2. مقدمه: ارزيابي اوليه از بيمار فرآيندي پويا و مداوم است كه مي تواند در
تصميم گيري در مورد شرايط بيمار ، بررسي نيازهاي درماني
اورژانسي، درمان الكتيو و برنامه ريزي مراقبتي موثر واقع شود.
ارزيابي اوليه از بيمار اطلاعات زير را براي ارائه دهندگان مراقبت
فراهم مي كند:
درك مراقبت مورد نياز كه بيمار براي آن به بيمارستان مراجعه كرده است.
انتخاب بهترين مراقبت
تشخيص درست و بررسي پاسخ بيمار به مراقبت هاي ارائه شده

3. براي شروع درمان صحيح و سريع تا حد امكان بايستي ارزيابي در
اولين فرصت ممكن انجام شود.
ﻓﺮم ﻫﺎي ارزﯾﺎﺑﯽ اوﻟﯿﻪ ﺑﯿﻤﺎر ﮐﻪ در ﭘﺮوﻧﺪه ﺑﯿﻤﺎران ﻣﻮﺟﻮد اﺳﺖ ﺑﺎﯾﺪ ﺣﺪاﮐﺜﺮ ﺗﺎ 24
ساعت پس از پذيرش بيماردر بخش های بستري و زودتر بر حسب شرايط بيمار يا بايستي براساس خط مشي بيمارستان انجام شودو در اورژاﻧﺲ حداکثر6 ﺳﺎﻋﺖ
پس از بستری ﺗﮑﻤﯿﻞ ﮔﺮدد.
شايان ذكر است زمان دقيق بستگي به عواملي مانند نوع مراقبت ارائه شده به بيمار، پيچيدگي آن، طول مدت مراقبت و پويايي شرايط بيمار دارد. بر اين اساس بيمارستان ممكن است چارچوب زماني مختلفي براي ارزيابي بخش هاي مختلف
با رعايت حداكثر زمان 24 ساعت ارائه دهد .

4. فاز یک فرآیند پرستاری: بررسی و شناخت
بررسی مرحله ی اول و مهم ترین گام در فرآیند پرستاری

5. در طی بررسی و شناخت، پرستار اطلاعاتی در مورد فرد بیمار، خانواده یا جامعه
جمع آوری می کند.
این داده ها می توانند بیولوژیک، سایکولوژیک، اجتماعی، فرهنگی، تکاملی، معنوی
و اطلاعات محیطی باشد.
منابع مالی یا مادی موجود بیمار نیز بایستی بررسی شده و در قالب استاندارد
فرآیند پرستاری ثبت شوند؛
معمولا هر سازمان و موسسه دارای قالب تقریبا متفاوتی برای ثبت داده های
بررسی و شناخت است. .

6. انواع داده
پرستار دو نوع داده از بیمار و در مورد بیمار جمع آوری می کند:
داده های ذهنی (Subjective data) و داده های عینی (Objective data).
داده های ذهنی از بیمار گرفته می شود، چرا که بیانگر نیازها، احساسات، نکات قوت و درک بیمار از مشکل است.
داده های ذهنی را غالبا علامت (symptom) می نامند.
نمونه ای از داده ذهنی شامل جملاتی از قبیل «من درد دارم» و «خیلی انرژی ندارم» یا «حال ندارم» است.
. تنها منبع داده های ذهنی خود بیمار است. داده های ذهنی بایستی شامل اطلاعات جسمی، روانی و
معنوی بیمار باشد. داده های ذهنی بیمار خیلی خصوصی هستند. پرستاران بایستی نسبت به نیاز بیماران به
محرمانه ماندن داده های ذهنی حساس باشند تا بیماران به قابل اعتماد بودن پرستاران اطمینان کنند.

7. داده های عینی نوع دیگری از داده هایی است که پرستار از طریق مشاهده، معاینه یا مشاوره با سایر
مراقبین بهداشتی جمع آوری می کند.
این داده ها قابل اندازه گیری هستند از قبیل ریت نبض و فشار خون؛
قابل مشاهده هستند مثل رفتارهای بیمار.
داده های عینی را نشانه (sign) می نامند.
نمونه داده عینی که پرستار بایستی جمع آوری کند شامل مشاهده طریقه خوابیدن بیمار روی تخت، عرق کردن،
رنگ پریدگی، تنفس تند، مشت کردن دست ها بر روی قفسه سینه و مانند اینها است.
داده های عینی و ذهنی معمولا موافق و متجانس هستند، بدین معنی که معمولا همدیگر را پشتیبانی می کنند.
در موقعیتی که در بالا ذکر شد، اگر بیمار به پرستار بگوید که «انگار یک صخره داخل سینه ام خورد می کنند»،
این داده ذهنی با مشاهده پرستار از نشانه ذهنی درد قفسه سینه هماهنگی دارد.

