1. Just-in-Time Lecture آنفولانزای A((H1N1 (آنفولانزای خوکی) :طغیانی جهانی (نسخه 10,اولین نسخه در 26آپریل منتشر شد؛به روز رسانی تا ؟؟آپریل،هر یکشنبه انجام میشود) Tuesday, May 12, 2009 (11:00 PM EST)
برگردان به فارسی :
دکتر مهرداد مهاجری
دکتر سید امیر ابراهیم زاده
دکتر نسرین رحیمیان
زیر نظر:
دکتر علی اردلان
تالیف:
Rashid A. Chotani, MD, MPH, DTM
Adjunct Assistant Professor
Uniformed Services University of the Health Sciences (HSUHS)
Lecture and  Power Point file of this lecture on May 13, 2009
This is not the Final Version! The Lecture is updated daily for latest information and data. Please use for teaching purposes.
Lecture translated by Dr. Mehrdad Mohajeri, Dr. Amir Ebrahimzadeh, Dr.Nasrin Rahimian and Dr.Ali Ardalan from Tehran University of Medical Sciences, Iran 1

2. تقدیر و تشکر
The Author acknowledges the efforts, hard work and diligence for hosting this lecture, web-management & translations and thanks the entire Supercourse Team, specially the following
Dr. Ronald E. LaPorte, University of Pittsburgh, USA
Dr. Eugene Shubnikov, Institute of Internal Medicine, Novosibirsk, Russia
Dr. Faina Linkov, University of Pittsburgh, USA
Dr. Mita Lovalekar, University of Pittsburgh, USA
Dr. Nicolás Padilla Raygoza, Universidad de Guanajuato, México
Dr. Ali Ardalan, Tehran University of Medical Sciences, Iran
Dr. Mehrdad Mohajery, Tehran University of Medical Sciences, Iran
Dr. Seyed Amir Ebrahimzadeh, Tehran University of Medical Sciences, Iran
Dr. Nasrin Rahimian, Tehran University of Medical Sciences, Iran
Dr. Mohd Hasni , University of Kebangsaan, Malaysia
Dr. Kawkab Shishani, The Hashemite University, Jordan
Dr. Nesrine Ezzat Abdlkarim, Beirut Arab University, Lebanon
Dr. Khowlah Almohaini, University of Pittsburgh, USA
Dr. Duc Nguyen, University of Texas, USA
Dr. Elisaveta Jasna Stikova, University “Ss. Cyril and Methodius”, Skopje, Macedonia
Dr. Michèle Cazaubon, Secrétaire Gle de la Société Française d' Angéiologie, France
Dr. Yang Yingyun , Peking Union Medical College, China
Dr. Jesse Huang, Peking Union Medical College, China
Dr. Shakir Jawad, Uniformed Services University of the Health Sciences, USA
Dr. Hiroya Goto, Ministry of Defense, Japan
Dr. Osamu Usami, National Cancer Institute, USA
Truly a global effort 2

3. فهرست ویروس آنفولانزا تعاریف مقدمه تاریخچه در ایالات متحده
انتشار/انتقال
زمانبندی/واقعیت ها
پاسخها
وضعیت کنونی در:
ايالات متحده
مكزيك
كانادا
اتحاديه اروپا
جهان
تعریف موارد بیماری
راهنما ی عملکرد
برای پزشکان
برای کارکنان آزمایشگاه
برای جمعیت عمومی
درمان
سایر تدابير حفاظتی
چکیده
زمانبندی اورژانسی
نکات آموزشی از همه گیری های گذشته
نتیجه گیری و توصیه ها
این مقاله اطلاعات پایه ای درمورد آنفلوانزای خوکی را ارائه می کند و هر روز به روزرساني مي شود، تا آخرین اطلاعات و داده ها را شامل شود. 3

4. ویروس RNA، کپسول دار خانواده ویروسی: ارتومیکسوویریده اندازه:
قطر nm or .08 – 0.12 μm
3 نوع:
A, B, C
آنتی ژن های سطحی:
H(هماگلوتینین)
N(نوروآمینیداز)
Credit: L. Stammard, 1995
آنتی ژنهای داخلی( پروتئین های 1M و NP( ,پروتئین های(آنتي ‍‍‍‍‍‍‍ژن هاي) مخصوص هر نوع هستند و برای تعیین اینکه یک ویروس خاص ,نوع A , B ,یا C میباشد به کار میروند. پروتئین های 1M همه اعضا هر نوع با هم واکنش متقاطع نشان میدهند. پروتئین های NP هر نوع نیز با هم واکنش متقاطع نشان میدهند.
آنتی ژنهای خارجی(HA ,NA) تنوع بیشتری نشان میدهند و برای زیرگروه و گونه اختصاصی هستند , و برای تعیین گونه اختصاصی آنفلوانزای A مسئول یک طغیان به کار میروند.
گونه هاي آنفولانزا بر اساس انواع آنتی ژنهای سطحي هماگلوتینین و نوروآمینیداز شان نام گذاري مي شوند؛ مثلاً H3N2 براي گونه ي با هماگلوتینین 3و نوروآمینیداز 2 .
اگر دو گونه ي ويروس آنفولانزا هم زمان يك سلول را آلوده كنند، پروتئین های كپسيد و كپسول آنها باز مي شود و RNA آنها به mRNA ترجمه ميشود.
آن گاه سلول ميزبان ويروس ها ي جديدي با آنتي ژنهای تركيبي ايجاد مي كند؛ مثلاً H3N2و H5N1 مي توانند H5N2 ايجاد كنند.‌
از آنجا كه سيستم ايمني انسان در شناسايي اين گونه جديد مشكا خواهد داشت، گونه جديد مي تواند بسيار خطرناك باشد. 4

5. ویروسهای آنفلوانزای A در حیوانات بسیار مختلفی از جمله اردک ها,جوجه ها,خوک ها,نهنگ ها ,اسبها و شیرهای دریایی یافت می شوند.
16زیرگروه متفاوت هماگلوتینین و 9 زیرگروه متفاوت نورآمینیداز, وجود دارد که همه آنها در ویروسهای آنفلوانزای تیپ A در پرندگان وحشی یافت می شوند. پرندگان وحشی اولین مخازن برای همه زیرگروه های ویروسهای آنفلوانزای تیپ A در طبیعت هستند و به نظر می رسد منشآ ویروسهای آنفلوانزای تیپ A در سایر حیوانات باشند.
اغلب ویروسهای آنفلوانزا در پرندگان عفونت بی علامت یا خفیف ایجاد می کنند,البته طیف علایم در پرندگان به طور چشمگیری به نوع ویروس وابسته است.
عفونت با انواع خاص آنفلونزای A )برای مثال ,برخی انواع ویروسهای 5 H و 7H( میتوانند در پرندگان وحشی و به خصوص پرندگان اهلی مثل جوجه ها و بوقلمون ها, به طور گسترده , باعث بیماری و مرگ شوند.
خوکها میتوانند علاوه بر ویروسهای آنفلوانزای خوکی, با هر دو نوع ویروسهای آنفلوانزای انسانی و مرغی دچار عفونت شوند.خوکهای مبتلا دچار علائمی مشابه با انسانها (برای مثال : سرفه ,تب و آبریزش بینی) میشوند.
از آنجایی که خوکها مستعد ابتلا به آنفلوانزای خوکی, انسانی و مرغی هستند,به صورت بالقوه ممکن است در یک زمان با انواع مختلف ویروس آلوده شوند(مثلاً نوع اردکی و نوع انسانی). اگر چنین اتفاقی رخ دهد,برای ژنهای این ویروسها این امکان ایجاد میشود که با هم مختلط شوند و ویروسی جدید ایجاد کنند. 5

6. تعاریف کلی تغییر آنتی ژنی: اپیدمی : تجمع موارد بیماری در یک محل خاص
پاندمی : اپیدمی جهانی
انحراف آنتی ژنی:
تغییر در پروتیین ها در اثر جهش نقطه ای
مداوم و علتی برای تغییرسالانه واکسنهای ضد آنفولانزا
تغییر آنتی ژنی:
تغییر در پروتیین ها از طریق بازآرایی ژنتیک
تولید ویروس های متفاوت که با واکسن سالیانه پوشش داده نمی شوند 6

