1. آنفولانزای A((H1N1 (آنفولانزای خوکی) طغیانی جهانی دکتر محمد صادق رضایی

2. ویروس RNA، کپسول دار خانواده ویروسی: ارتومیکسوویریده اندازه:
قطر nm or .08 – 0.12 μm
3 نوع:
A, B, C
آنتی ژن های سطحی:
H(هماگلوتینین)
N(نوروآمینیداز)
Credit: L. Stammard, 1995
آنتی ژنهای داخلی( پروتئین های 1M و NP( ,پروتئین های(آنتي ‍‍‍‍‍‍‍ژن هاي) مخصوص هر نوع هستند و برای تعیین اینکه یک ویروس خاص ,نوع A , B ,یا C میباشد به کار میروند. پروتئین های 1M همه اعضا هر نوع با هم واکنش متقاطع نشان میدهند. پروتئین های NP هر نوع نیز با هم واکنش متقاطع نشان میدهند.
آنتی ژنهای خارجی(HA ,NA) تنوع بیشتری نشان میدهند و برای زیرگروه و گونه اختصاصی هستند , و برای تعیین گونه اختصاصی آنفلوانزای A مسئول یک طغیان به کار میروند.
گونه هاي آنفولانزا بر اساس انواع آنتی ژنهای سطحي هماگلوتینین و نوروآمینیداز شان نام گذاري مي شوند؛ مثلاً H3N2 براي گونه ي با هماگلوتینین 3و نوروآمینیداز 2 .
اگر دو گونه ي ويروس آنفولانزا هم زمان يك سلول را آلوده كنند، پروتئین های كپسيد و كپسول آنها باز مي شود و RNA آنها به mRNA ترجمه ميشود.
آن گاه سلول ميزبان ويروس ها ي جديدي با آنتي ژنهای تركيبي ايجاد مي كند؛ مثلاً H3N2و H5N1 مي توانند H5N2 ايجاد كنند.‌
از آنجا كه سيستم ايمني انسان در شناسايي اين گونه جديد مشكا خواهد داشت، گونه جديد مي تواند بسيار خطرناك باشد. 2

3. The Virus

4. ویروسهای آنفلوانزای A در حیوانات بسیار مختلفی از جمله اردک ها,جوجه ها,خوک ها,نهنگ ها ,اسبها و شیرهای دریایی یافت می شوند.
16زیرگروه متفاوت هماگلوتینین و 9 زیرگروه متفاوت نورآمینیداز, وجود دارد که همه آنها در ویروسهای آنفلوانزای تیپ A در پرندگان وحشی یافت می شوند. پرندگان وحشی اولین مخازن برای همه زیرگروه های ویروسهای آنفلوانزای تیپ A در طبیعت هستند و به نظر می رسد منشآ ویروسهای آنفلوانزای تیپ A در سایر حیوانات باشند.
اغلب ویروسهای آنفلوانزا در پرندگان عفونت بی علامت یا خفیف ایجاد می کنند,البته طیف علایم در پرندگان به طور چشمگیری به نوع ویروس وابسته است.
عفونت با انواع خاص آنفلونزای A )برای مثال ,برخی انواع ویروسهای 5 H و 7H( میتوانند در پرندگان وحشی و به خصوص پرندگان اهلی مثل جوجه ها و بوقلمون ها, به طور گسترده , باعث بیماری و مرگ شوند.
خوکها میتوانند علاوه بر ویروسهای آنفلوانزای خوکی, با هر دو نوع ویروسهای آنفلوانزای انسانی و مرغی دچار عفونت شوند.خوکهای مبتلا دچار علائمی مشابه با انسانها (برای مثال : سرفه ,تب و آبریزش بینی) میشوند.
از آنجایی که خوکها مستعد ابتلا به آنفلوانزای خوکی, انسانی و مرغی هستند,به صورت بالقوه ممکن است در یک زمان با انواع مختلف ویروس آلوده شوند(مثلاً نوع اردکی و نوع انسانی). اگر چنین اتفاقی رخ دهد,برای ژنهای این ویروسها این امکان ایجاد میشود که با هم مختلط شوند و ویروسی جدید ایجاد کنند. 4

5. تعاریف کلی تغییر آنتی ژنی: اپیدمی : تجمع موارد بیماری در یک محل خاص
پاندمی : اپیدمی جهانی
انحراف آنتی ژنی:
تغییر در پروتیین ها در اثر جهش نقطه ای
مداوم و علتی برای تغییرسالانه واکسنهای ضد آنفولانزا
تغییر آنتی ژنی:
تغییر در پروتیین ها از طریق بازآرایی ژنتیک
تولید ویروس های متفاوت که با واکسن سالیانه پوشش داده نمی شوند 5

6. Pandemics and Pandemic Threats of the 20th Century
“Spanish flu” H1N1
1957 “Asian flu” H2N2
1968 “Hong Kong flu” H3N2
1976 “Swine flu” episode H1N1
1977 “Russian flu” H1N1
1997 “Bird flu” in HK H5N1
1999 “Bird flu” in HK H9N2
2003 “Bird flu” in Netherlands H7N7
2004 “Bird flu” in SE Asia H5N1

7. آنفلوانزای خوکیA(H1N1) مارچ 2009 زمانبندی
در ماه مارس و اوایل آوریل سال 2009 ،مکزیک دچار یک طغیان در بیماری های تنفسی شد و گزارشات مربوط به بیماران مبتلا به ناخوشی شبه آنفولانزا در بسیاری از قسمت های آن کشور افزایش یافت.
آنالیزهای پی در پی نشان داد، بیماران به گونه مشابهی از ویروس آنفولانزا که در 2 کودک ساکن کالیفرنیا نیز شناسایی شده اند، مبتلا گشته اند.

