2. Clinical Audit ممیزی بالینی دکتر جعفر صادق تبریزی MD, PhD
دانشگاه علوم پزشکی تبریز، دانشکده بهداشت و تغذیه
Clinical Audit
ممیزی بالینی

3. چگونه کیفیت را ارتقا دهیم؟
تعریف
استانداردها
اطمینان از ارائه خدمت استاندارد
کیفیت
بررسی ارائه خدمات استاندارد

4. از چه روش و ابزاری برای اطمینان از ارتقای کیفیت استفاده کنیم؟

5. روش های بهبود کیفیت ! Clinical Audit Standards
Audit programmes (Clinical audit)
FOCUS PDCA
IHI improvement model (Nolan model)
User satisfaction surveys
Benchmarking schemes
Evidence-based practice
Continuing Professional Development (CPD)
Training programmes
Clinical Audit
Continuing Personal or Professional Development (CPD)

6. تعریف
فرايندي است نظام مند که در قالب انجام مراحل مختلف به ارتقای کيفيت خدمات سلامت در يک حيطه مشخص مي پردازد
یک روش ارتقای کیفیت است که از طریق مرور سیستماتیک فرایند خدمت بر اساس معیار ها و استانداردهای روشن منجر به ایجاد تغییر و بهبود خدمت می شود

7. اهداف Quality Improvement Best Practice Best Outcome
Best Care Delivery
Quality Improvement

8. نتایج ارتقای کیفیت خدمات ارائه شده به بیماران
ارتقای مهارت های حرفه ای کارکنان
استفاده درست و موثر از منابع
کمک به تدوین استانداردهای مناسب (بهبود استانداردها)
کمک به آموزش مستمر
کمک به افزایش خلاقیت
کمک به مدیریت صحیح خدمات

9. انواع ممیزی داخلی (Internal) : خود ارزیابی
خارجی (External) : توسط یک تیم خارجی
گذشته نگر (Retrospective) : ارزیابی پس از کامل شدن خد مت
آینده نگر (Prospective) : ارزیابی در زمان وقوع خد مت
رسمی (Formal) : معمولا ً به چاپ می رسد
غیر رسمی (Informal) : در یک جلسه ارائه و بررسی می شود

10. The Audit Cycle AUDIT مرور استانداردها مقایسه وضعیت انجام مداخله مناسب
موجود با استانداردها

11. The Audit Cycle انتخاب یا انتخاب مجدد موضوع ممیزی مجدد تعیین
استاندارد ها
چرخه
ممیزی بالینی
The Audit Cycle
طراحی و انجام
مداخله
بررسی
وضعیت موجود
مقایسه وضعیت
موجود با استانداردها

12. انتخاب موضوع ممیزی
مرحله اول
نقطه آغازین ارتقای کیفیت انتخاب موضوع آن است و این انتخاب نیازمند تفکر، برنامه ریزی دقیق و الویت بندی مناسب است
چه موضوعی (فرایندی) را برای ممیزی انتخاب کنیم :
پر هزینه (High Cost)
تکرار شونده (High Frequency)
عملکرد ضعیف (Weak Performance)
گسترده و بزرگ (High Volume)
خطر بالا (High Risk)
مهم و با ارزش (High Profile)
5H1W

13. انتخاب موضوع ممیزی – حیطه های ممیزی
مرحله اول
Inputs
(Structure)
Activities
(Processes)
Outputs
(Results)
ساختار (منابع): مجموعه منابع لازم برای ارائه خدمت
فرایند (فعالیت ها): فرایند ارائه خدمت و روشهای آن
نتایج (برون داد): تغییرات قابل اندازه گیری در وضعیت سلامت

14. انتخاب موضوع ممیزی – حیطه های ممیزی
مرحله اول
Inputs
(ساختار / منابع)
Activities
(Processes)
Outputs
(Results)
ساختار (منابع): به منابعی توجه دارد که برای ارائه خدمت با کیفیت بالا و مطابق استاندارد ضروری هستند. مانند: نیروی انسانی، مهارت آنها، تجهیزات، مواد مصرفی، فضای فیزیکی، ...

