1. ارائه خدمات سلامت: آيا انتخاب و سازماندهي خدمات سلامت مناسب است؟

2. نارسايي هاي سازماني هدف اصلي يك نظام سلامت:‌ ارتقاي سلامت افراد
اصلي ترين كاركرد يك نظام سلامت: ارايه خدمات سلامت.
ساير كاركردها در ارايه خدمت مشاركت مي كنند و لذا به ميزان كمتري اهميت مي يابند.
پس وقتي كه مداخلات اثربخش و قابل خريد در دسترس جمعيتي كه بايد از آن بهره مند گردند قرار نگيرد نارسايي هاي عمده اي در نظام سلامت وجود خواهد داشت.

3. علل نارسايي در ارائه خدمات توسط نظام سلامت
نبود مهارتهاي كافي در ارايه كنندگان
نبود دارو و تجهيزات
محدوديتهاي مربوط به قيمت: ناشي از نارسايي در تامين مالي عادلانه مراقبت سلامت است.
اما غالبا مهمترين دليل
سازماندهي نامناسب و نامطلوب نظام سلامت(dysfunctional organization) است.
به عبارتي حتي زماني كه منابع مورد نياز موجودند و تامين مالي كافي و داراي توزيع عادلانه است، نارسايي سازماني ممكن است ناشي از چيدمان(arrangements) اشتباه در ميان نقش آفرينان مختلف دخيل در ارائه خدمات باشد.
اين مسئله منجر به انگيزه هاي غير همسو و انتخابهاي اشتباه در موارد زير مي شود:
اينها عواقب نارسايي در آموزش
و سرمايه گذاري و خريد است.

4. چه خدماتي؟
به چه كساني؟
سهميه بندي خدمات وقتي امكان تامين نياز همه وجود ندارد.
مطالب امروز
نحوه انتخاب خدمات براي ارائه و به عبارتي نحوه تعيين اولويت ها براي خدمات
نحوه سازماندهي ارائه خدمات و سازوكارهاي دخيل در اولويت بندي
نحوه اطمينان يافتن وجود انگيزش هاي صحيح در ارايه كنندگان
عوامل سازماني كمك كننده به اطمينان از اينكه خدمات صحيح در زمان صحيح به افراد مناسب مي رسند

5. مثالي از يك ارائه خدمت معمول (براي نشان دادن پيچيدگي سازماني)
خانه بهداشت در روستا
درمانگاه سرپايي به فاصله يك ساعت
نشانگر نارسايي در اولويت بندي و سازماندهي هم در سرمايه گذاري اوليه و آموزش و به دنبال آن در ارايه يا عدم ارايه خدمات است.

6. افراد در مركز توجه خدمات سلامت
تعريف: ارائه خدمت جايي است كه افراد، به عنوان ارايه كننده و مصرف كننده مداخلات با يكديگر برخورد و مواجهه مستقيم پيدا مي كنند.
مصرف كننده
ارايه كننده
مشاركت كننده
شهروند
معمولا افراد بيش از 2 نقش ايفا مي كند.
كانون توجه
مداخلات باليني: بيمار
بهداشت عمومي و غير فردي: جمعيت
افراد مشتريان نظام سلامت هستند چون طوري رفتار مي كنند كه بر سلامتشان تاثير مي گذارد. مثلا با انتخاب هايي كه درباره جستجو و استفاده از مراقبت سلامت انجام مي دهند.
گاهي نقش مشتري، بيمار و ارايه كننده تماما در يك لحظه و در يك فرد جمع مي شود.

8. نقش مشاركت كنندگان در تامين مالي نظام:
اغلب انتخاب هايي كه افراد مي كنند(به خصوص در مورد جستجوي مراقبت) تحت تاثير پاسخدهي نظام قرار مي گيرد.
در واقع استفاده از خدمات صرفا وابسته به ديدگاه مشتري نسبت به نياز يا احتمال فايده بردن از يك خدمت نيست.
بلكه اصول كلي ارتباط اخلاقي بين بيمار-ارايه كننده مشابه است: رضايت، محرمانه بودن، حق انتخاب، صداقت و وفاداري.
نقش مشاركت كنندگان در تامين مالي نظام:
حتي افراد فقير به ازاي خدمات زمان ناخوشي پرداخت مي كنند.
يا در نظام هاي عادلانه تر از طريق ماليات ها يا بيمه هاي سلامت
پس مشاركت كننده ممكن است بيمار يا مصرف كننده باشد يا نباشد.

9. نقش توليت نظام
افراد به عنوان شهروند و به خصوص به عنوان افرادي كه شغل آنها رسما نمايندگي شهروندان و حفاظت از منافع آنهاست در توليت نظام مشاركت مي كنند.
همانطور كه هر 4 كاركرد(توليد كالاها و خدمات، توليت، تامين مالي و رفتارهاي مراقبت سلامت) براي دستيابي به عملكرد بهتر بايد انجام شوند،
افراد نيز بايد تمام اين نقشها را ايفا كنند تا فوايد بالقوه به همه بيماران و جمعيتهاي در كانون خدمات برسد.
به هر حال همه در هر زماني از تولد تا مرگ ممكن است نقش بيمار را به عهده بگيرند.
به علاوه تفاوتهاي سني و تفاوتهاي جمعيتي در الگوهاي بيماريها بين كشورها مهم است.
تمركز انتخابهاي نظام سلامت باید بر عللي باشد كه بيشترين سهم از بار بيماري را دارند يا باعث ميزان قابل توجهي از سلامت از دست رفته مي شوند.

10. حتي اگر چند بيماري خاص هم انتخاب شوند بايد مشخص شود مداخلات اختصاصي كدامند و آنچه بايد انجام شود چيست؟
تعداد مداخلات موجود بسيار بيشتر از تعداد بيماريهاست.
يك مداخله يا تركيبي از چندين مداخله
اثر بخش بودن يك مداخله خاص براي بيش از يك بيماري يا علت چون بر يك عامل خطر مشترك اثر مي گذارد.(به خصوص در تستهاي تشخيصي)
بنابراين تاكيد بر يك مداخله يا سرمايه گذاري در دروندادهاي مورد نياز براي ارايه آن لزوما تمركز تلاشها را بر يك بيماري خاص نشان نمي دهد.
تعيين اولويتها شامل تصميم گيري در مورد استفاده هايي كه از يك مداخله خاص بايد شود نيز هست.

