1. BỆNH GAN MẬT
Biên soạn:
Võ Thị Mỹ Dung

2. Mục tiêu 1. Trình bày lâm sàng & cận lâm sàng của bệnh gan do rượu
2. Trình bày diễn tiến tự nhiên nhiễm virus viêm gan B
3. Trình bày phòng ngừa viêm gan virus B

3. Dàn bài 1. Độc tính trên gan do thuốc 2. Bệnh gan do rượu
3. Viêm gan virus
4. Xơ gan

5. ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
Phân loại
· Tổn thương tế bào gan
· Tổn thương đường mật
· Tổn thương tế bào gan & đường mật

6. ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
Sinh bệnh học
· Độc tính gan nội tại: tác động độc gan trực tiếp - chất chuyển hóa của thuốc
- phụ thuộc liều
- CCl4, Phosphorus, Acetaminophen
· Độc tính gan do đặc ứng
- phản ứng do tăng nhạy cảm
Allopurinol, Diclofenac
- độc tính gan do chuyển hóa
Isoniazide, Ketoconazole

7. ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
· không có triệu chứng lâm sàng
· triệu chứng không đặc hiệu
- buồn nôn/nôn
- cảm giác khó chịu
- mệt mỏi
- đau bụng
- sốt & phát ban
· đa số hồi phục khi ngừng thuốc

8. ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
CẬN LÂM SÀNG
· Tổn thương tế bào gan
AST & ALT 
gấp 2 lần giới hạn bình thường trên
· Tổn thương đường mật
ALP & bilirubin kết hợp 
· Tổn thương hỗn hợp

9. ĐỘC TÍNH TRÊN GAN DO THUỐC
ĐIỀU TRỊ
· ngừng các thuốc gây tổn thương
· điều trị nâng đỡ
· loại bỏ thuốc khỏi đường tiêu hóa
· dùng thuốc đối kháng đặc hiệu nếu có
· ghép gan: bệnh não gan tối cấp
TIÊN LƯỢNG
· thay đổi
· vàng da: tỉ lệ bệnh-tử vong 10-50%

10. BỆNH GAN DO RƯỢU Nghiện rượu: vấn đề y tế - kinh tế xã hội
Rượu: độc tính mạnh trực tiếp trên gan
Tổn thương gan nặng: 10-20% người nghiện
Bệnh gan do rượu
· Gan nhiễm mỡ (90%)
· Viêm gan do rượu
· Xơ gan do rượu  ESLD, HCC
30-40 ml rượu/tuần  XG 3-8% sau 10 năm
yếu tố: di truyền, dinh dưỡng, môi trường

11. BỆNH GAN DO RƯỢU BIỂU HIỆN LÂM SÀNG · Gan nhiễm mỡ: không triệu chứng
- gan to 
· Viêm gan do rượu
- không triệu chứng
- nhẹ: sốt, đau bụng, biếng ăn,
buồn nôn, nôn, sụt cân, vàng da
- nặng: suy gan nhanh, bệnh não gan,
cổ trướng, xuất huyết, tử vong
· Xơ gan do rượu

12. BỆNH GAN DO RƯỢU CẬN LÂM SÀNG · Gan nhiễm mỡ
- chức năng gan bình thường hoặc
- men gan tăng nhẹ , AST > ALT
· Viêm gan do rượu
- men gan tăng rõ, AST > ALT
- ALP tăng, bilirubin kết hợp tăng
- thời gian PT/INR kéo dài
· Xơ gan do rượu
- bất thường chức năng gan

13. BỆNH GAN DO RƯỢU - Prednisolone (u) 40 mg/ngày X 4 tuần
ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu
· Corticosteroids ?
· Viêm gan do rượu nặng
- Prednisolone (u) 40 mg/ngày X 4 tuần
· Pentoxifylline ức chế phosphodiesterase kháng viêm, cải thiện thời gian sống
400 mg (u) X 3 lần / ngày X 4 tuần
· S-Adenosylmethionine, các chất chống oxy hóa, các chất ức chế yếu tố hoại tử bướu, tiền chất glutathione ?

