1. INTERVENCINIS ŪMINIO MIOKARDO INFARKTO SU ST PAKILIMU GYDYMAS
Prof. Ramūnas NAVICKAS

2. TERMINOLOGIJA
PTKA – PERKUTANINĖ TRANSLIUMINALINĖ KORONARINĖ ANGIOPLASTIKA (PTCA, POBA – angl.)
PKI – PERKUTANINĖ KORONARINĖ INTERVENCIJA (PCI)
AKJO – AORTOKORONARINĖS JUNGTIES OPERACIJA
STŪMI – ŪMINIS MIOKARDO INFARKTAS SU ST PAKILIMU
PIRMINĖ PTKA – PTKA KAIP PASIRINKIMO METODAS
ŪMINIO MI ATVEJU
TIMI TĖKMĖ – KORONARINĖ KRAUJOTAKA PO REKANALIZACIJOS
MACE – PAGR. KOMPLIKACIJOS (MIRTIS, MI, INSULTAS, SKUBI AKJO) – major angiographic complication events
AD HOC PTKA – PTKA KAIP KORONAROGRAFIJOS TĘSINYS TOS PAČIOS PROCEDŪROS METU

3. ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ PATOFIZIOLOGIJA: ĮPLYŠUSI PLOKŠTELĖ
Plona
kepurėlė
Plokštelės
plyšimas
Dalinis
vainikinės
arterijos
užsikišimas
Visiškas
vainikinės
arterijos
užsikišimas
Daug
makrofagų
Spontaniškas irimas
atstatymas, ir sienelės remodeliavimas
Didelė lipidų šerdis
Ūminis MI
Laikinas
nestabilumo
išnykimas
Didelės rizikos
pakenkimas ateityje
Nestabilioji
KA ar MI
be ST tarpo
pakilimo
Yeghiazarians et al. N Engl J Med. 2000;342:

4. MIOKARDO INFARKTAS EUROPOJE: STATISTIKA
Europoje: 65% - BESTŪMI, 35% - STŪMI,
Lietuvoje - atvirkščiai

5. Situation in Lithuania
Population – 3,4 mln. Inhabitants.
We have 5 cath-labs, 3 of them are available 24 hours.
6000 acute MI per year, of which 4000 are STEMI.
Reperfusional therapy is done (31%):
primary PCI – 840 per year (22%)
thrombolysis – 370 per year (9%)
Total in-hospital mortality is 14%. Mortality in PCI centers is 8%.

7. Pirminė PKI Kauno gyventojams: KMUK 2006 m. duomenys

8. Pirminė PKI Kauno gyventojams: KMUK 2006 m. duomenys
Laiko vidurkis (val.):
- nuo skausmo krūtinėje pradžios iki
kreipimosi į gydytojus – 3,33 ± 2,1.
- nuo kreipimosi į gydytojus iki
stacionarizavimo – 1,07 ± 0,46.
- nuo stacionarizavimo iki baliono išplėtimo
(PTVA) – 1,72 ± 1,57.

9. ŪMINIŲ KORONARINIŲ SINDROMŲ DGN IR GYDYMO ALGORITMAS
KLINIKINIS ŪKS ĮTARIMAS
Klinikinių duomenų įvertinimas
EKG
Kraujo tyrimas (Tn testo įvertinimas)
ST ↑
TT ar PTKA
GP IIb/IIIa inhibitoriai
KORONAROGRAFIJA
Aukštos rizikos pacientai
Grįžtamoji išemija
ST nusileidimas
Dinaminis ST nusileidimas
ar padidėjęs troponino kiekis
Hemodinaminis nestabilumas
Aritminis nestabilumas
Teigiamas
Nėra ST pakilimo
Kartotinis Tn testas
atvykus ir po 12 val.
Aspirinas
Nitratai
Beta blok.
Heparinas
2 k. Tiriant Tn nepadidėjęs
Mažos rizikos pacientai
Nėra grįžtamosios išemijos
Nėra ST nusileidimo
T dantelio inversija
Fizinio krūvio tolerancijos
įvertinimas
KORONAROGRAFIJA ar
išrašymas
Pagal Bertrand et al., 2000