11. البته طراحي و اجراي خدمات بايد به گونه اي باشد كه در عين حال كه
امكان نوآوري و تطابق با مداخلات جديد سلامت را فراهم مي كنند
همزمان به نيازهاي افراد در سنين مختلف با در آمدها، عادات و خطرات گوناگون سلامت پاسخ دهند.
نكته: هيچ نظام سلامتي ، حتي در كشورهاي غني، نمي تواند تمام اين نيازها را برآورده سازد. پس بايد انتخابهاي آگاهانه اي در مورد اولويت بندي خدمات انجام شود. وگرنه خدماتي كه واقعا ارايه مي شود ارتباطي با معيار هاي معقول ندارد.

12. انتخاب مداخلات: دستيابي به بيشترين حد سلامت با استفاده از منابع موجود
1- توازن مناسب بين فعاليتهاي بهداشت عمومي و فعاليتهاي باليني
مداخلات باليني با هدف تك تك افراد: معمولا مورد تقاضا است.
مداخلات بهداشت عمومي با هدف كل جمعيت: ممكن است هيچ تقاضايي در مورد آن وجود نداشته باشد.
2- هزينه اثر بخشي
تاكيد بيشتر بر مداخلات با بيشترين حفظ ارزش پول
تاكيد كمتر بر مداخلاتي با سهم كمتر در ارتقاي بهداشت عمومي به ازاي هزينه صرف شده براي آن(هر چقدر هم كه ممكن است براي تك تك افراد مفيد باشد)
مبناي DALE بر همين اساس است.
اگر سطح سلامت به عنوان نگراني اصلي مطرح است با جابجايي منابع از مداخلات غير هزينه اثربخش به مداخلات هزينه اثر بخش مي توان كارايي تخصيصي(Allocative Efficiency) نظام سلامت را بهبود بخشيد.
فوايد اين كار بسيار قابل توجه است چون برخي مداخلات فعلي در مقابل هزينه بسيار زياد، سالهاي زندگي اضافه تر كمتري را مي دهند.
مثال آمريكا

13. لذا بررسي هزينه اثر بخشي مداخلات و استفاده از آنها براي تعيين اولويتها پيشرفتي مربوط به چند دهه اخير است: ابتدا براي برنامه هاي كنترل بيماريهاي خاص در كشورهاي در حال توسعه و گسترش آن از سال 1993

16. در حالت ايده آل خدمات داراي اين خصوصيات ارزان هم هستند و لذا قابل ارايه به جمعيت عظيمي بوده در عين حال كه كل هزينه صرف شده در حد معتدلي خواهد ماند.
نكته: تضميني وجود ندارد كه هزينه پايين به ازاي زندگي حفظ شده يا سال زندگي سالم به معني هزينه پايين به ازاي هر نفر باشد. برخي مداخلات هزينه اثر بخش ممكن است بسيار گران باشند.
براي مثال در مورد مالاريا دو مداخله با هزينه اثر بخشي يكسان از نظر هزينه هاي مربوط به بكارگيري در كشورهاي كم درآمد آفريقايي بسيار متفاوتند: پروفيلاكسي با كلروكين و دو دوره سم پاشي ساليانه
بر عكس نيز ممكن است: مداخلاتي با هزينه خيلي كم يا به قصد فايده رساندن به تعداد زيادي افراد اما غير هزينه اثر بخش
براي مثال تجويز آنتي بيوتيك در درمان بيماريهاي ويروسي

17. حتي در كشورهاي غني بايد مطمئن شويم كه برونداد يا خروجي اصلي خدمات سلامت بر مداخلات اثر بخش و قابل خريد(affordable) در حيطه باليني متمركز است.
در كشورهاي كم درآمد كه مداخلات ممكن و هزينه آنها بسيار فراتر از منابع موجود است چنين رفتار هاي مضري فقط بيماران را از درمان حياتي مورد نيازشان محروم مي كند.
پس تحليل هزينه اثر بخشي براي تعيين خدماتي كه بيشترين فايده سلامت را با استفاده از منابع موجود مي دهند ضروري است.
اما اين كار بايد براي مداخلات منفرد هم بكار گرفته شود و نه فقط به صورت وسيع براي بيماريها يا علل آنها
پس تعداد بسيار زيادي از مداخلات بايد ارزشيابي شوند. اين كار هزينه و زمان زيادي مي خواهد كه در كشورهاي در حال توسعه عامل بازدارنده است.
به علاوه انجام چنين تحليلي در حال حاضر نمي تواند اشتباهات تخصيصي منابع فعلي را تعيين كند چون توزيع فعلي سرمايه ها وفعاليتهاي ارايه شده را مد نظر قرار نمي دهد و بر ارزيابي فناوريهاي جديد متمركز مي شود.

18. به هرحال هزينه-اثر بخش ترين تركيب خدمات وابسته به منابع موجود است.
هزينه مداخلات از يك كشور، شرايط خاص و نحوه مداخلات تا ديگري بسيار متفاوت باشد.
يك تعميم ناپخته منجر به اشتباهات وخيم در برنامه ريزي، پياده سازي و اجراي مداخلاتي مي شود كه مي توانست اثر بخش باشد.
وقتي تركيبي از چند مداخله مي تواند عليه يك بيماري خاص مناسب باشد، گوناگوني هزينه ها و نتايج مداخلات بيشتر است.
براي مثال مالاريا
دركشوري با بار بالاي بيماري با صرف هزينه كم، درمان موردي و پروفيلاكسي در زنان باردار بسيار هزينه اثر بخش و قابل خريد است.
با ايجاد منابع بيشتر، تورهاي آغشته به حشره كش اضافه كه از موارد بيشتري از بيماري پيشگيري مي كند اما هزينه به ازاي هر واحد سلامت بدست آمده بيشتر است.
حال با يك تخمين منفرد كه از بررسي تمام انتخابهاي مقدور براي كنترل مالاريا بدست آمده ممكن است اين نتيجه گيري اشتباه شود كه كنترل مالاريا قابل خريد و پرداخت نيست.
به هرحال هزينه-اثر بخش ترين تركيب خدمات وابسته به منابع موجود است.
البته سطح مناسب صرف هزينه در كنترل مالاريا وابسته به اين است كه كشور، بادر نظر گرفتن مشكلات و اولويتهاي ديگر سلامت، چقدر توان پرداخت دارد.

