1. המלצות תזונתיות לחולי HF
יעל ברר
דיאטנית קלינית
שיקום לב – תל השומר
שלום נעים מאוד אני יעל הדיאטנית של שיקום לב פה בתל השומר והיום אנחנו נדבר על ההנחיות לחולי לב ובעיקר לחולי אי ספיקה.

2. הנחיות תזונתיות לחולי לב
דיאטה דלת שומן רווי וטרנס ועשירה בשומן בלתי רווי
נתחיל מההנחיות לחולי לב בכלולתם. ההנחייה הראשונה והחשובה מכולן היא לשמור על תזונה דלת שומן רווי וטרנס ושירה בשומן בלתי רווי.
החלוקה לסוגי השומן נעשת באופן עקרוני על פי ההרכב בכימי שלהם ויותר נכון לפי סוג הקשרים שבחומצות השומן. כך ששומן רווי הוא ומן בו חומצות השומן הן בעלות קשרים רווים . את השומן הזה אנחנו נמצא בעיקר במזונות שמגיעים מהחי : בשר , חלב , ביצים – את השומן הרווי אנחנו לא רוצים להוריד לגמרי מהתזונה אבל אנחנו כן רוצים להפחית אותו ולכן אנחנו נבחר את הבשרים הרזים: עוף /הודו/בקר רזה , מוצרי חלב מתחת ל5% שומן .
שומן טרנס- שומן שנמצא בעיקר במזונות מתועשים בשל היתרונות שהוא מספק למוצר – שיפור המרקם ואורך חיי מדף. את שומן הטנרס אנחנו לא רוצים בכלל בתזונה שלנו.
שומן בלתי רווי- שומן שמגיע מהצומח ומתחלק לשומן רב בלתי וחד בלתי. שומן רב בלתי כולל גם את חומצות השומן אומגה 3 ואומגה 6 שהן חומצות שומן חיונית – הגוף צריך אותן אבל לא יודע ליצר אותן - אבל עיקר ההמלצה היא על השומן החד בלתי רווי הנמצא בזיתים , שמן זית , אבוקדו, אגוזים שונים
המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות- ארגון הקרדיולוגי בישראל, עמותת עתיד. אפריל 2011

3. הנחיות תזונתיות לחולי לב עקרונות עיקריים
תזונה דלת שומן רווי ושומן טרנס
תזונה עשירה בשומן חד ורב בלתי רווי
אומגה 3: 1 גרם EPA+DHA ליום.
תזונת עשירה סיבים: ירקות, פירות, דגנים מלאים
תזונה דלת סוכר
תזונת דלת מלח
המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות- ארגון הקרדיולוגי בישראל, עמותת עתיד. אפריל 2011

4. דגשים לחולי CHF תזונה דלת מלח, דלת נתרן הגבלת נוזלים אומגה 3 CoQ10
Obesity paradox

5. תזונה דלת נתרן
ההמלצה הראשונה בחשיבותה עבור חולי אי ספיקה הינה ההגבלה במלח. כאמור בחולי אי ספיקה ישנה ירידה בתפוקת הלב דבר שמביא להפעלת מנגנוני פיצוי שונים ביינהם מערכת רנין- אנגיוטנסין בכליות שבסופו של תהליך מביאה להפרשת אלדוסטרון שמגביר את הספיגה החוזרת של נתרן מהטובולים בכלייה ואחריו כמובן נוזלים במטרה להעלות את לחץ הדם. כידוע לנו מגנוני הפיצוי פוגעים ומחלישים את הלב לטווח הארוך ולכן במקביל לטיפול תרופתי לדיכויים אנחנו ממליצים על תזונה דלה במלח דהיינו בנתרן.