7. بقای ویروس انفلوانزا روی سطوح و تاثیر *رطوبت و دما
سطوح سخت و بدون منفذ ساعت
پلاستیک ,استیل ضد زنگ
برای بیش از 24 ساعت قابل بازیابی است.
تا 24 ساعت به دستها قابل انتقال است.
پارچه,کاغذ و نسج
برای 8-12 ساعت قابل بازیابی است.
تا 15 دقیقه به دستها قابل انتقال است.
روی دستها برای کمتر از 15 دقیقه آن هم فقط در سطوح بالای تعداد ویروس، قابل حیات است.
بالقوه امکان انتقال تماسي وجود دارد.
* رطوبت 35-40% ,دمای 28درجه سانتیگراد (82 درجه فارنهایت)
Affects of humidity on infectivity influenza, Loosli et al, 1943
Bean B, et al. JID 1982;146:47-51منبع:

8. آنفلوانزای پاندمیک آنفلوانزای فصلی
بار نرمال بیماری
آنفلوانزای فصلی
در سرتاسر دنیا: 250,000 تا 500,000 مرگ در سال
در آمریکا در هر سال :
35,000 مرگ
> 200,000 بستری در بیمارستان
37.5 میلیارد دلار ضرر مالی (آنفلوانزا و پنومونی)
< 10 میلیارد دلارکاهش در تولید
آنفلوانزای پاندمیک
یک تهدید همیشگی

9. آنفولانزای خوکی: مقدمه
آنفولانزای خوکی یک بیماری تنفسی خوکهاست که غالباً توسط ویروس آنفولانزای نوع A که مسئول همه گیریهای وسیع در میان خوکهاست ایجاد می شود.
ویروس های آنفولانزای خوکی به طور معمول انسان را آلوده نمی کنند؛ اما آلودگی انسانی با آنفولانزای خوکی می تواند رخ دهد و مواردی از انتشار انسان-به-انسان ویروس های آنفولانزای خوکی ثبت شده است.
اکثر موارد ابتلا به آنفولانزای خوکی در انسانها مربوط به کسانی است که تماس مستقیم با این حیوان دارند با این حال این ویروس می تواند از انسان به انسان نیز منتقل شود. 9

10. آنفولانزای خوکی: تاریخچه در ایالات متحده
یک مورد طغیان آنفولانزای خوکی در فورت دیکس در ایالت نیوجرسی آمریکا در سال 1976 اتفاق افتاد که 200 مورد بیماری جدی و 1 مورد مرگ به جا گذاشت.
بیش از 40 ملیون نفر واکسینه شدند.
اما برنامه واکسیناسیون، اندکی پس از گزارش 500 مورد سندرم گیلن-باره (یک بیماری شدید عصبی فلج کننده) متوقف شد.
30نفر مستقیماً در اثر واکسن جان باختند.
در سپتامبر 1988، یک خانم 32 ساله حامله در ویسکانسین به علت پنومونی به دنبال آلودگی با آنفولانزای خوکی در بیمارستان بستری شد و 8 روز بعد فوت کرد.
از دسامبر 2005 تا فوریه 2009 ، در مجموع 12 عفونت انسانی با آنفولانزای خوکی در 10 ایالت آمریکا گزارش شده است.
سندرم گیلن باره یک بیماری است که ذر آن بدن سلولهای عصبی خود را تخریب می کند.(اعصاب خارج از مغز و نخاع),که منجر به ضعف عضلانی و گاهی فلج می شود.
سندرم گیلن باره ممکن است برای هفته ها تا ماهها طول بکشد.
اغلب افراد در نهایت به طور کامل یا نسبتاً کامل بهبود میابند,اما برخی از بیماران دچار تخریب دائمي عصب میشوند و بین 5% تا 6% می میرند.
سندرم گیلن باره افراد هر دو جنس و همه سنین و همه نژادها را درگیر می کند.
به نظر می رسد که یک عفونت ممکن است شروع کننده آن باشد.
شایعترین عفونتی که قبل از سندرم گیلن باره دیده شده,باکتری به نام کمپلیوباکتر ژژونی است.
سایر بیماریهای دستگاه گوارش و تنفسي يا موارد ديگر هم ممکن است قبل از آن روی دهند.
در سال 1976,واکسیناسیون با واکسن آنفلوانزای خوکی با سندرم گیلن باره ارتباط داشته است.
چندین مطالعه به منظور بررسی اینکه آیا سایر واکسنهای آنفلوانزا از آن زمان با سندرم گیلن باره همراهی داشته اند یا نه انجام شده است.
تنها یک مطالعه ارتباطی را نشان داد.آن مطالعه بیان کرد که یک نفر از هر یک میلیون نفر واکسینه شده شاید در خطر سندرم گیلن باره مرتبط با وکسن هستند.
منبع:CDC 10

11. آنفولانزا ی A(H1N1) : انتقال به انسان
از طریق تماس با خوک مبتلا یا محیط آلوده با ویروس های آنفولانزای خوکی
از طریق تماس با فرد مبتلا به آنفولانزای خوکی
انتقال انسان به انسان آنفولانزای خوکی ثبت شده است. اعتقاد بر این است که راه انتقال مشابه آنفولانزا فصلی است؛ سرفه کردن یا عطسه کردن افراد آلوده 11

12. آنفولانزای A(H1N1): انتقال بین گونه ها بازآرایی در خوک
باز آرایی یا باز آرایی زیرواحدهای ویروسی جابجایی DNA بین ویروسها داخل سلول میزبان میباشد.2 یا چند ویروس از نژاد مختلف ولی از یک گونه یک سلول را مبتلا میکنند و ذخایر ژنتیکی یکدیگر را روی هم میریزند و تعداد زیادی ویروس با بیان ژنتیکی متفاوت می سازند که یک نوع نو ترکیبی است.باز آرایی تحت شرایط خاصی میتواند به تغییر ویروسی(viral shifts)نیز منجر شود.. 12

13. آنفلوانزای خوکیA(H1N1) مارچ 2009 زمانبندی
در ماه مارس و اوایل آوریل سال 2009 ،مکزیک دچار یک طغیان در بیماری های تنفسی شد و گزارشات مربوط به بیماران مبتلا به ناخوشی شبه آنفولانزا در بسیاری از قسمت های آن کشور افزایش یافت.
در 12 آوریل،مدیریت عمومی اپیدمیولوژی طغیان ناخوشی شبه آنفولانزایی را در جامعه کوچکی در استان وراکروز مطابق با معاهدات بین المللی به سازمان بهداشت پان آمریکا(PAHO) گزارش کرد.
در 17 آوریل،یک مورد پنومونی آتیپیک در استان آواکساکا((Oaxaca باعث شد بررسی های بیشتری در مکزیک انجام شود.
در 23 آوریل چندین مورد از بیماری شدید تنفسی که از طریق بررسی آزمایشگاهی علت آن ویروس آنفولانزای A(H1N1) اعلام شده بود به اطلاع سازمان بهداشت پان آمریکا رسید.
آنالیزهای پی در پی نشان داد، بیماران به گونه مشابهی از ویروس آنفولانزا که در 2 کودک ساکن کالیفرنیا نیز شناسایی شده اند، مبتلا گشته اند.
نمونه های ویروس جدا شده در مکزیک وآمریکا مشابه هم بودند

14. آنفولانزای خوکیA(H1N1) مارچ 2009
واقعیت ها
ویروس جدید یک زیر گروه جدید از A/H1N1 می باشد که سابقا درانسان یا خوک دیده نشده بود.
CDC اعلام کرده است که این ویروس مسری است و از انسان به انسان انتشار می یابد.
این ویروس حاوی قطعات ژنتیکی از 4 تیپ متفاوت ویروس آنفولانزا است:
ویروس آنفلانزای خوکی آمریکای شمالی
ویروس آنفولانزای مرغی آمریکای شمالی
ویروس آنفولانزای انسانی آمریکای شمالی
ویروس آنفولانزای خوکی اروپایی آسیایی 14

