1. KLINIKA ANESTÉZIOLÓGIE A INTENZÍVNEJ MEDICÍNY
Poruchy vedomia, edém mozgu a vnútrolebečná hypertenzia. Smrť mozgu, darcovstvo orgánov.
KLINIKA ANESTÉZIOLÓGIE A INTENZÍVNEJ MEDICÍNY
LF UPJŠ A FNLP KOŠICE
MUDr. Judita Capková, PhD.
I. klinika anestéziológie a
intenzívnej medicíny
LF UPJŠ a FNsP, Košice

2. DEFINÍCIA BEZVEDOMIA
Stav, pri ktorom postihnutý nereaguje na slovný podnet
Kvantitatívne:
GCS <8 bodov
Somnolencia – sopor – kóma

3. GLASGOWSKÉ SKÓRE HODNOTENIE BEZVEDOMIA
MOTOR. ODP.: SLOVNÁ ODP.: OTVÁRANIE OČÍ:
na výzvu 6 orientovaný 5 spontánne 4
miest obr rea 5 zmätený 4 na zvuk 3
normál flexia 4 nepriliehavá 3 na bolesť 2
abnorm flexia 3 nezrozumit. 2 občas alebo 0 1
extenzia 2 neodpovedá 1
bez reakcie 1
Súčet max. 15 bodov,
min. 3 body,
rozhranie vedomie-bezvedomie = 8

4. Porucha vedomia je príznakom : - difúzneho poškodenia m
Porucha vedomia je príznakom : - difúzneho poškodenia m. kôry, - útlmu m. kôry pri poruche funkcie ARAS retikulárnej formácie
Kvalitatívne:
Coma vigile (coma depassé, apalický sy). Oči má otvorené, nereaguje na výzvy, má žuvacie a hltacie reflexy, centrálna spastická kvadruparéza

5. Delírium:
Organicky podmienená porucha vedomia s poruchou schopnosti pacienta prijímať, spracovávať, ukladať a vyvolávať informácie,
akútny nástup, je obvykle hyperaktívne, ale môže byť aj hypoaktívne, zmiešané.
Zmätenosť:
zmenený stav vedomia s deficitom pozornosti, pamäte, s poruchou orientácie v mieste,osobe, čase

6. Delírium: Može predchádzať kóme Hlavne u starších Zvyšuje mortalitu
Príznaky: porucha vedomia zhoršujúca sa v noci dezorientácia v čase a mieste abnormálne správanie poruchy vnímania (hlavne halucinácie) emočná labilita (strach, úzkosť) porucha pamäti
Liečba: haloperidol, thiapridal

7. Príčiny bezvedomia a delíria:
Metabolické choroby: - respiračné: hypoxia: PaO2 < 6 kPa (45 mmHg) hyperkapnia: paCO2 > 8 kPa (60 mmHg) – renálne a hepatálne: Na + <120 al > 155 mmol/l glukóza < 3 al > 30 mmol/l zvýšená urea, amoniak – endokrinné (tyreotoxikóza, myxedém) – hypotermia/hypertermia – odobratie alkoholu (2-5 dní po prijatí) – deficitná výživa (napr. thiamín, Wernickeho encephalopathia)
Infekcia – sepsa, pneumónia, močová i.
Intoxikácie – alkohol, sedatíva

8. Príčiny bezvedomia a delíria:
Neurologické príčiny: – epilepsia (počas záchvatu a po záchvate) – nonkonvulzívny status epilepticus - infekcie (napr. meningitída, encefalitída)
-- štrukturálne, traumatické (napr. tumory, hematómy, zvýšený ICP)
– demencia
5. Cievne príčiny: – NCMP (napr. embolizácia pri fibrilácii predsiení) – kardiálne (napr. infarkt myokardu s hypotenziou) – hypertenzná encefalopathia

9. Príčiny bezvedomia Ložiskové kmeňové pr. Pr. lateralizácie
Metabolické
Toxické
Infekcia s al.
Štrukturalne lézie bez
Ložiskové kmeňové pr.
Pr. lateralizácie
Iritácia meningov
toxické, metabolické príčiny obyčajne nevyvolávajú ložiskové príznaky - infekcie, štrukturálne lézie vyvolávajú ložiskové príznaky

10. Prvá pomoc pri bezvedomí
ABC kyslík, podpora cirkulácie (tekutiny iv, inotropiká) liečiť kŕče (diazepam, fenytoín) a stabilizovať krčnú chrbticu ak je to potrebné
Intubovať ak GCS< 8 glykémia, ak podozrenie na hypoG- glukóza 40% 40 ml
Pátrať po príčine a odstrániť ju (naloxon, flumazenil- antidotá opiátov a benzodiazepínov, thiamín- abuzus alkoholu, ATB.....)

