1. بسمه تعالی بررسی چند مقاله از سال 2011 دکتر ایمان مومنی
بسمه تعالی بررسی چند مقاله از سال دکتر ایمان مومنی

3. Rituximab در درمان پمفیگوس و پمفیگوئید مقاوم
JAAD september 2011
Rituximab در درمان پمفیگوس و پمفیگوئید مقاوم
A case series
17 بیمار مطالعه شده اند.

4. 5 پمفیگوئید موکوممبرانوس
8پمفیگوس وولگاریس
2 پمفیگوس فولیاسه
2 بولوس پمفیگوئید
5 پمفیگوئید موکوممبرانوس
درمان با:
375mg/m2/w(برای 4 هفته)
1000mg/w(برای 2هفته)

5. در 14 بیمار از 17 بیمار درمان شده ضایعات کاملا خوب شدند.
از 3 بیمار کاملا خوب نشده یکی پمفیگوس وولگاریس داشت دو تای دیگر موکوممبرانوس پمفیگوس داشتند.
8 بیمار پس از درمان دچار relapseشدند.(5 پمفیگوس وولگاریس ،2 پمفیگوس فولیاسه ،1بولوس پمفیگوئید)
ازبیماران دچار relapse، 6بیمار 2دوز 1 گرم ریتوکسی ماب در دو هفته متوالی دریافت کردند.

6. درمان مجدد این 6 بیمار دچار relapse، باعث بهبود کامل در 4 بیمار و بهبود نسبی در 2بیمار دیگر(که هر دو پمفیگوس وولگاریس داشتند)شد.
در 17 بیمار مورد مطالعه واکنش ناخواسته شدیدی دیده نشد.
یک بیمار در طول تزریق دیس پنه گذرا پیدا کرد و یکی دیگر هم دچار هیپوتونی و استفراغ گذرا شد.

7. نتیجه گیری های این مطالعه
درمان adjuvant با ریتوکسی ماب موثر است و به خوبی تحمل میشود.
درمان نه تنها در پمفیگوس وولگاریس موثر است بلکه در پمفیگوئید هم اثر بخش است .
وقتی ریتوکسی ماب دوباره تجویز شد اثرات جانبی و اثرات درمانی آن مشابه تجویز اول است (اثر کم یا عوارض زیاد نمیشود)

8. در یکreview article ، مشخص شده که %98 بیماران پمفیگوس از ریتوکسی ماب سود میبرند.
در %80 بیماران ، کل ضایعات پاک میشوند.

9. نقاط قوت و ضعف مطالعه
بیماران این مطالعه مدت 2 سال follow شدند.(نقطه قوت)
چون در این مطالعه ریتوکسیماب با سایر درمانها ترکیب شده بود ،جواب کلینیکی کاملا قابل نسبت دادن به ریتوکسی ماب نیست .(نقطه ضعف)

11. درمان موفق پمفیگوس وولگاریس در فاز حاد با سیرولیموس خوراکی
JAAD september 2011
درمان موفق پمفیگوس وولگاریس در فاز حاد با سیرولیموس خوراکی
A case report
بیمار یک مرد 49 ساله است

12. شرح حال بیمار
آقای 49 ساله با ضایعات دهان و صورت که با تشخیص پمفیگوس وولگاریس برای وی 40mg/kg/ d پردنیزولون خوراکی شروع شد .
به دلیل عدم تاثیر کافی دوز به 80mg/kg/dافزایش یافت و ایموران(300 mg/d) و IVIG(2g/kg/mo) به درمان اضافه شد.
با درمان ذکر شده بیماری کنترل شد و taperکورتون آغاز شد.

13. طی 8 ماه taperکردن کورتون بیمار دچار افسردگی و خستگی شد و ظاهر کوشینگوئید پیدا کرد.
با رسیدن کورتون به 5mg/d ضایعات جدید در بیمار شروع شد
که حتی با رساندن دوز کورتون به 40mg/d هم بهبودی نشان نداد.
علامت نیکولسکی هم در پوست غیر درگیر مثبت شد.
برای این بیمار سیرولیموس به عنوان درمان در نظر گرفته شد.

14. پردنیزولون به10mg/d کاهش یافت .
ایموران قطع شد.
سیرولیموس خوراکی 6mg برای بیمار load شد.
سیرولیموس با دوز 2mg/d ادامه یافت.
طی 2w درمان ضایعات پمفیگوس بیمار خوب شد و نیکولسکی منفی شد.
کورتون بیمار هم طی 2ماه taper شد.