15. آنفولانزای خوکی: وضعیت کنونی در ایالات متحده
آنفولانزای خوکی: وضعیت کنونی در ایالات متحده
انبار ذخیره استراتژیک ملی (SNS) یک چهارم ذخایر زیر را آزاد کرده است:
داروهای ضدویروسی
وسایل محافظتی شخصی
وسایل حفاطتی تنفسی
آقای اوباما ریس جمهور آمریکا، از کنگره این کشور مبلغ 1.5 میلیون دلار اضافی برای مبارزه با این ویروس درخواست نمود.
در 27 آپریل 2009، CDCیک توصیه نامه مسافری منتشر نمود که در آن توصیه شده است از مسافرت غیر ضروری به مکزیک اجتناب شود.
Source: CDC

16. آنفلوانزای ; A(H1N1) وضعیت فعلی جهانی
سازمان جهانی بهداشت ,سطح هشدار را به فاز 5 ارتقا داد
سیستم هشدار WHO پس از آن که آنفولانزا مرغی در سال 2004، شروع به گسترش کرد، مورد بازبینی قرار گرفت و در 27 آپریل 2009رای اولین بار از فاز 3 بالاتر رفت.و در 29 آوریل به فاز 5 رسید.
اتحادیه اروپا به 27 کشورعضو خود توصیه کرد که از سفرهای غیر ضروری به مکزیک و قسمت های درگیر آمریکا خودداری کنند.
فاز5-6
پاندمی
فاز1-3
فاز4
بعد از اوج
فازهای همه گیری جهانی آنفلوانزا
مروری بر سطوح هشدار همه گیری جهانی توسط WHO:
فاز 3: وقتی عفونت های انسانی با ویروسی جدید وجود دارد ,اما انتقال انسان به انسان وجود ندارد یا حداقل بسیار نادر و از طریق تماس نزدیک است.در این زمان,گونه جدید ویروس باید فورا شناسایی شود تا بیماری در افراد مشکوک سریعاً تشخیص و سیر آن بررسی شود
فاز 4 هنگامی رخ می دهد که گروههای درگیر بزرگی وجود داشته باشند(مثلاً <25 انسان بیمار که برای<2 هفته میماند), با انتقال محدود انسان به انسان,اما محل انتشار کاملاً محدود.طی این فاز,WHO دستورات متنوعی را اعلام میکند که هدف آن محدود کردن ویروس به یک منطقه و به تاخیر انداختن انتشار آن تا فراهم شدن امکاناتی مثل تولید واکسن علیه آن
فاز 5 زمانی رخ میدهد که گروههای درگیر بزرگی وجود داشته باشند(مثلاً انسان بیمار که برای4-2 هفته میماند ,اما انتقال انسان به انسان هنوز محدود است. در این زمان ادامه تلاشها برای محدود کردن انتشار ویروس الزامی است.تا هم امکانات کنترل فراهم شود و هم همه گیری جهانی رفع شود
فاز 6 هنگامی است که انتقال به جمعیت عمومی افزایش یافته و مداوم است,و مفهومش این است که همه گیری جهانی وجود دارد. در این زمان همه تلاش ها باید معطوف به حداقل رساندن عواقب پاندمی باشد
بعد از پاندمی
زمان
درگیری اغلب در
حیوانات ودرگیری
محدود انسانی
انتقال مداوم
انسان به انسان
عفونت گسترده انسانها
احتمال رخدادهای
راجعه
فعالیت بیماری
محدود به
برخی فصول

17. آنفلوانزای خوکی A(H1N1) 12 ماه می سال 2009 وضعیت به روز رسانی شده
مکزیک:1 مارس تا 11 می
در مجموع 2687 مورد مشکوک 165 مورد مرگ و 1311 مورد بستری (به علت پنومونی) در 32 ایالت گزارش شده است.(وزارت بهداشت)
2059 مورد تایید شده آزمایشگاهی همراه با 56 مورد مرگ نیز دیده شده است.
ایالات متحده:28 مارس تا 12 می
در مجموع 3009 مورد که از لحاظ آزمایشگاهی تایید شده بودند همراه 3 مورد مرگ (2 مورد تگزاس[کودک 22 ماهه و یک زن در دهه 30] و یک مورد در واشینگتن [مردی در دهه 30]) از بین 44 ایالت
104 مورد بستری
اغلب موارد خفیف
کانادا: تا 12 می,
تعداد کل 358 مورد تآیید شده از لحاظ آزمایشگاهی ,با یک مورد مرگ (آلبرتا یک مورد) از میان 9 تا ایالت از 13 تا
46 مورد جدید تأیید شده از لحاظ آزمایشگاهی تا 11 می
اغلب موارد خفیف بودند
Source: Secretaria de Salud, Mexico, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO 17

18. آنفلوانزای خوکی A(H1N1د) 12 ماه می سال 2009 به روز رسانی وضعیت
اتحادیه اروپایی :تعداد کل تا 12 می
210 مورد تأیید شده آزمایشگاهی از 14 کشور,بدون مرگ
6 مورد احتمالی
46 مورد انتقال داخل کشوری
قسمت عمده موارد گزارش شده بین 20 تا 49 ساله بودند
اغلب موارد بیماری خفیفی را گزارش کردند (به جز یک مورد)
در سرتاسر دنیا: از 1 مارس تا 12 می
5251 مورد تأیید شده از لحاظ آزمایشگاهی,از 30 کشور
61 مورد مرگ از میان موارد تأیید شده آزمایشگاهی از 4 کشور
مکزیک:
آمریکا:
کانادا:
کاستاریکا:
بین مرگهایی که از طریق WHO و Secretaria de Salud گزارش شده مطابت وجود ندارد که به علت تفاوت در زمان و تاخیر در انتشار گزارش ها می باشد.
Source: Secretaria de Salud, Mexico, CDC, Public Health Agency of Canada, European CDC, WHO 18

19. نکته: 12 مورد تایید شده از سان لویس پوتسی وارد نشده است.
آنفولانزای خوکیA(H1N1) منحنی اپیدمی موارد تایید شده در مکزیک بر حسب روز
تا 11 می 2009
تعداد کل موارد تایید شده=2059
طغیان در مکزیک از ماه مارچ یا حتی زودتر شروع شد و در هفته آخر آوریل به اوج خود رسید.
نکته: 12 مورد تایید شده از سان لویس پوتسی وارد نشده است.
Source: Secretaria de Salud, Mexico

20. نکته: 12 مورد تایید شده از سان لویس پوتسی وارد نشده است.
آنفولانزای خوکی A(H1N1) انتشار جغرافیایی در مکزیک ،بر حسب ایالت ها
تا 11 می 2009
تعداد کل موارد تایید شده=2059 ، مرگ=56
نکته: 12 مورد تایید شده از سان لویس پوتسی وارد نشده است.
Source: Secretaria de Salud, Mexico

21. آنفولانزای خوکیA(H1N1) توزیع موارد تایید شده در مکزیک برحسب سن
تا 11 می 2009
تعداد کل موارد تایید شده=2059
به نظر می رسد افراد با افزایش سن در مقابل بیماری مقاوم تر می باشند، که احتمالاً به علت تماس قبلی و ایمنی در افراد بالای 60 سال می باشد.
نکته: 12 مورد تایید شده از سان لویس پوتسی وارد نشده است.
Source: Secretaria de Salud, Mexico

22. نکته: 12 مورد تایید شده از سان لویس پوتسی وارد نشده است.
آنفولانزای خوکیA(H1N1) توزیع موارد تایید شده و مرگ ناشی از آن در مکزیک برحسب گروه سنی
تا 11 می 2009
تعداد کل موارد تایید شده=2059 ، مرگ=56
بیشترین میزان کشندگی(Case-Fatality) که 87% بود در گروه سنی 20 تا 54 ساله دیده شد.
نکته: 12 مورد تایید شده از سان لویس پوتسی وارد نشده است.
Source: Secretaria de Salud, Mexico