11. PRVÁ POMOC PRI BEZVEDOMÍ
ABC KPCR
Stabilizovaná poloha na boku

12. VYŠETRENIE PAC. V BEZVEDOMÍ
Kauzálna súvislosť - anamnéza náhly začiatok: NCMP, pomalý začiatok: metabolická, extradurálny hematóm, tumor
Klinické vyšetrenie
Postup: Poranenie, foetor, kŕče, poloha tela, Neurologické vyšetrenie: SPERM Stav vedomia (State of consciousness): Reakcie pacienta na oslovenie, dotyk, bolestivý stimul.
Očné príznaky (pupillary reaction): napr. obojstranné špendlíkovité nereagujúce zreničky svedčia pre léziu m. kmeňa (ale aj morfín), normálna FR svedčí pre metabolickú príčinu al. štrukturálnu léziu nad stredným mozgom Pohyby očí (Eye movement) : strata okulocefalického a okulovestib. r.- poškodenie mozgového kmeňa Dýchanie (Respiratory pattern): tachypnoe je nešpecifické (napr. MAC), Biotovo dýchanie (ataxic b.)- ťažké poškodenie m. kmeňa Motorické funkcie (Motor function): lateralizácia, decerebračná, dekortikačná r.

13. VYŠETRENIE PAC. V BEZVEDOMÍ
SpO2
Laboratórne testy: Glykémia, K, Na, Hb, ABR + krvné plyny, urea, kreatinin, AST, ALT, osmolalita, toxikológia
CT mozgu , lumbálna punkcia...

14. KCP je heterogénny patofyziologický proces
A.primárne poškodenie je spôsobené priamym mechanickým nárazom na lebku, .. - zahŕňa fraktúry lebky a poškodenie intrakraniálnych štruktúr: A. difúzne: difúzne axonálne poškodenie, komócia
B. ložiskové: kontúzia mozgu, hematóm epidurálny, subdurálny, intracerebrálny,

15. B. Sekundárne poškodenie :
môže vzniknúť počas úvodnej resuscitácie, transportu, na ICU, počas operácie,..
Dochádza k nedostatočnej dodávke a utilizácii substrátov čo vedie k aktivácii patofyziologických procesov,ktoré vedú k intrakaraniálnej hypertenzii a nedostatočnej mozgovej perfúzii kt. môžu fatálne poškodiť neuróny, ktoré sú vulnerabilné po primárnom poškodení

16. B. Sekundárne poškodenie :
Kaskáda patofyziolog. a biochem. dejov spustených primárnym inzultom a potencovaných systémovými inzultmi - smrť buniek
Systémové:
Hypoxémia
Hypotenzia
Hyperkapnia
Ťažká hypokapnia
Horúčka
Hypoglykémia, hyperglykémia
Hyponatrémia, hypernatrémia
Infekcia
Intrakraniálne:
Opuch mozgu
Hematomy (oneskorené- extradurálny, subdurálny, intracerebrálny) subarachnoidálny hematóm
Kŕče
Vazospazmy
Hydrocephalus Neuroinfekcia
Turgescencia mozgu, edém mozgu
Zvýšený ICP,...

17. INTRACRANIAL COMPENSATION FOR EXPANDING MASS

18. INTRAKRANIÁLNY TLAK (ICP)
MAP – ICP = CPP
Fáza
dekompenzácie
TLAK [mmHg]
Fáza
prechodná 40 20
Fáza
kompenzácie
OBJEM
Do 15 mmHg, nad 40 malígny edém

19. Presuny m. - herniácie Supratentorial herniation 1. Uncal
2. Central (transtentorial)
3. Cingulate (subfalcine)
4. Transcalvarial
Infratentorial herniation
5. Upward (upward cerebellar or upward transtentorial)
6. Tonsillar (downward cerebellar)

20. CPP je efektívny tlak, od ktorého závisí prietok krvi mozgom
CPP(cerebral perfusion pressure) = MAP - ICP
MAP = APd + 1/3 (APs-APd)
Zvýšený ICP znižuje CPP k m. ischémii

21. CBF (cerebral blood flow) prietok krvi mozgom
- je udržiavaný konštantný autoreguláciou (medzi MAP mmHg) - je nezávislý od TK
- je závislý od PaO2 a PaCO2

22. Autoregulácia je postihnutá pri : traume hlavy, acidóze (hypoxia, hyperkapnia)
CBF závisí pasívne od CPP.
CPP < 70 mmHg je kritický !
Ischémia m. buniek v poškodenej časti mozgu

23. HYPOXIA al. HYPERKAPNIA:
Dilatuje zdravé cievy a prietok krvi sa zníži v poškodených častiach mozgu. CBV (cerebral blood volume) and ICP CPP and CBF
Zvýšený objem krvi v mozgu zvyšuje ICP a znižuje CPP a prietok krvi mozgom- čo zhoršuje ischémiu mozgu

24. Hypokapnia
Vazokonstrikcia zdravých ciev vedie k poklesu ICP a následnému vzostupu CPP a prietoku krvi mozgom.
ALE: vzostup CPP môže zhoršiť vazogénny opuch mozgu a ICP, preto v liečbe PaCO2 pri dolnej hranici normy 4,6 – 5,3 kPa (35-40 mmHg)

