1. بنام خدا

2. اصول مستندسازی اطلاعات پزشكی Principles of Medical Documentation
دکتر ملیحه قبادی نیا متخصص پزشكی قانونی و مسموميت ها

3. مقدمه
شايد برای پزشكان ايرانی كه تا چند دهه پيش مشغول كار بوده اند، موضوع شكايت های حقوقی بيماران كه در كشورهای غربی رواج داشت؛ امری عجيب و دور از ذهن می آمد.
حقيقت آن است كه فرهنگ وآئين ايرانيان همواره هاله ای از قداست را بر قامت حكيمان خود كشيده بود، نگرشی كه حتی طرح شكايت از سوی بيماران را نيز نا مانوس جلوه ميداد.

4. اما امروزه شرائط به كلی متفاوت از گذشته است.
جامعه ايران ناگزير قدم در راهی می گذارد كه نسبت و روابط افراد آن با هم را نه باورهای سنتی بلكه «بندهای قانون» مشخص می كند.
در چنين شرايطی جامعه پزشكی ايران تنها با درايت و بسترسازی های لازم در مراكز آموزشی خواهد توانست بدون تنش های ناخواسته، دوران گذار را پشت سر بگذارد.

5. آگاهی پزشكان از قوانين شغلی موجب افزايش قدرت پيش بينی و دور انديشی شده و عنصر مهمی در تعيين سرنوشت شغلی است. همچنين به بهبود سطح خدمات منجر خواهد شد.
نكته مهم اينكه :
« جهل به قانون رافع مسئوليت كيفری نيست »

6. تعريف
مستند سازی يا پرونده نويسی، فرايند ثبت كامل اطلاعات مربوط به مراقبت و درمان بيمار است.
مستند سازی نوع بيماری، وضعيت بيمار در شروع و ادامه درمان، وسعت و كيفيت مراقبت، درمان فراهم شده برای بيمار، نتيجه مراقبت و درمان مورد نياز بيمار را نشان می دهد.
‌‌‌‌

7. مدارك پزشكی چيست؟ مجموعه اسناد ومدارك مربوط به خدمات بهداشتی،
درمانی، پاراكلينيك،اداری و پشتيبانی ارائه شده به
بيماران از زمان ورود تا هنگام خروج آنهااز مركز
بهداشتى درمانی.

8. اطلاعات ثبت شده توسط اعضای تيم درمانی بايد به آسانی قابل بازيابی و خواندن باشد؛ زيرا مدارك پزشكی يك بيمار ممكن است بوسيله افراد بسياری خوانده شود از جمله :
اعضای مختلف تيم درمانی
سازمان های اعتباربخشی
ارزيابان بهبود عملكرد
بررسِ كنندگان همگن (گروههای تخصصی )
ادارات بيمه

9. محققان و آموزش دهندگان
وكلاء و دادگاهها
هيئتهای بدوی و تجديد نظر نظام پزشكی
كميسيون های پزشكی قانونی
مستند سازی صحيح ؛ پايه گذار مسئوليت پذيری و پاسخگوئی است.

10. اهميت و اهداف مستند سازی
ابزار ارتباطی بين متخصصان مراقبت های بهداشتی درمانی
ارزيابی مراقبت های بهداشتی درمانی
مدرك قانونی
پژوهش و آموزش

11. اهميت و اهداف مستند سازی
5. اعتبار بخشی و تاييد مراكز درمانی
6. بازپرداخت هزينه های درمانی توسط ادارات بيمه
7. بهبود عملكرد

12. بنابراين :
يك سندقانونی به حساب می آيد وممكن است درجريان يك
محاكمه ازآن استفاده گردد.
در صورت شكايت، بهترين مدافع وعامل تبرئه افراد
مسئول درتيم بهداشتى درمانی است و در واقع گزارش
نويسى دقيق، يك محافظ سرنوشت سازقانونى برای تيم پزشكی است.
عاملی ياری دهنده در پيشگيری ازاشتباهات است.