8. گاهی اوقات داده های ذهنی و عینی در تضاد هستند
گاهی اوقات داده های ذهنی و عینی در تضاد هستند. مثال خیلی روشن این مسئله که برای
همگان آشنا است، زمانی است که در زایشگاه زن حامله بطور مداوم حرکت جنین را در رحم خود توصیف
می کند (داده ذهنی)، در حالیکه جنین ضربان قلب ندارد (داده عینی) و جنین در شکم مادر مرده است.
اگر داده های عینی و ذهنی جمع آوری شده با هم هماهنگی نداشته باشند، به بررسی و شناخت
بیشتر نیاز دارد تا از بررسی صحیح و کامل موقعیت بیمار اطمینان حاصل شود.
گاهی اوقات ناهماهنگی داده های ذهنی و عینی بیانگر نگرانی ها و ترس های بیمار است.
برای رسیدن به تصویر روشن تر از موقعیت بیمار، پرستار بایستی از مهارت های برقراری ارتباط خود به خوبی
استفاده کرده و اعتماد بیمار را افزایش دهد، که موجب بازتر شدن فضای بحث و گفتگو با بیمار شود . .

9. به طور کلی سه محور یا شیوه ی اساسی در بررسی سلامت،مورد توجه است:
1-تاریخچه ی بیمار
2-معاینه ی فیزیکی
3-مطالعات پاراکلینیک و مشاوره

10. روش های جمع آوری داده های بیمار
روش های متعددی برای جمع آوری داده های بیمار استفاده می شود. مصاحبه (interview) با بیمار شیوه اولیه و اصلی جمع آوری داده های عینی و ذهنی است. معمولا مصاحبه پیش از بررسی فیزیکی انجام می شود. مصاحبه نوعی گفتگو بین دو فرد ناآشناست که در بدو ورود بیمار به بیمارستان بین پرستار با بیمار که پیش از آن با یکدیگر آشنایی نداشته اند،انجام می گیرد. مصاحبه عمدتا به صورت چهره به چهره انجام می شود و مستلزم آن است که پرستار مهارت های انجام مصاحبه، مشاهده و گوش کردن را داشته باشد (شکل 1).
عوامل بسیاری روی کیفیت مصاحبه با بیمار تاثیر دارند از جمله محیط فیزیکی که در آن تعامل رخ می دهد.

11. اگر بیمار در اتاق خصوصی و خلوت نباشد، تبادل باز اطلاعات ممکن است
به سادگی صورت نگیرد. گاهی اوقات وجود اعضای خانواده می تواند
مانعی باشد برای جریان اطلاعات از بیمار بخصوص زمانی که با مسائل حساس یا خصوصی سروکار داریم. بطور مشابه، اگر مصاحبه در مکانی سرد، پر سر و صدا،
عمومی انجام شود، نوع داده ای که جمع اوری می شود تحت تاثیر محیط قرار می گیرد. در صورت بستری بودن بیمار،کشیدن پرده یا پاراوان به دور تخت،تا حدودی چنین شرایطی را فراهم می کند.

12. عوامل داخلی مرتبط با شرایط بیمار می تواند روی مقدار و نوع داده بدست آمده تاثیر بگذارد.
برای مثال، زمانی که با بیماری مصاحبه می کنیم که تنگی نفس دارد
منابع کسب اطلاعات در این مرحله،باید شامل مددجو،خانواده،اطرافیان نزدیک،تیم بهداشتی-درمانی و پرونده ی سوابق بهداشتی مددجو باشد

13. در حین انجام مصاحبه،پرستار باید به منظور جمع آوری تاریخچه ی بیماری و اطلاعات لازم،از
روش ها یا شگرد های زیر در بر قراری موثر تر ارتباط استفاده کند:
1-سکوت:در هنگام صحبت مددجو به او اجازه می دهد تا حین سازمان دهی به افکارش،تمام اطلاعات را ارائه دهد.
2-با توجه گوش دادن:به صحبت های مددجو با توجه گوش داده و با اشارات سر و صورت این توجه را به نحوی به مددجو نشان دهد.این کار توجه و علاقه ی پرستار را می رساند و به جمع آوری اطلاعات صحیح کمک می کند.