23. تعداد کل موارد تایید شده=3009 ، 3 مرگ ، 45 ایالت درگیر
آنفولانزای خوکیA(H1N1) موارد تایید شده و مرگ ناشی از آن در آمریکا برحسب ایالت
تا 12 می 2009(ساعت 11 صبح)
تعداد کل موارد تایید شده=3009 ، 3 مرگ ، 45 ایالت درگیر
طغبان در ایالات متحده در هفته آخر اپریل آغاز شد.با توجه به ماهیت بیماری (منحنی اپیدمیولوژیکی مکزیک)به احتمال بالا بیشترین میزان بیماری در هفته آخر ماه می و هفته اول ماه جون رخ خواهد داد و احتمالاً طغیان تا هفته دوم ویا سوم ماه جون از بین برود.
Source: CDC

24. تعداد کل موارد تایید شده=3009 ، 3 مرگ ، 45 ایالت درگیر
موارد آنفولانزای خوکیA(H1N1) در آمریکا
12می 2009 ،11 صبح
تعداد کل موارد تایید شده=3009 ، 3 مرگ ، 45 ایالت درگیر
Source: CDC

25. آنفلوانزای A(H1N1) گزارش MMRW 28 آپریل
47 بیمار با سنین مشخص (از 64 نفر) به CDC گزارش شدند
میانه سنی 16 سال بود( در محدوده 3 تا 81 سال)
38 نفر (81%) کمتر از 18 سال سن داشتند.
51% موارد مرد بودند.
از بین 25 موردی که روز شروع بیماری آنها مشخص بود,زمان شروع بين 28 مارس تا 25 آوریل بود .
5 نفر در بیمارستان بستری شدند
از بین 14 بیمار با سوابق مشخص مسافر:
3 نفر به مکزیک سفر کرده بودند.
40 تن از 47 نفر (85%) تاريخچه ي مسافرت یا ارتباط با فرد مبتلای دیگر نداشتند.
Confirmed human cases of swine-origin influenza A (H1N1)
infection with known dates of illness onset - United States, April 27, 2009
Source:

26. آنفلوانزای A(H1N1) گزارشMMWR ,30 آوریل
30آوریل 2009,مخابره 58 :1- 3
مدرسه ي نيويورك (دبیرستان A(
2686دانش آموز و 228 نفر کارمند دارد.
در آوریل 222 دانش آموز به دفتر پرستاري مدرسه مراجعه کردند و به خاطر بیماری مدرسه را ترک کردند.
دایره بهداشت روان و سلامت(DOHMH),از ناحیه نازوفارنکس هر دانش آموز علامت دار سواب تهیه کرد.
DOHMH در 24 آوریل(جمعه) , از 5 دانش آموز به تازگی علامت دار شده که پرستار مدرسه تشخیص داده بود و 4 دانش آموز به تازگی علامت دار شده که در مطب پزشک ویزیت شده بودند نمونه سواب حلقی تهیه کرد.
در 27 آوریل,مدرسه تعطیل شد.
DOHMH همچنین برای چند مطب منتخب در همسایگی دبیرستان A , کیت برای تست کردن ناحیه حلقی تهیه کرد.
در 26 آوریل,7 تا از 9 نمونه تهیه شده در 24 آوریل ,برای تیپ جدید آنفلوانزا مثبت گزارش شدند.
در آوریل, 37(88%) مورد از 42 نمونه مثبت گرفته شده، تعداد كل موارد تاييد شده را به 44 رساند.
در 27 آوریل, DOHMH با 44 بيمار مصاحبه تلفني انجام داد.
ميانگين سن:15 (14-21)
همگي دانش آموز، به جز يك دانش آموز-معلم 21 ساله
30 نفر (68%) سفیدپوست غیر اسپانیایی بودند؛ 7 نفر (16%) اسپانیایی بودند؛2نفر (5%) سیاه غیر اسپانیایی و 5نفر نفر (11%) از سایر نژادها بودند.
31 (70%) از 44 مورد مونث
4 بيمار به خارج از نيويورك در آمريكا، در هفته ي قبل از علايمشان سفر داشتند. 1نفر ديگر به َ آروبا، 7روز قبل از علايم سفر كرده بود. هيچ كدام از 44 بيمار اخيراً به تگزاس، كاليفرنيا يا مكزيك سفر نكرده بودند.
Source:

27. A(H1N1) آنفلوانزای گزارشMMWR ,30 آوریل
روزهای شروع بیماری بین 20 تا 24 آوریل بود
علائم10 نفر(23%) از بیماران در 22 آوریل و علائم 28 نفر(64%) در 23 آوریل شروع شد.
بین 35 بیماری که حداکثر درجه حرارت را نشان دادند,میانگین °C39 بود(بین°C 2/37 تا 40).
در کل ,42بیمار(95%) احساس تب و سرفه و /یا گلودرد گزارش کردند و در واقع معیارهای CDC را برای بیماری شبه آنفلوانزا داشتند.
در زمان مصاحبه در 27 آوریل,37 بیمار(84%) گزارش دادند که علایمشان ثابت یا رو به بهبود بود ,سه نفر (7%) بدتر شدند(2 تا ازآنها بعدا بهبودی گزارش کردند) و 4 نفر (9%) بهبود کامل علایم را ذکر کردند.
تنها یک نفر ذکر کرد که به علت سنکوپ بستری شده بوده است و بعد از یک شب تحت نظر بودن مرخص شده است.
علایم
تعداد(کل=44) %
سرفه 43 98 تب 42 96
خستگی 39 89
سردرد 36 82
گلودرد
آبریزش بینی
لرز 35 80
درد عضلانی
تهوع 24 55
درد شکم 22 50
اسهال 21 48
تنگی نفس
درد مفصلی 20 46
Number of confirmed cases ( N = 44) of swine-origin influenza A (H1N1) virus infection in a school, by date of illness onset --- New York City, April 2009
Source:

28. تعداد کل موارد تایید شده=358 ، 1 مرگ ، 10استان درگیر
آنفولانزای خوکیA(H1N1) موارد تایید شده و مرگ ناشی از آن در کانادا بر حسب استانها و قلمروها
تا 12 می 2009 ساعت 3 بعد از ظهر
تعداد کل موارد تایید شده=358 ، 1 مرگ ، 10استان درگیر
Source: Public Health Agency of Canada

29. کل موارد تایید شده = 210و 1 مرگ ؛ 14 کشور 46 مورد انتقال درون-کشوری
آنفولانزا خوکی A(H1N1) موارد تایید شده کشورهای اتحادیه اروپا و انتقال درون-کشوری
تا 11 می 2009 (8:00CEST)
کل موارد تایید شده = 210و 1 مرگ ؛ 14 کشور
46 مورد انتقال درون-کشوری
Source: ECDC

30. توزیع موارد تایید شده کشورهای اتحادیه اروپا، به تفکیک سن
آنفولانزا خوکی A(H1N1)
توزیع موارد تایید شده کشورهای اتحادیه اروپا، به تفکیک سن
27 آپریل تا 8 می 2009
تعداد = 46
Source: ECDC

31. منحنی اپیدمیک تایید شده کشورهای اتحادیه اروپا، به تفکیک تاریخ
آنفولانزا خوکی A(H1N1)
منحنی اپیدمیک تایید شده کشورهای اتحادیه اروپا، به تفکیک تاریخ
تا 11 می 2009 (8:00 CEST)
تعداد = 196
تعداد موارد تایید شده
تاریخ

32. توزیع جهانی موارد محتمل و تجمعی گزارش شده آنفولانزا خوکی A(H1N1) به تفکیک کشورها، 12می 2009(6:00GMT)
5251مورد و 61 مرگ
Source: WHO

