1. נכות נפשית הדגשים לרופאי וועדות המל"ל
ד"ר משה בירגר
מנהל החטיבה לפסיכיאטרייה משפטית
מב"ן – שב"ס

3. Mental Disorder
Definition: Any pattern of psychological or behavioral symptoms that causes an individual significant distress, impairs their ability to function in life, and/or significantly increases their risk of death, pain, disability, or loss of freedom. In addition, to be considered a psychiatric disorder, the symptoms must be more than an expected response to a particular event (e.g., normal grief after the loss of a loved one).
קשת רחבה של התנהגויות סוּוגו על ידי הפסיכולוגיה כאבנורמליות (סוטות מן הנורמה). סיווג זה השתנה עם השנים, וייתכנו בו הבדלים בין תרבויות. העיסוק בנושא בעייתי במיוחד, שכן הוא טעון משמעויות במגוון תחומים, משמעויות הנושאות עימן השלכות חברתיות, פוליטיות, מוסריות, דתיות ועוד.
הסיווג להפרעות נפשיות הנפוץ בקרב מרבית העוסקים בבריאות הנפש בארצות-הברית הוא גרסת ה- DSM IV TR של האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. בעוד כשנתיים תצא המהדורה החמישית

5. מקצוע הפסיכיאטריייה - הדגשים
הפסיכיאטרייה דנה ב- disorders ולא ב- Disease.
Disorder – אוסף תסמינים וסימפטומים בעלי מהלך משותף. אטיולוגיה משוערת משותפת.
Disease- כנ"ל + אטיולוגיה + ממצאים פתולוגיים + בדיקות עזר
בדרגות חומרה קלות האבחון מתבסס בעיקרו על אנמזנה הכוללת גם symptoms.
Signs- ככל שרמת החומרה עולה ייתכנו signs: אגיטציה, מנייריזמים. אפקט לא תואם. הפרעות במהלך החשיבה. סימנים בולטים ומובהקים הם לרןב משכנעים, אך יש לציין שגם אלו ניתנים לסימולציה.
מעט מאוד בדיקות עזר: בדיקות מעבדה. רמות הורמונים, ויטמינים. הדמייה – CT, MRI, הדמיות פונקציונאליות.
טסטים פסיכודיאגנוסטיים מתחלקים להשלכתיים כמו רורשך, ציור עץ ו – TATמובנים כמו WAIS, מבחני אישיות כמו MMPI ומבחנים נוירוקוגניטיביים.
אין בדיקות הדמיה או בדיקות מעבדה דיאגנוסטיות.

6. היות רוב המידע מתקבל מהאנמנזה ולא מבדיקות עזר, יש חשיבות ל:
סובייקטיבי: אנמנזה, תיאור סימפטומים.
אובייקטיבי: ממצאי סטאטוס מנטאלי. ממצאים קליניים בסמיכות לאירוע. אנמנזה ממקורות שונים. תצפיות. ממצאים מרשויות רווחה. מרב"ד.
טסטים פסיכודיאגנוסטיים.
מבחני real time במחשב - cogscan
היות רוב המידע מתקבל מהאנמנזה ולא מבדיקות עזר, יש חשיבות ל:
הטרואנמנזה.
קבלת מידעים ממקורות מגוונים – מרפאה, אשפוז, צה"ל, רשויות רווחה, מרב"ד, סיכום טיפול פסיכולוגי.
כאשר לא ניתן לקבע אבחנה או שיש חשד לבעיות של אמינות ניתן לבצע:
טסטים טסטים פסיכודיאגנוסטיים. ברובם יש שטחות המתייחסות לסוגיית האמינות.
כיום יש חשיבות לנושא איבחון בעיות נוירוקוגניטיביות למבחני real time במחשב – cogscan. אלו גם עוזרים לאתר התחזות.
במקרים מסובכים ניתן להזמין את הנבדק להסתכלות באישפוז וכן ניתן לבצע מעקב מתועד.

7. מחלת נפשי הינה מונח פורנזי ולא קליני.
המודל האטיולוגי השולט הוא המודל הביופסיכוסוציאלי.
ההפרעות הנפשית מתחלקות ל:
- Organic – non organic הצטברות ידע מחקרי מאשר שברוב ההפרעות הלא אורגניות קיים בסיס אורגני.
Psychotic – non psychotic- בחלק מההפרעות הלא פסיכוטיות תיתכנה גלישות פסיכוטיות. ייתכן גם מצב של shifting of diagnosis
Major – Minor – הפרעות הנחשבות לminor כמו PTSD ו- OCD לגרום לdisability חמור.
בהפרעות אישיות קשות יש גם הפרעות קשות בתפקוד
Axis I – Axis II – החלקוה איננה דיכוטומית. הבסיס הביולוגי של הפרעות האישיות הינו משותף גם להפרעות בציר הראשון הנובעות מהן.

