1. Aktualitātes neiroloģisku pacientu ārstēšanā
V. Keris, Dr. habil. med.
Neatliekamās medicīnas asociācijas konferencei

2. Ārstniecības metodes izvēles principi un pacienta tiesības
Ārstniecību veic atbilstoši klīniskajām vadlīnijām vai ārstniecībā izmantojamo metožu (..) novērtējumam, kas veikts, ievērojot uz pierādījumiem balstītas medicīnas principus. Ministru kabinets nosaka kārtību, kādā izstrādā (..) un ievieš klīniskās vadlīnijas (Ārstniecības likuma 9.1 p.)
Ja ārstniecības iespējas ir ierobežotas vai pieļaujama vairāku veidu ārstniecība, pacientam ir tiesības uz ārsta profesionāli izdarītu izvēli, kuras pamatā ir uz pierādījumiem balstīti medicīniskie kritēriji (Pacientu tiesību likuma 5. p.)
Pacientam ir tiesības saņemt atlīdzību no Ārstniecības riska fonda par viņa dzīvībai vai veselībai nodarīto kaitējumu, kā arī par morālo kaitējumu (Pacientu tiesību likuma 16. p., spēkā ar gada 25. oktobri)

3. Zinātnisko pierādījumu līmeņi
A līmenis: ar augstu ticamību; iegūti vairākos labas kvalitātes nejaušinātos pētījumos, par kuriem veikta metaanalīze
B līmenis: ar vidēju ticamību; iegūti atsevišķos labas kvalitātes nejaušinātos pētījumos vai metaanalīzē par pētījumiem ar kontroles grupu bez nejaušināšanas
C līmenis: ar zemu ticamību; iegūti atsevišķos pētījumos ar kontroles grupu
D līmenis: nepietiekami pierādījumi; iegūti gadījumu sēriju novērojumos; ekspertu viedokļi
MK noteikumi Nr. 469,

4. Akūti CNS asinsrites traucējumi

5. Jaunākās starptautiskās vadlīnijas par išēmiska insulta ārstniecību
Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. A Guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association
(2013;
EFNS Guidelines on ischaemic stroke and transient ischaemic attack (2011;
Karolinska Stroke Update 2008, Final draft per , ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis (
ESO-Guidelines for management of ischaemic stroke 2008 (

6. Jaunākās starptautiskās vadlīnijas par hemorāģiska insulta ārstniecību
Steiner T., et al. European Stroke Organization Guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis 2013; 35: 93 – 112.
Morgenstern L. B., et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 2010; 41: 2108 – 2129.
Bederson J. B., et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid haemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Cuncil, American Heart Association. Stroke 2009; 40: 994 – 1025.

7. Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību: diagnostika
Akūtu galvas smadzeņu asinsrites traucējumu (insults vai cerebrāla išēmiska lēkme) prehospitālā diagnostikā jālieto vienkāršus testus – FAST (face, arm, speach test) jeb ĀTRI (atsmaidi, turi rokas, runā, izsauc NMP brigādi)
Tie palīdz identificēt biežākos simptomus: mutes kaktiņa noslīdējumu, hemparēzi, valodas un runas traucējumus
Jāpatur prātā arī citi iespējamie simptomi ar pēkšņu izcelsmi: stiprs reibonis, bezsamaņa, krampji, mentāla disfunkcija, stipras galvassāpes, jušanas traucējumi vienā sejas un/vai ķermeņa pusē
Ļoti svarīgi ir iespējami precīzi noskaidrot saslimšanas laiku!

8. Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību: taktika
Ja radušās aizdomas par akūtiem galvas smadzeņu asinsrites traucējumiem, slimnieku pēc iespējas ātrāk jāstacionē tuvākajā insulta vienībā
Ja laiks kopš saslimšanas sākuma < 4,0 h, NMP brigādei jāinformē uzņemšanas nodaļu
Skābekļa inhalācija nepieciešama, ja SpO2<95%
Arteriālā spiediena pazemināšana ieteicama, ja AT>180/110 mm Hg st.

9. Kopsavilkums par uzņemšanas nodaļu
Ja pastāv aizdomas par išēmisku insultu un laiks kopš saslimšanas nepārsniedz 4,0 h, slimniekam ir jāpiešķir augstāko prioritāti
Vairākumā gadījumu datortomogrāfija (DT) bez kontrastvielas nodrošina pietiekamu informāciju, lai pieņemtu lēmumu
Ja DT apstiprina akūtu cerebrālu išēmiju un pacients atbilst pārējiem iekļaušanas kritērijiem, i. v. fibrinolīzi jāsāk 4,5 h laikā pēc saslimšanas
Šāda pacienta neatliekamu vērtēšanu jāveic atbilstoši protokolam, kura mērķis ir uzsākt i. v. fibrinolīzi 60 min. laikā pēc pacienta ierašanās
Sākotnējās vērtēšanas laikā jāierobežo laboratorisko izmeklējumu skaitu; prioritāte ir glukozes līmenim asinīs
Insulta smaguma pakāpes noteikšanai jāizmanto NIHS skalu
Ja tiek apsvērta trombektomija, ieteicamāk lietot Solitaire FR vai Trevo sistēmas. To jādara nejaušinātu kontrolētu pētījumu ietvaros
Ja pacients atbilst i. v. fibrinolīzes kritērijiem, viņam to jāsaņem, pat ja tiek apsvērta endovaskulāra (intraarteriāla) ārstēšana