10. Reperfuzija iki 12 val. nuo ŪMI pradžios ● išsaugo miokardą
● mažina infarkto dydį
● išsaugo kairiojo skilvelio funkciją
● pagerėja išgyvenamumas
Braunwald E. Circulation 1989; 79: 441 – 4
Van de Werf F. Lancet 1989; 1: 1367 – 9
Fortin DF, Califf RM. Am J Med 1990; 88: 9 – 15N

11. Reperfuzijos būdo nustatymas pacientams su STŪMI
Trombolizė
Invazinė strategija
Nuo pradžios mažiau 3 val.
Invazinė strategija nėra optimali ar neįmanoma
Patyrusi tarnyba
Didelė rizika (kardiogeninis šokas)
Kontraindikacijos trombolizei
Praėjus daugiau 3 val.
Abejojama STŪMI diagnoze
Because the benefits of fibrinolytic therapy are directly related to the time from symptom onset, treatment benefit is maximized by the earliest possible application of therapy1
Contraindications and cautions for fibrinolysis in patients with STEMI include1:
Any prior intracranial hemorrhage (ICH)
A known structural cerebral vascular lesion or malignant intracranial neoplasm
Ischemic stroke within 3 months EXCEPT acute ischemic stroke within 3 hours
Suspected aortic dissection
Active or recent bleeding or bleeding diathesis
Systolic blood pressure (SBP) >180 mm Hg or diastolic blood pressure (DBP) >110 mm Hg
Current use of anticoagulants
Traumatic or prolonged cardiopulmonary resuscitation (CPR) or major surgery
Reference
1. Antman EM et al. Circulation 2004; 110: 588–636.
Tik apie 30 proc. visų ŪMI pacientų galima taikyti trombolizę!!!
Antman EM et al. Circulation 2004; 110: 588–636.

13. Evolution of PCI 40 30 Event Rate 20 10 Innovations over time10 20 30 40
POBA early
POBA late
Stent early
Stent late
DES
Event Rate
1977
1985
1997
1994
2003-present
Failure
Em CABG
Restenosis
Stent thrombosis
Current results of DES-PCI are the BEST they have ever been
Innovations over time

15. didelė MI su ST rizika:
Pirmenybė KG ir PTKA
pakankamas kateterizacijos laboratorijos personalo patyrimas (gydytojo patyrimas >75 pirminių PTKA per metus, personalo - >36 pirminių PTKA per metus) ir yra kardiochirurgai:
laikas nuo pirmojo med. personalo kontakto su ligoniu (arba stacionarizavimo) iki baliono išpūtimo <90 min.
didelė MI su ST rizika:
kardiogeninis šokas
trečia arba aukštesnė širdies nepakankamumo klasė pagal Killip’ą
kontraindikuotina fibrinolizė
vėlyvas stacionarizavimas (>3 val. nuo simptomų atsiradimo pradžios)
abejotina MI su ST diagnozė

16. Pacientų pervežimas pirminei PKI
Pacientai, per pirmąsias 12 val. nuo skausmo krūtinėje ar kitų simptomų pradžios atvykę į ligoninę, kurioje PKI neatliekama, ir kuriems trombolizė kontraindikuotina, turi būti nedelsiant pervežami KG bei PKI.
I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
LIMI
PRAGUE-1
PRAGUE-2
Air-PAMI
DANAMI-2
Absoliučios kontraindikacijos trombolizei:
* Ao disekacija
* Persirgtas hemoraginis insultas
* Neseniai buvusi didelė trauma/operacija
* Kraujavimas iš VT pastarąjį mėn.
* Kraujo krešumo sutrikimas
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

17. “Palengvinta” (Facilitated)PKI
Per pirmąsias 12 val. nuo skausmo krūtinėje ar kitų simptomų pradžios numatyta intervencija, atliekama iškart po antitrombozinio gydymo
Trombolizė prieš PKI
GP IIB/IIIa inhibitoriai prieš PKI
Palankesnė
klinikinė
išeitis
neįrodyta
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

18. Gelbstinti PKI, nepavykus trombolizei (Rescue)
Cleveland Clinic Study:
Mirtis ar ŠN
po gelbstinčios PKI – 6 proc.
Skiriant aspiriną, hepariną, vazodilatatorius – 17 proc.
REACT:
Pacientų, kurių EKG po 90 min. ST pokyčių > 50 proc. nebuvo, mirštamumas po 6 mėn.
Po PKI – 9 proc.
Tęsiant konservatyvų gydymą – 18 proc.
PKI rekomenduojama, trombolizei nepavykus per 45 – 60 min.
I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