6. אין לצרוך יותר מ- 2000 מ"ג נתרן ביום.
תזונה דלת מלח - נתרן
אין לצרוך יותר מ מ"ג נתרן ביום.
כפית מלח (6 גרם) = 2400 מ"ג נתרן
הורדת המלחייה
הפחתת מזונות עשירים בנתרן
קריאת תוויות מזון
תזונת דלת נתרן מגבילה את החולים עד 2000 מ"ג נתרן. על מנת לסבר את האוזן, בכפית מלח (6 גרם ) יש 2400 מ"ג נתרן. בתזונה מערבית אנחנו צורכים לעיתים כ גרם נתרן ליום.
ההנחייה לדיאטה דלת נתרן נפרשת על מספר מישורים : 1. הורדת המלח , המלחיה מהשולחן , 2. הנחייה להורדת / הפחתת מזונות עשירים בנצרן ו-3. לימוד קריאת תוויות מזון.
Eropean heart jornal (2008) 29, esc guidelines

7. קריאת תוויות מזון לימוד קריאת תוויות מזון:
מזון דל נתרן – פחות מ- 100 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר
ניתן לצרוך מוצרים: עד 300 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר
מזון מופחת נתרן - מכיל כמות נתרן מופחתת ב- 25% ממזון מקביל.
מזון ללא נתרן - מכיל עד 5 מ"ג נתרן ל-100 גרם מזון.

8. קריאת תויות מזון מזון דל נתרן – פחות מ- 100 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר
ניתן לצרוך מוצרים: עד 300 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר
נתחיל דווקא מהמישור השלישי. לטעמי יש חשיבות רבה בלתת לאדם את הכלים לבחון את המוצרים אותם הוא קונה ומכניס לבייתו ולגופו.
כשאנחנו קוראים תווית מזון – אנחנו מחפשים את טבלת הערכים התזונתיים. בטבלה אנחנו מסתכלים על העמודה של נתרן ל- 100 גרם מוצר.

9. תזונה דלת מלח – קריאת תוויות מזון
מוצר
נתרן ב- 100 גרם מוצר (מ"ג)
מוצרי חלב
קוטג' 5%
390
גבינה לבנה 5%
240
גבינה בולגרית 5%
1621
גבינה צפתית 5%
700
גבינת ריקוטה 5%
150
גבינה לבנה ללא מלח 60
מזון דל נתרן – פחות מ- 100 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר
ניתן לצרוך מוצרים: עד 300 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר

10. תזונה דלת מלח – קריאת תוויות מזון
מוצר
נתרן ב- 100 גרם מוצר (מ"ג)
משומרים
מלפפון במלח
1200
מלפפון בחומץ
950
זיתים
1090
נקניקים דלי שומן
פסטרמה הודו על גחלים
600
פסטרמה חצי מכמות הנתרן
480
כתף בקר – נקניק
800
מזון דל נתרן – פחות מ- 100 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר
ניתן לצרוך מוצרים: עד 300 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר

11. תזונה דלת מלח – קריאת תוויות מזון
מוצר
נתרן ב- 100 גרם מוצר (מ"ג)
דגים משומרים
טונה במים
170
טונה בשמן
500
סרדין בשמן
204
סלמון מעושן
784
מזון דל נתרן – פחות מ- 100 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר
ניתן לצרוך מוצרים: עד 300 מ"ג נתרן ב- 100 גרם מוצר

12. הנחיות לתזונת דלת מלח
מלח: להימנע משימוש במלח (מלח ים, מלח לימון, מלח סלרי וכו'..), אבקות מרק, תערובות תבלינים מוכנות, רטבים מוכנים, רוטב סויה ומזונות המכילים מונוסודיום גלוטמט, להסיר את המלחייה מהשולחן.
תבלינים: מומלץ להשתמש בתבלינים טהורים ועשבי תיבול כמו פטרוזיליה, נענע, שמיר, ריחן, אגוז מוסקט, שום וכו'...
להעדיף בישול ביתי על פני מזון מוכן וקנוי (בו ניתן לווסת את כמות המלח בתבשיל).
המישור השני כאמור הוא הנחייה להפחית את השימוש המלח.