13. دستورالعمل های مستند سازی
الف – چگونه مستندسازی انجام شود ( How ) .
ب – چه چيزی مستند شود (What ) .
ج – چه موقع مستند شود ( When) .
د – چه كسی مستند كند ( Who ) .

14. How to Document ?
1. صحت (Accuracy) : داده های ثبت شده بايد دارای ارزش های درست و معتبر باشند و اين مهم مستلزم آموزش و تعليم مناسب است.
2. قابليت دسترسی (Accessibility) : داده ها بايد به آسانی قابل اكتساب باشد.
3. جامعيت (Comprehensiveness) : تمام داده های مورد نياز جمع آوری شده و داده هائی كه وجود آنها ضروری است ثبت شوند.

15. 4. پيوستگی (Consistency) : ارزش داده ها در بين كاربران مختلف قابل اعتماد و يكسان باشد.
5. جاری بودن (Currency) : داده ها بايد به روز باشند.
6. تعريف داده ها (Definition) : هر عنصر داده ای بايد دارای معنای مشخص و ارزش های قابل قبولی باشد.
7. دارای جزئيات بودن(Granularity) : صفات و ارزش های داده ها بايد به صورت مشروح تعريف شده و در بر گيرنده جزئيات لازم باشند.

16. 8. دقت(Precision) : ارزش داده ها به اندازه ای باشد كه بتوانند كاربرد يا فرايند مورد نظر را حمايت كنند.
9. مرتبط بودن(Relevancy) : داده ها برای كاربرد يا فرايند مورد نظر معنادار باشند.
10. بهنگام بودن(Timeliness) : اطلاعات مربوط به اقدامات تشخيصی و درمانی را بايد بلافاصله بعد از انجام آنها ثبت كرد.

18. What to Document ?
در مسائل قانونی، يك پرونده ناقص، انعكاس دهنده مراقبت و درمان ناقص است.
حذف جزئيات، يك اشتباه مهم و عمومی در مستندسازی است.
البته اين بدان معنا نيست كه هر چيزی بايد در پرونده بيمار ثبت شود.

19. ديدگاه حقوقی « آنچه در پرونده ثبت نشده؛ يعنی انجام نشده »
مراجع قانونی رسيدگی به سهل انگاريهای درمانی و قصور پزشكی بر اين نظر هستند كه :
« آنچه در پرونده ثبت نشده؛ يعنی انجام نشده »

20. قوانين عمومی مستندسازی پزشكی
مستند سازی در هر ويزيت و مواجهه با بيمار بايد شامل موارد زير باشد :
شكايت اصلی يا دليل مراجعه
تاريخچه
معاينه فيزيكی
يافته ها
نتايج آزمايشات تشخيصی اوليه
ارزيابی و تشخيص بالينی

21. G. برنامه مراقبت
H. تاريخ و هويت خوانای متخصص مراقبت بهداشتی-درمانی
بعلاوه :
- امتناع بيمار از پيگيری توصيه های پزشكی بايد ثبت شود.
- مدارك پزشكی بايد بطور كامل مطابق با الزامات اخلاق پزشكی و قوانين، محرمانه حفظ شود.
- هرمورد ثبت شده در پرونده بايد دارای تاريخ و امضاء باشد و عنوان و سمت فرد امضاء كننده مشخص باشد.

22. مشاوره ها بايد شامل اين سه قسمت باشد( 3Rs) :
1. Request : درخواست پزشك
2. Render : نظريه مشاور
3. Report : يك گزارش ارائه شده باشد.

23. در صورت نياز به تصحيح، از قلم با مركب ثابت و غير قابل حل درآب برای خط كشيدن بر روی يك يادداشت نادرست در پرونده بيمار استفاده كنيد.
يك خط بر روی يادداشت نادرست بكشيد و اطلاعات صحيح را بنويسيد و سپس آن را با درج تاريخ پاراف كنيد.
هرگز اطلاعات را پاك و يا لاك گيری نكنيد.