14. 3-پرسش های جهت دار:این پرسش ها به منظور هدایت مصاحبه بر روی جنبه های خاص بهداشتی یا دستگاه های بدن برای جلوگیری از سردرگمی  در گفتگو و انحراف از هدف اصلی مطرح می گردد.
4-روشن سازی:درخواست از مددجو برای بیان روشن اطلاعات مبهم تا اطمینان پرستار از صحت اطلاعات دریافت شده می باشد.
5-ارائه ی اطلاعات(Offering information):ارائه ی اطلاعات به بیمار،وی را برای آموزش بهداشت در صورت نیاز آماده می کند.مثلا در مورد بیماران نارسایی کلیه در خصوص انجمن حمایت از بیماران کلیوی و آموزش های مراقبت از خود به بیمار اطلاعاتی داده شود.

15. در مرحله ی آخر،پرستار باید ضمن بیان تقدیر و تشکر از همکاری مددجو،کیفیت تماس های بعدی رانیز مشخص کند.
در این مرحله،پرستار باید به بیمار فرصت دهد تا سوالاتی که ممکن است برایش پیش آمده باشد بپرسد،یا امکان مطرح کردن موضوعات دیگری که مورد توجه بیمار بوده،ولی در مورد آنها بحث نشده است،فراهم کند.
پرستار علاوه بر موارد فوق در مصاحبه،به نکات دیگری هم در مصاحبه باید توجه کافی داشته باشد،که عبارتند از:
1-نکات مهم در طی مصاحبه را یادداشت کند.یافته ها و اطلاعات ،دفعات و مدت بستری شدن و درمان های مختلف مددجو را نیز یادداشت کند.به حافظه ی خود اعتماد نکند،جهت نوشتن جملات پایانی مصاحبه،عجله نداشته باشد

16. 2-پیش از شروع مصاحبه،هدف از طرح بعضی سوالات در مورد وی و خانواده اش که برای تدارک برنامه ی مراقبتی لازم است و نه چیز دیگر را برای بیمار توضیح دهد.
3-لغات و کلمات مناسب برای توضیحات بیشتر،استفاده شود،مثلا به وسیله ی درد شبیه چاقو(درد تیز) می توان شدت و ناگهانی بودن درد را معنی کرد.
4-از اصطلاحات قابل فهم برای بیمار،استفاده کنید.در صورت عدم اطمینان به فهم بیمار از او در خصوص معنی اصطلاح بپرسید.
5-از اولین شکایات بیمار، سوال را آغاز کنید. تا او هدف و ضرورت و مصلحت مصاحبه را درک کند.هم چنین مصاحبه با سوالات حساس و خصوصی،شروع نشود.

17. 6-اجازه دهید تا بیمار جمله اش را تمام کند،حتی اگر گنگ و مبهم صحبت بکند
6-اجازه دهید تا بیمار جمله اش را تمام کند،حتی اگر گنگ و مبهم صحبت بکند.سپس از سوال مستقیم استفاده شود.پیوسته موضوعات بی ربط را طرح نکنید.از تکرار سوالات غیر ضروری پرهیز کنید.در صورتی که سوال تکراری ضروری است باید طرح آن به گونه ای دیگر باشد.
7-بیمار را با اسم صدا بزنید و عادت و جنبه های رسمی را فراموش نکنید.
8-واضح،شمرده و آهسته صحبت کنید.

18. حفظ اسرار بیمار
بایستی در رابطه با نوع استفاده از داده های بیمار محتاط عمل کرد. قبلا دیده شده است که بیمار فقط در صورتی به پرستار اطمینان کرده و اطلاعاتش را در اختیار وی قرار می دهد که وی را قابل اعتماد ببیند. بیماران لازم است بدانند که پرستاران قابل اعتماد هستند و اطلاعات بیمار را تنها با سایر اعضای تیم درمانی وی به اشتراک می گذارند. پرستاران بایستی به حق حریم و محرمانه ماندن اطلاعات بیمار احترام بگذارند آیین نامه اخلاق پرستاری و آیین رفتار حرفه ای پرستاران را بخوانید). افشای اطلاعات بیمار نه تنها یک مسئله اخلاق حرفه ای است بلکه یک مسئله قانونی و حقوقی است.)

19. ضروري است حتي اگر تاريخچه كامل باشد.
روش دوم جمع آوری داده ها معاینه فیزیکی (physical examination) است.
پرستار از تکنیک های معاینه فیزیکی شامل مشاهده (inspection)، سمع (auscultation)،
دق (percussion) و لمس (palpation) وبوییدن برای جمع آوری داده های بیمار استفاده می کند.
روش سوم جمع آوری داده از طریق مشاوره (consultation) است. مشاوره بحث در مورد
نیازهای بیمار با سایر کارکنان مراقبت بهداشتی و کسانی است که مستقیما در امر مراقبت
از بیمار درگیر هستند. پرستار همچنین با خانواده بیمار مشاوره می کند تا اطلاعات زمینه ای و
درک و برداشت آنها از نیازهای بیمار را کسب کند
ممكن است مددجو از مشكلات جسمي خود بي اطلاع باشد، بنابر اين معاينه كامل
ضروري است حتي اگر تاريخچه كامل باشد.