15. انتخاب موضوع ممیزی – حیطه های ممیزی
مرحله اول
Inputs
(Structure)
Activities
(فرایند)
Outputs
(Results)
فرایند (فعالیت ها): معمولا ً مرتبط با فرایند هایی است که استاندارد ثابت شده ای دارند و تضمینی برای حصول نتیجه هستند.
مثال: اگر شواهد نشان می دهد که در بیماران مبتلا به دیابت نوع دوم باید دو بار درسال HbA1C اندازه گیری شود، باید سئوال کرد که آیا در بیماران ما این استاندارد رعایت می شود؟
مميزي فرايند بر خدمات مراقبتي - درماني يا اعمال و روشهايي که در سير درمان به بيماران ارائه مي‌شود تمرکز مي‌نمايد.
اقدامات و فعالیت هایی است که برای ارائه خدمت (تصمیم گیری و اقدام) توسط تیم ارائه کننده خدمت انجام می گیرد
اقدامات می تواند شامل تعامل و ارتباط، ارزیابی، آموزش، بررسی های تشخیصی، تجویز دارو، اقدامات جراحی، ارزشیابی روند درمان و مستند کردن اقدا
مات باشد.
آنچه که صاحبان فرایند برای دستیابی به نتایج مطلوب بهداشتی و بهبود سلامت انجام می دهند
تمرکز بر حیطه فرایند اندازه گیری بهتری از کیفیت خواهد داشت
اهمیت توجه به فرایند در تاثیر مستقیم آن در نتایج و تولید نتایج بهتر است

16. انتخاب موضوع ممیزی – حیطه های ممیزی
مرحله اول
Inputs
(Structure)
Activities
(فرایند)
Outputs
(Results)
Content of care
Process of care
Evidence-based:
Standards
Protocols
Guidelines
What is done?
How is done?

17. انتخاب موضوع ممیزی – حیطه های ممیزی
مرحله اول
Inputs
(Structure)
Activities
(Processes)
Outputs
(نتایج)
نتایج (برون داد): تمرکز بر نتایج به منظور حصول اطمینان از بهبود خدمات.
اندازه گیری مستقیم؛ مثلا ً مرگ، Survival ، عوارض، سطح رضایت، ... .
بررسی و سنجش نتایج در واقع انعکاسی است از مداخله انجام شده در منابع و فرایند.
بعضی مواقع از معیار های جایگزین (بدل از نتیجه) surrogate یا proxy که جنبه های نزیک به نتایج را به آسانی اندازه گیری می کنند استفاده می شود.
مثلا“ اندازه گیری طول مدت بستری در بیماران ضربه مغزی بدل از بهبودی بیماری
بعضی وقت ها نتایج تهایی اندازه گیری نشده و به output اکنفا می شود. مثلا ً اندازه گیری فشارخون، کنترل آن در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون،
مثال برای outcome: عوارض چراحی
اندازه گیری مستقیم نتایچ نهایی همیشه مناسب نیست ولی قابل پیش بینی و قابل اندازه گیری است
در ممیزی هایی که فقط معیار های outcome اندازه گیری شود اطلاعات کمی برای مداخله در دست خواهد بود

18. انتخاب موضوع ممیزی ، مثال
انتخاب موضوع ممیزی ، مثال
مرحله اول
مشکل موجود : تعداد موارد آپاندکتومي نرمال در اين بيمارستان زياد است.
مشکل موجود : طول مدت فرایند تریاژ در اورژانس اين بيمارستان طولانی است.
مشکلاتي که در مميزي باليني به آنها پرداخته مي شود بسياري از اوقات حاصل فرايندهاي مديريت سيستماتيک خطاهاي پزشکي هستند و در يک چرخه کامل تعالي خدمات باليني مورد مميزي باليني قرار مي گيرند.
شواهدی مبنی بر وجود یک مشکل کیفیتی وجود دارد، مثلا ً:
شکایت از طرف بیمار
خطا های پزشکی
مشکل موجود : عفونت محل سوختگی، در بخش سوختگی اين بيمارستان شایع است.