8. آنفولانزای خوکیA(H1N1) مارچ 2009
واقعیت ها
ویروس جدید یک زیر گروه جدید از A/H1N1 می باشد که سابقا درانسان یا خوک دیده نشده بود.
CDC اعلام کرده است که این ویروس مسری است و از انسان به انسان انتشار می یابد.
این ویروس حاوی قطعات ژنتیکی از 4 تیپ متفاوت ویروس آنفولانزا است:
ویروس آنفلانزای خوکی آمریکای شمالی
ویروس آنفولانزای مرغی آمریکای شمالی
ویروس آنفولانزای انسانی آمریکای شمالی
ویروس آنفولانزای خوکی اروپایی آسیایی 8

9. آنفلوانزای ; A(H1N1) وضعیت فعلی جهانی
سازمان جهانی بهداشت ,سطح هشدار را به فاز 5- 6 ارتقا داد
سیستم هشدار WHO پس از آن که آنفولانزا مرغی در سال 2004، شروع به گسترش کرد، مورد بازبینی قرار گرفت و در 27 آپریل 2009رای اولین بار از فاز 3 بالاتر رفت.و در 29 آوریل به فاز 5 رسید.
اتحادیه اروپا به 27 کشورعضو خود توصیه کرد که از سفرهای غیر ضروری به مکزیک و قسمت های درگیر آمریکا خودداری کنند.
فاز5-6
پاندمی
فاز1-3
فاز4
بعد از اوج
فازهای همه گیری جهانی آنفلوانزا
مروری بر سطوح هشدار همه گیری جهانی توسط WHO:
فاز 3: وقتی عفونت های انسانی با ویروسی جدید وجود دارد ,اما انتقال انسان به انسان وجود ندارد یا حداقل بسیار نادر و از طریق تماس نزدیک است.در این زمان,گونه جدید ویروس باید فورا شناسایی شود تا بیماری در افراد مشکوک سریعاً تشخیص و سیر آن بررسی شود
فاز 4 هنگامی رخ می دهد که گروههای درگیر بزرگی وجود داشته باشند(مثلاً <25 انسان بیمار که برای<2 هفته میماند), با انتقال محدود انسان به انسان,اما محل انتشار کاملاً محدود.طی این فاز,WHO دستورات متنوعی را اعلام میکند که هدف آن محدود کردن ویروس به یک منطقه و به تاخیر انداختن انتشار آن تا فراهم شدن امکاناتی مثل تولید واکسن علیه آن
فاز 5 زمانی رخ میدهد که گروههای درگیر بزرگی وجود داشته باشند(مثلاً انسان بیمار که برای4-2 هفته میماند ,اما انتقال انسان به انسان هنوز محدود است. در این زمان ادامه تلاشها برای محدود کردن انتشار ویروس الزامی است.تا هم امکانات کنترل فراهم شود و هم همه گیری جهانی رفع شود
فاز 6 هنگامی است که انتقال به جمعیت عمومی افزایش یافته و مداوم است,و مفهومش این است که همه گیری جهانی وجود دارد. در این زمان همه تلاش ها باید معطوف به حداقل رساندن عواقب پاندمی باشد
بعد از پاندمی
زمان
درگیری اغلب در
حیوانات ودرگیری
محدود انسانی
عفونت گسترده انسانها
احتمال رخدادهای
راجعه
فعالیت بیماری
محدود به
برخی فصول
انتقال مداوم
انسان به انسان

11. Characteristics of The Three Pandemics of The 20th Century (*)
Pandemic (date & common name
Area of emergence
Influenza A virus subtype
Estimated case fatality rate
Estimated mortality worldwide
Age groups most affected
“Spanish Flu”
Unclear
H1N1
2-3%
20-50 m
Young adults
“Asian Flu”
Southern China
H2N2
< 0.2%
1-4 m
Children
“Hong Kong Flu”
H3N2
All age groups
(*) Adapted from European Centre for Disease Prevention and Control, Pandemics of the 20th century, October 2008

12. As of 12 September 2009 Eastern Mediterranean
CASE
Mortality 61
Islamic Republic of Iran
357 CASE
Mortality
Saudi Arabia
4119 CASE
28 Mortality

13. در زمان پاندمی حدود 98% افراد بیمار، خدمات بهداشتی و درمانی را خارج از بیمارستان دریافت خواهند نمود و 1-2% بيماران بستري ميشوند
در حدود 30% - 10% افراد بستری نیازمند دریافت خدمات ویژه (ICU ) خواهند بود

14. در حال حاضر میزان حمله بیماری( میزان بروز علایم بالینی بیماری) در جامعه حداقل 15% و حداکثر 35% محاسبه گردیده است
در حدود 1% تا 2% کل افراد مبتلا فوت خواهند نمود (این عدد بسته به شدت بیماری و ارائه خدمات حمایتی و پشتیبانی متغیر خواهد بود)

15. 6 موج ایجاد می شود
منظور از يك موج پاندمي، افزایش شدید و ناگهانی موارد بیماری است كه هفته طول ميكشد
موجهای پاندمی با فواصل زماني 2 – 3 ماه بروز ميكنند
ممكن است شدت بيماري در موجهای بعدی افزايش يا كاهش يابد

16. برآورد عواقب يك پاندمي در سطح ايران
برآورد عواقب يك پاندمي در سطح ايران
برآورد درایران:
10/500/ /500/000 نفر میزان حمله
525/000 – 1/225/000 موارد بستري
105/ /000 نفر موارد مرگ
اين اعداد بسيار خوشبينانه است

17. بقای ویروس انفلوانزا روی سطوح و تاثیر *رطوبت و دما
سطوح سخت و بدون منفذ ساعت
پلاستیک ,استیل ضد زنگ
برای بیش از 24 ساعت قابل بازیابی است.
تا 24 ساعت به دستها قابل انتقال است.
پارچه,کاغذ و نسج
برای 8-12 ساعت قابل بازیابی است.
تا 15 دقیقه به دستها قابل انتقال است.
روی دستها برای کمتر از 15 دقیقه آن هم فقط در سطوح بالای تعداد ویروس، قابل حیات است.
بالقوه امکان انتقال تماسي وجود دارد.
* رطوبت 35-40% ,دمای 28درجه سانتیگراد (82 درجه فارنهایت)
Affects of humidity on infectivity influenza, Loosli et al, 1943