20. مشاهده
ساده ترين و پر استفاده ترين روش است ,معاينه كننده بايد هر قسمت از بدن را به طور كامل ومنظم در معاينه نگاه كند.روشنايي خوب و قابل رويت بودن براي نگاه كردن دقيق و صحيح ضروري است. هر قسمت از بدن را از نظر اندازه ،شكل،وضعيت،تقارن با ناحيه مقابل آن و از نظر وجود هر نوع مسائل غيرطبيعي بايد نگاه كرد.
اگرچه نگاه كردن مهارتي بصري است اما بايد همراه با بويايي نيز باشد.

21. لمس
لمس براي معاينه قسمت هاي قابل بررسي بدن بكار ميرود.از قسمت هاي مختلف دست براي تعيين خصوصياتي نظير:قوام،شكل،حرارت و حركات استفاده مي شود.مددجو را در وضعيت راحت و آرام براي جلوگيري از كشيدگي و انقباض عضلات (كه ممكن است يافته هاي لمس را از صحت منحرف كند)قرار دهيد.قبلا ناخنها را كوتاه و دستها را گرم كنيد.

22. گوش كردن
از آنجا كه صداهاي غيرطبيعي مي تواند فقط در مقايسه با كيفيت طبيعي صداها شناخته شود پرستار بايد گوش كردن انواع صداهايي كه معمولا در قسمت هاي مختلف بدن شنيده مي شود تجربه نمايد.از اين روش بايد همراه با مهارت هاي ديگر نظير:نگاه،لمس و دق استفاده كرد.
تن صدا :اندازه گيري فركانس صدا هاي زير و بم
بلندي :ارتفاع امواج صوتي و آهسته و بلند بودن آن
كيفيت :ويژگي است كه صداهايي را با فركانس و بلندي يكسان از هم متمايز مي كند و با اصطلاحاتي نظير:غل غل ،خش خش وغيره...بيان مي شود
طول مدت صدا :مدتي كه صوت يا صدا ادامه مي يابد و بصورت كوتاه، متوسط يا طولاني بيان مي شود

23. دق
دق عبارت است از ضربه زدن با نوك انگشتان به بدن براي توليد ارتعاشي كه به بافت هاي بدن منتقل مي شود .
براي تعيين كردن محل،اندازه و دانسيته و تاييد وضعيت غيرطبيعي اعضايي كه به وسيله لمس و گوش كردن مشخص شده استفاده مي شود.
روش مستقيم:مستقيما به سطح بدن يا به ناحيه خاص با يك يا دو انگشت ضربه زده مي شود.
روش غير مستقيم:انگشت وسطي دست غيرغالب را روي ناحيه اي از بدن كه بايد دق شود قرار داده و با نوك انگشت وسطي دست غالب به مفصل انتهايي انگشتي كه روي ناحيه قرار داده ضربه زده مي شود.

24. صداهاي ناشي از دق پنج نوع هستند:
تمپان، رزونانس، هايپر رزونانس، دال و صاف.
هر كدام از اين صداها مربوط به نوع بافت زيرين
مي باشند و بايد در مورد شدت، فركانس، مدت زمان
و كيفيت صدا بحث و قضاوت كرد.

25. صداي دق
شدت
تن صدا
طول مدت
چگونگی صدا
محلي كه معاينه كننده صداها را مي شنود
خميري flatness
آهسته
زير
كوتاه
يكنواخت و يكسان
عضله ،استخوان
ماتيته dullnes
آهسته تا متوسط
زیر
متوسط
شبیه به صدای خفه شده
کبد و کلیه
رزونانس resonance
متوسط تا بلند بم
طولانی
تو خالی
صدای طبیعی ریه ها
تمپان tempanic
بلند
شبیه صدای طبل
جایی که هوا محسور شده مثل معده
هیپررزونانس hyperresonance
 خیلی بلند
خیلی بم
طولانی تر
غرشی
ریه امفیزمی

