1. مراقبت جراحی

2. اخذ تاريخچه بيماران از پيش آگهي هاي قبل از عمل جراحي است.
تاريخچه،سابقه بيماري و اعمال جراحي قبلي
، اطلاعات دقيق از داروهاي مصرفي بيمار
درخواست آزمايشات تشخيصي لازم بر اساس تاريخچه بيماري 
بررسی مشاوره ها

3.  جهت انتقال بيماران به اتاق عمل
 جهت انتقال بيماران به اتاق عمل
بیمار NPO باشد
داشتن برگ رضايت عمل ، تكميل فرم و برگه هاي مخصوص اتاق عمل
کنترل نتیجه آزمایشات و گرافی ها
کنترل مجدد تمام موارد درج شده در فرم مراقبت از عمل
در آوردن وسایل مصنوعی ، زیور آلات و نداشتن لاک ناخن
پوشيدن دستبند مشخصات الزاميست .
تحويل بيمار حتما با نظارت پرسنل پرستاري مي باشد . { با دادن و يا گرفتن گزارش بطور دقيق ( کتبی و شفاهی ) }
تذكر : ليست بيماران اتاق عمل در روز قبل به بخش تحويل داده مي شود درغير اين صورت پرستار بيمار ساعت عمل جراحي بيمار را از بخش جراحي و يا اتاق عمل سئوال و در گزارش خود قيد مي نمايد .

4.  جهت تحویل بیمار از اتاق عمل
 جهت تحویل بیمار از اتاق عمل
در زمان تحويل ، وضعيت جسمي و هوشياري بيمارتوسط پرستار بخش كنترل مي شود .
پرستار اسم بيمار را با پرونده مطابقت مي دهد و با صداي بلند صدا مي كند.
پرستار فرم ريكاوري رابه دقت كنترل مي كند.
كليه ي درن ها، كاتترها، لوله ها و وسايل مورد نياز ديگر بيمار را در زمان تحويل چك مي كند.
باز بودن راه هوايي و علايم حياتي را كنتر ل مي كند.
هر مشكل حاد در حين عمل (شوك- خونريزي وسيع- ايست قلب(را سئوال مي كند.
ميزان مايعات تجويز شده، اتلاف خون و ساير موارد را كنترل مي كند.
- بيمار را به طور كامل مي پوشاند.
يافته ها و اقدامات خود را ثبت مي كند.

5. تحویل بیماران از روی کاردکس ( اقدامات مراقبتی و دارویی ) بر بالین آنها :
کنترل وضعیت تنفس و هوشیاری بیمار
کنترل بهداشت فردی بیمار
کنترل آنژیوکت از نظر فیکس بودن ، داشتن تاریخ (کمتر از 48 ساعت ) ، بررسی ازنظر فلبیت
کنترل سرمها ازنظر : حجم باقیمانده ، حجم دریافتی ( بر اساس دستور و مطابق با برگه I&O ) ، داشتن بر چسب سرم ( تنظیم قطرات ، ساعت شروع و پایان ) ، نام پرستار ، نام و میزان داروی اضافه شده .
کنترل میکروستها ( داشتن برچسب ، تاریخ تعویض ساعت باشد.
کنترل سوند فولی از نظر فیکس بودن و بهداشت و حجم ادرار تخلیه شده و باقیمانده و ثبت در برگه I&O
کنترل NGT از نظر فیکس بودن و میزان ترشحات برگشتی و ثبت در برگه I&O

6. کنترل کلیه درنها ، کاتترها ، پانسمان و رعایت بهداشت و نظافت آنها
کنترل بیمار از نظر زخم بستر ، کبودی ، راش ، ورم ، ادم در اندامها
کنترل برگه علائم حیاتی از نظر ثبت مشخصات بیمار و علائم وی طبق دستور
کنترل بیمار از نظر پوزیشن ، وضعیت استراحت ، دهانشویه ، شیو و غرغره .
کنترل وضعیت درد بیمار و اقدامات انجام شده جهت تسکین درد .
اطلاع از کلیه اقدامات درمانی انجام شده در شیفت قبل
کلیه موارد کنترل شده در حضور پرسنل دو شیفت باید مطرح شود و پس از اتمام تحویل هیچ مسئولیتی به عهده شیفت قبل نمی باشد.