19. استفاده نامناسب و ناصحيح از تحليل هزينه اثربخشي منجر به تخمين كمتر از حد هزينه واقعي مي شود.
مثلا تخمين ها مبتني بر هزينه ها و اثربخشي يك مداخله باشند ولي در عمل چندين مداخله استفاده شود.
بعلاوه در حين پياده سازي و اجرا يك برنامه مداخله اي خاص، عوامل زير مي توانند هزينه اثربخشي را تغيير دهند.
موجود بودن
تركيب و كيفيت دروندادها(كاركنان آموزش ديده، دارو، تجهيزات و مواد مصرفي)
قيمتهاي محلي به خصوص هزينه هاي كاري، ظرفيت پياده سازي و اجرا، ساختارها و انگيزشهاي سازماني زمينه ساز، چارچوب سازماني حمايت كننده)

20. نتيجه گيري
حتي بر مبناي معيار منفرد هزينه اثربخشي، تحليل توان بالقوه يك نظام سلامت براي دستيابي به سلامت بيشتر نسبت به هزينه صرف شده بايد با توجه به ظرفيتها، فعاليتها و پيامد هاي موجود شروع شده و گامهايي در جهت اضافه كردن، تعديل يا حذف خدمات برداشت.

21. انتخاب مداخلات: ساير چيزهاي مهم
هزينه اثربخشي در ارتباط با دستيابي به بهترين سطوح سلامت كلي است اما با هدف دوم نظام سلامت يعني كاهش نابرابري ارتباطي ندارد.
در واقع هزينه اثربخشي فقط يكي از 9 معياري است كه ممكن است از نظام سلامت خواسته شود.

22. انتظارات از يك نظام سلامت
1- محافظت از مردم در برابر خطر مالي(سازگاري با هدف مشاركت عادلانه در تامين منابع مالي)
2- با هدف كاهش نابرابري ها سازگاري داشته باشد.
برابري افقي و عمودي
برخورد يكسان با افراد با نيازهاي سلامت مشابه
برطرف كردن نياز افراد با بيشترين احتياج
3- پرداخت يارانه توسط افراد سالم براي بيماران
4- تسهيم عادلانه بار تامين مالي با مجبور ساختن اقشار مرفه به پرداخت يارانه براي فقرا.
اين كار نيازمند صرف وجوهات دولتي به نفع فقراست.

23. پول دولتي
اصلي ترين روش براي توليد كالاها و خدمات عمومي است. مداخلاتي كه توسط بازارهاي خصوصي نمي توانند ارايه شوند از اين طريق قابل ارايه هستند.
براي كالاهاي نيمه دولتي با نفع بيروني زياد(يعني سوق دادن مزاياي فرعي به نفع غير مصرف كنندگان). تقاضاي خصوصي براي چنين خدماتي معمولا ناكافي است.بيشترين اهميت را در كنترل بيماري هاي واگير دار دارند.(درمان سل در افغاني ها)
انتخاب صرف وجوهات دولتي
پيامدهاي سلامت
تامين مالي عادلانه
اهميت به فعاليتهاي بهداشت عمومي(شروع از مداخلات عمومي يا نيمه عمومي)

24. در نظر نگرفتن اين معيارهاي ديگر و فقط استفاده از بار بيماري و هزينه اثر بخشي براي تعيين اولويتها، منجر به تلاش افراد براي رسيدن به پايين ترين قيمت ممكن شود.
هر يك تلاش مي كند اثبات كند برنامه اش فوايد بيشتر و هزينه كمتري دارد.
محدوده كامل عوامل مشكل ساز در نظر گرفته نمي شود.
منجر به تخمين كمتر از حد هزينه هاي واقعي برنامه ها
در مراحل بعدي ضيق منابع باعث نارسايي متعاقب برنامه ها حين اجرا مي شود.

26. رويكرد تنگ نظرانه و باريك
نقش مهم بخش دولتي در حفاظت افراد فقير و مقابله با نارسايي بازار بيمه اي را ناديده مي گيرد.
نارسايي بازار بيمه اي: تمايل بيمه گر به نپذيرفتن دقيقا همان افرادي كه بيشترين نياز را به آن دارند چرا كه خطر داشتن سلامت نامطلوب يا رسيدن به‌ آن در اين افراد بيش از حد معمول است.
بسياري از خانواده ها در يك دوره زماني با يك مشكل سلامت كمتر شايع مواجهند كه مداخله اثر بخش اما پرهزينه اي براي آن وجود دارد:
در صورت داشتن توان خريد و پرداخت كافي: مراجعه به بخش خصوصي
براي فقرا و بدون بيمه سازماني اين انتخاب براي فقرا بسيار گران است: پناه به بيمارستان دولتي كه منجر به استفاده بيش از حد و نامتناسب از مراقبت بيمارستاني مي شود.(پشت اين قضيه كاركرد تامين مالي نظامهاي سلامت است.)

27. نكته: معيارهاي مختلف لزوما هميشه سازگار نيستند.
نظام سلامتي كه طراحي و عمليات آن صرفا براي پيروي از هزينه اثر بخشي انجام شده ممكن است ميانگين اميد به زندگي طولاني تر، كيفيت بالاتر يا هر دو را ايجاد كند ولي با آنچه افراد واقعا مي خواهند يا انتظار دارند تناسب كمتري دارد.
نكته: معيارهاي مختلف لزوما هميشه سازگار نيستند.
تعارض كارايي و برابري
هزينه هاي درمان يك مشكل خاص سلامت براي افراد مختلف متفاوت است.
شدت يك بيماري ارتباط كمي با اثر بخشي مداخلات عليه آن و يا هزينه آن دارد.