26. در معاینه ی فیزیکی ریه ترتیب به همان منوال مشاهده،لمس ، سمع و دق اول از همه اینکه در معاینه ی فیزیکی تنفس ما به rate
(تعداد) و ریتم دقت میکنیم.
۱-مشاهده:
در بچه ها برای مشاهده ی حرکات تنفس باید یا به شکم یا به قفسه ی سینه نگاه کرد نه هر دو ولی غالبه در بچه های دو سال به بالا این
دو باید هماهنگ شوند. در دوران شیرخوارگی به دلیل انعطاف پذیری  قفسه ی سینه گاهی قفسه سینه به داخل کشیده شده و شکم برآمده میشود که به
این تنفس ، تنفس الاکلنگی میگن.البته در موارد فلج دیافراگم هم یک چنین تنفسی ممکنه مشاهده بشه. در نوزادان به طور طبیعی ممکنه 5 تا 15 ثانیه
توقف تنفس(آپنه)  مشاهده کنیم که اگر این زمان بیشتر طول کشید غیر طبیعی است..ریتم عادی تنفس سینوسی است.
اشکال و انواع تنفسها غیر طبیعی عبارتند از:
1-      تنفس شین استوک  :(cheyne-stoke)در این نوع تنفس ابتدا آرام آرام بیمار شروع به تنفس میکنه سپس تنفس بیشتر میشود و دوباره کم شده و
نهایتا به آپنه میرسد و دوباره این روند تکرار میشه.از علل آن:نارسایی احتقانی قلب ، مشکل مغزی و ... است
2-      آپنه
3-      Biot: نا منظم بودن تنفس توام با آپنه ی طولانی
4-      Kussmaul: تنفس سریع و عمیق\

27. انواع دیگر تنفس ، تاکی پنه ، برادی پنه ، هایپر پنه و. است
انواع دیگر تنفس ، تاکی پنه ، برادی پنه ، هایپر پنه و ... است.تفاوت هایپر پنه و تاکی پنه در آن است که عمق تنفس در این دو متفاوت میباشد.
در مشاهده باید به کیفوز (افزایش انحنای ستون فقرات) و gibbous(کیفوز خیلی شدید) و اسکلیوز (انحراف ستون مهره ها) دقت کنیم چون ممکنه باعث دفرمیتی هایی در ریه شود.
در مشاهده از موارد مهم دیگه وجود دفرمیتی ویا اسکار(جای جراحی) است که باید مورد توجه باشه.
شکل قفسه سینه مهمه مثلا barrel chest (بشکه ای) که به علت بیماری COPD(chronic obstructive pulmonary disease) و یا کهولت سن ایجاد میشه یا funnel chest=pectus excavatum(فرورفتگی جناغ) و یاpigeon chest=pectus carinatum (سینه کبوتری) که جناغ برآمده است. و یاflail chest(قفسه سینه لرزان) که به علت شکستگی قسمتی از قفسه سینه ممکنه به طور متناقض در دم یکی از دیواره های قفسه ی سینه به داخل حرکت کنه.
علاوه بر اینها باید قرینه بودن تنفس هم بررسی شود.
در مشاهده ما باید چماقی شدن انگشتان بیمار رو ارزیابی کنیم. clubbing در انگشتان پا نیز میتواند باشد.
در مشاهده ما وجود یا عدم وجود علائم دیسپنه(احساس کردن تنفس) را بررسی میکنیم:) ؛ سیانوز مرکزی(در مخاطات و لبها و زبان) ویا محیطی(در انگشتان) ؛ nasal flaring ؛ کمک گرفتن از عضلات فرعی جهت تنفس مثل استرنوکلیدومستوئئد

28. 2-سمع:
انواع صداهای نرمال ریه: صدای تراکئال –برونکیال- وزیکولار وبرونکووزیکولار
اما صداهای abnormal ریه:
1-      صداهای continuous مداوم و پیوسته مثل:رونکای و ویزینگ
2-      صداهای discontinuous منقطع مثل کراکل(لفظ فرانسه ی آن= رال)
ویزینگ:
صدایی مداوم و موزیکال است که در راههای هوایی کوچک در بازدم شنیده میشود.این صدا را در موارد تنگی راههای هوایی مثل آسم میتوانیم بشنویم.
نکته:شنیدن این صدا با گوشی=ویزینگ    و شنیدن این صدا بدون گوشی=ویز
رونکای:
صدایی مداوم و موزیکال است که در مجاری بزرگ شنیده میشود. همان ویزینگ بم است.گاهی اوقات ممکن است که رونکای در اثر تجمع ترشح ایجاد شده و با سرفه برطرف گردد.