19. Skubi PKI: kardiogeninis šokas
Ilgesnis laikas, per kurį turi būti atlikta PKI
Keleto VA PKI?
Intraaortinė balioninė kontrapulsacija
Jei yra daugybiniai VA pakenkimai ir pilna perkutaninė revaskuliarizacija negalima – skubi AVJSO?
Benchmark Couterpulsation Registry (25136 pacientai):
Intrahospitalinis mirštamumas
Skiriant tik medikamentinį gydymą – 32,5 proc.
PKI – 18,8 proc.
AVJSO – 19,2 proc.
I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

20. Laikas = Raumuo

21. Miokardo išsaugojimas sergant ŪMI
Trombolizė Trombolizė Trombolizė Trombolizė
(+++) (++) (+/-) (-)
Pirminė PTVA PTVA PTVA PTVA
(++++) (+++) (++) (+-)
Miokardo
išsaugojimo
indeksas
(proc. nuo
išeminio
miokardo
zonos)
Nuo laiko
priklausomas
miokardo
išsaugojimas
Vidutiniškai nuo laiko
priklausomas miokardo
išsaugojimas
Mažai ar visai nuo laiko
nepriklausomas miokardo
išsaugojimas
15 min 40 min 2 h 4 h 6 h h h
Antman EM et al. Circulation 2004; 110: 588–636.

22. Nekrozės fronto banga

23. “AUKSINĖ VALANDA”

24. Indikacijos PKI: ŪKS su ST pakilimu
23 tyrimų metaanalizė:
Trombolizė
Pirminė PKI
4 – 6 sav.
Mirštamumas
Nemirtinas MI
Grįžtamoji išemija
9,3 proc.
6,8 proc.
21 proc.
7,0 proc.
2,5 proc.
6 proc.
p = 0,0002
P < 0,0004
p < 0,0001
6 – 18 mėn.
12,8 proc.
10,0 proc.
39 proc.
9,6 proc.
4,8 proc.
22 proc.
P < 0,0001
I rekomendacijų klasė, A įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

25. Pirminė PKI ir trombolizė: 22 studijų analizė
(30 dienų komplikacijos, 6763 pacientai)
Mirtis
Re - MI
Trombolizė
PKI
Boersma et al. EHJ 2006: 27; 779

26. PRAGUE-2: pirminė PKI po pervežimo ar
trombolizė (5 metų rezultatai, 850 ligonių)
Išgyvena-
mumas
be komp-
likacijų,
proc.
Pirminė PKI
Trombolizė
60 mėn.
Mėn.
Widimsky et al. WCC 2006

27. Išgyvenamumas po prehospitalinės trombolizės ir pirminės PKI:
Prancūzijos nacionalinis USIC 2000
registras (1922 pacientai)
Prehospitalinė trombolizė 94%
Hospitalinė trombolizė 89%
Pirminė PKI 89%
Be reperfuzijos 79%
Dienos
Danchin et al. Circulation 2004; 110: 1909

28. EHS – ACS II registras: vienerių metų
išgyvenamumas po ŪMI su ST ↑>1 mm
Išgyve-
namu-
mas
Reperfuzija
Be reperfuzijos
Mėnesiai
Euro Heart Survey Symposium WCC 2006

29. ŪMI:PTKA ir stentavimo palyginimas: Stent-PAMI studija
30 d.įvykiai
6 mėn.įvykiai
Grines et al., 1999
Panašūs ir kt. studijų rezult. (FRESCO, ZWOLLE, PASTA, STENTIM-2)

30. STŪMI: Tiesioginis stentavimas

31. STŪMI ir
vaistais dengti stentai (VDS)

32. Vaistais dengti stentai
Įrodyta nauda:
CYPHER (Sirolimus)
TAXUS (Paclitaxel)
Indikacijos
Simptominė IŠL
Vidinis VA spindis < 3 mm
VA pakenkimas > 15 mm
I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis
Siaura VA
Lėtinė okliuzija
Bifurkacinis pakenkimas
I tipo CD
Daugybiniai VA pakenkimai
Neapsaugota KVA stenozė
Stento restenozė
IIa rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
Klopidogrelis – 12 mėn.
I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