15. طی 2 ماه حالت کوشینگوئید و افسردگی و خستگی از بین رفت.
بیمار هیپرلیپیدمی پیدا کرد که باezetimibe/simvastatin کنترل شد.
بیمار طی 8 ماه با 2mg/dسیرولیموس و(2gr/kg/mo)IVIG بدون ضایعه ماند.

16. سطح آنتی بادیها طی درمان
سطح Dsg1 Ab در طول درمان افزایش یافت.
سطح Dsg3 Ab در طول exacerbation بیماری در سطوح نرمال باقی ماند.
شاید دو مورد ذکر شده در بالا دلالت بر این موضوع داشته باشد که آنتی بادیهای ضد Dsg یک نظاره گر ماجرا هستند نه یک آغاز کننده.

17. چند توضیح درمورد سیرولیموس
هدف سیرولیموس serine /treonine kinase است.(در مسیر متابولیکی فسفاتیدیل اینوزیتول3/AKT).
به serine /treonine kinase ،
mammalian target of Rapamycin
هم گفته میشود.
سیرولیموس فعالیت سلولهای B وT را ساپرس میکند و همینطور
پرولیفراسیون وابسته به IL2 و IL4 را مهار میکند.

18. و اما یک نکته مهم:
بهبود سریع ضایعات پمفیگوس با سیرولیموس بیانگر یک اثر مستقیم سیرولیموس روی کراتینوسیتها هم هست.

19. DDx:?

20. مشکلات بعد از عملهای درماتولوژی بررسی 1911بیمار به صورت prospective
JAAD september 2011
مشکلات بعد از عملهای درماتولوژی
بررسی 1911بیمار
به صورت prospective

21. بیمارانی که در یک دوره 15 ماهه در کلینیک پزشکی دانشگاه ماساچوست تحت جراحی پوست قرار گرفته بودند ،وارد مطالعه شدند.
داروهای مصرفی آنها نوع عمل جراحی و عوارض آنها ثبت گردید.
از 1911بیمار بررسی شده %38 روی درمان با یک داروی آنتی کوآگولان و %8 روی درمان با دو یا تعداد بیشتری داروی آنتی کوآگولان قرار داشتند.

22. خونریزی شانس خونریزی overall، %0/89 بود.
تمایل به خونریزی در ترمیمهای complex، گرافت ، فلاپ و
Partial repair ، نسبت به intermediate repair بیشتر است.

23. عفونت ریسک عفونت overall، %1/3 بود.
در این نواحی ریسک عفونت بیش از %3 است:
ژنیتالیا ، اسکالپ ، back، leg
ریسک عفونت در دست :%2/9
ریسک عفونت در ژنیتالیا : %14

24. نکروز نکروز پارشیال در فلاپ : (overall) %1/7
در گرافتهای اسکالپ نکروز %20 و در گرافتهای بینی نکروز %10

25. کل complicationها بدون عوارض بهبود یافتند.
بعد از جراحیها در این مطالعه آنتی بیوتیک تجویز نشد.
داروهای مصرفی بیمار در این مطالعه محدود نشد.
%72 بیماران در این مطالعه MMS و %28 surgical excision بودند.
مشکل مطالعه،محدودبودن آن فقط به یک مرکز جراحی است .

26. سخن آخر
تقریبا سالانه 3/9میلیون عمل جراحی توسط درماتولوژیستها انجام میشود که کانسرهای پوستی سهم بیشتری در آن دارند.
کلا میزان عوارض در جراحیهای درماتولوژی پایین است ، حتی وقتی آنتی بیوتیک استفاده نشود و آنتی کوآگولان مصرفی مریض هم ادامه پیدا کند.
نحوه بستن زخم و مصرف وارفارین و کلوپیدوگرل ، میتوانند ریسک خونریزی را بیشتر کنند ولی به هر حال در جراحی درماتولوژی این داروها باید ادامه پیدا کنند.

27. ریسک عفونت بعد از عمل ،تحت تاثیر روش بستن زخم قرار نمی گیرد.
آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک برای جراحیهای درماتولوژیک overall لازم نیست.
شاید در مواردی مثل مشکلات قلبی high risk ،مفصلهای مصنوعی که شانس عفونت هماتوژن در آنها بالا است ، و یا وجود عفونت در محل جراحی دادن آنتی بیوتیک لازم باشد.