29. کراکل یا رال:
در هنگام دم همانند صدای گذاشتن پا روی برف میماند. این صدا به علت تجمع ترشحات زیاد شنیده میشود.
.2 نوع دارد:
1-fine crackle: برف از نوع تازه است! در سیستیک فایبروزیز شنیده میشود.
2-coarse crackle: مثل اینکه پا روی برف یخ زده و مونده گذاشته شود. در صورت وجود ترشحات زیاد.
صدای غیر طبیعی دیگر استرایدور است. این صدا هنگام عبور هوا از مجاری بزرگ اکسترا توراسیک مثل نای که تنگ شده باشند ایجاد میشود و مانند صدای سرفه های خشک صدادار همچون پارس سگ میماند. مثل موقعی که میگن طرف خروسک گرفته.
گرانتینگ: بازدم صداداری است که به دلیل بسته بودن اپی گلوت ایجاد میشود و در نوزادان مثل ناله کردن میمونه.
Pleural friction rub از صداهای غیر طبیعی است که در بازدم واضح تر از دم است.
     

30. -لمس: در لمس مجددا قرینگی حرکات را باگذاشتن کف دست بررسی میکنیم.
یکی از کارهایی که در لمس انجام میشه اینه که 2 تا انگشت شست رو میذاریم اطراف نای تا محلش رو لمس کنیم و ببینیم که آیا انحرافی داره یا نه؟(بررسی tracheal deviation) همیطور با لمس نای باید میزان کشیدگی نای بررسی شود.

31. -دق:
در دق  بین دنده ها باید resonance  بشنویم اگر هایپر رزونانس بود ممکن است به علت پنووتوراکس باشد.گاهی به طور غیر طبیعی ممکن است dullness حس کنیم.
روی دنده ها هم میتوانیم جهت بررسی سلامتشان دق کنیم.
حتما روی مهره ها دق انجام شود چون در صورت وجود عفونت اینها ممکن است حساس  و tender شوند.   

32. -در نهایت چیزی که مهمه بو کردن بیمار و فضای اتاقشه:
·         بیمار با اغمای دیابتی: بوی میوه ی مخصوص
·         بیمار تیفوئیدی: بوی نان تازه پخته شده.
·         بیمار تب زرد: بوی قصابی
·         بیمارمسلول: بوی آبجوی کهنه و مانده یا بوی دارچین
·         بیمار با عفونت بینی و سینوس: بوی گند!
·         بیمار با جسم خارجی در بینی: ترشحات بسیار بد بو و متعفن
·         بیمار اورمیک: بوی آمونیاک یا ماهی
·         بیمار با نارسایی کبدی: بوی ماهی کهنه
·         بیمار با انسداد روده:بوی تنفسی مدفوعی

33. قلب:ناراحتی قلبی،فشار خون بالا،تب روماتیسمی،علائم قلبی چون ناراحتی یا درد قفسه ی سینه،تپش قلب،تنگی نفس،ارتوپنه،تنگی نفس حمله ای شبانه،ادم (خیز)،الکتروکاردیوگرافی در گذشته یا دیگر آزمایش های قلبی
بررسی نشانه های مهم :
-CP –تپش قلب –دیس ریتمی –تنگی نفس -سنکوپ –خستگی زودرس -ادم -سیانوز (علامت)Levin
معاینه فیزیکی قلب
-1مشاهده وضع ظاهری:سطح هوشیاری؛ بررسی میزان اضطراب، ترس و خشم؛ رنگ پریدگی و سیانوز
PR و BP -2-کنترل
3 -مشاهده سروگردن
رنگ لبها،لاله گوش وسیانوزصورت –بررسی اتساع ورید ژوگولر –سنجش فشار ورید ژوگولر

34. 4-مشاهده پریکوردیوم از نظر برجستگی، لرزش حرکات غیرعادی ونبضهای قابل رویت. (طبیعی:نبض اپیکال درناحیه میترال)
5-لمس
کانونهای قلبی وفضاهای بین دنده ای از نظرهرگونه نبض وتریل
طبیعی:نبض اپیکال در PMI ا(Point of Maximal impulse) نبض آئورت شکمی درناحیه اپیگاستر
6-سمع قلب درکانونهای قلبی
الف)صداهای طبیعی قلب
ب)صداهای اضافی قلب
ج)سوفل هایامرمرهای قلبی

35. کانون های قلبی 1.ناحیه آئورتی 2.ناحیه پولمونر 3.ناحیه تریکوسپید
4.ناحیه میترال یااپیکال
5.ناحیه ا سترنوکلاویکولار
6.نقطه ارب

36. صدای S1: صدای S2 : صداهای طبیعی قلب )Lub-ناشی ازبسته شدن دریچه میترال(
–دراپکس قلب بهترشنیده میشود.
صدای S2 :
)Dubناشی ا زبسته شدن دریچه آئورت(
–درناحیه آئورتی بهترشنیده میشود.