8. סוגי הנכויות הנפשית
נכות כללית
כל אבחנה פסיכיאטרית בציר I של ה- DSM(כיום עדין לא נכללות הפרעות אישיות.)
נכויות איבה
נכות עבודה:
פגיעה נפשית בעבודה – אלימות מילולית, השפלה, פיטורים טרואמטיים
פגיעה טראומטית בעבודה: תאונות עבודה, תאונות דרכים הקשורות לעבודה.
PTSD – אבחנה המסתמכת על בעיקר על אנמנזה. אין בדיקות עזר. עקב סוגיית הפיצויים, קשורה הכי הרבה ל- malingering.
Adjustment Disorder- לרוב התגובה הנפשית לפגיעה או מחלה גופנית. קיים קושי לדעת מתי תגובה נפשית לפגיעה/ מחלה גופנית היא נורמטיבית או פתולוגית.
כיום אנו עדים להרחבת מעגל האבחנות הנפשיות שלאחר טראומה: דיכאון, מצבי חרדה כגון Panic Dis , Phobic Dis, OCD, הפרעות אכילה, פסיכוזה.

9. Post-concussion syndrome
The term Post-concussion syndrome or post-concussional disorder as it is referred to in the DSM-IV has been used to describe the range of residual symptoms that persist 12 months and beyond, sometimes years after the injury.
Although minor head injuries are generally considered benign, a significant number of people report persistent symptoms for weeks or months and some for years after injury despite a lack of evidence of brain abnormalities on MRI and CT scans.
The core deficits of post-concussion syndrome overlap with those of Attention Deficit Disorder, Adjustment disorder and Mood Disorders. In addition, sufferers often report memory and socialisation problems, frequent headaches and personality changes.

10. The cluster of symptoms reported by these patients is referred to as the Post-concussion syndrome. The following are amongst the most commonly reported symptoms of post-concussion syndrome
Attention deficits, difficulty sustaining mental effort.
Fatigue and tiredness
Impulsivity, irritability
Low frustration threshold
Temper outbursts and changes in mood
Learning and memory problems
Impaired planning and problem solving
Inflexibility, concrete thinking
Lack of initiative
Dissociation between thought and action
Communication difficulties
Socially inappropriate behavior
Self centeredness and lack of insight
Poor self awareness
Impaired balance
Headaches and Dizziness
Personality Changes

11. דילמות הקשרות ל – Post Concussion Syndrome
חבלות ראש – Post Concussion, Post TBI –
מידע אנמנסטי אובדן הכרה? שכחה, בחילה הקאה?.
תסמינים אופייניים.?
מבחני עזר.
האם יש או אין PTSD.
האם לתת נכות כפולה על אנצפלופתיה והסימפטומים הנפשיים או לאחד .

12. Known underlying medical condition
קומורבידיות נפשית למחלות גופניות
Adjustment Disorder
Psychiatric Disorder due to medical condition
The following features suggest a medical origin to psychiatric symptoms:
Known underlying medical condition
Atypical presentation of a specific psychiatric diagnosis
Absence of personal and family history of psychiatric illnesses
Treatment resistance or unusual response to treatment
Sudden onset of mental symptoms
Abnormal vital signs
Waxing and waning mental status

13. קומורבידיות גופנית למחלות נפשיות השכיחה בתביעות נזיקין
תופעות לוואי תרופתיות.
יתר ל"ד ומחלות קרדיווסקולריות.
פיברומיאלגיה.
עודף משקל
עישון

14. Mental disorder affecting medical condition (e. g
Mental disorder affecting medical condition (e.g., an Axis I disorder such as major depressive disorder delaying recovery from a myocardial infarction, depressive symptoms delaying recovery from surgery; anxiety exacerbating asthma)
Personality traits or coping style affecting medical condition (e.g., pathological denial of the need for surgery in a patient with cancer, hostile, pressured behavior contributing to cardiovascular disease)
Maladaptive health behaviors affecting medical condition (e.g., lack of exercise, unsafe sex, overeating)
Stress-related physiological response affecting general medical condition (e.g., stress-related exacerbations of ulcer, hypertension, arrhythmia, or tension headache)
Other unspecified psychological factors affecting medical condition (e.g., interpersonal, cultural, or religious factors)

15. Psychophysiological model of the stress response

16. Psychosomatic Disorders
Acne Migraine
Allergic reactions Mucous colitis
Tension headache Urticaria
Angioneurotic edema Neurodermatitis
Ulcerative colitis Obesity
Asthmatic wheezine Painful menstruation
Bronchial asthma Pruritus ani
Irritable colon Gastric ulcer
Chronic pain syndromes Regional enteritis
Coronary heart disease Rheumatoid arthritis

