogen deficiency
_Pregnancy
_ Post menopausal period

33. False negative در آمارهای مختلف مقادیر 15% - 20% - 30% گزارش شده است .
40% منفی کاذب در آدنوکارسینوم گزارش شده است .
آمار منفی کاذب پاپ اسمیر حتی تا 50% تیز ذکر شده است .

34. Diagnostic error : Massive desquamation مصرف تتراسيكلين واژينال
Abnormal cervical epithelium ___ temporary
disappearance of cancer cells from a smear

35. H.P.V Sexually transmitted disease
نقش مهمی در پاتوژنز کنسر سرویکس دارد .
از نظر کلینیکی به صورت کوندیلوما می باشد .
در سالهای اخیر افزایش اینسیدانس کوندیلوما و بخصوص در و خانم های زیر 30 سال گزارش شده است .
اغلب کوندیلوما دارای فرم 6 می باشد .

36. بیولوژی پاپیلوما ویروس از نوع ویروس و از گروه است .
پاپیلوما ویروس از نوع ویروس و از گروه است .
حدود 70 نوع آن مشخص شده است .
22 نوع آن از ژنیتال تراکت جدا شده است .
سیکل زندگی ویروس ___

37. On code non – structural proteins ___ Egenes
Function ___نقش در ویرال
Viral ___ structural proteins ___ lgens
ژنهای و باعث می گردند

38. HPV life cycle
از سلولهای بازال که از نظر میتوز فعال هستند شروع می گردد .
پس زا عفونی شدن سلولی یکی از نتایج زیر اتفاق می افتد :
1- به صورت باقی می ماند
پیدا کرده
به ژنوم سلولی پیدا می کند .
باعث کارسینوم سرویکال می گردد و بیشتر به صورت
البته شواهد در دسترس نشان می دهد
برای تبدیل به فنوتیپ مالیگننت لازم است و فاکتورهای نیز دخالت دارند .

39. شواهد غیر مستقیم نقش در کنسر سرویکس
به عنوان بیماری ونرال تائید شده است .
2- کنسر سرویکس مثل یک بیماری ونرال عمل می کند :
2-1- در بین خانم هایی که شروع زود یا مولتی پارتنر دارند
2-2- بیشترین شیوع بین
3-2- تقریبا" بین و کودکان وجود ندارد . ( ممکن است آدنوکارسینوم موجود باشد )
3- با ارتباط دارد .
4- در بین بیمارانی که بیماری ونرال داشته اند بیشتر است . ( سیفیلیس ، تریکومونا ، گنوره )
5- ازدواج خانم با مردی که قبلا" همسر وی کنسر سرویکس داشته است 2 برابر شانس کنسر سرویکس افزایش می یابد .

40. شواهد مستقیم نقش در کنسر سرویکس
شواهد مستقیم نقش در کنسر سرویکس
- 15% مردها ( مراجعین به درمانگاه اورولوژی )
- ترشحات یورترال ( مراجعین درمانگاه بیماریهای مقاربتی )
- ادرار خانم ها
2- 4/1 موارد شواهدی از عفونت هرپتیک فعال در کنسر سرویکس ( مطالعات پرسپکتیو و بیوپسی )
3- افزایش سطح آنتی ژن علیه در افراد مبتلا به کنسر سرویکس
4- وجود آنتی ژن در
( توسط ایمنوفلورسانت )
5- ریلیز وایرال یا ویروس عفونی از بیوپسی بافت کنسری سرویکس
6- وجود و در بافت توموری سرویکس
7- آنتی ژنهای همراه با رشد فعال تومورهای سرویکس
( آنتی ژن اختصاصی هرپس ویروس 2 ) در سلولهای آناپلاستیک دیده شده و در سلولهای نرمال وجود ندارد .
سلولهای ها مستر که خود سلولها می تواند ایجاد تومور کنند .
هرپس ویروس همراه با آن می باشد .
11- در تعدادی از گونه های حیوانی تولید کانسر می کند .