25. EDÉM MOZGU Fokálny – globálny
Vazogénny ( porucha HEB (acidóza), intersticiálny, perifokálny, pri kontúzii, vzniká zavčasu...)
Cytotoxický (ischemický (zlyhanie Na-K pumpy), astroglia, endotélie, po hodinách)
Hydrostatický (vazoparalýza, vazospazmy, transsudácia)
Mix pri traume mozgu

26. Patients with head injuries usually have a mixed type of oedema: vasogenic and cytotoxic.

27. Klinický obraz ICH: Subj.pr :bolesť hlavy, nauzea, zvracanie
Očné pr.: edém papily (v akút. št. nemusí byť)
CT pr.: stredočiarový posun, zánik bazálnych cisterien, zúženie komor. systému a subarachnoidálnych priestorov na konvexite m.
Zvýšené hodnoty ICP

28. Radiographic evaluation:
Immediate CT scan - in coma, GCS ≤ 8 - GCS 9-13 with skull fractures
Intracranial hematoma is 10 x more common after skull fractures

29. Monitoring GCS is adequate in mild injuries
ICP intracranial pressure – severe HI

30. INTRACRANIAL PRESSURE
Normal curve shape
Low compliance

31. Jugulárna oxymetria saturácia krvi, laktát v jugulárnom bulbe,
CEO (extrakcia O2 mozgom)
= SaO2 – SjO2
Nadmerná perfúzia SjO2 > 75-80%, CEO2
Hypoperfúzia SjO2 < 50%, CEO2

32. Okamžitá liečba KCP ABC KPR
A+B Intubácia GCS< 8 ventilácia (paCO2, paO2)
Cirkulácia perfúzia mozgu (CPP < 70 mmHg je kritický - TK, anémia...)
Imobilizácia krčnej chrbtice
Poloha hlavy (mediánne,15-30o)
V. odtok z hlavy
Kŕče, kašeľ (sedácia, analgézia...)

33. Menežment: Zabrániť sekundárnemu poškodeniu:
Optimalizovať prietok krvi mozgom (MAP > 70 mmHg, CPP > 60 mmHg, ICP< mmHg) a oxygenáciu (Sat O2 > 90%, paO2 > 8kPa, SjO2 > 55%)

34. Menežment:
1. Znížiť ICP: hyperventilácia s hypokapnoiu nie je rutinne odporúčaná diuretiká: furosemid, manitol
poloha hlavy (mediánne,15-30o)
drenáž mozgovej komory, dekompresívna kraniotómia ak ostatné zlyhajú

35. Menežment:
2. Zníženie mozgového metabolizmu: - tesná kontrola glykémie (4-7 mmol/l)- znižuje produkciu laktátu pri hyperglykémii - profylakticky antikonvulzíva - analgosedácia ( propofol, benzodiazepíny, thiopental- hemodynamická nestabilita) - antipyretiká a chladenie (33-34 °C)
Liečba komplikácií: pri fraktúre bázy nedávať NGS cez nos, príznaky meningitídy liečiť s ATB

36. KCP, maxillofaciaálne poranenie, haemothorax Tracheostómia – UVP, PEG, drenáž hrudníka

37. Edém mozgu po KCP Trauma Porucha cievnej permeability Vazogénny e. CBF
ICH: ICP > 20 mmHg
Laktátová acidóza
Vazogénny e.
CBF
Cytotoxický edém
ICH
CPP klesá
Presuny m. -herniácia

38. TRAUMATIC BRAIN INJURY
Hypoxia and acidosis
Cerebral oedema

39. ANTIEDÉMOVÁ LIEČBA Manitol 20% Furosemid PaCO2 4-4,5 kPa
Tocoferol, ac. ascorbicum
Thiopental
MgSO4, Lidocain
Mierna hypotermia (34 oC)
CPP!

40. End-of-Life Orders
Withholding = odopretie, nerozširovania liečby, nezačatie liečby alebo liečebného postupu (DNR order)
Witdrawing = vzdanie sa, bazálna liečba odstúpenie, ukončenie liečby alebo liečebného postupu
Eutanázia = aktívne podanie látky (lieku) za účelom usmrtenia jedinca na jeho vlastnú žiadosť. Na Slovensku nezákonné a neetické. V Európe je v Holandsku a pp aj v Belgicku.
Pasívna eutanázia – „novinársky výmysel“ na zatraktívnenie problému u pacientov, kde je postup nerozširovania liečby (withhelding event. witdrawing). Pojem „pasívna eutanázia“ nenapĺňa vyššie uvedenú definíciu, aby išlo o eutanáziu.
Asistovaná samovražda = ak si pacient podá smrtiacu látku (liek) sám, ale personál mu v tom pomáha. Na Slovensku nezákonné a neetické.

41. Ďakujem za pozornosť !