37. صداهای اضافی قلب
:S3دقیقاًبعدازS2ودرانتهای دیاستول بطنی
S4:دقیقاً قبل ازS1 ودرابتدای سیستول بطنی
s4و S3در ناحیه اپیکال و در پوزیشن لترال چپ با بل گوشی بهترسمع میشوند.

38. سوفل ها :
صداهای وزشی ناشی از :
-افزایش جریان خون ازطریق دریچه نرمال؛یا
–حرکت خون به جلوازدریچه تنگ یاعروق وحفرات گشاد؛ یا
–جریان برگشت به عقب خون ازطریق دریچه بانقص دربسته شدن.
توجه به مشخصات سوفل شامل :
-زمان سوفل(محل آن درسیکل قلبی)
–محل آن درضربان قلب
-انتشار،بلندی وکیفیت آن

39. 1- پرستار باید تعداد وریتم نبضهای شریانی را مورد بررسی قرار دهد .
Pulse Classification in Adults (At Rest)
60 to 100 bpm
Normal
Bradycardia
less than 60 bpm
Tachycardia
More than 100 bpm
Regular
Regularly Irregular

40. Blood Pressure Classification in Adults
Category
Systolic
Diastolic
Normal
<130
<85

41. Severe Hypertension
Crisis Hypertension
>210
>120
Severe Hypertension
Crisis Hypertension
>210
High Normal
85-89
Mild Hypertension
90-99
Moderate Hypertension

42. معاینه فیزیکی عروق الف)شرایین کاروتید:
-مشاهده نبض شریان درحالت نیمه نشسته
–لمس دوطرفه شریان ازنظرتعداد،ریتم وقدرت نبض
–سمع برویی ولمس تریل روی شریان
ب)وریدهای ژوگولار :
مشاهده وریدها جهت اندازه گیریJVPوCVP
ج)شرایین محیطی:
-کنترل نبضهاازنظرتعداد،قدرت وقرینه بودن دوطرفه –انجام تست آلن
د)وریدهای محیطی
–مشاهده ولمس ازنظرواریس،ادم محیطی وفلبیت
–انجام آزمایش بورگر

43. تست آلن روشی برای ارزیابی خونرسانی شریانهای کف دست قبل از گرفتن نمونه خون شریانی یا همون ABG می باشد.
برای انجام این کار ابتدا دست بیمار را به سمت بالا برده و از او بخواهید تا مشت خود را محکم ببندد تا خون کف دست تخلیه شود.
اکنون دو شریان رادیال و اولنار را همزمان با دو انگشت خود فشرده و سپس بخواهید تا دست خود را باز کند حالا فشار را از روی یکی از شریانها بردارید در صورت سالم بودن شریان سریعا کف دست قرمز شده و به رنگ طبیعی بر می گردد.

44. edema
تجمع مایع در فضای بین بافتی
انواع ادم از لحاظ موضعی یا عمومی بودن
ادم موضعی یا لوکالیزه : در یک اندام وجود دارد مثل DVT ، کهیر ، انسداد لنفاتیکی
ادم عمومی با ژنرالیزه : در تمام بدن وجود داشته و در نارسایی قلبی ، سندرم نفروتیک ، سیروز کبدی دیده می شود .
انواع ادم
7-5 لیتر مایع در فضای بینابینی : ادم با بالا نگه داشتن اندام برطرف می شود .
12-7 لیتر مایع در فضای بینابینی: ادم Pitting ( گوده گذار )
بیش از 12 لیتر مایع در فضای بینابینی: ادم Non Pitting
درجه بندی ادم
0 : فاقد ادم
1 : ادم مختصر : ادم در پایان روز در پاها – ادم چشم در صبح ها
2 : ادم منتشر بدون تجمع در حفرات طبیعی بدن
3 : ادم منتشر با تجمع در حفرات طبیعی بدن

45. گوارش:اگر می خواهید تشخیص درستی داشته باشید باید بانشانه های مشکلات
شکمی آشنا باشید
که به طور عمده عبارتنداز:
ناراحتی در بلع،سوزش سر دل،بی اشتهایی،تهوع،استفراغ جهنده،استفراغ خونی،سو هضم و میزان
حرکات روده،رنگ و مقدار مدفوع،
تغییر در عادات دفع،خونریزی مقعدی یا مدفوع سیاه و تیره رنگ،هموروئید،یبوست،اسهال و درد شکمی،
عدم تحمل غذا،آروغ زدن زیاد
یا دفع گاز .