7. شايـع ترين اختلالاتـي كه معمـولاً بصـورت زودرس در واحد مراقبت ويژه حين بازگشت از بيهوشي و جراحي اتفاق مي افتد عبارتند از:
انسداد راه هوايي فوقاني، هيپوكسي شرياني، كاهش تهويه ريوي، كاهـش و يا افزايش فشـارخون، بي نظمي قلبي، كاهش ميزان ادرار، خونريزي، كاهش درجه حرارت بدن، هذيانهاي بازگشت از بيهوشي، تأخير در بيداري، تهوع و استفراغ و درد كه هر كدام به عللي بوجود مـي آيند و نياز به مداوا و مراقـبت  خاص دارند تا برطرف گردند..

8. به همين لحاظ انجمن متخصصين بيهوشي آمريكا ASA فهرستي از استانداردهاي مراقبت از بيهوشي را در سال1994منتشر ساخت كه در اين استانداردها مثلاً توصيه شده همه بيماراني كه تحت بيهوشي قرار مي گيرند بايد در بخشهاي مجهز PACU مورد مراقبت و مانيتورينگ قرار گيرند و حتماً بيمار بيهوش توسط يكي از اعضاء بيهوشي تا ريكاوري همراهي گردد و هنگام تحويل بيمار به ريكاوري با يك گزارش كلامي وضعيت بيمار را در حضور پرستار ريكاوري ارزيابـي  نمايد و تا زمانـي كه پرستار ريـكاوري مسئوليت مراقبت بيمار را بعهده گيرد در دسترس باقـي بماند

9. همه اين مصـوبات براي استانـدارد نمودن محلي بنام PACU يا ريكاوري با بخش مراقبت ويژه پس از عمل بخاطر اهميتي است كه متخصصين امور براي اين بخش و كادر آن قائل هستند و با علم به اينكه اختلالات زودرس فراواني براي بيماران پس از عمل در اين بخش رخ مي دهد همه توان خود را براي پرورش افرادي كار آزموده و عامل به شناخت عوارض پس از عمل معطوف مي نمايند.

10. بررسي ها نشان مي دهد كه معمول ترين عوارض در ريـكاوري، تهوع و استفـراغ، نياز به گذاشتن air way كمكي، هايپوتانسيون، اريتمي، هيپرتانسيون و تغـييرات ذهني است. 55 درصـد بيماران يك يا چند حادثه از هيپوكسي را داشته اند كه اين حادثه اغلب عليرغم حضور جريان عادي اكسيـژن كمكي ايجاد مـي شود . يك پرسنـل ريكاوري بايد تغيير حال بيمار را تشخيص و به فوريت ضمن مطلـع نمودن پزشكان با توجه به اختـلال موجود اقدامـات اوليه را انجـام دهد و پرسنل ريكاوري با شناخت دقيق هر كدام از علل كلاسيـك موارد اشـاره شده مـي توانند مـراقبت شايسته بعمل آورند و

11. كنترل و ثبت وضعيت تنفس ارزيابي درد توجه به شكايت كلامي بيمار توجه به علائم غير كلامي درد كنترل علائم حياتي بررسي پوزيشن بيمار قرار دادن بيمار در حالت راحت فراهم نمودن محيطي راحت و خلوت براي بيمار
تزريق مسكن در صورت نياز ثبت و كنترل درجه حرارت كمك به روند بازيابي زمان و مكان و شخص آگاه نمودن بيمار نسبت به موقعيت صحبت با بيمار در فواصل منظم

12. كنترل سروصدا تأمين آسايش و پوشيدگي بررسي شكم و مثانه شناسائي داروهاي بكار رفته در موقع بيهوشي
باز نگهداري راه هوائي
كنترل و ثبت جذب و دفع مايعات
ارزيابي و ثبت سطح هوشياري ارزيابي وضعيت پوست
كنترل و ثبت فشارخون و تعداد تنفس ارزيابي خطوط وريدي و انفوزيونها ارزيابي درنها يا لوله هاي متصل به بيمار
بررسي محل برش جراحي و كنترل خونريزي تشويق به سرفه نمودن بيمار و تغيير وضعيت ساكشن ترشحات در صورت نياز
دادن اكسيژن در صورت نياز