19. موارد نرمال آپاندکتومی باید بین 7 تا 15 درصد باشد!
تعیین استاندارد ها
مرحله دوم
استاندارد وضعیت مطلوبی است که می خواهیم به آن برسیم
استانداردها باید مبتنی بر شواهد باشند
قابل اندازه گیری باشند
دقیقا ً مشخص باشد که چه چیزی باید اتفاق بیافتد
مربوط به جنبه های مهم خدمات بوده و واقع گرایانه باشد
* استاندارد می تواند کمی یا کیفی باشد
* بهترین منابع تعیین استانداردها و خطوط راهنما:
NICE (National Institute for Clinical Excellence)
SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
Trip:
مثال: تعداد موارد آپاندکتومي نرمال چقدر باید باشد؟
موارد نرمال آپاندکتومی باید بین 7 تا 15 درصد باشد!

20. مثال: تعداد موارد آپاندکتومي نرمال در اين بيمارستان چقدر است؟
بررسی وضعیت موجود
مرحله سوم
اطلاعات باید قابل اعتماد، دقیق و مرتبط باشد
از ساده ترین و دقیقترین روشهای جمع آوری داده استفاده شود
می تواند گذشته نگر و یا آینده نگر باشد
بصورت تیمی و مشارکتی بوده و زمان مناسب در نظر گرفته شود
می تواند گذشته نگر یا آینده نگر باشد
از ساده ترین و دقیق ترین روشها برای جمع آوری داده باید استفاده کرد
باید بصورت تیمی و مشارکتی باشد
باید زمان مناسب برای آن در نظر گرفته شود
بهتر است از مشاورین واحد ممیزی و حاکمیت بالینی استفاده شود
مثال: تعداد موارد آپاندکتومي نرمال در اين بيمارستان چقدر است؟
گزارش پاتولوژی 85% از آپاندکتومی هایی که در این بیمارستان انجام می گیرد نرمال است !

21. مقایسه وضعیت موجود با استاندارد ها
مرحله چهارم
همیشه دستیابی به وضع مطلوب به یکباره امکان پذیر نیست
لذا ناگزیریم گام هایی برای رسیدن به استانداردها ترسیم کنیم
به هريک از اين گام ها، که در واقع یک هدفی است که براي يک پروژه مميزي تعريف مي شود، تارگت (هدف بینابینی) می گويند
برای هر پروژه ممیزی بالینی یک استاندارد و یک یا چند هدف بینابینی تعریف می شود (انجام چندین چرخه ممیزی)
هدف بینابینی پس از مقايسه وضعيت موجود با استاندارد و با در نظر گرفتن امکانات موجود و مداخلات ممکن تعيين مي گردد.
ممکن است برای نیل به استاندارد چندین چرخه ممیزی انجام شود

22. مقایسه وضعیت موجود با استاندارد ها ، مثال
مقایسه وضعیت موجود با استاندارد ها ، مثال
مرحله چهارم
استاندارد: تعداد موارد آپاندکتومي يک جراح که نرمال تشخيص داده مي شود، در هر سال مي تواند بين 7 تا 15 درصد باشد
هدف نهايي: دستيابي به استاندارد آپاندکتومي نرمال ( 7 تا 15 % ) است که در قالب مداخلات مختلف و در بازه زماني طولاني مدت مثلاً 5 ساله قابل حصول خواهد بود
هدف بینابینی : 65% ، یعنی با انجام اين فرايند مميزي باليني، مثلاً در طول 1 سال، موارد آپاندکتومي نرمال از 85% به 65% برسد.
توجه داشته باشيد که در بسياري از موارد ممکن است با استثنائات رو به رو شویم.
استثنائات دلايل و موارد موجهي براي ارائه نشدن سطوحي از خدمات هستند (‌به عنوان مثال: اگر بيماري درماني را انتخاب نکند، کوتاهي از نظام سلامت نيست).
اين موارد بهتر است که قبل از شروع مداخله مشخص شوند، هرچند که در طول مداخله نيز قابليت شناسايي و تغيير دارند.