33. آنفولانزای A(H1N1) : تعریف بیماری
به فردی با بیماری تنفسی حاد و نتایج آزمایشگاهی تایید شده عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی (H1N1)A درCDC توسط یکی یا بیشتر از آزمایشات زیر گفته میشود:
real-time RT-PCR
کشت ویروس
مورد محتمل به عفونت با آنفولانزای خوکی (H1N1)A:
فردی با بیماری تنفسی حاد تبدار، که:
در آزمایش PT-PCR برای آنفولانزای A مثبت و برای H1 و H3 منفی بوده است
در آزمایش از طریق ایمونوفلورسانت مستقبم یا آزمون سریع آنفولانزا برای آنفولانزا A مثبت بوده و معیارهای بیمار مشکوک را هم داشته باشد.
مورد مشکوک به عفونت با آنفولانزای خوکی (H1N1)A:
فردی با بیماری تبدار حاد تنفسی که در عرض
7 روز قبل در تماس نزدیک با شخصی که مورد تایید شده ابتلا به این ویروس را داشته است بوده،یا
7 روز قبل به مناطقی که در آن حداقل یک مورد تایید شده ابتلای به این ویروس وجود داشته است سفر کرده،یا
ساکن مناطقی باشد که در آن حداقل یک مورد تایید شده ابتلای به این ویروس وجود داشته است.
کسانی که بیش از 7 روز بیمار هستند باید بالقوه مسری در نظر گرفته شوند تا زمانی که علایم بهبود یابند.کودکان به خصوص کودکان کم سن تر می توانند بالقوه برای مدت طولانی تری مسری باشند.مدت عفونت ممکن است بر حسب نژاد ویروس آنفولانزای خوکی A(H1N1) متفاوت باشد.
Reference: MMWR: Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008.
Source: CDC 33

34. آنفولانزای A(H1N1) : تعریف بیماری
دوره عفونی : برای موارد تایید شده این ویروس از 1 روز قبل از شروع علایم بیماری تا 7 روز بعد از آن می باشد.
تماس نزدیک: محدوده ی 6 فوتی(1.8متری) پیرامون فرد بیماری که، مورد تایید شده یا مشکوک به عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی (H1N1)Aدارد.
بیماری تنفسی حاد: بروز اخیر حداقل 2 مورد از موارد زیر:
آبریزش بینی یا احتقان بینی ، گلودرد، سرفه (با یا بدون تب یا بی قراری)
گروه های پر خطر: فردی که در خطر بالای ابتلا به عوارض عفونت با این ویروس می باشد مانند سایر ویروسهای آنفولانزای معمول تعریف می شود (مراجعه به رفرانس)
کسانی که بیش از 7 روز بیمار هستند باید بالقوه مسری در نظر گرفته شوند تا زمانی که علایم بهبود یابند.کودکان به خصوص کودکان کم سن تر می توانند بالقوه برای مدت طولانی تری مسری باشند.مدت عفونت ممکن است بر حسب نژاد ویروس آنفولانزای خوکی A(H1N1) متفاوت باشد.
Reference: MMWR: Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. 34

35. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد برای پزشکان
پزشکان باید احتمال عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی را در بیماران با تابلوی بیماری تنفسی تبدار زیر، در نظر داشته باشند:
1.بیمارانی که در مناطقی زندگی می کنند که موارد ابتلای انسانی آنفولانزای خوکی (H1N1)A شناسایی شده است.
2. بیمارانی که به مناطقه ای سفر کرده اند که موارد ابتلای انسانی آنفولانزای خوکی (H1N1)A شناسایی شده است.
3. بیمارانی که در تماس با افراد بیماری بوده اند که در 7 روز قبل از ابتلا در آن مناطق بوده اند.
اگر شک به آنفولانزای خوکی وجود دارد، پزشکان باید یک نمونه سواپ تنفسی برای آزمایش آنفولانزای خوکی بگیرند و آن را در یخچال (نه فریزر) قرار دهند.
بعد از نمونه گیری پزشک باید با مرکز بهداشت منطقه یا استان تماس بگیرد، تا انتقال و تشخیص به موقع در آزمایشگاه بهداشت استان تسهیل گردد.
Source: CDC 35

36. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد برای پزشکان
علایم و شکایات
بیماری شبه آنفولانزا (ILI)
تب،سرفه،گلودرد،آبریزش بینی،درد عضلانی و در بعضی موارد اسهال واستفراغ(بروزاین موارد در فاصله اواخر مارچ تا اواسط آپریل 2009 باشد)
مواردی از بیماری شدید تنفسی که در بیمارستان بستری شده و شامل موارد منجر به فوت نیز شده است، در مکزیک گزارش شده است.
احتمال تشدید بیماری زمینه ای یا اضافه شدن عفونتهای باکتریایی تنفسی را باید مد نظر قرار داد.
به موارد مشکوک یا تایید شده شده ابتلا به ویروس آنفلانزای خوکی که احتیاج به بستری ندارند، توصیه شود تا 7 روز پس از آغاز بیماری از خانه خارج نشوند مگر برای گرفتن خدمات بهداشتی درمانی. 36

37. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد برای پزشکان
FDA اجازه استفاده اورژانسی از دارو های ضد ویروس را صادر کرده است.
در روز 27آپریل 2009 FDA به در خواست CDC اجازه استفاده اورژانسی از دارو های ضد ویروس را برای ویروس آنفولانزای خوکی صادر کرد.
یکی از دلایل استفاده اورژانسی از دارو های ضد ویروس، اعلام وضعیت اورژانس سلامت عمومی توسط HHS در 26 اپریل 2009 می باشد.
استفاده اورژانسی از دارو های ضد ویروس که در شرایط فعلی کمک کننده هستند:
تامیفلو: اجازه داده می شود که در کودکان زیر وبالای 1 سال برای پیشگیری و درمان آنفولانزا درشرایط فعلی استفاده شود.تا کنون تامیفلو فقط مجوز استفاده برای درمان آنفولانزا در سنین بالای 1 سال را از FDA داشت.
تامیفلو و رلنزا: اجازه داده می شود که در سطح وسیعی از جامعه بدون نیاز به استفاده از بر چسب های معمول که برای توزیع در سطح وسیع از طرف قوانین فدرال اجباری میشود، پخش شود.البته دستورالعمل و اطلاعات مربوط به مصرف اورژانسی باید همراه دارو باشد.
FDA اجازه استفاده اورژانسی از دارو های ضد ویروس را صادر کرده است.
Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration. April 27, Accessed April 28, 2009.
اعلام وضعیت اورژانس سلامت عمومی توسط HHS به خاطر ویروس آنفولانزای خوکی
Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. April 26, Accessed April 27, 2009. 37

38. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد زیستی-حفاظتی برای کارکنان آزمایشگاه
اقدامات تشخیصی روی نمونه های بالینی بیماران مشکوک به عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی (H1N1)A باید در یک آزمایشگاه BSL-2 انجام شود.
تمام اقدامات دستی روی نمونه ها باید در محفظه حفاطت زیستی (BSC) صورت گیرد.
ایزولاسیون ویروسی نمونه های بالینی بیماران مشکوک به عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی (H1N1)A باید در یک آزمایشگاه BSL-2 با روش های BSL-3 (شرایط توسعه داده شده BSL-2) انجام شود.
اقدامات احتیاطی دیگر:
وسایل حفاظتی شخصی توصیه شده (بر مبنای ارزیابی خطر مخصوص آن محل)
حفاظت تنفسی با ماسک N95 مناسب یا درجه حفاظت بالاتر
پوشش کفش
گان جلوبسته
دستکش دو لایه
حفاظت چشمی (عینک محافظ یا شیلد صورت)
زباله:
تمام فرآیندهای دفع زباله باید بر اساس دستور العمل استاندارد آزمایشگاه صورت گیرد.
Source: CDC 38

39. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد زیستی-حفاطتی برای کارکنان آزمایشگاه
ضدعفونی کننده های مناسب:
اتانول 70%
لیزول 5%
سفید کننده 10%
تمامی کارکنان می بایست تب و سایر علایم خود را پایش کنند. علایم ابتلا به عفونت آنفولانزای خوکی عبارتند از: اسهال، سردرد، آبریزش بینی و درد عضلانی.
هرگونه ناخوشی باید سریعاً به ناظر گزارش شود.
برای کارکنانی که مواجهه غیرایمن با وسایل بالینی یا ویروس زنده از یک مورد تاییدشده آنفولانزای خوکی (H1N1)A یا نقصی در وسایل حفاظتی شخصی داشته اند، کموپروفیلاکسی با Oseltamivir یا Zanamivir به مدت 7 روز می تواند تجویز گردد.
برای اطلاعات بیشتر، می توانید به سایت زیر مراجعه کنید:
Source: CDC 39

40. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد زیستی-حفاطتی برای کارکنان آزمایشگاه
FDA اجازه استفاده اورژانسی از روشهای تشخیصی را صادر کرده است.
در روز 27 آپریل 2009،FDA به در خواست CDC اجازه استفاده اورژانسی از روشهای تشخیصی را برای ویروس آنفولانزای خوکی صادر کرد.
یکی از دلایل صدور اجازه استفاده اورژانسی از روشهای تشخیصی، اعلام وضعیت اورژانس سلامت عمومی توسطHHS در 26 آپریل 2009 می باشد.
استفاده اورژانسی از روشهای تشخیصی که در شرایط فعلی کمک کننده هستند:
روشهای تشخیصی: به CDC اجازه داده می شود که پانل های rPT-PCRتست تشخیصی آنفولانزای خوکی را در سطح عمومی و آزمایشگاه های معتبری که دارای تجهیزات و پرسنل لازم برای انجام و تفسیر آزمایش ها هستند، توزیع نماید.
FDA اجازه استفاده اورژانسی از دارو های ضد ویروس را صادر کرده است.
Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration. April 27, Accessed April 28, 2009.
اعلام وضعیت اورژانس سلامت عمومی توسط HHS به خاطر ویروس آنفولانزای خوکی
Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. April 26, Accessed April 27, 2009. 40

41. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد برای جمعیت عمومی
پوشاندن بینی و دهان با دستمال هنگام سرفه یا عطسه
دستمال را بعد از مصرف در دور بیاندازد.
شستن دست ها با آب و صابون
مخصوصاً بعد از سرفه یا عطسه
تمیزکردن دست ها با تمیزکننده دست الکلی
پرهیز از تماس نزدیک با افراد بیمار
پرهیز از لمس چشم ها، بینی یا دهان با دست نشسته
در صورت ابتلا به بیماری آنفولانزا، ماندن در منزل و نرفتن به محل کار یا مدرسه و کاهش تماس با دیگران برای جلوگیری از آلوده کردن آنان
Source: CDC 41

42. آنفولانزای A(H1N1) : درمان
واکسن موجود نیست.
داروهای ضدویروس برای درمان و/یا پیشگیری عفونت:
Oseltamivir (Tamiflu)
(Relenza) Zanamivir
استفاده از داروهای ضدویروس می تواند بیماری را خفیف تر یا بهبودی را تسریع کند.
این داروها همچنین از عوارض جدی آنفولانزا جلوگیری می کنند.
در صورتی که داروهای ضدویروس بلافاصله پس از ابتلا (ظرف 2 روز از شروع علایم) مورد استفاده قرار بگیرند، بهترین عملکرد را برای درمان خواهتد داشت.
هشدار: از تجویز آسپرین (استیل سالسیلسک اسید) یا ترکیبات حاوی آسپرین (مثل: بیسموت ساب سیلات-پپتوبیسمول) برای کودکان و نوجوانان (تا سن 18سالگی) مبتلا به آنفولانزا خودداری کنید؛ زیرا می تواند باعث ابتلا به بیماری نادر اما خطرناک سندرم ری شود. برای کنترل تب از سایر داروهای تب بر مثل استامینفن یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی استفاده شود.
برای اطلاعات بیشتر، راجع به سندرم ری ، می توانید به سایت زیر مراجعه کنید:
برای اطلاعات بیشتر، راجع به مراقبت در خانه، سایت زیر را ببینید: 42

43. آنفولانزای A(H1N1) : درمان
(اسلتامی ویر)Oseltamivir (Tamiflu)
(زانامی ویر)Zanamivir
(Relenza)
درمان
پیشگیری
کپسول 75 میلی گرمی 2 بار در روز,برای 5 روز
کپسول 75 میلی گرمی یک بار در روز
دو استنشاق 5 میلی گرمی 2بار در روز
دو استنشاق 5 میلی گرمی 1بار در روز
بالغین
وزن 15 کیلوگرم و کمتر: 60 میلی گرم منقسم در دو دوز
30 میلی گرم یک بار در روز
دو استنشاق 5 میلی گرمی 2بار در روز (سن 7 سال و بیشتر)
دو استنشاق 5 میلی گرمی یک بار در روز(سن 5 سال و بیشتر)
اطفال
وزن کیلوگرم : 90 میلی گرم منقسم در دو دوز
45 میلی گرم یک بار در روز
وزن کیلوگرم : 120 میلی گرم منقسم در دو دوز
60 میلی گرم یک بار در روز
وزن 40 کیلوگرم >: 150 میلی گرم منقسم در دو دوز
75 میلی گرم یک بار در روز
خانم های حامله
زانامی ویر و اسلتامی ویر از داروهای گروه C حاملگی هستند یعنی گروهی که مطالعات بالینی روی بی خطر بودن آنها صورت نگرفته است. به دلیل اثرات ناشناخته داروهای ضدویروسی بر خانم های حامله و جنین آنها، زانامی ویر و اسلتامی ویر فقط باید در مواقعی که سودشان بر خطرات بالقوه آنها بر جنین یا رویان برتری دارد، استفاده شوند. البته هیچ گونه عوارض جانبی در خانم هایی که در طول بارداری زانامی ویر و اسلتامی ویر دریافت کرده اند یا در کودکان آنان گزارش نشده است. حاملگی نباید به عنوان کنتراندیکه زانامی ویر و اسلتامی ویر محسوب شود. اسلتامی ویر به دلیل فعالیت سیستمیک آن ، برای درمان خانم های حامله ارجح است. داروی انتخابی برای پیشگیری مشخص نیست. زانامی ویر به دلیل جذب سیستمیک محدودش شاید ارجح باشد؛ اما ممکن است سبب عوارض تنفسی به دلیل راه استنشاقی مصرفش گردد، مخضوضاً در خانم های با ریسک اختلالات تنفسی.
دوزهای پیشنهادی درمان برای اطفال کمتر از 1 سال با استفاده از :oseltamivir دوز درمانی پیشنهادی برای 5 روز. <3 ماه :12 میلی گرم 2 بار در روز,
3-5 ماه :20 میلی گرم 2 بار در روز, 6-11 ماه :25 میلی گرم 2 بار در روز
دوزهای پیشنهادی جهت پیشگیری برای اطفال کمتر از 1 سال با استفاده از :oseltamivir دوز پیشگیری پیشنهادی برای10 روز. <3 ماه : توصیه نمیشود مگر اینکه شرایط بحرانی ارزیابی شده باشد.3-5 ماه :20 میلی گرم یک بار در روز, 6-11 ماه :25 میلی گرم یک بار در روز
Source: CDC

44. آنفولانزای خوکی: سایر تدابير احتياطى
تعاریف قرنطینه ، ایزولاسیون و فاصله گذاری اجتماعی
ایزولاسیون: جداسازی تنها بیماران علامتدار در خانه یا بیمارستان، جهت جلوگیری از آلوده کردن دیگران
قرنطینه: جدا کردن افراد بی علامتی که امکان مواجهه آنها با عفونت وجود داشته است، از رفت و آمد در جامعه
فاصله گذاری اجتماعی: طیفی از تدابیر غیر قرنطینه ای که می توانند به کاهش تماس بین افراد منجر شوند، مانند تعطیل کردن مدارس یا ممنوع کردن اجتماعات بزرگ 44