28. هزينه اثر بخشي هيچ وقت تنها دليل معقول براي صرف منابع دولتي نيست اما در اغلب موارد بايد هنگام تصميم گيري درباره خريد مداخلات انجام شود. تنها در شرايط زير مي توان آن را كنار گذاشت:
هزينه ها پايين و فايده برندگان غير از فقرا، پس خودشان درباره ارزش يك خريد خاص قضاوت مي كنند و بازار در تامين آن آزاد گذاشته مي شود.
زماني كه حفاظت در برابر هزينه هاي كمر شكن لازم باشد و پيش پرداخت بتواند در برابر اين خطر محافظت كند.
تعيين اولويتها براي يك نظام سلامت مبتني بر انواع معيارهاي فني، اخلاقي و سياسي است و با توجه به تجارب موقع اجرا و و اكنش عموم مردم و تامين مالي و سرمايه گذاري دستخوش تعديل و تغيير است.

29. انتخاب مداخلات: چه چيزهايي بايد دانست؟
ميزان زيادي اطلاعات براي تعيين اولويتها مورد نياز است.
نقطه شروع داده هاي اپيدميولوژيك است. از جمله تحليل عوامل خطر
خدمات بهداشت عمومي بايد با با عوامل خطرزاي قابل پيشگيري برخورد كند.(با در نظر گرفتن شرايط محلي: مثلا منشا سوءتغذيه در كشورهاي مختلف متفاوت است.)
پس فعاليتهاي بهداشت عمومي بر حسب عوامل خطر و وضعيت بيماري فعلي متفاوت است.
براي ارزيابي اثر بخشي مداخلات نه تنها به
اطلاعات مربوط به الگوهاي ملي خطر و بيماري نياز هست بلكه
به اين اطلاعات در گروههاي درآمدي، جنسي و آسيب پذير نياز هست.(كشورهاي اندكي)
حتي به اطلاعات درباره رفتارهاي جستجوي سلامت اين گروهها و مصرف خدمات مراقبت سلامت توسط اين گروهها نياز هست.(كشورهاي بسيار كمتري)
بدون اين اطلاعات ارزيابي اثر بخشي مداخلات مشكل است چرا كه يك مداخله خاص ممكن است با بكارگيري براي جمعيتهاي مختلف اثرات متفاوتي به دنبال داشته باشد.
بعلاوه لازم است دولتها بدانند كه چگونه مي توانند بر رفتارهاي جستجوي سلامت گروههاي هدفي كه نيازمند مراقبت هستند اثر بگذارند.

30. توصيه كليدي براي سياستگذاران
جمع آوري و تركيب داده ها درباره عوامل خطرزا، بيماريها و مداخلات.
چون داده هاي جهاني و ملي ممكن است منعكس كننده نيازهاي سلامت محلي نباشند.
بهداشت عمومي و خدمات باليني بايد به نيازهاي محلي سلامت پاسخ دهند و تطابق نوآورانه و خلاق داشته باشند.

31. گامهاي لازم براي ارايه مداخلات اثر بخش با هزينه اي قابل قبول
1- ارزيابي دقيق عوامل خطر، بار بيماري و الگوهاي مصرف در جمعيتهاي هدف به طور مداوم
2- تطابق اطلاعات جهاني درباره هزينه اثر بخشي مداخلات، راهبردهاي مداخله و الگوهاي طبابت با قيمتها و شرايط محلي
3- تعيين سياستهاي دقيق براي سهميه بندي مداخلات و اطمينان از اينكه منابع محدود در حيطه هاي با اولويت بالاي تعيين شده صرف مي شوند توسط هر كشور. تهيه دستورالعمل هاي باليني
4- اطمينان از كيفيت ارائه خدمات. بدون اين گام هيچكدام از قبلي ها موثر نخواهد بود.

32. تقويت اولويتها از طريق سهميه بندي مراقبت
بيان اولويتها مهم است اما
توزيع واقعي با ارزش ترين خدمات به خرج ساير خدمات هم مهم است.
بازارها اين مشكل را از طريق سهميه بندي به وسيله قيمت حل مي كنند.
يعني دريافت چه خدمات و كالاهايي توسط چه كسي علاوه بر اينكه وابسته به:
ارزش اين كالاها و خدمات در نظر افراد است. بلكه وابسته به اين نيز هست كه
چه كسي امكان خريد آنها را دارد.
اولويتها توسط كسي تعيين نمي شود بلكه از مجموع فعاليتهاي بازار شكل مي گيرد.
اين بدترين روش ممكن است.
پس هر نظام سلامت نيازمند پاسخگويي به اين سوال است كه:
زماني كه منابع نسبت به نيازها يا خواسته ها ناكافي هستند از چه روشهاي ديگري مي توان استفاده كرد.
در كشورهاي كم درآمد مشكلات در تعيين اولويتها و سهميه بندي خدمات بسيار گسترده هستند.
1- مثلا همه گيري ايدز در آفريقا
نظام سلامت با يك مشكل طولاني مدت مواجه است.
در عين حال ساير خدمات ضروري سلامت نيز بايد حفظ شوند.
اين مشكل مزمن است.
2- با همه گيري كوتاه مدت در نتيجه يك بلاي طبيعي يا انساني متفاوت است. در اين حالت خدمات اورژانس اولويت يافته و اقدامات غير اورژانس و الكتيو به تاخير مي افتند و نظام بر همه گيري متمركز مي شود تا زماني كه كنترل شود و شرايط به حالت معمول و طبيعي باز گردد.