23. مشکل ترین بخش بوده و ممکن است چرخه متوقف شود
طراحی و انجام مداخله
مرحله پنجم
مشکل ترین بخش بوده و ممکن است چرخه متوقف شود
تغییر هرگز ساده نبوده و گاها ً نیاز به فرهنگ سازی دارد
یک ممیزی خوب وجامع به مداخله خوب و انجام تغییر درست کمک می کند
اگر نتیجه ممیزی عدم تطابق با استاندارد را نشان دهد انجام تغییر ضروری است
قبل از مداخله باید مشکل و ریشه های آن بدرستی شناسایی شوند
اگر انجام قسمت اول پروژه مميزي نشان دهد که نياز به اعمال تغيير وجود دارد (يعني در قسمتهايي از فرايند ارائه يک خدمت عدم تطابق با استاندارد وجود داشته باشد و اين عدم تطابق جز استثنائات نبوده و قابليت اصلاح داشته باشد)، انجام تغييرات ضرورت مي‌يابد.
توجه داشته باشيد که هر تغييري الزاما منجر به بهبود و ارتقا نخواهد شد، پس فقط براي اينکه مداخله‌اي کرده باشيد، اعمال تغيير نکنيد.
از ابتداي شروع پروژه:
اطمينان حاصل نماييد که افرادي که درگير اين فرايند خواهند شد، انگيزه کافي براي ارتقا کيفيت خدمت در اين حيطه را دارا هستند. اگر موضوع مميزي تنها مورد علاقه شما است و افراد ديگر چندان علاقه‌اي بدان ندارند، احتمال اينکه بتوانيد منجر به ايجاد تغييرات موثري در سيستم شويد، بسيار کم خواهد بود.
 همه مهره‌هاي کليدي (افرادي که در مورد انجام هر تغييري حرف آخر را مي‌زنند) را در مرحله طراحي پروژه درگير نماييد. چرا که با وجود آنها احتمال اينکه تغييري اعمال شود و فرايندي ارتقا يابد، افزايش مي‌يابد.
 اگر هزينه‌هاي مازادي در رابطه با تغيير پيشنهادي بر سيستم تحميل مي‌شود، اطمينان حاصل نماييد که مديريت مجموعه طرح پيشنهادي شما را فهميده و از آن حمايت مي‌کند. اگر قبل از شروع پروژه به اين توافق نرسيد، احتمال اينکه بتوانيد بودجه لازم براي اعمال تغييرات را فراهم سازيد، کم خواهد بود.
از يک متدولوژي قوي در اجراي پروژه‌تان استفاده نماييد، در صورتيکه افراد از پايايي و روايي نتايج شما اطمينان حاصل نمايند، احتمال اينکه بتوانيد منشا تغيير و اصلاح شويد، افزايش مي‌يابد.

24. همه مهره های کلیدی را در طراحی و اجرا در گیر کنید
طراحی و انجام مداخله
مرحله پنجم
در مداخله طراحی شده باید وظایف افراد به درستی تعریف شود تا معلوم گردد چه کسی، چه کاری را در چه زمان و مکانی انجام دهد
در انجام مداخله باید اطمینان حاصل کرد که همه طبق برنامه توافق شده کار را به درستی و با انگیزه انجام می دهند
همه مهره های کلیدی را در طراحی و اجرا در گیر کنید
بودجه لازم را قبل از شروع پروژه تعیین کرده و از تامین آن اطمینان حاصل کنید
از ابتداي شروع پروژه:
اطمينان حاصل نماييد که افرادي که درگير اين فرايند خواهند شد، انگيزه کافي براي ارتقا کيفيت خدمت در اين حيطه را دارا هستند. اگر موضوع مميزي تنها مورد علاقه شما است و افراد ديگر چندان علاقه‌اي بدان ندارند، احتمال اينکه بتوانيد منجر به ايجاد تغييرات موثري در سيستم شويد، بسيار کم خواهد بود.
 همه مهره‌هاي کليدي (افرادي که در مورد انجام هر تغييري حرف آخر را مي‌زنند) را در مرحله طراحي پروژه درگير نماييد. چرا که با وجود آنها احتمال اينکه تغييري اعمال شود و فرايندي ارتقا يابد، افزايش مي‌يابد.
 اگر هزينه‌هاي مازادي در رابطه با تغيير پيشنهادي بر سيستم تحميل مي‌شود، اطمينان حاصل نماييد که مديريت مجموعه طرح پيشنهادي شما را فهميده و از آن حمايت مي‌کند. اگر قبل از شروع پروژه به اين توافق نرسيد، احتمال اينکه بتوانيد بودجه لازم براي اعمال تغييرات را فراهم سازيد، کم خواهد بود.
از يک متدولوژي قوي در اجراي پروژه‌تان استفاده نماييد، در صورتيکه افراد از پايايي و روايي نتايج شما اطمينان حاصل نمايند، احتمال اينکه بتوانيد منشا تغيير و اصلاح شويد، افزايش مي‌يابد.