18. بیش از 40 ملیون نفر واکسینه شدند.
یک مورد طغیان آنفولانزای خوکی در فورت دیکس در ایالت نیوجرسی آمریکا در سال 1976 اتفاق افتاد که 200 مورد بیماری جدی و 1 مورد مرگ به جا گذاشت.
بیش از 40 ملیون نفر واکسینه شدند.
اما برنامه واکسیناسیون، اندکی پس از گزارش 500 مورد سندرم گیلن-باره (یک بیماری شدید عصبی فلج کننده) متوقف شد.
سندرم گیلن باره یک بیماری است که ذر آن بدن سلولهای عصبی خود را تخریب می کند.(اعصاب خارج از مغز و نخاع),که منجر به ضعف عضلانی و گاهی فلج می شود.
سندرم گیلن باره ممکن است برای هفته ها تا ماهها طول بکشد.
اغلب افراد در نهایت به طور کامل یا نسبتاً کامل بهبود میابند,اما برخی از بیماران دچار تخریب دائمي عصب میشوند و بین 5% تا 6% می میرند.
سندرم گیلن باره افراد هر دو جنس و همه سنین و همه نژادها را درگیر می کند.
به نظر می رسد که یک عفونت ممکن است شروع کننده آن باشد.
شایعترین عفونتی که قبل از سندرم گیلن باره دیده شده,باکتری به نام کمپلیوباکتر ژژونی است.
سایر بیماریهای دستگاه گوارش و تنفسي يا موارد ديگر هم ممکن است قبل از آن روی دهند.
در سال 1976,واکسیناسیون با واکسن آنفلوانزای خوکی با سندرم گیلن باره ارتباط داشته است.
چندین مطالعه به منظور بررسی اینکه آیا سایر واکسنهای آنفلوانزا از آن زمان با سندرم گیلن باره همراهی داشته اند یا نه انجام شده است.
تنها یک مطالعه ارتباطی را نشان داد.آن مطالعه بیان کرد که یک نفر از هر یک میلیون نفر واکسینه شده شاید در خطر سندرم گیلن باره مرتبط با وکسن هستند.
منبع:CDC 18

19. ویروس های آنفولانزای خوکی به طور معمول انسان را آلوده نمی کنند؛ اما آلودگی انسانی با آنفولانزای خوکی می تواند رخ دهد و مواردی از انتشار انسان-به-انسان ویروس های آنفولانزای خوکی ثبت شده است. 19

20. آنفولانزا ی A(H1N1) : انتقال به انسان
از طریق تماس با خوک مبتلا یا محیط آلوده با ویروس های آنفولانزای خوکی
از طریق تماس با فرد مبتلا به آنفولانزای خوکی:DropletوContact
انتقال انسان به انسان آنفولانزای خوکی ثبت شده است. اعتقاد بر این است که راه انتقال مشابه آنفولانزا فصلی است؛ سرفه کردن یا عطسه کردن افراد آلوده 20

21. Genetic Re-assortment
SIV

22. گروههای پرخطر
احتمالاً همان گروهها یی میباشند که متعاقب ابتلا به آنفلوانزای فصلی احتمال بروز عوارض در آنها بیشتر است (بیماران پرخطر)
افراد پرخطر عبارتند از:
سنین بالای 65سال
کودکان زیر 5 سال
زنان حامله
افراد دچار بیماری طبی مزمن در هرگروه سنی ( مانند : آسم، دیابت، بیماری قلبی وعروقی )
افراد دچار نقص ایمنی (مثلاً استفاده از داروهای Immuno-suppressor یا عفونت HIV)
افراد دریافت کننده آسپیرین بمدت طولانی بعلت خطر بروز سندرم Reye متعاقب آنفلوانزا

23. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد برای پزشکان
علایم و شکایات
بیماری شبه آنفولانزا (ILI)
تب،سرفه،گلودرد،آبریزش بینی،درد عضلانی و قرمزی چشم ودر بعضی موارد اسهال واستفراغ
مواردی از بیماری شدید تنفسی که در بیمارستان بستری شده و شامل موارد منجر به فوت نیز شده است
احتمال تشدید بیماری زمینه ای یا اضافه شدن عفونتهای باکتریایی تنفسی را باید مد نظر قرار داد. 23

24. تشخیص
کلینیکی
تست سریع ایمونوفلورسانت
کشت ویروس
RT-Realtime PCR

25. آنفولانزای A(H1N1) : تعریف بیماری
به فردی با بیماری تنفسی حاد و نتایج آزمایشگاهی تایید شده عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی (H1N1)A درCDC توسط یکی یا بیشتر از آزمایشات زیر گفته میشود:
real-time RT-PCR
کشت ویروس
کسانی که بیش از 7 روز بیمار هستند باید بالقوه مسری در نظر گرفته شوند تا زمانی که علایم بهبود یابند.کودکان به خصوص کودکان کم سن تر می توانند بالقوه برای مدت طولانی تری مسری باشند.مدت عفونت ممکن است بر حسب نژاد ویروس آنفولانزای خوکی A(H1N1) متفاوت باشد.
Reference: MMWR: Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008.
Source: CDC 25

26. مورد محتمل به عفونت با آنفولانزای خوکی (H1N1)A:
فردی با بیماری تنفسی حاد تبدار، که:
در آزمایش PT-PCR برای آنفولانزای A مثبت و برای H1 و H3 منفی بوده است
در آزمایش از طریق ایمونوفلورسانت مستقبم یا آزمون سریع آنفولانزا برای آنفولانزا A مثبت بوده و معیارهای بیمار مشکوک را هم داشته باشد.

27. مورد مشکوک به عفونت با آنفولانزای خوکی (H1N1)A:
فردی با بیماری تبدار حاد تنفسی که در عرض
7 روز قبل در تماس نزدیک با شخصی که مورد تایید شده ابتلا به این ویروس را داشته است بوده،یا
7 روز قبل به مناطقی که در آن حداقل یک مورد تایید شده ابتلای به این ویروس وجود داشته است سفر کرده،یا
ساکن مناطقی باشد که در آن حداقل یک مورد تایید شده ابتلای به این ویروس وجود داشته است.