33. روشهاي سهميه بندي مداخلات سلامت بر طبق هزينه و دفعات نياز

34. روش محدود سازي هزينه ها كنترل دقيق بر صرف هزينه
هيچ گروه خاصي از بيماريها يا دسته وسيعي از مداخلات را هدف قرار نمي دهد.
به سادگي الزامات بودجه اي را به سطوح در حد توان خريد محدود مي سازد.
روش سنتي منفعلانه
شايعترين استفاده در نظامهاي سلامتي است كه تامين مالي از طريق بودجه كلي است و اختيار سهميه بندي مراقبت به شخص صاحب اختيار بودجه سپرده شده است.
انگليس قبل از 1990
كشورهاي كم درآمد
برخي كشورهاي اتحاديه اروپا
برخي كشورهاي در حال توسعه
مهمترين نقطه ضعف: در كشورهاي كم درآمد منجر به تخريب و تجزيه استانداردهاي كلي و كيفيت مراقبت مي شود.
اگر منابع در دست افراد مرفه تر باشد ممكن است نارسايي در هدف قرار دادن گروههاي آسيب پذير ايجاد شود.
جذب بودجه توسط قويترين ارائه كنندگان(متخصصان و بيمارستانها)
عدم استفاده از بودجه طبق نيازهاي كل جمعيت
در كشورهاي كم درآمد منجر به حذف بخش عمده اي از جمعيت از دسترسي به خدمات سازماندهي شده مي شود.

35. سهميه بندي دقيق
تبعيت كامل از اولويتهاي تعيين شده طبق برخي معيارهاي از پيش تعريف شده
هلند، نيوزيلند، نروژ، سوئد
بهره جستن از تركيبي از معيارهاي اجتماعي، سياسي و هزينه اثر بخشي
معرفي بسته هاي مداخلات از سال 1993 در برخي كشورهاي جهان سوم
بسته ها حاوي مداخلات ضروري يا پايه يا اساسي
در شرايط و پيش زمينه هر كشور قابل خريد است.
مكزيك، بنگلادش، كلميا و زامبيا
اولويت بندي دقيق
پيشرفته تر از روش قبلي است.
عيب اول: در زندگي واقعي بسياري تقاضاها در بسته گنجانده نشده است. پس ارايه كنندگان به 2 روش به اين افزايش تقاضا واكنش نشان مي دهند:

36. يارانه متقاطع(از بودجه بسته): منجر به ضيق مالي براي بسته تعريف شده خدمات مي شود. Cross-subsidy
درخواست هزينه اضافه براي خدمات اضافه تر: منجر به افزايش OOP و از بين رفتن حفاظت مالي مي شود.
عيب دوم: سهميه بندي هم محدوديتهايي دارد خصوصا اگر صرفا مبتني بر هزينه اثر بخشي باشد. پذيرش و حمايت ارايه كنندگان و مشتريان در موفقيت تعيين اولويت دقيق مهم است.
نكته: حتي با تامين مالي توسط پيش پرداخت و تامين توسط وجوهات دولتي، هيچ روشي به عنوان بهترين روش سهميه بندي مراقبت وجود ندارد.

37. 4 رويكرد ساده شده
بر مبناي تركيبي از هزينه سرانه خدمات به ازاي هر فرد درمان شده يا مبتلا و
تناوب احتمالي نياز به اين خدمات
در كل خدمات بسيار هزينه بر ندرتا مورد نيازند.
اما نياز به انواع گوناگوني از مداخلات با هزينه متوسط بسيار بيشتر است.
منحني فوقاني نشان دهنده آن است كه در صورت نبود هيچگونه سهميه بندي تقاضا براي خدمات مختلف چه الگويي دارد.
يعني هر مورد نياز به صورت يك تقاضا مطرح شود و هيچ مانع قيمتي يا ديگري در سر راه دريافت مراقبت نباشد الگوي تقاضاي خدمات چگونه است.
اين منحني نشاندهنده بيشترين حدي است كه نظام سلامت ممكن است ارايه كند.

38. 1- حذف خدمات گران(ارزان(عدم اعطای یارانه به مداخلات پرهزینه)
حذف همه يا بخش عمده اي از خدمات نادر اما بسيار گران(مثلا اتاق خصوصی در بیمارستان)
يعني بريدن انتهاي سمت راست منحني توزيع نیازها
خدمات پر هزینه و کم متقاضی را پوشش نمی دهد.
شايع در بيمه هاي خصوصي
يا با حذف خدمات
يا با انتخاب مشتريان بر اساس انتخاب خطر
شايد مطابق با اصل هزينه اثر بخشي اما لزوما نه
شكلي ضروري در نظام هاي با منابع بسيار محدود
عيب:
به حداكثر رسيدن مواجهه مردم با خطرات مالي اگر دريافت مداخله صرفا با OOP مقدور باشد يا
اگر اصلا اين خدمات موجود نباشد منجر به catastrophic health loss مي شود.
از عدالت دور می شود.

40. 2- حذف خدمات ارزان(عدم اعطای یارانه به مداخلات کم هزینه)
متضاد حالت قبلي
حذف خدمات شايع(پر مصرف) اما بسيار ارزان از برنامه هاي پيش پرداخت و درخواست براساس OOP براي آنها در صورت نياز
بريدن انتهاي سمت چپ
صرفه جويي در هزينه هاي اجرايي(administrative cost) اما در كل ممكن است صرفه جويي در هزينه ها بكند يا نه(cost saving)
پرداخت قيمتهاي پايين توسط افراد غير فقير مشكل عمده اي نيست.
مشكل اصلي مواجه شدن فقرا با خطراتي كه براي غير فقرا قابل پذيرش است. پس نابرابري در مشاركت مالي افزايش مي يابد.
قانون كلي: قيمتها نبايد عمده ترين ابزار سهميه بندي باشد.
اگر قرار است قيمتها نقشي در سهميه بندي داشته باشند اين فرايند بايد براي فقرا به روشي متفاوت نسبت به ساير جمعيت هدايت شود.
در کشورهای اروپایی اینگونه است: مثلا تا مبلغ خاصی را پرداخت نمی کند(استامینوفن، قرص سرماخوردگی، تزریقات) و بالاتر از آن را به عهده می گیرد.
با فلسفه بیمه ها سازگارتر است. بستگی به این دارد که cut off point کجا باشد.
در ژاپن و سوئد خوب است.