33. SESAMI (Sirolimus – eluting Stent in Acute Myocardial Infarction)
423 pacientai, randomizuotas tyrimas, 12 mėnesių
Sirolimus Metalo p
stentai stentai
Naujo
revaskuliarizavimo
poreikis, proc , ,1 <0,05
Kardiovaskulinės
komplikacijos, proc , ,8 <0,05
Išvada: Sirolimus stentas (Cypher®) – saugus ir efektyvus
Euro-PCR 2006

34. (CYPHER stent in Acute Myocardial Infarction)
TYPHOON
(CYPHER stent in Acute Myocardial Infarction)
712 pacientų, randomizuotas tyrimas, 1 metai
p<0,001
p<0,0001
Proc.
p=NP
p=NP
ACC Meeting 2006

35. VDS, lyginant su metalo stentais
● lėtesnė endotelizacija
● lėtesnis gijimas
● eozinofilų infiltracija
● makrofagų reakcija
Virmani R et al., Circulation 2004

36. trombolizė pirminės PKI metu
Reolizinė
trombolizė pirminės PKI metu
sergantiesiems ŪMI
AngioJet® rheolytic thrombectomy system

37. Reolizinė trombolizė pirminės PKI metu sergantiesiems ŪMI
AngioJet® rheolytic thrombectomy system

38. AIMI (AngioJet In Myocardial Infarction):
galutinis MI dydis pagal Tc-99m-SPECT
400 pacientų
p<0,02
p=0,58
p<0,005
2004

39. AIMI: 30 dienų komplikacijos
2004

40. AIMI: išvados standartinis reperfuzinis gydymas
● Reolizinė trombolizė nėra efektyvesnė nei
standartinis reperfuzinis gydymas
● Reolizinė trombolizė gali būti naudojama,
esant dideliam trombui vainikinėje arterijoje
2004

41. STŪMI ir distalinės apsaugos priemonės STŪMI ir distalinės apsaugos
panaudojimas

42. Lėta kraujo tėkmė po PKI (no-reflow)
 Priežastys:
plokštelės mikroembolizacija;
vazospazmas (?);
trombozė (?).
 proc. po autoveninių jungčių PKI
3-5 proc. po kitų PKI
 Gydymas GP IIb/IIIa antagonistais, verapamiliu, nitratais,
trombolitikais, natrio nitroprusidu nepagerina rezultatų
 Dėl “no-reflow” daugėja grįžtamosios išemijos, MI,
stacionaro mirštamumo dažnis
2002

43. “No-reflow” PKI metu Proc. p<0,02
Wainstein MW et al. JACC 2001; 37 (Suppl. A): 83A

44. DEDICATION: distalinė apsauga pirminės PKI metu dėl STŪMI
320 pacientų; kardiovaskulinės komplikacijos po 1 mėn.
pirminė PKI pirminė PKI su
distaline apsauga
Širdinė mirtis, proc ,7 2,7
Reinfarktas, proc ,7
Revaskuliarizavimas, proc ,4 1,7
Insultas, proc ,4
Visos komplikacijos, proc ,4 6,5
ACC Meeting 2007

45. Distalinės apsaugos priemonės
Grube E

46. specialiais aspiraciniais kateteriais
Trombų ekstrakcija
specialiais aspiraciniais kateteriais

47. PAPILDOMAS MEDIKAMENTINIS GYDYMAS

48. Aspirinas Lėtinė IŠL I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis
500 mg p/o iki 3 val. prieš PKI arba
300 mg i/v prieš procedūrą
Ilgalaikiam gydymui < 100 mg per parą
Neskirti tik alergijos atveju
I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis
ŪKS be ST pakilimo
I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
ŪKS su ST pakilimu
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

49. I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
Klopidogrelis
ŪKS su ST pakilimu
CLARITY, COMMIT/CCS-2:
Klopidogrelio ir Aspirino derinys veiksmingesnis už Aspiriną
Pradinė dozė – 600 mg – skirtina kuo anksčiau
I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

50. I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
Heparinas
ŪKS su ST pakilimu
Dozė koreguojama pagal DATL
~ 100 TV/kg
~ 50 – 60 TV/kg, skiriant GP IIb/IIIa inhibitorius
I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