13. הנחיות לתזונת דלת מלח יש להימנע:
בשרים מוכשרים: כדאי לשטוף היטב את שאריות המלח מבשרים לאחר ההכשרה.
יש להימנע:
בשרים: מבשרים מעושנים, שימורי בשר, נקניקים, נקניקיות וממוצרי בשר מעובדים ומוכנים.
תחליפי בשר: ממוצרים צמחוניים מוכנים (טבעול וסוגיו)
דגים: מעושנים ומלוחים.
שימורים: ירקות כבושים וזיתים. ניתן להחמיץ ירקות בחומץ ללא מלח.
חטיפים: מאכילת חטיפים מלוחים (ביסלי, במבה,בייגלה) ופיצוחים עם מלח.
גבינות: מגבינות צהובות, מלוחות ומותכות.
הפחתת מזונות עשירים במלח.

14. דגשים לחולי CHF תזונה דלת מלח, דלת נתרן הגבלת נוזלים אומגה 3 CoQ10
Obesity paradox 14

15. הגבלת נוזלים אדם סימפטומטי – 1.3-1.5 ליטר נוזלים ליום.
אדם לא סימפטומטי – ליטר נוזלים ליום.
נוזלים =
שתייה
מרקים
חלב
יוגורט
לבן
הגבלת נוזלים היא אספקט חשוב בטיפול באי ספיקה אך יש להתייחס לכל מקרה בנפרד. אדם סימפטומטי= באנשים עם היפונתרמיה, בצקות רבות ואנשים שצורכים משתנים רבים ניתן לשקול הגבלת נוזלים מחמירה יותר. ואילו באדם שאינו סימפטומטי ההגבלה פחות מחמירה. אבל בכל אופן ההמלצות לגבי שתיית נוזלים באדם בריא אינם מתאימות לכל חולי האי ספיקה.
מה יש לכלול כנוזלים : אז כמובן ששתייה אך אנשים רבים שוכחים שישנם מזונות נוזלים כגון מרק, חלב , יוגורט ולבן וגם אותם יש לחשב במסגרת הנוזלים היומית.

16. הגבלת נוזלים טיפים להפחתת נוזלים: להשתמש בכוס קטנה במקום מאג.
לפזר את השתייה על פני היום.
לשתות קר מאוד או חם מאוד
מעקב משקל יומי
עלייה של יותר מ- 2 ק"ג ב- 3 ימים מחייבת פנייה לרופא מטפל.
Eropean heart jornal (2008) 29, esc guidelines

17. דגשים לחולי CHF תזונה דלת מלח, דלת נתרן הגבלת נוזלים אומגה 3 CoQ10
Obesity paradox 17

18. אומגה 3 מהי אומגה 3? Curr heart fail rep (2011)
כאמור אומגה 3 היא חומצה שומן חיונית שנמצאת בתזונתינו בצורה הצמחית ALA )) אלפא לינולאיק אסיד המצוייה בשמנים צמחיים – פשתן, קנולה, סויה. ALA פחות משמעותית בהורדת הסיכון למחלות לב בהשוואה לחומצות השומן הארוכות יותר המגיעות מהדגים הם ה- EPA ו- DHA .
מה אנחנו כבר יודעים על תוספי אומגה 3 : הורדת ט"ג , הגנת בפני מחלת לב כלילית ואירועי מוות קראדיאלים. וכעת נבחן את ההיפותזה שישנו אפקט מטיב גם במקרה של אי ספיקה.
Curr heart fail rep (2011)
Lancet (2008) 372:

19. אומגה 3- המשך
במחקרים אפידמיולוגים נמצא קשר הפוך בין צריכת חומצות שומן מסוג אומגה 3 (בייחוד DHA) לבין היארעות HF.
GISSI-HF:
המשתתפים: 7046 משתתפים
HF , NYHA 2-4 ו- LVEF פחות מ- 40%.
גיל ממוצע 67
22% נשים
קבוצת המחקר: 1 גרם אומגה 3 ( מ"ג EPA ו- DHA)
קבוצת הביקורת: פלסבו
במחקר הפרוספקטיבי הגדול ביותר הינו מחקר יפני שפורסם ב שכלל גברים ונשים ונמשך לאורך 13 שנים והראה קשר הפוך בין צריכת אומגה 3 ומקרי תמותה מאירועים קרדיווסקולרים כולל תמותה מאי ספיקה.
המחקר המוכר ביותר הינו מחקר ה- GISSI (italino group for the study of the survival of myocardial infraction) המחקר המקורי מדבר על חולי אוטם וממנו יצאה היפותזה לגבי חולי אי ספיקה. מטרת המחקר היתה: לבדוק האם תוספי אומגה 3 יכולים לשפר תחלואה ותמותה בחולי HF. כמובן מחקר גדול כפול סמיות שכלל 7046 משתתפים. אורך מחקר 3.9 שנים.
Curr heart fail rep (2011)
Lancet (2008) 372:

20. אומגה 3 - המשך
התוצאות:
תופעת לוואי יחידה: תלונות גסטרואינסטינאליות. אך היו קיימות בשתי הקבוצות.
לא ידוע על התנגשויות עם תרופות לטיפול ב-HF (β-blockers , ACE inhibitors, angiotensin-recepor blockers and aldosterone-receptor blockers )
תוצאה
אחוז
P value
מוות מכל סיבה
קבוצת ביקורת 29%
קבוצת מחקר 27%
0.041
מוות/אישפוז מסיבה קרדאילית
קבוצת ביקורת 59%
קבוצת מחקר 57%
0.0009
התוצאות: במחקר נצפתה ירידה משמעותית סטטיסטית במקרי מוות באופן כללי ואף במקרי מוות ואישפוז מסיבות קארדיאליות. אמנם השיפור מתון אך עדיין משמעותי סטטיסטית. .
תופעת הלוואי ...
תרופות ... זהו היה המחקר הראשון שהדגים את בטיחות השימוש באמוגה 3 בחולי אי ספיקה סימפטומטים
Curr heart fail rep (2011)
Lancet (2008) 372:

21. אומגה 3- המשך
מסקנות:
נכון למידע שיש לנו היום מומלץ לתסף את חולי ה- HF באופן שיגרתי באומגה 3.
לפי מחקר ה- GISSI-HF הכמות המומלצת הינה 1 גרם.
יש מקום למחקרים נוספים על מנת לבחון את שאלת המינון. (ישנם מחקרים שמדברים על 5 גרם).
מחקר קטן בדק את ההשפעה של 5 גרם אומגה 3 (EPA, DHA) על היווצרות הקחכסיה בשלבים מאוחרים של אי ספיקה.
Curr heart fail rep (2011)
Lancet (2008) 372:

22. דגשים לחולי CHF תזונה דלת מלח, דלת נתרן הגבלת נוזלים אומגה 3 CoQ10
Obesity paradox 22

23. CoQ10 תפקידים: נוגד חימצון יצירת אנרגיה בתהליך הנשימה האירובית מקורות:
בעיקר מהחי: בשר בקר, עוף ודגים.
רמה:
0.8 מיקרוגרם /מ"ל
הרמה יורדת עם הגיל.
Q10 – הינו דמוי ויטמין נוגד חימצון מצד אחד ואף חומר שלוקח חלק בתהליכי יצירת אנרגיה ATP בתהליכים אירובים. הוא דרוש לכל תא בגוף האדם, ובמיוחד מרוכז בלב ובכליות, כאשר התאים שמשתמשים ביותר אנרגיה הינם 'צרכנים' גדולים יותר של Q10.. מיוצר ע"י הגוף וניתן לקבלו מהתזונה - מצוי בעיקר במקורות מזון מן החי כמו בשר בקר, עוף ודגים.
הרמה באדם בריא : 0.8 מיקרוגרם/מ"ל ועם הגיל נצפית ירידה ברמה.
אין המלצת RDA כיוון שאינו ויטמין והגוף יודע ליצרו.