28. بیماری تنفسی حاد: بروز اخیر حداقل 2 مورد از موارد زیر:
دوره عفونی : برای موارد تایید شده این ویروس از 1 روز قبل از شروع علایم بیماری تا 7 روز بعد از آن می باشد. در كودكان ممكن است تا 10 روز باشد
تماس نزدیک: محدوده ی 6 فوتی(1.8متری) پیرامون فرد بیماری که، مورد تایید شده یا مشکوک به عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی (H1N1)Aدارد.
بیماری تنفسی حاد: بروز اخیر حداقل 2 مورد از موارد زیر:
آبریزش بینی یا احتقان بینی ، گلودرد، سرفه (با یا بدون تب یا بی قراری)
گروه های پر خطر: فردی که در خطر بالای ابتلا به عوارض عفونت با این ویروس می باشد مانند سایر ویروسهای آنفولانزای معمول تعریف می شود
کسانی که بیش از 7 روز بیمار هستند باید بالقوه مسری در نظر گرفته شوند تا زمانی که علایم بهبود یابند.کودکان به خصوص کودکان کم سن تر می توانند بالقوه برای مدت طولانی تری مسری باشند.مدت عفونت ممکن است بر حسب نژاد ویروس آنفولانزای خوکی A(H1N1) متفاوت باشد.
Reference: MMWR: Prevention and Control of Influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. 28

29. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد برای پزشکان
پزشکان باید احتمال عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی را در بیماران با تابلوی بیماری تنفسی تبدار زیر، در نظر داشته باشند:
1.بیمارانی که در مناطقی زندگی می کنند که موارد ابتلای انسانی آنفولانزای خوکی (H1N1)A شناسایی شده است.
2. بیمارانی که به مناطقه ای سفر کرده اند که موارد ابتلای انسانی آنفولانزای خوکی (H1N1)A شناسایی شده است.
3. بیمارانی که در تماس با افراد بیماری بوده اند که در 7 روز قبل از ابتلا در آن مناطق بوده اند. 29

30. اگر شک به آنفولانزای خوکی وجود دارد، پزشکان باید یک نمونه سواپ تنفسی برای آزمایش آنفولانزای خوکی بگیرند و آن را در یخچال (نه فریزر) قرار دهند.
بعد از نمونه گیری پزشک باید با مرکز بهداشت منطقه یا استان تماس بگیرد، تا انتقال و تشخیص به موقع در آزمایشگاه بهداشت استان تسهیل گردد.

31. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد برای پزشکان
FDA اجازه استفاده اورژانسی از دارو های ضد ویروس را صادر کرده است.
در روز 27آپریل 2009 FDA به در خواست CDC اجازه استفاده
اورژانسی از دارو های ضد ویروس را برای ویروس آنفولانزای
خوکی صادر کرد.
FDA اجازه استفاده اورژانسی از دارو های ضد ویروس را صادر کرده است.
Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration. April 27, Accessed April 28, 2009.
اعلام وضعیت اورژانس سلامت عمومی توسط HHS به خاطر ویروس آنفولانزای خوکی
Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. April 26, Accessed April 27, 2009. 31

32. علائم فرم شدید بیماری در بالغین : افراد بالغی که اندیکاسیون ارجاع به مراکز درمانی دارند
تب بالا بمدت طولاني (بيش از 3 روز) خصوصاً‌ اگر همراه حال عمومي بد باشد
تنگی نفسDyspnea
نشانه های دیسترس تنفسی difficulty in breathing
درد یا احساس فشار در قفسه سینه یا شکمChest pain
سرگیجه ناگهانی (Dizziness)
گیجی ( Confusion)
استفراغ شدید یا مداوم
بهبود علائم آنفلوانزا در ابتدا ولی عود ناگهانی تب وسرفه شدید

33. اقدامات درمانی برای آنفلوانزای جدید H1N1
درمان با داروی ضد ویروس برای بیماران دچار بیماری شدید توصیه میشود
انتظار میرود که اغلب افراد (فرم های خفیف و متوسط) خودبخود وبدون نیاز به درمان خاصی بهبود یابند
توصیه میشود بیماران دچار فرم شدید بیماری به مراکز ارائه خدمات درمانی ارجاع شوند

34. علائم فرم شدید بیماری در کودکان: کودکانی که اندیکاسیون ارجاع به مراکز درمانی دارند ؟
نشانه های دیسترس تنفسی (تنفس تند یا نفس دشوار)
تغییر رنگ کبود یا خاکستری پوست
عدم نوشیدن مایعات به میزان کافی
استفراغ شدید یا مداوم
اختلال سطح هشياري (كودك به دشواري قابل بيدار كردن باشد يا اساساً نتوان وي را بيدار نمود)
عدم تمايل براي بازي كردن يا عدم تعامل کودک با اطرافیان
تحریک پذیری شدید درحدی که کودک تمایلی به آغوش والدین نداشته باشد
بهبود علائم آنفلوانزا در ابتدا ولی عود ناگهانی تب وسرفه شدید

35. Isolation Precautions

36. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد زیستی-حفاظتی برای کارکنان آزمایشگاه
اقدامات تشخیصی روی نمونه های بالینی بیماران مشکوک به عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی (H1N1)A باید در یک آزمایشگاه BSL-2 انجام شود.
تمام اقدامات دستی روی نمونه ها باید در محفظه حفاطت زیستی (BSC) صورت گیرد.
ایزولاسیون ویروسی نمونه های بالینی بیماران مشکوک به عفونت با ویروس آنفولانزای خوکی (H1N1)A باید در یک آزمایشگاه BSL-2 با روش های BSL-3 (شرایط توسعه داده شده BSL-2) انجام شود.
Source: CDC 36

37. اقدامات احتیاطی دیگر:
وسایل حفاظتی شخصی توصیه شده (بر مبنای ارزیابی خطر مخصوص آن محل)
حفاظت تنفسی با ماسک N95 مناسب یا درجه حفاظت بالاتر
پوشش کفش
گان جلوبسته
دستکش دو لایه
حفاظت چشمی (عینک محافظ یا شیلد صورت)
زباله:
تمام فرآیندهای دفع زباله باید بر اساس دستور العمل استاندارد آزمایشگاه صورت گیرد.