13. شايع تـرين مشكلات تنفسي بعد از عمل ناشي از باقي ماندن اثر شل كننده هـاي عضلاني در بدن باشد، كه به دنبال آن هيپوكسـي و هيپوكسميا ايجاد مـي شود لذا بررسـي دقيق تعداد و عمـق تنفس بيمـار به دنبـال بيهوشي امري بسيار مهم و بسيار حياتـي است
مراقبتهـاي معمول در رابطه با كنترل نحوه گردش خون، كـنترل علائم حياتـي بيمار (نبض، فشارخون، تنفس) هر 15 دقيقه است تا زماني كه ثابت شود،
همچنين هدف اصلي در اتاق بهبودي حفظ عملكرد دستگاه تنفس و در نتيجه جلوگيري از كاهش اكسيژن خون و افزايش دي اكسيد كربن ناشي از انسداد راه هوائي و كاهش تهويه مي باشد و لازمه دستيابي به اين هدف، شناخت تظاهرات باليني چنين عارضه اي است .
با توجـه به اينكـه عوارض بيهوشـي ممكـن است حين انتقال از اتاق عمل به اتاق بهبودي در اتاق بهبودي و حتي پس از انتقال به بخش ظاهر شود، لـذا با وجود يك برنامه مراقبتـي مدون در اتاق بهبـودي و پرسنـل ماهر و آزموده مـي توان نقش مـؤثري در پيشگـيري و درمان اين عارضه داشت و دريافت گزارش و توجه به گزارشـات آزمايشگاهي مي تواند از جمله مهارتهاي اساسي در خصوص مراقبت صحيح به بيماران محسوب شود.

14. درد كه نشانه جالبي از توانائي حيات وپديده شگفت زندگي است، در بسياري از موارد باعث نجات جان انسان مي‌شود و ما را از زيان بخش بودن عوامل خارجي آگاه مي‌سازد, گاهي به سبب تحمل ناپذير شدنش چنان عرصه را بر آدمي تنگ مي‌كند كه ميل به زنده بودن را از ياد مي‌برد. ساليانه بيش از صدها ميليون نفر در سراسر جهان تحت عمل جراحي قرار مي‌گيرند و درد پس از عمل را با شدت‌هاي مختلف تجربه مي‌كنند.

15. درد از بيشترين مشكلات پرستاري تشخيص داده شده در بخش ‌هاي جراحي بوده و تقريباً 85 درصد بيماران بستري در بخش‌هاي جراحي از درد شكايت داشته اند
شناخت، مبارزه، درمان و تسكين درد يكي از مهمترين مسئوليت‌هاي كادر درماني است و آنها موظف به تشخيص بيماران نيازمند و ارزيابي درد آنها و اقدامات درماني مناسب هستند.

16. پوزیشن های جراحی پوزیشن سوپاین یا دورسال پوزیشن دمر یا پرون
پوزیشن لیتاتومی
پوزیشن فالرز یا نشسته
پوزیشن جک نایف یا دسته چاقویی
پوزیشن لترال یا به خابیده شده
پوزیشن ترندلنبورگ یا سرازیری
پوزیشن ترندلنورگ معکوس
پوزیشن طاق باز

17. پوزیشن سوپاین :
این وضعیت سوپاین یا دورسال نام دارد .  که در این وضعیت بیمار به پشت خوابانیده می شود و دستهایش در امتداد بدنش قرار می گیرد .
از پوزیشن سوپاین در چه عمل های جراحی استفاده می شود :
در عمل های جراحی عمومی : مانند عمل های جراحی آپاندکتومی .
عمل جراحی رزکسیون روده . ماستکتومی . مورد استفاده قرار می گیرد .
عمل های جراحی زنان : مانند عمل های جراحی بستن لوله های رحمی . خارج کردن وریدهای واریسی .عمل های جراحی ارتوپدی مورد استفاده قرار می گیرد
تانسیلکتومی : یا برداشتن لوزه ها
اعمال جراحی گوش : مانند عمل جراحی استاپدکتومی
جراحی های چشمی : عمل جراحی چشم مانند عمل کاتاراکت

18. پوزیشن دمر یا پرون :
در این وضعیت بیمار به شکم خوابانده می شود و دست هایش در پهلو در امتداد بدن قرار می گیرد .
پوزیشن دمر یا پرون در چه عمل های جراحی استفاده می شود :
پوزیشن دمر یا پرون در عمل جراحی لامینکتومی مورد استفاده قرار می گیرد . همچنین از پوزیشن دمر یا پرون در عمل های جراحی پشت قفسه سینه . عمل جراحی پایلونیدال سینوس مورد استفاده قرار می گیرد .