24. محتوای گزارشات پزشكی
درجه مستند سازی به پيچيدگی خدمت ارائه شده و تخصص پزشك بستگی دارد. مثلا :
معاينه عادی قفسه سينه ممكن است برای متخصص قلب از نظر جزئيات معاينه و مستندسازی نسبت به پزشك عمومی معنای متفاوتی داشته باشد.
مستند سازی شرح حال بايد شامل : CC، PI، PH، ROS و PE باشد.

25. مستندسازی سير بيماری روش اول : A. Admit note
B . Follow-up note /Treatment note /
Daily note /Progress note
C . Final note
روش دوم ( SOAP ):
ُSubjective / Objective / Assessment / Plan

26. مستند سازی اصطلاحات پزشكی
تيم درمانی بايد اطلاعات كاملی در زمينه اصطلاحات پزشكی داشته و با اختصارات و علائم استاندارد آشنائی داشته باشند.
برخی پزشكان از اختصارات وواژه های غير استاندارد استفاده می كنند.
اختصارات بايد از بخشهای حياتی تر پرونده بيمار (تشخيصهای نهائی، اقدامات، علل خارجی حوادث، علل فوت) حذف شوند.

27. در صورت استفاده از اختصارات، (بجز موارد استثناء) بهتر است برای باراول به جای استفاده از اختصار، مطلب مورد نظر بطور كامل ثبت شده و در موارد بعدی از اختصار آن استفاده شود،چرا كه ممكن است يك اختصار به چندين واژه پزشكی اطلاق شود و از طرفی استفاده كنندگان مختلف برداشتهای متفاوتی از اين اختصارات داشته باشند كه پی بردن به واژه صحيح، ضمن اتلاف وقت، گاهی غير ممكن است.

28. When to Document ?
مراقبت و درمان را به هنگام انجام آن يا بلافاصله بعد از انجام آن ثبت كنيد.
هرگز قبل از انجام عملی مطلبی را ثبت نكنيد.

29. Who to document ?
تمام افرادی كه خدمات مراقبت بهداشتی ارائه می كنند، مستندساز ناميده می شوند؛ زيرا آنها به ترتيب زمانی، حقايق و مشاهدات دائمی در باره سلامت بيماران را ثبت می كنند.
هر قدر مشغله كاريتان زياد باشد از ديگری نخواهيد كه مستندات شما را كامل كند و هرگز مستندات فرد ديگری را كامل نكنيد.

30. خطاهای شايع در پرونده نويسی
خطاهای شايع در پرونده نويسی
1. ازقلم افتادگی : درصورت بروزمشكل دادگاه ممكن است نتيجه گيری كند كه شما در اجرای كارقصور كرده ايد يا تلاش كرده ايد كه مدرك مخفی باشد.
2. ثبت مبهم
3. تأخير در ثبت : اگر مجبور به تأخير در ثبت هستيد آنرا مشخص كرده و زمان آنرا ثبت كنيد . زمان و تاريخ بازگشت برای ثبت را بنويسيد .

31. 4. تصحيح نامناسب
5. ثبت غيرمجاز: فقط آنچه را خودتان انجام داده ايد ثبت كنيد. اقدامات سايرين را ثبت نكنيد.
6. اختصارات مبهم يا نادرست: فقط از اصطلاحات مطابق با « كميسيون مشترك اعتبارگذاری سازمانهای
مراقبتی » و سازمان خودتان برای ثبت گزارشات استفاده
كنيد .

32. 7. ناخوانی و فقدان وضوح : طوری بنويسيد كه ديگران
بتوانند بخوانند .
- ساير اشتباهات شايع :
قصور در ثبت اطلاعات وضعيت سلامت بيمار
قصور در ثبت داروهاى داده شده به بيمار
قصور درثبت اعمال پرستارى
قصور در ثبت عكس العمل هاى دارويى
قصور در ثبت تغيير وضعيت بيمار
ثبت اشتباه روى پرونده بيمار