41. 3- سهميه بندي تمام خدمات و مداخلات به يك نسبت
با یک نسبت مساوی همه خدمات را پوشش می دهد.
مثل یارانه ها در ایران
براي هر فرد نيازمند احتمال يكساني از نظر دريافت مراقبت ايجاد كند(مستقل از هزينه و تعداد ساير افراد نيازمند همان مداخله)
ارايه خدمات كمتر به افراد نيازمند
در واقع تلاشي براي براي ناتوان ساختن عدم دريافت مراقبت به طور برابر و عادلانه است.
حتي ربطي به برابري پاسخدهي هم ندارد.
پاسخ يك نظام در حالت فشار و بدون وجود راهنماي واضح
اصول بیمه ایران ترکیب 1 و 3 است.

42. 4- تعيين اولويت دقيق و موشكافانه(سهمیه بندی بدون هیچ ارتباط منظمی با هزینه یا دفعات نیاز)
سهميه بندي براي بعضي از خدمات شديدتر و جدي تر
به هزینه ها و اینکه میزان نیاز چقدر است کاری ندارد.
یک معیار آن عدالت است.
اولویت، هزینه اثربخشی مهم است. اگر اولویت داشته باشد و هزینه اثر بخش باشد ممکن است تا 100% پوشش دهد.
فلسفه وجود آن کنترل هزینه های کمرشکن است.
مثلا داروی خاصی فقط با نسخه پزشک متخصص داده می شود.
اگر اولويتها طبق معيارهاي مناسب انتخاب شده باشند و در عمل واقعا اجرا شوند بر ارايه خدمات اثر مي گذارند. و باعث عملكرد بهتر نظام سلامت خواهد شد.

43. سازماندهي خدمات و انگيزش(incentive) ارايه كنندگان
اولويت بندي فعاليتي دولتي است و مرتبط با مصرف صحيح هزينه هاي دولتي يا تحت اختيار دولت
براي تحقق اين هدف، دولتي يا خصوصي بودن ارايه خدمات و نحوه پرداخت به ارايه كنندگان مهم نيست.
اصل مهم: دولت با قرارداد بستن با بخش خصوصي يا بازپرداخت از طريق بيمه دولتي از رعايت اولويتهايش مطمئن مي شود حتي اگر خودش ارايه خدمت نكند.
بخش خصوصي هيچ نيازي به اولويت ندارد و صرفا به تقاضا واكنش نشان مي دهد نه نياز.
بايد تاثير OOP بر فقرا به دليل افزايش تقاضا در بخش خصوصي براي خدماتي كه در بسته هاي خدمات دولتي نيستند در نظر گرفته شود.
با قانونگذاري مي توان برخي اولويتها را تقويت كرد(اينها وظايف توليت است)
مثلا الزام بيمه هاي خصوصي كه بسته اي از خدمات ضروري توسط آنها فراهم شود. يا
درجه انتخاب بيماران بر حسب خطر سلامت توسط بيمه هاي خصوصي را محدود سازند.

44. به هر حال نحوه ارايه واقعي خدمات تفاوت عمده اي از يك نظام تا ديگري دارد(حتي به فرض ثابت بودن اولويتها و روشهاي سهميه بندي مراقبت)
ميزان تاخير در ارايه خدمت توسط ارايه كنندگان عامل مهمي است.(تصميم گيري براي ارايه خدمت)
سازمان، اصول حقوقي و مرسوم و مداخلات/ بازيگران، قوانين و قواعد بازي و ابزار و اجزاء بازي
انگيزشها تمام پاداش يا تنبيهاتي هستند كه ارايه كنندگان با آن مواجه مي شوند.
در يك كشور و بين كشورهاي مختلف در موارد بالا تفاوتهاي قابل توجهي است. موارد زير بيشترين تاثير را بر خدمات باليني و بهداشت عمومي مي گذارد.
ساختارها يا اشكال سازماني
تركيبات ارايه خدمت
مجموعه انگيزشهاي سازماني
ارتباط ميان خدمات
بدن انسان سرمايه اي است كه تفاوت عمده با ساير سرمايه ها در فعاليتهاي اقتصادي دارد.
اما برخي جنبه هاي نحوه ارايه خدمات سلامت تفاوت عمده اي با ارايه ساير خدمات ندارد..

45. اشكال سازماني 3 شيوه سازماندهي خدمات سلامت با تفاوتهاي بنيادين
1- بوروكراسي هاي سلسله مراتبي
2- ترتيبات قرار دادي طولاني مدت تحت درجاتي از كنترل غير بازاري
3- تعاملات مستقيم، كوتاه مدت و مبتني بر بازار بين بيماران و ارايه كنندگان
در هر 3 حالت مالكيت خدمات مي تواند دولتي يا خصوصي باشد.
هر كدام نقاط ضعف و قوت

46. 1- بوروكراسي هاي سلسله مراتبي
شبكه گسترده بهداشت عمومي، بيمارستانها و م ب د در تركيه و ايران (فرم دولتي)
سازمانهاي مديريت سلامت خصوصي در آمريكا
تسهيلات خصوصي هم از مشكلات ناشي از انعطاف ناپذيري بوروكراتيك نمونه هاي دولتي رنج مي برند.
مناسب براي: همه گيري وبا يا بازسازي پس از جنگ
در كشورهاي كم درآمد شايع است با ادغام عمودي
بهبود دسترسي به مراقبت سلامت براي ميليونها نفر
شامل بسياري از برنامه هاي موفقيت آميز بهداشت عمومي
محدوديتهاي جدي هم دارند.

47. محدوديتها جمع آوري رانت به شكل دريافت هزينه هاي غيررسمي و زيرميزي
با گذشت زمان ناكارآمد شده و فرايندهاي غير كارآمد و ارایه مراقبت با كيفيت پايين كه نيازها و انتظارات جمعيت و افراد تحت پوشش را برآورده نمي كند.

48. 3- تعاملات مستقيم در بخش خصوصي شايعتر است.
بخش دولتي بسياري از كشورهاي كم درآمد(OOP)
جايي كه نياز به خلاقيت و انعطاف پذيري باشد بازارها بهتر عمل مي كنند.
عيب:
افراد را در معرض خطر مالي ناشي از بيماري قرار مي دهد مگر اينكه منابع مالي به ميزان كافي انباشت و مديريت شوند.
اطمينان از رعايت اولويت بين مداخلات و بيماران مختلف مد نظر نظام سلامت مشكل يا غير ممكن است.