51. Mažos molekulinės masės heparinai
ŪKS su ST pakilimu
Pranašumas prieš hepariną neįrodytas
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

52. GP IIb/IIIa antagonistai ir STŪMI
Gydymą abciksimabu tikslinga pradėti
kuo anksčiau iki pirminės PKI (su stentavimu
ar be jo) sergantiesiems STŪMI
Gydymas tirofibanu ar eptifibatidu gali
būti svarstomas iki pirminės PKI (su stentavimu
ar be jo) sergantiesiems STŪMI
ACC/AHA STEMI Guidelines 2005

53. GP IIb/IIIa inhibitoriai
ŪKS su ST pakilimu
RAPPORT, ISAR-2, CADILLAC, ADMIRAL, ACE metaanalizė:
Abciksimabas sumažina mirštamumą
Pakartotinių revaskuliarizacijų dažnį
DŠĮ dažnį per 6 mėn.
Atokiųjų gydymo rezultatų dar nėra
IIa rekomendacijų klasė, A įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

54. ANKSTYVO STATINŲ TAIKYMO GYDANT ŪKS PAGRINDIMAS
efektyviausi kai rizika didžiausia
Sumažina riziką
maksimali nauda paskyrus anksti
Stabilizuoja plokštelę
Ne lipidus mažinantis poveikis
priešuždegiminis, geri-nantis endotelio funkciją
didesnė vaisto vartojimo tikimybė
Ligonis ligoninėje
Since the absolute risk of experiencing death or a further acute coronary syndrome (ACS) is highest in the period immediately following the initial event, any reduction in risk will be most effective during this period of time.
Any effects of statin treatment, such as plaque stabilisation, anti-inflammatory activity or improvements in endothelial dysfunction, which may play an important role in the pharmacological effects of statins, will be of maximum benefit in the early post-ACS period.
Initiation of statin treatment early after an ACS is likely to ensure that the therapy is considered while the patient is still in hospital which, in turn, is likely to lead to continuation of therapy after discharge.
Išrašomas vartojant statinus
didesnė tikymybė, jog vartos toliau

55. STATINŲ EFEKTYVUMAS
Endotelio funkcijos normalizavimas
Lipoproteinų oksidacijos slopinimas
Priešuždegiminis poveikis
Lipidinės šerdies sumažinimas
Fibrozinės kepurėlės sustiprinimas
Trombocitinio krešulio susidarymo slopinimas
Plazmos viskoziškumo sumažinimas

56. Rutininė KG po sėkmingos trombolizės
ALKK:
Išeminių įvykių per 1 m. nebuvo
Po trombolizės – 82 proc.
Po PKI – 90 proc.
Intervencijos poreikis per 1 m.
Po trombolizės – 13,2 proc.
Po PKI – 5,4 proc.
TIMI 4, 9, 10B, TIME-II metaanalizė (20101 pacientas):
Pakartotinis MI ligoninėje
Po trombolizės – 4,5 proc.
Po PKI – 1,6 proc.
Mirštamumas per 2 m.
Po trombolizės – 11,6 proc.
Po PKI – 5,6 proc.
I rekomendacijų klasė, A įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

57. Rutininė KG po sėkmingos trombolizės
DANAMI – 1:
Pacientų, sergančių pirmuoju ŪMI su ST pakilimu, gydytų trombolize, kuriems prieš išrašant iš stacionaro krūvio metu sukeliama miokardo išemija, mirštamumas
PKI/AVJSO
Konservatyvus gydymas
1 m.
15,4 proc.
25,5 proc.
2 m.
23,5 proc.
36,6 proc.
4 m.
31,7 proc.
44,0 proc.
I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

58. “Pavėluota” (Delayed) PKI
PKI, kai reperfuzija per pirmąsias 12 val. neatlikta
Tyrimų rezultatai apie PKI naudą prieštaringi
Susitarimo dėl gydymo rekomendacijų nėra
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

59. Kada reikia atlikti VA angiografiją (ir PKI) poūmiu MI periodu?
1. Spontaninė ar sukeliama minimalaus fizinio krūvio
miokardo išemija IA
2. Besitęsiantis hemodinaminis nestabilumas IB
3. Jei yra bloga IF (<0,4), širdies nepakankamumas,
anksčiau atlikta revaskuliarizacija,
buvusios pavojingos skilvelių aritmijos IIaC
4. Širdies nepakankamumas ŪMI metu, vėliau
atsistačiusi KS funkcija (IF>0,4) IIaC
ACC/AHA rekomendacijos, 1999