10. Akūtas cerebrālas išēmijas endovaskulāra ārstēšana (B lmn.)
IMS III: n=656; endovaskulāra ārstēšana (trombektomija vai fibrinolīze) pēc i. v. fibrinolīzes nav efektīvāka par i. v. fibrinolīzi vienu pašu (i. v. fibrinolīzi abās grupās uzsāka 3 h laikā pēc saslimšanas) (Broderick J. P., et al., for the Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013; DOI: /NEJMoa )
SYNTHESIS: n=362; endovaskulāra ārstēšana (trombektomija un/vai fibrinolīze) nav efektīvāka par i. v. fibrinolīzi (ārstēšanu abās grupās uzsāka 4,5 h laikā pēc saslimšanas) (Ciccone A., et al., for the SYNTHESIS Expansion Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013; DOI: /NEJMoa )
MR RESCUE: n=118; trombektomija nav efektīvāka par standarta ārstēšanu (bez fibrinolīzes!) 8 h laikā pēc saslimšanas; penumbra zonas attēlam nav nozīmes pacientu atlasē (Kidwell C. S., et al., for the MR RESCUE Investigators. A trial of imaging selection and endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2013; DOI: /NEJMoa )

11. Kopsavilkums par insulta ārstēšanas ķirurģiskiem aspektiem
Išēmiska insulta izraisītas smadzeņu puslodes malignas tūskas gadījumā ķirurģiska dekompresija ir efektīva un potenciāli glābj dzīvību
Vairākumā spontānas intracerebrālas hematomas gadījumu ķirurģijas lietderība ir neskaidra; evakuācija ar standarta kraniotomijas pieeju būtu apsverama, ja supratentoriālas hematomas tilpums > 30 ml un attālums līdz smadzeņu virsmai ≤1 cm
Ja subtentoriāla (cerebelāra) hematoma izraisa neiroloģisku pasliktinājumu, smadzeņu stumbra saspiedumu vai hidrocefāliju, to nepieciešams evakuēt steidzami
Par to, kādā veidā slēgt asinsriti plīsušā aneirismā, ir jālemj multidisciplināram konsīlijam. Ja skavošanas un endovaskulāras embolizācijas iespējas ir vienādas, priekšroka dodama endovaskulārai tehnoloģijai

12. CNS trauma

13. Jaunākās starptautiskās vadlīnijas (1)
The American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injury. (2013; http//
McCoy C. E., et al. Guidelines for field triage of injured patients. Western J Emerg Med 2013; 14(1):
P. E. Vos, et al. EFNS guidelines on mild traumatic brain injury. (2011; http//
Rossaint R., et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010; 14(2): R52

14. Jaunākās starptautiskās vadlīnijas (2)
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. A joint project of the Brain Trauma Fondation and American Association of Neurological Surgeons / Congress of Neurological Surgeons Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. (2007: http//
Brain Trauma Foundation. Prehospital severe TBI guidelines. (2006; http//

15. Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību (1)
Samaņas traucējumu vērtēšanai jāizmanto Glāzgovas komas skalu (GKS)
GKS < 14 ir indikācija transportēšanai uz iespējami augstāka līmeņa slimnīcu
Muguras smadzeņu bojājuma vērtēšanai jāizmanto ASIA (American Spinal Injury Association) klasifikāciju :
A – zem bojājuma līmeņa nav ne motorās, ne sensorās funkcijas
B – sensorā funkcija ir saglabāta
C – ir saglabāta arī motorā funkcija, bet vairumam muskuļu spēks mazāks par 3 ballēm
D – vairumam muskuļu spēks vienāds vai lielāks par 3 b.
E – ne motorā, ne sensorā funkcija nav traucētas

16. Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību (2)
A (airway) – nodrošinot elpceļu caurlaidību:
- galvu pēc iespējas fiksē neitrālā
pozīcijā;
- sarežģītā situācijā (piem., vemšana) elpceļu nodrošinājums ir prioritāte;
- penetrējoša (durta, šauta) kakla ievainojuma gadījumā imobilizācija ar ortopēdisku apkakli nav indicēta
Imobilizāciju ar ortopēdisku apkakli ir jāveic, ja ir kaut vai viens no sekojošajiem nosacījumiem :
samaņas traucējumi;
neiroloģiski simptomi kustību vai jušanas traucējumu veidā;
citi traumatiski bojājumi, kas izraisa stipras sāpes;
nav panākama skaidra noliedzoša atbilde par sāpēm mugurkaula kakla apvidū

17. Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību (3)
B (breathing) – nodrošinot elpošanu, indikācijas intubācijai:
- SpO2< 90%;
- elpceļu obstrukcijas draudi
C (circulation) – nodrošinot asinsriti:
- hipotenziju vērtē un ārstē kā hipovolēmijas simptomu, kamēr nav pierādīts cits cēlonis;
- par hipotenziju pieņem sistolisko AT<90 mm Hg, ja pacients vecāks par 10 g. (<110 mm Hg, ja vecāks par 65 g.);
- hipotenzīvam pacientam jāievada izotoniskus šķīdumus
- iespējami jāmazina ārēju asiņošanu
Muguras smadzeņu kakla daļas bojājuma gadījumā var strauji attīstīties pulmonāla un kardiovaskulāra disfunkcija

18. Kopsavilkums par prehospitālo palīdzību (4)
Ja galvas smadzeņu traumas (GST) gadījumā GKS < 9:
- pacelts galvgalis (izvēles kārtībā, ja nav kontrindikāciju);
- hospitalizē tuvākajā slimnīcā, kurā pieejama DT un ātra neiroķirurģiska palīdzība;
Smadzeņu stumbra ķīlēšanās (platas, areaktīvas/asimetriskas acu zīlītes; motoriskā reakcija kā ģeneralizēta ekstenzija vai reakcijas nav; GKS samazinās par vairāk kā 2 ballēm, ja sākotnēji bijusi < 9) gadījumā:
- normovolēmiskam, pietiekami oksigenētam un normotenzīvam pacientam kā pagaidu līdzekli lieto hiperventilāciju (frekvence 20 x min. pieaugušajam, 25 x min. bērnam; mērķis: ETCO mm Hg, ieteicamā monitorēšanas metode – kapnogrāfija);
- mannitols (izvēles kārtībā, ja nav kontrindikāciju)
Steroīdu lietošana nav indicēta ne GST, nedz muguras smadzeņu traumas gadījumā

19. Hipertoniski šķīdumi un smaga GST (B lmn.)
Intrakraniālo spiedienu labāk pazemina 7,5% NaCl / 6% dekstrāna šķīd. nekā 20% mannitola šķīd. (Battison C., et al. Crit Care Med 2005; 33: )
Nav ticamu datu par mannitola efektivitāti prehospitālā etapā (Wakai A., et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1, Art. No.: CD001049)
Fizioloģiskā šķīd. grupā mirstība bija divas reizes mazāka nekā 4% albumīna šķīd. grupā (22,2% pret 41,8%) (The SAFE Study Investigators. N Engl J Med 2007; 357: )
Prehospitālā etapā nozīmējot 7,5% NaCl / 6% dekstrāna šķīd. (1), 7,5% NaCl šķīd. (2) vai fizioloģisko šķīd. (3), 28 d. mirstība grupās būtiski neatšķīrās (Bulger E.M., et al. JAMA 2010; 304 (13): 1455 – 1464.)

20. Intrakraniālā spiediena monitorēšana (B lmn.)
Nejaušināts, kontrolēts pētījums, kas veikts daudzos ārstniecības centros (N = 324, novērošana līdz 6 mēnešiem pēc traumas): smagas GST ārstēšanas protokols, kurā izmantota intrakraniālā spiediena monitorēšana, rezultātu ziņā nav labāks par protokolu, kurā izmanto atkārtotu neiroloģiskā statusa vērtēšanu un DT (Chesnut R. M., et al. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. NEJM 2012; DOI: /NEJMoa )

21. Kopsavilkums par radioloģisko izmeklēšanu uzņemšanas nodaļā
Slimniekam ar GST ir indicēta galvas DT, ja:
- GKS < 15;
- GKS = 15, bet ir kāds no riska faktoriem: vemšana, epileptiska lēkme, antikoagulantu lietošana, aizdomas par galvaskausa velves vai pamatnes lūzumu, neiroloģiska perēkļbojājuma simptomi
Slimniekam ar aizdomām par mugurkaula kakla daļas traumu ir indicēta mugurkaula kakla daļas DT, ja:
- pacients ir pie samaņas un ir sūdzības vai simptomi, kas norāda uz iespējamu mugurkaula kakla daļas traumatisku bojājumu;
- slimniekam ir samaņas traucējumi
Ja mugurkaula kakla daļas DT veikt nav iespējams, indicēta RTG uzņēmumu izdarīšana trīs projekcijās: AP, LL un I-II kakla skriemeļa vizualizēšanai

22. Paldies par uzmanību!