49. 2- ترتيبات قرار دادي طولاني مدت
به دليل معايب دو روش قبلي كشورهاي زيادي در حال تجربه اين روش هستند.

50. مثال هندوستان هر 3 حالت را دارد. مشابه ايران خدمات ارايه شده توسط دولت
خدمات خصوصي و زير ميزي در سيستم دولتي(80% كل هزينه هاي صرف شده در امر سلامت در اين حوزه است)
بين اين دو سر طيف اشكال گوناگوني از ترتيبات قرار دادي است:
قرار داد طولاني مدت بين بخش دولتي و ارايه كنندگان عير دولتي(جراحي كاتاراكت)
بيمه هاي خصوصي

51. تركيبات مختلف ارايه خدمت
پراكندگي Dispersion
تمركزconcentration
تركيبيHybrid

52. تركيبات خدمات پراكنده
مناسب براي فعاليتهايي كه با افزايش مقياس از فوايد صرفه جويي بهره نمي برند(unit cost در واحد هاي توليد بزرگ كمتر از كوچك نيست.)
مثال: مراقبتهاي اوليه مثل مانا، داروخانه ها، دندانپزشكي، اجراي برنامه بهداشت عمومي در فيلد، مشاوره، مدد كاري اجتماعي و مراقبت مبتني بر جامعه يا منزل
توليد و ارايه پراكنده و رقابتي توسط واحدهاي توليدي كوچك بهترين كاركرد را زماني دارد كه بازار راه مناسبي براي سازماندهي بروندادها باشد. اما بازارها در مراقبت سلامت عملكرد ضعيف تري دارند و لذا اين در بحث سلامت ناموفق است.
براي غلبه بر نارسايي بازار:
ادغام اين فعاليتهاي پراكنده در يك ساختار بوروكراتيك سلسله مراتبي
ايجاد مشكل در انگيزش و پاسخگويي كاركنان
مشكل بودن اجراي نظارت دقيق
كنترل بيش از حد تخريب كننده است.
رويكرد موفقتر: روابط مبتني بر قرار داد
موفق در دانمارك، نروژ، كرواسي، چك و مجارستان

53. تركيبات متمركز خدمات
مناسب براي مراقبت بيمارستاني، آزمايشگاههاي مركزي بهداشت عمومي و تسهيلات آموزش سلامت
صرفه جويي با افزايش مقياس(هزينه پايين در اندازه هاي بزرگتر) و گستره(انواع گوناگون فعاليتها)
مداخلات بسيار تخصصي، گران، نيازمند گروههاي بزرگي از افراد با محدوده وسيعي از مهارتها
با نظارت مستقيم بر بروندادها يا پيامد ها مي توان پاسخگویي را تقويت نمود.
كاركنان معمولي يا پاره وقت(نه روابط قراردادي)
كشورها در ادغام اين خدمات در بوروكراسي هاي سلسله مراتبي دولتي موفق تر بوده اند. اما هزينه اين شكل از سازماندهي را پرداخته اند.

54. تركيبات متمركز خدمات
از نظر كارآيي هر دو فرم بالاترين و پايين ترين را دارند:
انتهاي فوقاني: بيمارستانهاي تختخوابي در اروپاي مركزي و شرقي، بيش از حد تخصصي، بهره وري پايين و كيفيت نازل مراقبت
انتهاي تحتاني: وقتي تسهيلات ارايه كننده مراقبت تخصصي بسيار كوچك باشند كارآيي و كيفيت كاهش مي يابد.
بيمارستانهاي روستايي يا منطقه اي با تخت در مراكش، اتيوپي و تركيه
ضريب اشغال تخت پايين
براي درمان مشكلات شايع مناسب است اما براي موارد نادرتر بايد در يك نظام ارجاعي ادغام شوند.

55. تركيبات هيبريد خدمات بين دو طيف
مناسب براي فعاليتهاي با اثر بالقوه زياد بر پيامدها
برنامه هاي كنترل بيماريهاي عفوني مانند مالاريا، سل، ايدز
هماهنگي برنامه ريزي شده راهبردها در سطح ملي
اما گاهي اجرا تحت روابط قراردادي با ارايه كنندگان محلي ممكن است اثربخش تر از اجراي عمودي و مجزا از ساير خدمات سرپايي باشد.
مانا در مصر

58. هم راستا نمودن انگيزش ها
محدوده وسيعي از روشها براي تغيير انگيزه هاي سازماني در خدمات سلامت وجود دارد.
به دليل نقش حياتي و مركزي بيمارستانها در ارايه خدمات، تطابق و همخواني انگيزشهاي سازماني خصوصا در بخش بيمارستان بسيار مهم است.
تمركز زدايي در سريلانكا
بيمارستانهاي خودگردان در اندونزي
تبديل پزشكان عمومي از كارمند دولت بودن به پزشكان خودگردان در مجارستان در دهه 1990
تغيير در يك يا چند انگيزش سازماني تاثير عميقي بر نحوه رفتار واحد سازماني مي گذارد. اين واحد سازماني مي تواند يك استان، منطقه يا واحد منفرد ارايه كننده (بيمارستان يا درمانگاه سرپايي) باشد.
شكل بعد ارتباط بين 3 شكل سازماني و 5 انگيزش را نشان مي دهد.