19. پوزیشن لترال یا پوزیشن به پهلو خوابیده :
بیمار را به سمتی که نیاز به عمل نیست خوابانیده می شود و سمت دیگر که نیاز به عمل های جراحی دارد در بالا قرار می گیرد .
از پوزیشن لترال یا به پهلو خوابیده در چه عمل های جراحی مورد استفاده قرار می گیرد .
از پوزیشن لترال در عمل جراحی نفرکتومی مورد استفاده قرار می گیرد

20. پوزیشن لیتاتومی :
در پوزیشن لیتاتومی پاهای بیمار در قسمت مفصل ران و زانو خم می شوند و هر دوپا در یک زمان روی جاپایی قرار می گیرد .
باید دقت شود که زاویه دست با بدن بیش از ۹۰ درجه نباشد .
از پوزیشن لیتاتومی در چه عمل هایی استفاده می شود .
عمل دیلاتاسیون
عمل کورتاژ یا تراشیدن قسمتی از رحم
عمل جراحی هیسترکتومی یا برداشتن رحم
عمل واژینال
عمل خارج کردن لیست بارتولن
عمل جراحی سیستوسکوپی مورد استفاده قرار می گیرد .

21. دیگر پوزیشن های جراحی شامل :
ترندلنورگ یا پوزیشن سرازیری : در عمل جراحی مثانه
پوزیشن ترندلنبورگ معکوس : در عمل جراحی ناحیه گردن و تیروئید
پوزیشن فالرز یا نشسته : در عمل های جراحی مغز و اعصاب مورد استفاده قرار می گیرد .
پوزیشن جک نایف یا دسته چاقویی
پوزیشن طاق باز : مخصوص اعمل جراحی مفصل ران

26. Post Anesthesia Care Unit (PACU)

27. Report Should Include:
Identity of the patient
Surgery performed
Type/agents of anesthesia administers; time and amount of each dose given
Presence of drains and dressings
Length of procedure/anesthesia
Hemodynamic monitoring; peripheral lines
Status of fluid and electrolyte balance; intra-operative intake and output, including blood and blood products if used

28. Report Should Include:
8. Presence and status of catheters and tubes
9. Potential problems that may occur owing to the patients physiologic status or surgical procedure
10. Body temperature
11. Safety- side rails
See example in syllabus

29. Promoting Wound Healing
Incision Dressings
Assessed for signs of bleeding or other drainage
Dressings should be dry and intact
Drainage Tubes
Urinary catheters
Nasogastric tubes
JP drains
Incisions should be well approximated
Color and amount of drainage should be noted

30. Initial Patient Assessment
Vital Signs
Respiratory status
Circulatory status
Pulses
Temperature
Oxygen saturation level
Color and condition of skin and mucus membranes

31. Initial Patient Assessment
Hemodynamic values
Position of the patient (comfort and safety)
Type and patency of drainage tubes and catheters
Condition of dressings / incisions; amount / type of drainage
Activity status; extremity movement
Level of consciousness

32. Initial Patient Assessment
Level of comfort/safety
Pain
Status of protective reflexes
10. IV therapy; patency of catheter
11. Thermal regulation

33. Aldrete Scoring
Used to assess the postoperative patient status by measuring five physiologic factors
Respiration
Circulation
Skin color
Activity
Level of consciousness

34. Activity Score 2
Able to move all extremities 1
Able to move two extremities
Not able to control extremities
Circulation Score
Systolic ≥20 percent of perianesthesia level
Systolic ≥20 to 50 percent of perianesthesia level
Systolic ≥50 percent or more of perianesthesia level
Respiratory Score
Able to breath deeply and cough
Limited respiratory effort (dyspnea or splinting)
No spontaneous respiratory effort
Consciousness Score
Full alertness (able to answer questions and respond)
Aroused when called by name
Failure to elicit response to auditory stimulation
Color Score
Normal skin color and appearance
Any alterations in skin color
Cyanosis

35. SURGICAL SITE COMPLICATIONS
Surgical wounds disrupt skin integrity
Monitor lab values (WBC)
Observe for:
Bleeding
Type & integrity of dressing
Presence of drains/tubes
Label multiple drains
Keep separate I & O

36. GENITOURINARY SYSTEM I&O Foley Amount & color of urine
Bladder fullness and distention

37. URINARY COMPLICATIONS
Urinary retention related to:
Anesthesia/opioids
Abdominal, pelvic, hip surgery
Pain
Must void within 6-8 hours of surgery (include PACU time)

38. GASTROINTESTINAL SYSTEM
Assess gastric activity
Bowel sounds
Nausea
Presence of NG tube

39. GI COMPLICATIONS Nausea and vomiting common (Zofran commonly used)
Use of nasal gastric (NG) tubes
Hiccups
Assess bowl sounds
Assess abdominal distention
Liquids first
Monitor for constipation