60. Hipotezė -Atverta VA geriau nei užkimšta
Ankstyva reperfuzija ūmaus miokardo infarkto metu- atverta infarktinė arterija:
mažesnis širdies raumens pažeidimas
mažesnis mirštamumas
Vėlyva reperfuzija (>12 val. nuo MI pradžios)- atverta infarktinė arterija:
mažesnis širdies raumens pažeidimas???
mažesnis mirštamumas???

61. “Atvertos” arterijos hipotezė
ISIS-II studija:
Vėlyva reperfuzija pagerina prognozę nepriklausomai nuo KS funkcijos
TAMI-16; TOMIIS, HORIE ir TOAT (TOAT: blogesnis KS remodeliavimas invazinėje grupėje)- tik 264 ligoniai
Kokia geriausia gydymo taktika?-DECOPI
Experimental studies, with support from observational studies, have shown that late reperfusion reduces infarct expansion and adverse left ventricular remodeling.5,16,31-33 A strong association between a patent infarct-related artery at hospital discharge and improved clinical outcomes
Taigi duomenys nera nuosaikus…

62. OAT (Occluded Artery Trial)
Tarptautinis multicentrinis tyrimas
Tikslas: nustatyti, ar vėlyvos PKI strategija sumažina
mirčių, reinfarktų ir IV NYHA klasės širdies
nepakankamumo atvejų skaičių, lyginant su
optimalaus medikamentinio gydymo strategija
Hochman JS et al. N Engl J Med

63. OAT (Occluded Artery Trial)
Pacientai
Tinkami tyrimui:
patvirtinta MI diagnozė
3 – 28 dienų MI
visiškai užsikimšusi IA
didelės rizikos požymiai:
IF < 50 proc.
proksimali IA okliuzija, IA maitina >25 proc. KS
Netinkami tyrimui:
KVA kamieno ar trijų arterijų stenozės
hemodinaminis ar elektrinis nestabilumas
krūtinės angina ramybėje ar mažo krūvio metu
III – IV NYHA klasės ŠN ar šokas
Hochman JS et al. N Engl J Med

64. OAT rezultatai- I Mirčių skaičius, proc. PVAI Medikamentinis gydymas
Metai
Hochman JS et al. N Engl J Med

65. Four-year cumulative event rates in OAT
OAT – Occluded arteries trial, 2166 pts, 3-28 days post IM
Four-year cumulative event rates in OAT
Outcome
PCI (%)
Medical (%) HR
95% CI p
Death, MI, HF
17.2
15.6
1.16
0.92–1.45
0.20
All MI
7.0
5.3
1.36
0.92–2.00
0.13
Nonfatal MI
6.9
5.0
1.44
0.96–2.16
0.08
NYHA class 4 HF
4.4
4.5
0.98
0.64–1.49
0.92
Death
9.1
9.4
1.03
0.77–1.40
0.83
Hochman JS et al. N Engl J Med 2006; available at:

66. OAT rezultatai - II Net ir didžiausios rizikos pogrupiuose
(proksimali PTŠ okliuzija, žemesnė KSIF),
kuriuose buvo galima tikėtis didžiausios
reperfuzijos naudos,
išeitys buvo panašios.
Hochman JS et al. N Engl J Med

67. OAT (Occluded Artery Trial)
Išvados
1. Atvira IA vienerius metus po PKI išlieka
daugeliui pacientų, tačiau klinikinių įvykių skaičius
nesumažėja.
2. Po PKI buvo šiek tiek daugiau reinfarktų.
3. Pacientams, atitinkantiems OAT įtraukimo
kriterijus, agresyvi antrinė prevencija be
revaskuliarizavimo turėtų būti pasirenkamoji
strategija.
Hochman JS et al. N Engl J Med