38. وسایل حفاظت شخصی (Personal Protective Equipments, PPE)

39. وسایل حفاظت شخصی (Personal Protective Equipments, PPE)

40. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد زیستی-حفاطتی برای کارکنان آزمایشگاه
ضدعفونی کننده های مناسب:
اتانول 70%
لیزول 5%
سفید کننده 10%
تمامی کارکنان می بایست تب و سایر علایم خود را پایش کنند. علایم ابتلا به عفونت آنفولانزای خوکی عبارتند از: اسهال، سردرد، آبریزش بینی و درد عضلانی.
هرگونه ناخوشی باید سریعاً به ناظر گزارش شود.
برای کارکنانی که مواجهه غیرایمن با وسایل بالینی یا ویروس زنده از یک مورد تاییدشده آنفولانزای خوکی (H1N1)A یا نقصی در وسایل حفاظتی شخصی داشته اند، کموپروفیلاکسی با Oseltamivir یا Zanamivir به مدت 7 روز می تواند تجویز گردد.
برای اطلاعات بیشتر، می توانید به سایت زیر مراجعه کنید:
Source: CDC 40

41. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد زیستی-حفاطتی برای کارکنان آزمایشگاه
FDA اجازه استفاده اورژانسی از روشهای تشخیصی را صادر کرده است.
در روز 27 آپریل 2009،FDA به در خواست CDC اجازه استفاده اورژانسی از روشهای تشخیصی را برای ویروس آنفولانزای خوکی صادر کرد.
یکی از دلایل صدور اجازه استفاده اورژانسی از روشهای تشخیصی، اعلام وضعیت اورژانس سلامت عمومی توسطHHS در 26 آپریل 2009 می باشد.
استفاده اورژانسی از روشهای تشخیصی که در شرایط فعلی کمک کننده هستند:
روشهای تشخیصی: به CDC اجازه داده می شود که پانل های rPT-PCRتست تشخیصی آنفولانزای خوکی را در سطح عمومی و آزمایشگاه های معتبری که دارای تجهیزات و پرسنل لازم برای انجام و تفسیر آزمایش ها هستند، توزیع نماید.
FDA اجازه استفاده اورژانسی از دارو های ضد ویروس را صادر کرده است.
Rockville, MD: U.S. Food and Drug Administration. April 27, Accessed April 28, 2009.
اعلام وضعیت اورژانس سلامت عمومی توسط HHS به خاطر ویروس آنفولانزای خوکی
Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services. April 26, Accessed April 27, 2009. 41

42. آنفولانزای A(H1N1) : راهنمای عملکرد برای جمعیت عمومی
پوشاندن بینی و دهان با دستمال هنگام سرفه یا عطسه
دستمال را بعد از مصرف در دور بیاندازد.
شستن دست ها با آب و صابون
مخصوصاً بعد از سرفه یا عطسه
تمیزکردن دست ها با تمیزکننده دست الکلی
پرهیز از تماس نزدیک با افراد بیمار
پرهیز از لمس چشم ها، بینی یا دهان با دست نشسته
در صورت ابتلا به بیماری آنفولانزا، ماندن در منزل و نرفتن به محل کار یا مدرسه و کاهش تماس با دیگران برای جلوگیری از آلوده کردن آنان
Source: CDC 42

45. آنفولانزای A(H1N1) : درمان
واکسن موجود نیست.
داروهای ضدویروس برای درمان و/یا پیشگیری عفونت:
Oseltamivir (Tamiflu)
(Relenza) Zanamivir
استفاده از داروهای ضدویروس می تواند بیماری را خفیف تر یا بهبودی را تسریع کند.
این داروها همچنین از عوارض جدی آنفولانزا جلوگیری می کنند.
در صورتی که داروهای ضدویروس بلافاصله پس از ابتلا (ظرف 2 روز از شروع علایم) مورد استفاده قرار بگیرند، بهترین عملکرد را برای درمان خواهتد داشت.
هشدار: از تجویز آسپرین (استیل سالسیلسک اسید) یا ترکیبات حاوی آسپرین (مثل: بیسموت ساب سیلات-پپتوبیسمول) برای کودکان و نوجوانان (تا سن 18سالگی) مبتلا به آنفولانزا خودداری کنید؛ زیرا می تواند باعث ابتلا به بیماری نادر اما خطرناک سندرم ری شود. برای کنترل تب از سایر داروهای تب بر مثل استامینفن یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی استفاده شود.
برای اطلاعات بیشتر، راجع به سندرم ری ، می توانید به سایت زیر مراجعه کنید:
برای اطلاعات بیشتر، راجع به مراقبت در خانه، سایت زیر را ببینید: 45

48. Antivirals- Oseltamivir
Treatment is 75 mg twice a day for 5 days.
Prophylaxis is 75 mg once a day for 7 days after last exposure.
Prophylaxis:
High risk exposure (household contacts)
Moderate risk (unprotected very close exposure to sick animals; HCW with unprotected exposure to patients)
Low risk exposure: no need for prophylaxis unless activation of exceptional measures.

49. آنفولانزای A(H1N1) : درمان
(اسلتامی ویر)Oseltamivir (Tamiflu)
(زانامی ویر)Zanamivir
(Relenza)
درمان
پیشگیری
کپسول 75 میلی گرمی 2 بار در روز,برای 5 روز
کپسول 75 میلی گرمی یک بار در روز
دو استنشاق 5 میلی گرمی 2بار در روز
دو استنشاق 5 میلی گرمی 1بار در روز
بالغین
وزن 15 کیلوگرم و کمتر: 60 میلی گرم منقسم در دو دوز
30 میلی گرم یک بار در روز
دو استنشاق 5 میلی گرمی 2بار در روز (سن 7 سال و بیشتر)
دو استنشاق 5 میلی گرمی یک بار در روز(سن 5 سال و بیشتر)
اطفال
وزن کیلوگرم : 90 میلی گرم منقسم در دو دوز
45 میلی گرم یک بار در روز
وزن کیلوگرم : 120 میلی گرم منقسم در دو دوز
60 میلی گرم یک بار در روز
وزن 40 کیلوگرم >: 150 میلی گرم منقسم در دو دوز
75 میلی گرم یک بار در روز
خانم های حامله
زانامی ویر و اسلتامی ویر از داروهای گروه C حاملگی هستند یعنی گروهی که مطالعات بالینی روی بی خطر بودن آنها صورت نگرفته است. به دلیل اثرات ناشناخته داروهای ضدویروسی بر خانم های حامله و جنین آنها، زانامی ویر و اسلتامی ویر فقط باید در مواقعی که سودشان بر خطرات بالقوه آنها بر جنین یا رویان برتری دارد، استفاده شوند. البته هیچ گونه عوارض جانبی در خانم هایی که در طول بارداری زانامی ویر و اسلتامی ویر دریافت کرده اند یا در کودکان آنان گزارش نشده است. حاملگی نباید به عنوان کنتراندیکه زانامی ویر و اسلتامی ویر محسوب شود. اسلتامی ویر به دلیل فعالیت سیستمیک آن ، برای درمان خانم های حامله ارجح است. داروی انتخابی برای پیشگیری مشخص نیست. زانامی ویر به دلیل جذب سیستمیک محدودش شاید ارجح باشد؛ اما ممکن است سبب عوارض تنفسی به دلیل راه استنشاقی مصرفش گردد، مخضوضاً در خانم های با ریسک اختلالات تنفسی.
دوزهای پیشنهادی درمان برای اطفال کمتر از 1 سال با استفاده از :oseltamivir دوز درمانی پیشنهادی برای 5 روز. <3 ماه :12 میلی گرم 2 بار در روز,
3-5 ماه :20 میلی گرم 2 بار در روز, 6-11 ماه :25 میلی گرم 2 بار در روز
دوزهای پیشنهادی جهت پیشگیری برای اطفال کمتر از 1 سال با استفاده از :oseltamivir دوز پیشگیری پیشنهادی برای10 روز. <3 ماه : توصیه نمیشود مگر اینکه شرایط بحرانی ارزیابی شده باشد.3-5 ماه :20 میلی گرم یک بار در روز, 6-11 ماه :25 میلی گرم یک بار در روز
Source: CDC