28. Your DDx:?

29. JAAD september 2011 بخارات جراحی(surgical smoke) و درماتولوژیستها

30. surgical smoke حاصل از لیزر یا کوتر ، باکتری ،ویروس یا مواد شیمیایی خطرناک دارند.
لیزرهای resurfacing در آمریکا در سال 2008 نسبت به 2000، %134 افزایش داشته اند.
با جمع بندی اطلاعات نوشتجات در مورد surgical smoke در 25 سال گذشته ، مضر بودن آن محرز است و استفاده از ماسکهای high filteration جهت کم شدن عوارض توصیه میگردد.

31. گازهای متصاعد شده از لیزر گاها حاوی HIV RNA
و HPV DNA هستند.
با این گازها احتمال آلرژی به مواد bioaerosolموجود در آنها هست.
%95 از surgical smoke ، آب و %5 آن ذرات معلق است.

32. مواد شیمیایی خون و قطعات بافت ویروس باکتری
ذرات معلق
مواد شیمیایی
خون و قطعات بافت
ویروس
باکتری

33. در لیزر: 0.31 micron در الکتروکوتر: 0.07 micron
اندازه ذرات
در لیزر:
0.31 micron
در الکتروکوتر:
0.07 micron

34. ذرات کمتر از 100میکرون در هوا معلق میمانند.
ذرات کمتر از 2 میکرون در برونشیولها و آلوئولها رسوب میکنند.
ماسکهای جراحی معمولی به ذرات کمتر از 5 میکرون اجازه عبور میدهند.
پس برای بخارات لیزر و کوتر که کمتر از 1 میکرون هستند محافظتی ایجاد نمیکنند.

35. مضرات احتمالی surgical smoke به طور کامل مشخص نشده است.
بیشترین توجه روی CO ، acrylonitrile و سیانید هیدروژن است.

36. اکریلونیتریل بوی تندی دارد . احتمالا در انسانها کارسینوژن است.
از پوست و ریه جذب میشود.
یکی از مشتقات ان سیانید هیدروژن است.
عوارض کوتاه مدت تماس با آن به شرح زیر است:
مشکلات چشمی- تهوع – استفراغ – سردرد – عطسه – ضعف- سبکی سر

37. سیانید هیدروژن و butadeine
میزان سیانید هیدروژن در surgical smoke 30 برابر کمتر از دود سیگار است.
میزان بوتادئین در surgical smoke 100برابر کمتر از دود سیگار است .
گفته میشود سیانیدهیدروژن مسئول %89 از عوارض قلبی دود سیگار است.
گفته میشود بوتادئین مسئول %45 قابلیت دود سیگار برای ایجاد سرطان است.

38. بنزن اثرات کوتاه مدت تماس با آن عبارتست از :
سردرد –سرگیجه – تهوع – تحریک چشم و بینی و مجاری تنفسی
از طرف occupational & safety health administration
تا 10ppm آن مجاز است.
در سال 1996 یکسری از محققین میزان بنزن را در دود ناشی از کوتر در جراحی کولورکتال اندازه گیری کردند که 0.02ppmبود.

39. نویسندگان این مقاله به این نتیجه رسیده اند که خاصیت موتاژنیک دود کوتر با دود سیگار قابل مقایسه است.
دود تغلیظ شده حاصل از کوتر یک گرم بافت ،معادل 6 سیگار است.
دود تغلیظ شده حاصل از لیزر یک گرم بافت معادل 3 سیگار است.

40. سلولهای زنده در surgical smoke سلول زنده هم وجود دارد.
از ویروسها ویروس ایدز و پاپیلوما دیده شده است.
هرچه درجه کوتر کمتر باشد احتمال وجود سلول زنده در surgical smoke بیشتر است.

41. اثرات ریوی احتمالا بنزن ، فرمالدئید و اکرولئین مسئول آسیب ریوی هستند.
پنومونی بینابینی ، برونشیولیت و آمفیزم میتوانند توسط
Surgical smoke ایجاد شوند.
هرچه مدت تماس بیشتر باشد ،شدت ضایعات ریوی هم بیشتر است.
بنابراین استفاده از evacuator ضروری است.

42. عفونت در سال 1988 ،bovine HPV در بخارات حاصل از لیزر co2 نشان داده شد.
در سال 2002برای اولین بار نشان داده شد کهsurgical smokeمیتواند بیماری زا باشد.

43. روشهای کم کردن مواجهه باsurgical smoke
Local exhaust ventilation:
wall suction
smoke evacuator
Respiratory protection:
surgical mask
laser mask
N95 mask .