68. “Atviros arterijos” hipotezė kontraversiška
Intervencijos nauda neįrodyta multicentriniais randomizuotais tyrimais
"There is no compelling reason to intervene on asymptomatic patients more than 24 hours after infarction with total occlusion of the infarct artery," Dr Robert Califf (Duke University, Durham, NC)
Judith S Hochman (New York University, NY) stressed that in stable MI survivors who do not receive PCI within the first 12 hours, late recanalization of an occluded, infarct-related vessel does not improve on best medical therapy.
"These results support routine use of aggressive secondary prevention without revascularization as the preferred strategy," she said.
These unexpected results were remarkably consistent among all subgroups, including patients at highest risk for adverse left ventricular remodeling (patients with a low ejection fraction or an anterior myocardial infarction). The trend (P =0.05) toward an interaction based on age may be a chance finding. An as-treated analysis that excluded patients in whom PCI failed and patients who crossed over from medical therapy to PCI within 30 days showed no trend toward a benefit
from PCI.
Our analysis showed that patients in the PCI group tended to have excess reinfarctions, which were mostly due to events not temporally related to the procedure. There was also a higher rate of release of cardiac markers early after randomization in the PCI group that did not meet the trial criteria for myocardial infarction. The clinical consequences of reinfarction in this circumstance remain to be investigated
early release of a cardiac marker may be a consequence
of distal atherothrombotic embolization
and microvascular plugging related to PCI. Although
the risk of reinfarction appeared to be
greatest during the first 30 days after PCI, a trend
toward an increased risk persisted throughout
the 5-year follow-up. These reinfarctions occurred
despite thienopyridine use at discharge in more
than 99% of patients in whom PCI had been successful.
However, information on whether events occurred while these agents were being taken is not available. We speculate that the loss of rapidly recruitable collateral flow after PCI of the total occlusion30 could have predisposed patients in the PCI group to reinfarction in the event of spontaneous reocclusion. Indeed, patients in the nuclear imaging ancillary study had, on average, sufficient viability (69% with moderate retained viability in the infarct zone) to explain reinfarction within the same region.

69. TOSCA 2 (PKI>3 parų po STŪMI)
Ar PKI ir stentavimas bei optimalus medikamentinis gydymas efektyviau nei vien tik medikamentinis gydymas?
Ar pagerėja KS funkcija, sumažėja kameros dydis vienerių metų laikotarpiu?
Angiografinė substudija OAT tyrimos,
381 ligonis, KOG ir KS angiografija kartota po dvylikos mėnesių
Dėmesys į KS funkciją, ir KS remodeliaciją
Dzavík V. et al. Circulation 2006

70. TOSCA 2 Išvados
Taikyti PKI stabiliems ligoniams 3-28d. po MI taikymas, užsikimšusiai “Infarktinei” arterijai atverti, yra efektyvu išlaikant ilgą laiką atvirą IA, bet nepagerina KSIF
KS dilatacija ženkliau neįtakojama
Rutininė PKI neiindikuotina, kai ligonis stabilus, o IA yra užkimšta

71. SMS žinutė į namus (“Take home message”)
Jei ligonis persirgo MI (>24 val. nuo simptomų pradžios), hemodinamiškai stabilus, neturi simptomų, o krūtinės angina neįrodyta krūvio mėginiais, tai PKI nėra efektyviau už medikamentinį gydymą
Išskyrus šiuos atvejus:
3VAL
L. bloga kairiojo skilvelio funkcija
Kontraindikacijos beta blokatoriams

72. PKI ir miokardo gyvybingumas po ŪMI
(Viability in Acute Myocardial Infarction)
Tikslas – išsiaiškinti, ar intervencinis
gydymas turi privalumų prieš
konservatyvųjį stabiliems ŪMI
pacientams, esant gyvybingam
miokardui

73. Mirtys, reinfarktai ir nestabilioji angina per 6 mėnesius
Invazinė strategija
Komplikacijų
nebuvimas
Konservatyvi strategija
Rizikos sumažėjimas 59%
Dienos
WCC 2006

74. Išvados ir pasiūlymai
● Gyvybingumo tyrimas turėtų būti atliekamas visiems
ŪMI pacientams po trombolizės ar be reperfuzinio
gydymo, kuriems indikacijos intervenciniam
gydymui yra abejotinos
● Esant negyvybingam miokardui, pakartotinų
išeminių įvykių būna nedaug
● Esant gyvybingam miokardui, revaskuliarizacija turi būti
atliekama iki išrašant iš stacionaro

76. AČIŪ UŽ DĖMESĮ