50. آنفولانزای خوکی: سایر تدابير احتياطى
تعاریف قرنطینه ، ایزولاسیون و فاصله گذاری اجتماعی
ایزولاسیون: جداسازی تنها بیماران علامتدار در خانه یا بیمارستان، جهت جلوگیری از آلوده کردن دیگران
قرنطینه: جدا کردن افراد بی علامتی که امکان مواجهه آنها با عفونت وجود داشته است، از رفت و آمد در جامعه
فاصله گذاری اجتماعی: طیفی از تدابیر غیر قرنطینه ای که می توانند به کاهش تماس بین افراد منجر شوند، مانند تعطیل کردن مدارس یا ممنوع کردن اجتماعات بزرگ 50

51. آنفولانزای خوکی: سایر تدابير احتياطى
کارکنان مرتبط با فعالیت های مولد آئروسل
توصیه های فعلی CDC:
کارکنان مرتبط با فعالیت های مولد آئروسل( مانند جمع آوری نمونه های بالینی، لوله گذاری داخل نای، درمان نبولایزر، برونکوسکوپی و عملیات احیا شامل لوله گذاری اورژانسی یا احیا قلبی-ریوی) برای موارد مشکوک یا تایید شده آنفولانزای خوکی (H1N1)A، باید از ماسکN95 یک بار مصرف مناسب استفاده کنند.
با توجه به راه های انتقال ویروس، کارکنان ارائه دهنده مستقیم مراقبت به بیماران مشکوک یا تایید شده آنفولانزای خوکی (H1N1)A، باید هنگام ورود به اتاق بیمار از ماسکN95 یک بار مصرف مناسب استفاده کنند.
استفاده از ماسک باید مطابق یک برنامه جامع حمایت تنفسی بر اساس دستورات اداره بهداشت و امنیت شغلی (Occupational Safety and Health Administration (OSHA) ) باشد.
کارکنان باید برای به کار بردن ماسک مشکل پزشکی نداشته باشند و در ضمن برای استفاده از آن به خوبی آموزش دیده باشند، از جمله:نحوه صحیح قرارگیری ماسک و استفاده مناسب از آن،نحوه صحیح و ایمن برداشتن و دور انداختن ماسک و موارد پزشکی منع مصرف ماسک. اطلاعات تکمیلی در : 51

52. آنفولانزای خوکی: سایر تدابير احتياطى
کنترل عفونت افراد مبتلا در محیط بیمارستانی
بیماران مشکوک یا تاییدشده، باید در یک اتاق تک نفره با درهای بسته بستری شوند. در صورت امکان، می توان از اتاق ایزوله عفونت های منتقله از هوا (AIIR) با فشار منفی با گردش هوا ی 6 تا 12 بار در ساعت استفاده کرد. هوای اتاق می تواند مستقیماً به بیرون تهویه شود یا پس از تصفیه با فیلتر HEPA مجدداً استفاده گردد. ساکشن، برونکوسکوپی یا لوله گذاری باید در یک اتاق پروسیجر با فشار منفی انجام گردد.
فرد مبتلا در مواقعی که خارج از اتاقش است،بایداز یک ماسک جراحی استفاده کند، و به شستن مرتب دستها و رعایت اصول بهداشت تنفسی تشویق شود. لیوان و سایر ظروف بیمار باید قبل از استفاده توسط دیگران، با آب و صابون شسته شوند. استراتژی های روتین بهداشت و ضدعفونی در فصول شیوع آنفولانزا، برای مدیریت محیط جهت آنفولانزای خوکی نیز کاربردی است. 52

53. آنفولانزای خوکی: سایر تدابير احتياطى
کنترل عفونت افراد مبتلا در محیط بیمارستانی
احتیاطات استاندارد برای تماس و انتشار قطرات جهت مراقبت تمامی بیماران باید صورت پذیرد و تا 7روز پس از بروز بیماری یا تا زماتیکه علایم بر طرف گردند، ادامه یابد. برای بهداشت دست ها، باید پس از هر گونه تماس با ترشحات تنفسی بلافاصله بعد از در آوردن دستکش و وسایل دیگر، دست ها را با آب و صابون یا ضدعفونی کننده شست.
کارکنانی که نمونه های بالینی از موارد مشکوک یا تایید شده آنفولانزای خوکی (H1N1)Aتهیه یا جمع آوری می کنند، باید دستکش غیر استریل یک بار مصرف، گان و عینک محافظ بپوشند تا از مواجهه کونژکتیوال پیشگیری گردد.
برای اطلاعات بیشتر می توانید به آدرس مقابل مراجعه نمایید: 53