59. درجه خودگرداني(حق تصميم گيري )
درجه پاسخگويي
درجه مواجهه با بازار. چتر نجات شدن دولتها براي سازمانهاي زير بار قرض تاثير مواجهه با بازار راكمرنگ مي كند.
درجه مسئوليت پذيري مالي
درجه تعهدات تامين مالي نشده

60. واحد بوروکراتیک
واحد بازار
واحد قراردادی
انگیزش
حق تصمیم گیری
پاسخگویی
مواجهه با بازار
مسوولیت پذیری مالی
تعهدات تامین
مالی شده

61. اندونزي موفقتر از نيوزيلند و كانادا
كشورهايي كه اهداف ثابتي را ارايه نموده و 5 انگيزش سازماني را با يكديگر هم راستا نموده اند نسبت به كشورهاي با اهداف و انگيزشهاي متعارض موفقتر بوده اند.
سنگاپور
اندونزي موفقتر از نيوزيلند و كانادا
براي افزايش مواجهه بيمارستانها با بازار برخي فعاليتهاي بيمارستاني به بازار واگذار شده است. اين فعاليتها از فوايد كارآيي كه ارايه كنندگان بيروني متخصص در يك خدمت خاص از آن برخوردارند بهره مند مي شوند.
نگهداري از تجهيزات پزشكي در تايلند
خدمات مديريتي در آفريقاي جنوبي
خدمات تغذيه، رختشويي و نگهباني در بمبئي

62. اما واگذاري به بيرون در خدمات باليني بسيار مشكل تر است.
مانند بيمارستانها خدمات سرپايي خودگردان هم زماني عملكرد بهتري خواهند داشت كه حداقل تعارض بين اهداف و انگيزشهاي سازماني وجود داشته باشد.
جدول بعدي مثالهايي از انگيزشهاي سازماني براي مراقبت هاي سرپايي است.

64. ادغام ارايه خدمات
با افزايش خودگرداني نظام ارايه خدمات ممكن است در معرض خطر تكه تكه و پراكنده شدن قرار گيرند.
عواقب منفي بر كارايي و برابري نظام ارجاع
مگر اينكه سياستهاي دقيق براي اطمينان يافتن از درجاتي از يكپارچگي و ادغام ميان واحد هاي نيمه خود مختار ارايه خدمات اتخاذ شود.
با تكه تكه شدن خدمات سلامت كارايي تخصيصي كم مي شود.
خريد تجهيزات گران قيمت بلا استفاده توسط پزشكان عمومي خودگردان در جمهوري چك
ارائه محدوده وسيعي از مراقبتهاي سرپايي و بستري توسط بيمارستانهاي دانشگاهي در مالزي
ارايه خدمات پيشگيري ثانويه توسط سطح اول لهستان

65. ادغام مجازی(virtual integration)
ادغام مجازي يكي از راههاي حفظ جنبه هاي مثبت خودگرداني براي ارايه كنندگان بدون اينكه تكه تكه شدن روي دهد است(در عوض ادغام سنتي عمودي)
در ادغام عمودی، یک درمانگاه دستورات خود را از یک بیمارستان یا وزارتخانه دولتی می گیرد که این امر پاسخدهی اش را به نیازهای محلی محدود می سازد.
منظور از ادغام مجازی استفاده از نظام های ارتباطی پیشرفته و فاقد کنترل های پر زحمت جهت به مشارکت گذاشتن سریع اطلاعات است.
این امر خصوصا برای ارجاع مهم است و می تواند ارایه کنندگان غیر دولتی را در برگیرد که گنجاندن آنها در نظامهای سلسله مراتبی مشکل است.(بنگلادش و غنا، آمریکا)

66. ادغام مجازی(virtual integration)
ادغام مجازي 3 مشكل عمده و شایع دارد
مشکلات تمرکززدایی
تمایز خریداران از ارایه کنندگان
پرداختهای مصرف کننده

67. مشکلات تمرکززدایی هدف از تمرکززدایی مشکل شایع
دستیابی به اهداف سیاستگذارانه و سیاسی در بخش سلامت
بهبود پاسخدهی و ساختارهای انگیزشی از طریق انتقال مالکیت، مسوولیت پذیری و پاسخگویی به سطوح پایین تر بخش دولتی(استان، شهرستان، ...)
مشکل شایع
مشکلات ساختاری درونی بیمارستانها، درمانگاهها و تسهیلات بهداشت عمومی، طی جابجایی از بین نمی رود.
اوگاندا: شکاف مالی
سریلانکا: ظرفیت مدیریتی ضعیف
غنا : عدم ظرفیت مالی برای تامین تعهدات اجتماعی

68. تمایزخریداران از ارایه کنندگان
شکاف و تعارض بین خریداران و ارایه کنندگان
نیوزیلند و مجارستان
تعارض بین وزارت بهداشت، سازمان مدیریت و وزارت اقتصاد(به عنوان مسوولین تولیت و مالکیت ارایه کنندگان قراردادی مانند شهرداری ها و دولتهای محلی)
مجارستان
تعارض واضح بین سازمان مدیریت و برنامه ریزی(یا وزارت اقتصاد و دارایی) و صندوق بیمه سلامت بر سر سیاست های مالی و کنترل صرف هزینه
عدم پرداخت به موقع و در موعد مقرر به ارایه کنندگان

69. پرداختهای مصرف کننده
تنش هایی بین خرید مبتنی بر سیاستگذاری و پیش پرداخت و خریدهای مبتنی بربازار توسط مشتریان منفرد ایجاد می شود.
بحرانهای مالی باعث افت درآمدهای خریدهای مبتنی بر سیاستگذاری و در نتیجه
ایجاد نقصان در سیاست های ملی تعیین اولویت ها و محدود سازی هزینه ها و در نتیجه ناعادلانه تر شدن تامین مالی می شود.

70. نتیجه گیری نظام های سلامت باید:
برای رسیدن با سه هدف اصلی باید برخی اولویت ها را تعیین کنند.
سپس سازوکارهایی را جهت پیاده سازی و اجرای آنها بیابند.
این کار چندان ساده نیست و دو منبع مهم پیچیدگی را داراست.
وجود معیارهای گوناگون در اولویت بندی که بعضا در تعارض با یکدیگر هستند و نیاز به حجم عمده ای ازاطلاعات برای تطابق با معیارها که نظام های سلامت آنها را در اختیار ندارند.
برای اثر بخش بودن اولویت ها، نیاز به ترکیبی از سازوکارهای سهمیه بندی، ساختارهای سازمانی، ترتیبات قواعدی و انگیزش های ارایه کنندگان وجود دارد که فراتر از همه چیز باید در تطابق با یکدیگر و با اهداف نظام سلامت باشند.