24. CoQ10 ואי ספיקה
אי ספיקה מאופיינת בסטרס חימצוני התורם לירידה בתפקוד הלב ומכאן להתדרדרות המצב.
רמת Q10 נמוכה נמצאה בחולי אי ספיקה.
ההיפותזה: חסר Q10 תורם להתדרדרות הטבעית של האי ספיקה.
לפי המידע נכון לעכשיו יתכן שמתן Q10 ( מ"ג/יום) לחולי HF (NYHA 2-4) ללא מחלה איסכמית, יועיל.
אך בשל מגבלות המחקרים הקיימים לא ניתן עדיין לצאת בהמלצה.
יש מקום למחקרים גדולים ובנויים היטב על מנת לבחון את הסוגייה.
Ann pharmacother (2005);39:1522-6

25. דגשים לחולי CHF תזונה דלת מלח, דלת נתרן הגבלת נוזלים אומגה 3 CoQ10
Obesity paradox 25

26. השמנה BMI הגדרה 18.9 < תת משקל 18.9-24.9 תקין 25-29.9 עודף משקל
2(גובה)
BMI
הגדרה
18.9 <
תת משקל
תקין
עודף משקל
השמנה
40 >
השמנה חולנית

27. Obesity paradox
השמנה היא גורם סיכון עצמאי למחלות לב ואף מכפילה את הסיכון לפתח HF.
הפרוגנוזה של השמנה במצב קיים של HF אינה ברורה.
במחקרים נמצא כי בקבוצת חולי HF הנמצאים בעודף משקל (BMI= ) ובהשמנה (BMI≥30) היו ערכי תמותה נמוכים יותר מאשר בקבוצת החולים ללא BMI מוגבר.
Am heart j (2008);156:13-22
Jornal of cardiac failure (2011);17:
Jornal of cardiac failure (2012);18:62-67

28. Obesity paradox מנגנונים אפשריים:
יתכן שחולים עם עודף משקל/השמנה מתמודדים טוב יותר עם הסטרס המטבולי שמושרה ע"י ציטוקינים והורמונים ניורואנדוקרינים (TNFα, interleukins 1 ,6 and interferon)
רק "השמנים הבריאים" יחיו מספיק על מנת לפתח HF.
הסימפטומים בפרטים במצב השמנה יופיעו מוקדם יותר ויהיו פחות חמורים.
אנשים עם עודף משקל/השמנה יטופלו בגורמי הסיכון באופן אגרסיבי יותר מוקדם יותר.
רקמת השומן מייצרת רצפטורים ל TNF אלפא ובכך יכולה לשמש כמגינה מפני פעילות
Am heart j (2008);156:13-22
Jornal of cardiac failure (2011);17:
Jornal of cardiac failure (2012);18:62-67

29. Obesity paradox
למרות הכל... יש צורך במחקרים נוספים בנושא הכוללים את בחינת ההיבטים: הרכב גוף , חלוקת השומן על פני הגוף, ירידה מוכוונת במשקל ועוד...
Am heart j (2008);156:13-22
Jornal of cardiac failure (2011);17:
Jornal of cardiac failure (2012);18:62-67

30. דגשים לחולי CHF - סיכום תזונה דלת מלח, דלת נתרן: עד 2000 מ"ג/יום
הגבלת נוזלים: תלוי סימפטומים
אומגה 3 – 1 גרם ליום: EPA ו- DHA.
Q10– יש צורך במחקרים נוספים
Obesity paradox- יש צורך במחקרים נוספים

31. references
1. המלצות תזונתיות למניעת מחלות קרדיווסקולריות- ארגון הקרדיולוגי בישראל, עמותת עתיד. אפריל 2011
2.Eropean heart jornal (2008) 29, esc guidelines 3.
4.Curr heart fail rep (2011)
5.Lancet (2008) 372:1223—1230
6.Ann pharmacother (2005);39:1522-6
7.Am heart j (2008);156:13-22
8.Jornal of cardiac failure (2011);17:
9.Jornal of cardiac failure (2012);18:62-67

32. תודה על ההקשבה