40. Promoting Fluid and Electrolyte Balance
Parenteral Infusions
All lines assessed for patency on arrival
Note solution type, rate, and IV site
Keep fluids at head of bed

41. HEMODYNAMIC COMPLICATIONS
IV Therapy standard first 24 hours
Monitor for fluid volume imbalances / altered tissue perfusion and decrease cardiac output
What interventions?
Careful I & O
Monitor lab values (which ones?)
Frequent position changes
Early ambulation

42. Shock
Serious Complication
Can result from Hypovolemia

43. HYPOVOLEMIC SHOCK Venous Pressure Falls Peripheral Resistance Rises
Tachycardia (think compensation)

44. SHOCK: OTHER TYPES Neurogenic: Results from spinal anesthesia
Cardiogenic:
Usually from previous health problems

45. SHOCK - CLASSIC SIGNS Pallor Cool, moist skin Rapid Breathing
Cyanosis (lips/gums)
Weak & thready pulse
low pulse
Usually low B/P & concentrated urine

46. TREATMENT OF SHOCK
IV fluids- volume replacement is primary intervention
Blood
Oxygen
Meds (to increase B/P)
Positioning
Manage pain
Body temperature (normothermia)
Continuous assessment

47. HEMORRHAGE Client is apprehensive & restless Increased pulse rate
Decreased temperature
Air hunger (rapid and deep respirations)

48. IF HEMORRHAGE CONTINUES….
Decreased cardiac output
Blood pressure and hemoglobin will decrease rapidly
Use shock positioning
Administer fluids, but be careful!

49. POST OP ACTIVITY Early ambulation is important!
Can result in shorter hospital stays and reduces the likelihood of:
Atelectasis
Pneumonia
GI discomfort
Circulatory problems (DVT)
MUST MONITOR FOR ORTHOSTATIC HYPOTENSION!

50. MALLAMPATI SCORE
Class I Class II Class III Class IV

51. Align the 3 axes – critical for success
Sellick’s maneuver

52. WHEN IN DOUBT, PULL IT OUT!

53. مراقبت های پرستاری و اصول علمی در ساکشن راه هوایی
دست ها را بشویید ، منبع ساکشن و تمامی وسایل موردنیاز را آماده کنید . عینک بزنید . بیمار را هایپرونتیله کنید (اگر در زیر رسپیراتور می باشد تعداد 3 تا 6 تنفس با اکسیژن 100 % بدهید و یا با آمبوبگ اکسیژن بدهید) دستکش استریل را در دست غالب کرده و با دست دیگر کاتتر ساکشن را به رابط وصل کنید در حالی که ساکشن کلمپ می باشد آن را وارد لوله تراشه بیمار کنید و با زاویه دورانی 360 درجه در حالی که کاتتر را خارج می کنید ساکشن را انجام دهید . مدت ساکشن نباید بیشتر از 10 تا 15 ثانیه باشد چون باعث هایپوکسمی و آریتمی می شود .

54. عوارض ساکشن
به علت جذب اکسیژن توسط کاتتر  در حین عمل ساکشن کردن رخ هایپوکسمی می دهد که با هایپر ونتیله کردن بیمار قبل و بعد از پروسیجر عارضه به حداقل می رسد به علت تحریک واگ ضمن ساکشن کردن ، گاهی برادی کاردی ، آریتمی و ارست قلبی رخ می دهد . شایع ترین آریتمی حین ساکشن که ناشی از هایپوکسمی است تاکی کاردی و اکستراسیستول های بطنی است و حتما بایستی حین ساکشن، بیمار مانیتورینگ دقیق شود. در مواردی که فشار منفی ساکشن از 120 میلی متر جیوه بیشتر باشد خونریزی از راه هوایی رخ می دهد. دیواره راه هوایی تروماتیزه شده و خونریزی می کند که کنترل فشار منفی ساکشن اهمیت دارد

55. +++ نکته قابل توجه دیگر اینکه در مواردی که ترشحات رقیق و به آسانی خارج می شود نباید نرمال سالین داخل راه هوایی بیمار ریخت چون موجب تحریک مخاط و افزایش ترشحات می شود ، فقط در مواردی که ترشحات غلیظ و چسبناک هستند ، مجاز به ریختن 10 تا 15 سی سی نرمال سالین استریل در داخل لوله تراشه هستیم چون ریختن حجم بیشتر موجب پوشاندن سطح آلوئول و کاهش تبادلات گازی میشود .