54. انواع ماسک های حفاظتی ماسک های جراحی
دسترسی آسان و استفاده شایع در جراحی ها و معاینات معمول
ماسک های تنفسی پایش-بالا
فیلترمخصوص دیسکی ریزساختار که ذرات بزرگتر از 0.3 میکرون را پایش می کند و به انواع زیر تقسیم می شوند:
ضد روغن
مقاوم به روغن
غیر مقاوم به روغن
هر چه ماسک به روغن مقاومتر باشد، ماسک بهتری است.
کنار هرماسک، شماره ای وجود دارد که نشاندهنده ی کارایی پایش آن است. برای مثال، ماسک 95 درفیلتر کردن ذرات بزرگتر از 0.3 میکرون با سرعت تنفس معمولی، 95% کارایی دارد.
نسل بعدی ماسک ها از نانوتکنولوژی بهره می گیرند و قادر خواهند بود جلوی ذراتی به کوچکی میکرون را بگیرند. 54

55. خلاصه
سازمان جهانی بهداشت(WHO) در 29 آپریل 2009، سطح هشدار را به فاز 5 ارتقا داده است.
اختلاف چشمگیری بین میزان مرگ و میر در مکزیک(2.8%)، کانادا(0.3%) و آمریکا(0.1%) دیده می شود.
میزان مرگ و میر جهانی در کل) ~ 1%5251مورد با 61 مرگ) می باشد.
نیاز به بستری در جهان ~ 1500 مورد بوده است.
اغلب در مکزیک
اطلاعات اپیدمیولوژیک :
آمریکا:
میانه سنی 16 سال بود. ( در محدوده 1 تا 81 سال)
بیش از 80% موارد کمتر از 18 سال سن داشتند.
زن 60% ، مرد 40%
مکزیک:
اغلب موارد در بالغین جوان سالم گزارش شده است.
82.1% از مرگ ها در بالغین جوان سالم ، سال گزارش شده است.
افراد بالای 60 سال ظاهراً مصونیت دارند.
اتحادیه اروپا:
اغلب موارد در بالغین جوان سالم گزارش شده است.(20-29 سال)
انتقال درون-کشوری ثبت شده است.
واکسنی برای این بیماری موجود نیست.
داروهای ضدویروسی موجود می باشند. 55

56. نمودار زماني ويروس آنفولانزا A در انسان
1918
1957
1968
1977
1997
1998/9
2003 H1 H3 H2 H7 H5 H9
آنفلوانزا
اسپانیایی
H1N1
آسیایی
H2N2
روسی
مرغی
هنگ کنگ
H3N2
2009
ویروس آنفلوانزا بازآرایی شده(آنفلوانزا خوکی)
طغیان آنفلوانزا خوکی 1976

57. درس های آموخته شده از پاندمی های قبلی
درس های آموخته شده از پاندمی های قبلی
اولین طغیان مارچ 1918 در اروپا و آمریکا
به شدت مسری
ویروس بین اروپا و آمریکا با کشتی ها سربازان منتقل شده بود.
سفر دریایی و خشکی به آسیا و آفریقا
هشدار داده نشده بود.
آگوست 1918، طغیان های شدید همزمان در فرانسه، سیررالئون و آمریکا
افزایش 10 برابری در میزان مرگ و میر
بالاترین میزان مرگ و میر در سال
طوفان سایتوکاینی
مرگ در اثر پنومونی ویروسی اولیه، پنومونی باکتریال ثانویه
مرگ در 48 ساعت بعد از بیماری
بیماری شدید در همان دوره در خوک ها
20-40 میلیون کشته در کمتر از 1 سال
جنگ جهانی اول: 8.3 میلیون کشته نظامی در 4 سال
25-35% دنیا آلوده شدند.
A cytokine storm is the systemic expression of a healthy and vigorous immune system resulting in the release of more than 150 inflammatory mediators (cytokines, oxygen free radicals, and coagulation factors). Both pro-inflammatory cytokines (such as Tumor Necrosis Factor-alpha, InterLeukin-1, and InterLeukin-6) and anti-inflammatory cytokines (such as interleukin 10, and interleukin 1 receptor antagonist) are elevated in the serum, and the fierce and often lethal interplay of these cytokines is referred to as a "Cytokine Storm". The primary contributors to the cytokine storm are TNF-a (Tumor Necrosis Factor-alpha) and IL-6 (Interleukin-6). The cytokine storm is an inappropriate (exaggerated) immune response that is caused by rapidly proliferating and highly activated T-cells or natural killer (NK) cells. These cells are themselves activated by infected macrophages. The cytokine storm must be treated and suppressed or lethality can result.

58. درس های آموخته شده از پاندمی های قبلی
درس های آموخته شده از پاندمی های قبلی
پاندمی ها غیر قابل پیش بینی اند.
میزان مرگ و میر ، شدت بیماری ، الگو ی انتشار
همیشه ، یک افزایش نیاز ناگهانی و شدید به مراقبت های پزشکی وجود خواهد داشت.
عامل اصلی تعیین کننده شدت تاثیر گذاری پاندمی، قابلیت ایجاد بیماری شدید در گروه های غیر مسن است.
اپیدمیولوژی نشان می دهد که موج هایی از عفونت وجود دارد.
سنین و مناطقی که آلوده نشده اند، در موج های آتی مستعد عفونت اند.
موج های ثانویه ممکن است شدیدتر باشند
1918- ویروس به فرم بیماریزا تر جهش یافت.
1957- بچه های مدرسه ای در موج اول ، مرگ افراد مسن در موج دوم
مداخلات بهداشت عمومی انتشار پاندمی را به تاخیر می اندازد، اما متوقف نمی کند.
قرنطینه و محدودیت مسافرتی تاثیر کمی داشته اند.
استعداد ابتلا افراد را تغییر نمی دهد.
تاخیر در انتشار به استرالیا – بعداً گونهی خفیف تری در آنجا آلودگی ایجاد کرد.
ممنوع کردن موقت تجمعات عمومی و بستن مدارس در صورت در موارد شدید بیماری و مرگ و میر بالا، موثر خواهند بود.
هدف به تاخیر انداختن انتشار است.
بیماران کمتر در آن واحد، سبب تطبیق ظرفیت و نیاز افزایش یافته مراقبت های پزشکی می گردد.