17. Somatoform Disorders Three enduring clinical features:
- Somatic complaints that suggest major medical problems.
- Psychological factors and conflicts that seem important.
Symptoms or magnified health concerns that are NOT under the patient’s conscious control.
Include
Somatization disorder
Conversion disorder
Pain disorder
Hypochondriasis
Body Dysmorphic Disorder

18. Malingering
Malingering is a medical term that refers to fabricating or exaggerating the symptoms ofmental or physical disorders for a variety of "secondary gain" motives, which may include financial compensation (often tied to fraud); avoiding school, work or military service; obtaining drugs; getting lighter criminal sentences; or simply to attract attention or sympathy.
Malingering remains separate from factitious disorders in which primary and secondary gain, such as the relief of anxiety or the assumption of the "patient role", is the goal.
The symptoms most commonly feigned include those associated with mild head injury, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and chronic pain

19. Detection
Some features at presentation which are unusual in genuine cases include:
Dramatic or atypical presentation
Vague and inconsistent details, although possibly plausible on the surface
Long medical record with multiple admissions at various hospitals in different cities
Knowledge of textbook descriptions of illness
Symptoms and signs that do not conform to an identifiable medical or mental disorder
An unusual grasp of medical terminology
Employment in a medically related field
Presentation in the emergency department during times when obtaining old medical records is hampered or when experienced staff are less likely to be present (e.g., holidays, late Friday afternoons)

20. Acceptance, with equanimity, of the discomfort and risk of diagnostic procedures
Acceptance, with equanimity, of the discomfort and risk of surgery
Substance abuse, especially of prescribed analgesics and sedatives
Symptoms or behaviors only present when the patient knows he is being observed
Controlling, hostile, angry, disruptive, or attention-seeking behavior during hospitalization
Reporting of wild psychological symptoms, and silly wrong answers on questionnaires, not likely in patients with similar but real conditions.
Fluctuating clinical course, including rapid development of complications or a new pathology if the initial workup findings prove negative
Coinciding indigence or homelessness of the patient, with impending cold weather and a need for indoor lodgings.

21. Three tests commonly used to determine malingering are:
Computerized Assessment of Response Bias (CARB)
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (see Validity scales)
The Test of Memory Malingering (TOMM)

22. מבחני נכות - תקנות הביטוח הלאומי פרק רביעי
33.הפרעות פסיכוטיות. בתגובות סכיזופרניות מכל הסוגים, פסיכוזות אפקטיביות ותסמונות מוחיות, חריפות או כרוניות עם תגובות פסיכוטיות ייקבעו אחוזי הנכות כלהלן: א. מצבי remissio שלמה או מצבי remissio המלווים סימנים בלתי ניכרים של חוסר התאמה, ישנה הגבלה של כושר עבודה ו-adaptio סוציאלית 10% ב.מצבי remissio המלווים סימנים קלים של אי התאמה סוציאלית, ישנה הגבלה של כושר העבודה 20% ג. מצבי remissio המלווים סימנים בינוניים של אי-התאמה סוציאלית,ישנה הגבלה של כושר העבודה 30%

23. סעיף 33 לתקנות המל”ל (המשך)
ד. מצבי remissio חלקית המלווים סימנים ניכרים של אי התאמה סוציאלית, ישנה הגבלה של כושר העבודה 50% ה. סימנים אופייניים של הגבלה קשה בהתאמה סוציאלית ובכושר העבודה 70% ו.חוסר מוחלט של התאמה סוציאלית, אי כושר עבודה מוחלט, זקוק לאשפוז במוסד או להשגחה מתמדת 100%

24. סעיף 34 - הפרעות פסיכונוירוטיות
א.ישנם סימנים קלים אך אין הפרעות בהתאמה הסוציאלית, כושר העבודה לא מוגבל 0% ב. ישנם סימנים אוביקטיביים וסוביקטיביים המגבילים באופן בינוני את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה 10% ג.ישנם סימנים אוביקטיביים וסוביקטיביים המגבילים באופן בולט את ההתאמה הסוציאלית וכושר העבודה 20% ד.ישנם סימנים קליניים ברורים המגבילים באופן ניכר את ההתאמה הסוציאלית ואת כושר העבודה 30%

25. המשך סעיף 34
ה. ישנם סימנים קליניים מובהקים וקבועים שאין בהם הפסקות המגבילות את ההתאמה הסוציאלית ואת כושר העבודה באופן ניכר 50% ו. מקרים קשים הגובלים ודומים למצבים פסיכוטיים והמלווים בחוסר התאמה סוציאלית 70% ז.מקרים חמורים הגובלים ודומים למצבים פסיכוטיים והמלווים בחוסר מוחלט של התאמה סוציאלית במשך שנים רבות 100%