25. در مداخله طراحی شده برنامه برای ممیزی مجدد نوشته شود
ممیزی مجدد Re-audit
مرحله ششم
در مداخله طراحی شده برنامه برای ممیزی مجدد نوشته شود
90% ممیزی ها باید ممیزی مجدد شوند تا معلوم گردد: آیا ارتقا صورت گرفته؟ آیا مداخله در دراز مدت موثر بوده؟
برای اطمینان از استمرار ارتقا باید هر چند وقت یکبار ممیزی مجدد شود
برای اطمینان از مطابقت با استاندارد ها ممکن است چرخه ممیزی چندین بار تکرار شود

26. پژو هش و ممیزی بالینی، شباهت ها
هر دو به سوالاتي در مورد کيفيت ارائه خدمات و مراقبتها پاسخ مي‌دهند
هر دو مراحلي چون نمونه‌گيري، جمع‌آوري داده‌ها و تحليل يافته‌ها دارند
هردو به هر دوصورت گذشته ‌نگر و آينده ‌نگر قابل انجام هستند
هردو بايد تمام ذينفع‌ها را درگير نمايند.

27. پژو هش و ممیزی بالینی، تفاوت ها
پژوهش
مميزي باليني
دانش جديدي توليد مي کند.
خدمت ارائه شده را با استفاده از دانش حاصل از پژوهش محک مي‌زند.
نتايج آن قابل تعميم است.
نتايج پروژه معمولا به محل انجام پروژه محدود است.
بر پايه يک فرضيه است.
بر اساس مقايسه خدمات با استانداردها است.
ممکن است به مطالعه تجربي بر روي بيماران و يا داوطلبان بپردازد و معمولا نياز به تاييديه از يک کميته اخلاق در پژوهش دارد.
بايد در چارچوبهاي اخلاقي انجام شود ولي معمولا نيازي به تاييديه اخلاقي ندارد. (هرگز نبايد درمان جدید به بيماران ارائه شود.)
معمولا با حجم نمونه زياد و طي يک زمان طولاني انجام مي‌شود.
معمولا حجم نمونه کم داشته و در يک دوره ی کوتاه انجام مي‌شود.
معمولا توسط افرادي خارج از سيستم ارائه خدمات انجام مي‌شود.
معمولا توسط خود ارائه‌دهندگان خدمات صورت مي‌پذيرد.
بيماران گروه مداخله ممکن است درمان جديدي دريافت کنند.
هرگز درمان جديدي ارائه نمي‌گردد.
نياز به يک حجم نمونه آماري صحيح دارد.
الزاما نيازي به يک حجم نمونه آماري صحيح ندارد.
بيماران گروه مداخله ممکن است درمانهاي متفاوتي دريافت نمايند.
هرگز در درمان نرمال بيماران تغييري ايجاد نمي‌گردد.
معمولا آناليزهاي آماري پيشرفته‌اي را مي طلبد.
آناليزهاي آماري پايه معمولا کافي هستند.

28. “FOCUS PDCA” روش پیشنهادی برای ممیزی بالینی
Plan
برنامه ریزی Do
اجرا
Check
ارزیابی
Act
اقدام
یافتن فرایند برای ارتقا Find
سازماندهی تیم Organize
شفاف کردن فرایند Clarify
درک علل تغییرات Understand
انتخاب مورد ارتقا Select
“FOCUS PDCA” روش پیشنهادی برای ممیزی بالینی

29. ممیزی بالینی و بهبود مستمرA P C D A P C D A P C D A P C D
Time

30. _________ ______ __ __