46. تکنیک اول(مشاهده)
موارد مهم در مشاهده عبارتند از:
توجه به شکل ظاهری شکم،توجه به پوست شکم ازنظروجود استریا و...،توجه به اتساع
وریدهای شکمی،توجه به وجود یاعدم وجود فتق نافی،توجه به مشاهده آئورت در ناحیه
اپی گاستر

47. برای معاینه شکم اول باید شناخت خوبی از آناتومی بدن
داشته باشیم وبدانیم هرارگانی در کدام سمت ودقیقاًدرکدام نقطه قرار دارد.
RLQ
(right lower quadrant)
LLQ
(left lower quadrant)
RUQ
(right upper quadrant)
LUQ
(left upper quadrant)

48. تکنیک دوم(سمع) :
قبل از دق ولمس باید سمع راانجام دادزیراصداهای روده تغییرمی کند.گوشی پزشکی راروی یکی ازنواحی چهارگانه ی شکم قرار می دهیم.به طور طبیعی باید5-34صدا دردقیقه بشنویم.
تکنیک سوم(لمس):
لمس سطحی: باعمق 2-3سانتی متر
لمس عمقی :باعمق 5-7 سانتی متر بااستفاده از سینه انگشتان

49. آسیت:
آسیت تجمع مایع در حفره صفاق است که وقتی از 500 سی سی بیشتر شود قابل مشاهده است.از
عوامل ایجاد کننده اش عبارتند از: نارسایی های قلبی ، سرطان تخمدان،مشکلات کلیوی ،...
روش های ارزیابی ،آسیت :
1)تست موج مایع:دودستمان رادر دوطرف شکم بیمارقرار می دهیم وازمددجومی خواهیم دستش را روی
ناف قرار دهد سپس ضربه آرامی از یک سمت وارد می کنیم که در صورت وجود مایع براحتی متوجه می شویم
)2 تست ماتینه متحرک :از بیمار می خواهیم به یک سمت دراز بکشد سپس دق رااز سمت دیگر آغاز می کنیم.
ازجایی که دق تیمپان به مات تبدیل می شود مایع راداریم

50. آپاندیسیت
تست های زیرراجهت تشخیص آپاندیسیت انجام می دهیم:
1)نشانه روزینگ: ایجاد درد در ربع تحتانی راست درحین فشردن محکم وعمیق ربع تحتانی چپ
2)نشانه پسواس: دست راست خودرابالای زانوی راست بیمار قرار دهیدواز او بخواهید پای خود رابه سمت بالا و
خلاف جهت دست شما حرکت دهد.
سپس ازبیمار بخواهیدبه پهلوی چپ بخوابدوپای راست خودرا حول لگن بچرخاند.درصورت ایجددرد تست مثبت است.
3)نشانه اوبتراتور:ران راست بیماررادرمفصل لگن خم کنید وحول مفصل ران بچرخانید.درد در ناحیه اپیگاستر :مثبت بودن تست
(4 هایپراستزی پوست: چین پوستی کوچکی رابا دودستمان در پایین شکم بدون فشار ایجاد می کنیم.احساس درد در
مددجو :مثبت بودن تست
کلیه
لمس کلیه ها مشکل است .لمس کلیه ها عمیق است .اگر بیمار نسبت به ضربه ولمس
کلیه ها تندرنس داشته باشد نشانه وجود یک مشکل کلیوی :

53. به منظور تشخیص "در رفتگی مادر زادی لگن" در نوزادان،از  مانور‌های "بارلو" و "ارتولانی" استفاده می‌کنیم.
به این ترتیپ که در مانور اول در حالیکه انگشت شست چسبیده به سطح داخلی ران پای نوزاد و ۴ انگشت دیگر در سطح خارجی‌ آن‌ قرار دارد با یک حرکت external rotation سر فمور را از حفرهٔ acetabolum خارج کرده تا در صورت وجود  در رفتگی  صدای کلیک مانند در رفتن استخوان را بشنویم.
مانور بعدی "ارتولانی" است که در این مانور باز هم دست‌ها را همانطور گرفته اما این بار با یک internal rotation استخوان را بدرون حفره باز میگردانیم.

54. علامت ترندلنبرگ یک علامت پزشکی بوده و نشانه ضعف عضلات گلوتئال یا ابدکتور لگن است. 
افرادی که دچار ضعف عضلات ابدکتور لگن به هر دلیلی هستند (مانند دررفتگی مادرزادی مفصل ران) در هنگام ایستادن، اگر پای طرف سالم را از روی زمین بردارند لگن طرف سالم به سمت پایین چرخیده و تنه بیمار به سمت مقابل منحرف میشود. به راه رفتن این افراد راه رفتن ترندلنبرگ میگویند. 
این افراد در حین راه رفتن مرتبا تنه خود را به طرفین خم میکنند