44. متاسفانه طبق آمار ،استفاده از روشهای حفاظتی در جراحی های درماتولوژیک زیاد بالا نبوده است.
استفاده از ماسک جراحی مهم است ولی کافی نیست.
ماسکهای لیزر و ماسکهای high filteration ازماسکهای جراحی حفاظت بیشتری ایجاد میکنند.
ماسک جراحی در بهترین شرایط ،جلوی ذرات بزرگتر از 1.1micronرا میگیرد.

45. %77 ذرات در surgical smoke اندازه شان 1.1micron و کمتر است.
اگر فاصله مکنده از محل جراحی ، 1cm باشد، efficacy
%98/6 است.
اگر فاصله مکنده از محل 2cm شود اثربخشی %50 میشود.

47. معشوق من چنان لطیف است ، که خود را به بودن نیالوده است، که اگر جامه وجود به تن میکرد ، نه معشوق من بود.

48. J Clin Exp Dermatol Res ( 2011(Volume 2 • Issue 3
Persistence of Acne beyond 21 Year of Age in Adolescent Female
Patients:
A Retrospective Cohort

49. شاید آکنه %80 جمعیت بین 11 تا 30 سال را درگیر کند.
اگرچه آکنه اصولا یک بیماری نوجوانی است ولی در سنین
29-21 سال در زنان،شیوع %51 دارد و درزنان adultهم مشکل مهمی است.
بیشتر مواردی که در نوجوانی اتفاق می افتد ، ارتباطی با مواد آرایشی ، داروها و دیگر فاکتورهای شغلی ندارد.

50. بیمارانی که در فاصله بین سالهای 2002 تا 2005، آکنه در سنین کمتر از 18 سال داشتند ،وارد این مطالعه شدند.
این بیماران در زمان مطالعه در سنین بزرگسالی قرار داشتند.
بیماران به دو گروه تقسیم شدند : یک گروه آنها که هنوز آکنه داشتند و گروه دوم آنها که دیگر درگیر آکنه نبودند.

51. نتایج مطالعه
%68 بیمارانیکه در میانگین سن 13y+/-2 آکنه داشته اند ، در سنین میانگین 23y+/-2 هم آکنه داشتند.
ارتباط مشهودی بین آکنه و منارک وجود داشت.
در %59 موارد آکنه پایدار در سنین بالا، ضایعات التهابی ارجحیت داشتند ، در حالیکه در %28 موارد ، ضایعات
Retentional بیشتر از ضایعات التهابی بود.

52. در %44 موارد درگیری غالب در نیمه تحتانی صورت بود.
در %28 موارد نیمه فوقانی صورت بیشتر درگیر بود.
ضایعات نیمه تحتانی صورت بیشتر التهابی و ضایعات نیمه فوقانی صورت بیشتر retentional بودند.
بیماران آکنه ،کمتر OCP استفاده میکردند.
بیماران آکنه ، منارک زودرس تر و BMI پایین تر داشتند.

53. بعضی مطالعات قبلی نشان داده اند که در سنین متفاوت آکنه از لحاظ مورفولوژی و توپوگرافی تفاوت دارد .
در این مطالعه در بیماران دارای آکنه پایدار(persistent)،
ضایعات التهابی و درگیری نیمه تحتانی صورت غالب بود.
اولین چیزی که با پایدار بودن آکنه همراهی داشت ، منارک زودرس بود.

54. مطالعات دیگری نشان داده بود که منارک و پوبارک زودرس با ریسک بالاتر اختلال عملکرد تخمدانها، آکنه کومدونال شدید و سطوح بالای آندروژن همراهی دارد.
علاوه بر این نشان داده شده که پلی مورفیسم در ژن SHBG با ریسک PCO ، هیپر آندروژنیسم و متغیر بودن سن منارک همراهی دارد.
این مطالعه رابطه ای بین آکنه پایدار و چاقی نشان نداد.

55. نتایج مطالعه
بیشتر زنانی که درمان آکنه آنها در نوجوانی شروع شده و با ایزوترتینوئین خوراکی درمان نشده اند، بعد از 21سالگی هنوز هم درگیر آکنه خواهند بود.
پایداری بیماری ممکن است به منارک زودرس ارتباط داشته باشد.
مصرف کنتراسپتیوهای هورمونال، میزان آکنه در بزرگسالان را
کم میکند.
در این مطالعه ریسک بالاتری از آکنه پایدار در مصرف کنندگان مواد آرایشی و ضد آفتاب دیده نشد.

56. Special thanks for your
patience