45. آنفولانزای خوکی: سایر تدابير احتياطى
کارکنان مرتبط با فعالیت های مولد آئروسل
توصیه های فعلی CDC:
کارکنان مرتبط با فعالیت های مولد آئروسل( مانند جمع آوری نمونه های بالینی، لوله گذاری داخل نای، درمان نبولایزر، برونکوسکوپی و عملیات احیا شامل لوله گذاری اورژانسی یا احیا قلبی-ریوی) برای موارد مشکوک یا تایید شده آنفولانزای خوکی (H1N1)A، باید از ماسکN95 یک بار مصرف مناسب استفاده کنند.
با توجه به راه های انتقال ویروس، کارکنان ارائه دهنده مستقیم مراقبت به بیماران مشکوک یا تایید شده آنفولانزای خوکی (H1N1)A، باید هنگام ورود به اتاق بیمار از ماسکN95 یک بار مصرف مناسب استفاده کنند.
استفاده از ماسک باید مطابق یک برنامه جامع حمایت تنفسی بر اساس دستورات اداره بهداشت و امنیت شغلی (Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ) باشد.
کارکنان باید برای به کار بردن ماسک مشکل پزشکی نداشته باشند و در ضمن برای استفاده از آن به خوبی آموزش دیده باشند، از جمله:نحوه صحیح قرارگیری ماسک و استفاده مناسب از آن،نحوه صحیح و ایمن برداشتن و دور انداختن ماسک و موارد پزشکی منع مصرف ماسک. اطلاعات تکمیلی در : 45

46. آنفولانزای خوکی: سایر تدابير احتياطى
کنترل عفونت افراد مبتلا در محیط بیمارستانی
بیماران مشکوک یا تاییدشده، باید در یک اتاق تک نفره با درهای بسته بستری شوند. در صورت امکان، می توان از اتاق ایزوله عفونت های منتقله از هوا (AIIR) با فشار منفی با گردش هوا ی 6 تا 12 بار در ساعت استفاده کرد. هوای اتاق می تواند مستقیماً به بیرون تهویه شود یا پس از تصفیه با فیلتر HEPA مجدداً استفاده گردد. ساکشن، برونکوسکوپی یا لوله گذاری باید در یک اتاق پروسیجر با فشار منفی انجام گردد.
فرد مبتلا در مواقعی که خارج از اتاقش است،بایداز یک ماسک جراحی استفاده کند، و به شستن مرتب دستها و رعایت اصول بهداشت تنفسی تشویق شود. لیوان و سایر ظروف بیمار باید قبل از استفاده توسط دیگران، با آب و صابون شسته شوند. استراتژی های روتین بهداشت و ضدعفونی در فصول شیوع آنفولانزا، برای مدیریت محیط جهت آنفولانزای خوکی نیز کاربردی است. 46

47. آنفولانزای خوکی: سایر تدابير احتياطى
کنترل عفونت افراد مبتلا در محیط بیمارستانی
احتیاطات استاندارد برای تماس و انتشار قطرات جهت مراقبت تمامی بیماران باید صورت پذیرد و تا 7روز پس از بروز بیماری یا تا زماتیکه علایم بر طرف گردند، ادامه یابد. برای بهداشت دست ها، باید پس از هر گونه تماس با ترشحات تنفسی بلافاصله بعد از در آوردن دستکش و وسایل دیگر، دست ها را با آب و صابون یا ضدعفونی کننده شست.
کارکنانی که نمونه های بالینی از موارد مشکوک یا تایید شده آنفولانزای خوکی (H1N1)Aتهیه یا جمع آوری می کنند، باید دستکش غیر استریل یک بار مصرف، گان و عینک محافظ بپوشند تا از مواجهه کونژکتیوال پیشگیری گردد.
برای اطلاعات بیشتر می توانید به آدرس مقابل مراجعه نمایید: 47

48. انواع ماسک های حفاظتی ماسک های جراحی
دسترسی آسان و استفاده شایع در جراحی ها و معاینات معمول
ماسک های تنفسی پایش-بالا
فیلترمخصوص دیسکی ریزساختار که ذرات بزرگتر از 0.3 میکرون را پایش می کند و به انواع زیر تقسیم می شوند:
ضد روغن
مقاوم به روغن
غیر مقاوم به روغن
هر چه ماسک به روغن مقاومتر باشد، ماسک بهتری است.
کنار هرماسک، شماره ای وجود دارد که نشاندهنده ی کارایی پایش آن است. برای مثال، ماسک 95 درفیلتر کردن ذرات بزرگتر از 0.3 میکرون با سرعت تنفس معمولی، 95% کارایی دارد.
نسل بعدی ماسک ها از نانوتکنولوژی بهره می گیرند و قادر خواهند بود جلوی ذراتی به کوچکی میکرون را بگیرند. 48

49. خلاصه
سازمان جهانی بهداشت(WHO) در 29 آپریل 2009، سطح هشدار را به فاز 5 ارتقا داده است.
اختلاف چشمگیری بین میزان مرگ و میر در مکزیک(2.8%)، کانادا(0.3%) و آمریکا(0.1%) دیده می شود.
میزان مرگ و میر جهانی در کل) ~ 1%5251مورد با 61 مرگ) می باشد.
نیاز به بستری در جهان ~ 1500 مورد بوده است.
اغلب در مکزیک
اطلاعات اپیدمیولوژیک :
آمریکا:
میانه سنی 16 سال بود. ( در محدوده 1 تا 81 سال)
بیش از 80% موارد کمتر از 18 سال سن داشتند.
زن 60% ، مرد 40%
مکزیک:
اغلب موارد در بالغین جوان سالم گزارش شده است.
82.1% از مرگ ها در بالغین جوان سالم ، سال گزارش شده است.
افراد بالای 60 سال ظاهراً مصونیت دارند.
اتحادیه اروپا:
اغلب موارد در بالغین جوان سالم گزارش شده است.(20-29 سال)
انتقال درون-کشوری ثبت شده است.
واکسنی برای این بیماری موجود نیست.
داروهای ضدویروسی موجود می باشند. 49

50. نمودار زماني ويروس آنفولانزا A در انسان
1918
1957
1968
1977
1997
1998/9
2003 H1 H3 H2 H7 H5 H9
آنفلوانزا
اسپانیایی
H1N1
آسیایی
H2N2
روسی
مرغی
هنگ کنگ
H3N2
2009
ویروس آنفلوانزا بازآرایی شده(آنفلوانزا خوکی)
طغیان آنفلوانزا خوکی 1976

51. درس های آموخته شده از پاندمی های قبلی
درس های آموخته شده از پاندمی های قبلی
اولین طغیان مارچ 1918 در اروپا و آمریکا
به شدت مسری
ویروس بین اروپا و آمریکا با کشتی ها سربازان منتقل شده بود.
سفر دریایی و خشکی به آسیا و آفریقا
هشدار داده نشده بود.
آگوست 1918، طغیان های شدید همزمان در فرانسه، سیررالئون و آمریکا
افزایش 10 برابری در میزان مرگ و میر
بالاترین میزان مرگ و میر در سال
طوفان سایتوکاینی
مرگ در اثر پنومونی ویروسی اولیه، پنومونی باکتریال ثانویه
مرگ در 48 ساعت بعد از بیماری
بیماری شدید در همان دوره در خوک ها
20-40 میلیون کشته در کمتر از 1 سال
جنگ جهانی اول: 8.3 میلیون کشته نظامی در 4 سال
25-35% دنیا آلوده شدند.
A cytokine storm is the systemic expression of a healthy and vigorous immune system resulting in the release of more than 150 inflammatory mediators (cytokines, oxygen free radicals, and coagulation factors). Both pro-inflammatory cytokines (such as Tumor Necrosis Factor-alpha, InterLeukin-1, and InterLeukin-6) and anti-inflammatory cytokines (such as interleukin 10, and interleukin 1 receptor antagonist) are elevated in the serum, and the fierce and often lethal interplay of these cytokines is referred to as a "Cytokine Storm". The primary contributors to the cytokine storm are TNF-a (Tumor Necrosis Factor-alpha) and IL-6 (Interleukin-6). The cytokine storm is an inappropriate (exaggerated) immune response that is caused by rapidly proliferating and highly activated T-cells or natural killer (NK) cells. These cells are themselves activated by infected macrophages. The cytokine storm must be treated and suppressed or lethality can result.