26. הפרעות פסיכוטיות ופסיכונוירוטיות
PSYCHOTIC AND PSYCHONEUROTIC DISORDERS
א. הפרעה נפשית מזערית, כושר תפקודי תקין 5%
ב. הפרעה נפשית עם הגבלה קלה בכושר התיפקודי 10%
ג. הפרעה נפשית עם הגבלה בינונית בכושר התיפקודי 20%
ד. הפרעה נפשית עם סימנים אובייקטיביים ניכרים, קיום צירוף הפרעות של סף גירוי נמוך, הפרעות
בריכוז, בחשיבה, באפקט, בכוח ההתמדה וברציה, המגבילות את הכושר התיפקודי בצורה ניכרת %
ה. הפרעה נפשית עם סימנים אובייקטיביים קשים בקיום קשרים בין- אישיים תקינים ובצירוף הפרעות של סף גירוי נמוך, הפרעה בריכוז, בחשיבה, באפקט, בכוח ההתמדה וברציה, המגבילות את
הכושר התפקודי בצורה קשה 50%
ו. הפרעה נפשית המלווה בהפרעה קשה בקיום יחסים בין- אישיים, בבחינת המציאות ובשיפוט, בצירוף סימנים אובייקטיביים קשים של ירידה בסף הגירוי, בריכוז, בחשיבה, באפקט, בכוח ההתמדה וברציה, המגבילה את הכושר התיפקודי בצורה קשה ביותר70%
ז. מצב נפשי חמור ביותר עם אי- יכולת מוחלטת תפקד באופן עצמאי, צורך בסיוע מתמיד בחיי
יום- יום או צורך באשפוז 100%

27. . 34. תגובה נפשית שנובעת מנכות גופנית
דרגת הנכות הקבועה לצד פגימה גופנית כוללת גם את הנכות הנפשית הנובעת ממנה; אולם אם
מצאה הועדה הרפואית כי התגובה הנפשית חורגת בעוצמתה מזו ההולמת את אותה פגימה,
רשאית היא לקבוע דרגת נכות נוספת עבור התגובה הנפשית, כמפורט להלן:
(א) תגובה נפשית שנובעת ישירות מהנכות הגופנית ומהווה תגובה חורגת מהרגיל מזו ההולמת את אותה פגימה; כושר תפקודי נפשי תקין 5%
(ב) תגובה נפשית שנובעת ישירות מהנכות הגופנית ומהווה תגובה חורגת מהרגיל מזו ההולמת את אותה פגימה; קיימת הגבלה קלה בכושר תיפקודי נפשי 10%
(ג) תגובה נפשית שנובעת ישירות מהנכות הגופנית ומהווה תגובה חורגת מהרגיל מזו ההולמת את אותה פגימה; קיימת הגבלה בינונית בכושר התיפקודי הנפשי 20%
(ד) תגובה נפשית שנובעת ישירות מהנכות הגופנית ומהווה תגובה חורגת מהרגיל מזו
ההולמת את אותה פגימה; קיימת הגבלה ניכרת בכושר התפקודי הנפשי - ייקבעו אחוזי
נכות נפרדים בהתאם לסעיף 33ד, ה, ו או ז.
(ה) נכות נפשית כתוצאה מפגיעה מוחית תיקבע בהתאם לסעיף 11)29

28. 34א.
הפרעות בתר חבלתיות Posttraumatic Stress Disorder
א. הפרעה נפשית מזערית, כושר תפקודי תקין 5%
ב. הפרעה נפשית עם הגבלה קלה בכושר התפקודי - 10%
ג. הפרעה נפשית עם הגבלה בינונית בכושר התפקודי - 20%
ד. הפרעה נפשית עם סימנים אובייקטיביים ניכרים, קיום צירוף הפרעות של סף גירוי נמוך, הפרעות בריכוז, בחשיבה, באפקט, בכוח ההתמדה וברציה, המגבילות את הכושר התפקודי באופן ניכר- 30%
ה. הפרעה נפשית עם סימנים אובייקטיביים קשים בקיום קשרים בין- אישיים תקינים ובצירוף הפרעות של סף גירוי נמוך, הפרעה בריכוז, בחשיבה, באפקט, בכוח ההתמדה וברציה, המגבילות את הכושר התפקודי באופן קשה - 50%
ו. הפרעה נפשית המלווה בהפרעה קשה בקיום יחסים בין- אישיים, בבחינת המציאות
ובשיפוט, בצירוף סימנים אובייקטיביים קשים של ירידה בסף הגירוי, בריכוז,
בחשיבה, באפקט, בכוח ההתמדה וברציה, המגבילות את הכושר התפקודי באופן קשה ביותר 70%
ז. מצב חמור ביותר עם אי יכולת מוחלטת לתפקד באופן עצמאי, צורך בסיוע מתמיד בחיי יום יום או באשפוז 100%