59. نتیجه گیری و توصیه ها
با توجه به تجارب کسب شده در پاندمی ها ی قبلی، موج دوم بیماری بدتر از موج اول، خواهد بود و در اثر عوامل زیر مرگ و میر بیشتری خواهد داشت:
پنومونی ویروسی اولیه، سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) و عفونت های ثانویه باکتریال، بخصوص پنومونی
خوشبختانه به نسبت گذشته، اکنون آنتی بیوتیک ها و آنتی ویروس ها را در دسترس داریم.(جهب درمان عفونت های ثانویه باکتریال)
احتمال آن می رود که تا قبل از موج دوم، واکسنی برای این نژاد ویروس یافت شود؛ گرچه امری دشوار خواهد بود.
این نکته مهم را در نظر داشته باشید که در یک فصل معمولی آنفولانزا تا مرگ در دنیا رخ می دهد.
در آمریکا در هر سال ~35000 مرگ،> بستری، 37.5 میلیون $ بار اقتصادی (آنفلوانزا و پنومونی) و >10میلیون $ کاهش بهره وری در اثر آنفولانزا رخ می دهد.
بر اساس تجارب قبلی و رفتار این طغیان فعلی H1N1 (موج فعلی مسری است، به سرعت در مکزیک و کانادا در افراد سالم انتشار یافته )، احتمال موج دوم بیماریزا تر با آمدن پاییز وجود دارد.
در حال حاضر 4 مورد مرگ در خارج از مکزیک گزارش شده است.
با این وجود،بیماری که در سطح دنیا به سرعت در حال گسترش است، فرم خفیف بیماری است.(غیر از مکزیک)
اکثر افراد نسبت به این ویروس ایمنی ندارند و از آنجا که انتشار بیماری همچنان ادامه دارد، در روزها و هفته های آتی موارد بستری و مرگ افزایش خواهد یافت.
طبق اطلاعات اپیدمیولوژیک از مکزیک و کانادا، طبقات سالم را درگیر می کند.
افراد 60 سال و بالاتر مصونیت بیشتری به این گونه دارند، که مطرح کننده تماس قبلی و مقادیری از ایمنی است.

60. نتیجه گیری و توصیه ها هر منطقه/حوزه نیاز دارد که:
توانایی های افزایش یافته مراقبت از بیماری های ویروسی داشته باشد
برنامه ای برای اسکان دادن تعداد بالای افراد شدیداً بیمار و فراهم کردن امکانات مراقبت از افرادی که بیماری خفیفی دارند و در منزل داوطلبانه قرنطینه شده اند, تهیه کند
بیمارستان ها و مراکز بهداشتی نیاز دارند که بر افزایش توان مقابله با شرایط غیر معمول(فوق العاده) و پیشگیری و کنترل سخت گیرانه عفونت متمرکز شوند.
جمعیت عمومی باید از احتیاط های اولیه و اساسی پیروی کند
4. درنیمکره شمالی، انتقال عفونت آنفولانزا معمولاً با آغاز ماه می متوقف می شود. اما در سال های پاندمی(1957) طغیان های تک گیری بین جوانان در فصل تابستان رخ داد.
احتمال دارد که:
این موج بیماری در آمریکا شمالی طی 3 تا 5 هفته آینده محو شود.(ویروس آنفولانزا نمی تواند در رطوبت و حرارت بالا زنده بماند.)
این موج در آمریکا شمالی در پاییز، به صورت موج دوم به شدت پاتوژن بازگردد.
به گسترش دور دنیا ادامه دهد و موجب بیماری در نیمکره جنوبی شود.
اقدامات احتیاطی اولیه :
1.پوشاندن بینی و دهان با دستمال هنگام سرفه یا عطسه.
2.شستن دست ها با آب و صابون
3.پرهیز از تماس نزدیک با افراد بیمار
4.پرهیز از لمس چشم ها، بینی یا دهان با دست نشسته
5.در صورت ابتلا به بیماری آنفولانزا، ماندن در منزل و نرفتن به محل کار یا مدرسه و کاهش تماس با دیگران برای جلوگیری از آلوده کردن آنان
Source: CDC

61. نتیجه گیری و توصیه ها بستن مرزها و محدودیت های مسافرتی:
بیماری از مرزها و قاره ها عبور کرده است. بنابراين بستن مرزها و محدودیت های مسافرتی مسیر انتشار بیماری را تغییر نخواهد داد.
تجربه اخیر در سال 2003 در مورد SARS، ناکارآمدی چنین تدابیری را نشان داد.
در چین، 14ملیون نفر در فرودگاه ها و ایستگاه های قطار برای تب غربالگری شدند، اما فقط 12 مورد احتمالی SARS یافت شد.
سنگاپور گزارش داد که پس از غربالگری حدود مسافر هوایی، هیچ موردSARS یافت نشد.
روش های پایش غیر فعال (که در آنها افراد علامتدار به عنوان بیمار گزارش می شوند) می توانند ابزارهای مهم و کارا یی باشند.
6. تعطیل کردن مدارس:
تعطیل کردن انحصاری مدارس فقط انتشار بیماری را به تاخیر می اندازد. پس از بازگشایی ( مدارس را نمی توان به طور نامحدود تعطیل کرد.) بیماری دوباره منتشر می شود. بعلاوه ، تعطیلی مدارس ممکن است فشار زیادی بر والدبن شاغل وارد آورد و موجب ضربه اقتصادی شود.
علاوه بر این، تعطیل کردن مدارس فشار مضاعفی بر والدین شاغل خواهد داشت و سبب لطمات اقتصادی می گردد.
تعطیل کردن، پس از شناسایی گروه های بزرگ بیماری، اقدام مناسبی خواهد بود، چرا که میزان غیبت در بین دانش آموزان و معلم ها نیز بالا خواهد رفت.
Source: CDC

62. نتیجه گیری و توصیه ها
7. تهیه واکسن ویروس آنفولانزای “آمریکا شمالی“ (خوکی) A/H1N1 برای سال بعد، باید در اولویت های بالا قرار گیرد.
باید دانست که زمانه تغییر کرده است.
با وجود اینکه این گونه بسیار سریع در سراسر دنیا انتشار یافته است و ظاهراً بسیار عفونی است، امروزه ما نسبت به 1918 بسیار آماده تر هستیم. مراقبت ها و نظارت ها، ارتباطات، درک کنترل عفونت، ضدویروس ها، آنتی بیوتیک ها و پیشرفت در علم و منابع برای تولید واکسن، همگی بسیار بهتر از گذشته اند. 62

63. Thank you