52. درس های آموخته شده از پاندمی های قبلی
درس های آموخته شده از پاندمی های قبلی
پاندمی ها غیر قابل پیش بینی اند.
میزان مرگ و میر ، شدت بیماری ، الگو ی انتشار
همیشه ، یک افزایش نیاز ناگهانی و شدید به مراقبت های پزشکی وجود خواهد داشت.
عامل اصلی تعیین کننده شدت تاثیر گذاری پاندمی، قابلیت ایجاد بیماری شدید در گروه های غیر مسن است.
اپیدمیولوژی نشان می دهد که موج هایی از عفونت وجود دارد.
سنین و مناطقی که آلوده نشده اند، در موج های آتی مستعد عفونت اند.
موج های ثانویه ممکن است شدیدتر باشند
1918- ویروس به فرم بیماریزا تر جهش یافت.
1957- بچه های مدرسه ای در موج اول ، مرگ افراد مسن در موج دوم
مداخلات بهداشت عمومی انتشار پاندمی را به تاخیر می اندازد، اما متوقف نمی کند.
قرنطینه و محدودیت مسافرتی تاثیر کمی داشته اند.
استعداد ابتلا افراد را تغییر نمی دهد.
تاخیر در انتشار به استرالیا – بعداً گونهی خفیف تری در آنجا آلودگی ایجاد کرد.
ممنوع کردن موقت تجمعات عمومی و بستن مدارس در صورت در موارد شدید بیماری و مرگ و میر بالا، موثر خواهند بود.
هدف به تاخیر انداختن انتشار است.
بیماران کمتر در آن واحد، سبب تطبیق ظرفیت و نیاز افزایش یافته مراقبت های پزشکی می گردد.

53. نتیجه گیری و توصیه ها
با توجه به تجارب کسب شده در پاندمی ها ی قبلی، موج دوم بیماری بدتر از موج اول، خواهد بود و در اثر عوامل زیر مرگ و میر بیشتری خواهد داشت:
پنومونی ویروسی اولیه، سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) و عفونت های ثانویه باکتریال، بخصوص پنومونی
خوشبختانه به نسبت گذشته، اکنون آنتی بیوتیک ها و آنتی ویروس ها را در دسترس داریم.(جهب درمان عفونت های ثانویه باکتریال)
احتمال آن می رود که تا قبل از موج دوم، واکسنی برای این نژاد ویروس یافت شود؛ گرچه امری دشوار خواهد بود.
این نکته مهم را در نظر داشته باشید که در یک فصل معمولی آنفولانزا تا مرگ در دنیا رخ می دهد.
در آمریکا در هر سال ~35000 مرگ،> بستری، 37.5 میلیون $ بار اقتصادی (آنفلوانزا و پنومونی) و >10میلیون $ کاهش بهره وری در اثر آنفولانزا رخ می دهد.
بر اساس تجارب قبلی و رفتار این طغیان فعلی H1N1 (موج فعلی مسری است، به سرعت در مکزیک و کانادا در افراد سالم انتشار یافته )، احتمال موج دوم بیماریزا تر با آمدن پاییز وجود دارد.
در حال حاضر 4 مورد مرگ در خارج از مکزیک گزارش شده است.
با این وجود،بیماری که در سطح دنیا به سرعت در حال گسترش است، فرم خفیف بیماری است.(غیر از مکزیک)
اکثر افراد نسبت به این ویروس ایمنی ندارند و از آنجا که انتشار بیماری همچنان ادامه دارد، در روزها و هفته های آتی موارد بستری و مرگ افزایش خواهد یافت.
طبق اطلاعات اپیدمیولوژیک از مکزیک و کانادا، طبقات سالم را درگیر می کند.
افراد 60 سال و بالاتر مصونیت بیشتری به این گونه دارند، که مطرح کننده تماس قبلی و مقادیری از ایمنی است.

54. نتیجه گیری و توصیه ها هر منطقه/حوزه نیاز دارد که:
توانایی های افزایش یافته مراقبت از بیماری های ویروسی داشته باشد
برنامه ای برای اسکان دادن تعداد بالای افراد شدیداً بیمار و فراهم کردن امکانات مراقبت از افرادی که بیماری خفیفی دارند و در منزل داوطلبانه قرنطینه شده اند, تهیه کند
بیمارستان ها و مراکز بهداشتی نیاز دارند که بر افزایش توان مقابله با شرایط غیر معمول(فوق العاده) و پیشگیری و کنترل سخت گیرانه عفونت متمرکز شوند.
جمعیت عمومی باید از احتیاط های اولیه و اساسی پیروی کند
4. درنیمکره شمالی، انتقال عفونت آنفولانزا معمولاً با آغاز ماه می متوقف می شود. اما در سال های پاندمی(1957) طغیان های تک گیری بین جوانان در فصل تابستان رخ داد.
احتمال دارد که:
این موج بیماری در آمریکا شمالی طی 3 تا 5 هفته آینده محو شود.(ویروس آنفولانزا نمی تواند در رطوبت و حرارت بالا زنده بماند.)
این موج در آمریکا شمالی در پاییز، به صورت موج دوم به شدت پاتوژن بازگردد.
به گسترش دور دنیا ادامه دهد و موجب بیماری در نیمکره جنوبی شود.
اقدامات احتیاطی اولیه :
1.پوشاندن بینی و دهان با دستمال هنگام سرفه یا عطسه.
2.شستن دست ها با آب و صابون
3.پرهیز از تماس نزدیک با افراد بیمار
4.پرهیز از لمس چشم ها، بینی یا دهان با دست نشسته
5.در صورت ابتلا به بیماری آنفولانزا، ماندن در منزل و نرفتن به محل کار یا مدرسه و کاهش تماس با دیگران برای جلوگیری از آلوده کردن آنان
Source: CDC

55. نتیجه گیری و توصیه ها بستن مرزها و محدودیت های مسافرتی:
بیماری از مرزها و قاره ها عبور کرده است. بنابراين بستن مرزها و محدودیت های مسافرتی مسیر انتشار بیماری را تغییر نخواهد داد.
تجربه اخیر در سال 2003 در مورد SARS، ناکارآمدی چنین تدابیری را نشان داد.
در چین، 14ملیون نفر در فرودگاه ها و ایستگاه های قطار برای تب غربالگری شدند، اما فقط 12 مورد احتمالی SARS یافت شد.
سنگاپور گزارش داد که پس از غربالگری حدود مسافر هوایی، هیچ موردSARS یافت نشد.
روش های پایش غیر فعال (که در آنها افراد علامتدار به عنوان بیمار گزارش می شوند) می توانند ابزارهای مهم و کارا یی باشند.
6. تعطیل کردن مدارس:
تعطیل کردن انحصاری مدارس فقط انتشار بیماری را به تاخیر می اندازد. پس از بازگشایی ( مدارس را نمی توان به طور نامحدود تعطیل کرد.) بیماری دوباره منتشر می شود. بعلاوه ، تعطیلی مدارس ممکن است فشار زیادی بر والدبن شاغل وارد آورد و موجب ضربه اقتصادی شود.
علاوه بر این، تعطیل کردن مدارس فشار مضاعفی بر والدین شاغل خواهد داشت و سبب لطمات اقتصادی می گردد.
تعطیل کردن، پس از شناسایی گروه های بزرگ بیماری، اقدام مناسبی خواهد بود، چرا که میزان غیبت در بین دانش آموزان و معلم ها نیز بالا خواهد رفت.
Source: CDC

56. نتیجه گیری و توصیه ها
7. تهیه واکسن ویروس آنفولانزای “آمریکا شمالی“ (خوکی) A/H1N1 برای سال بعد، باید در اولویت های بالا قرار گیرد.
باید دانست که زمانه تغییر کرده است.
با وجود اینکه این گونه بسیار سریع در سراسر دنیا انتشار یافته است و ظاهراً بسیار عفونی است، امروزه ما نسبت به 1918 بسیار آماده تر هستیم. مراقبت ها و نظارت ها، ارتباطات، درک کنترل عفونت، ضدویروس ها، آنتی بیوتیک ها و پیشرفت در علم و منابع برای تولید واکسن، همگی بسیار بهتر از گذشته اند. 56