14. BỆNH GAN DO RƯỢU ĐIỀU TRỊ: kiêng rượu Thuốc
Điều trị phẫu thuật: ghép gan
Xơ gan - bệnh gan giai đoạn cuối
Thay đổi lối sống
Kiêng rượu
Cung cấp chất dinh dưỡng bổ sung
đảm bảo đủ năng lượng, protein

15. BỆNH GAN DO RƯỢU TIÊN LƯỢNG · Gan nhiễm mỡ: hồi phục khi kiêng rượu
· Viêm gan do rượu
- tiên lượng tùy độ nặng & kiêng rượu
- trường hợp nặng, tử vong ~ 50%
· Xơ gan do rượu
- tiên lượng tùy mức bù trừ của gan
- kiêng rượu giúp cải thiện sinh hóa gan

16. VIÊM GAN VIRUS Viêm gan virus cấp · đột ngột tăng aminotransferase rõ
·  hết, suy gan bùng phát, viêm gan mạn
Viêm gan virus mạn
· viêm hoại tử & xơ hóa kéo dài 6 tháng
·  xơ gan, ung thư gan
Virus có ái lực với gan
· virus VG A (HAV) · virus VG D (HDV)
· virus VG B (HBV) · virus VG E (HEV)
· virus VG C (HCV)

17. VIÊM GAN VIRUS A HAV: virus RNA, picornavirus
~ 30% VGVR cấp ở Mỹ do HAV
lây truyền qua đường phân-miệng
đợt bộc phát qui mô lớn do nhiễm từ thức ăn, nước uống
thời gian lây lan: 2 tuần trước khởi bệnh
virus thải qua phân 2-3 tuần sau đợt triệu chứng

18. VIÊM GAN VIRUS A PHÒNG NGỪA · Trước khi tiếp xúc
vaccine HAV đã bị bất hoạt
- Vaccine đơn (kháng nguyên HAV) 0, 6-18 tháng
- Vaccine tái tổ hợp: 0, 1, 6 tháng
(kháng nguyên HBV, HAV)
- Hiệu quả chủng ngừa: %
· Sau khi tiếp xúc: Globulin miễn dịch
- 0,02 ml/kg tiêm bắp trong 2 tuần

19. VIÊM GAN VIRUS A TIÊN LƯỢNG · VGVR A cấp hồi phục trong 4-8 tuần
· Người lớn: ứ mật, vàng da dai dẳng
· Suy gan tối cấp: hiếm
- nguy cơ tăng theo tuổi
- 0,1% ở bệnh nhân < 15 tuổi
- > 1% ở bệnh nhân > 40 tuổi
· Không gây viêm gan mạn, xơ gan

20. VIÊM GAN VIRUS B HBV: virus DNA, hepadnavirus 8 genotype, A-H
Hai tỉ người trên thế giới nhiễm HBV
~ 400 triệu người mang trùng mạn
60-80% HCC trên thế giới: do HBV
~ người chết / năm
5-10% trường hợp ghép gan do HBV
Thời kỳ ủ bệnh: ngày

21. VIÊM GAN VIRUS B Cách lây truyền Vùng dịch tễ (châu Á, Phi)
· đường tiêm, dưới da
· qua giao hợp
· lây truyền dọc - chu sinh
Vùng dịch tễ (châu Á, Phi)
· nhiễm thời thơ ấu
Các nước phương Tây
· nhiễm ở tuổi trưởng thành

22. Destinations with hepatitis B
Cách lây truyền HBV
Destinations with hepatitis B

23. HBV trong thai kỳ

24. Diễn tiến tự nhiên viêm gan B
Nhiễm HBV
Nhiễm HBV mạn tính
Nhiễm HBV mạn tính HBeAg (+)
Kích hoạt
Phục hồi
Người mang HBsAg
Nhiễm HBV mạn tính HBeAb (+)
Viêm gan cấp
Bội nhiễm HDV
Ung thư biểu mô tế bào gan
Xơ gan
Diễn tiến tự nhiên viêm gan B

25. VIÊM GAN VIRUS B CẬN LÂM SÀNG · Kháng nguyên HBsAg, HBeAg – HBcAg
· Kháng thể HBV đặc hiệu với kháng nguyên
- kháng thể kháng HBsAg (anti-HBs)
- kháng thể kháng HBeAg (anti-HBe)
- kháng thể IgM, IgG kháng HBcAg
(anti-HBc IgM, IgG)
· HBV DNA: sao chép virus
· Sinh thiết gan: viêm – xơ hóa

28. Thử nghiệm HBV HBsAg test âm tính dương tính HBsAb test
ALT, HBeAg, HBV-DNA
(+)
(–)
Theo dõi? Điều trị?
Miễn dịch
Chủng ngừa

29. VIÊM GAN VIRUS B PHÒNG NGỪA · Trước khi tiếp xúc
- Chủng ngừa HBV cho tất cả mọi người
- Lịch chủng: 3 mũi, tiêm trong cơ, tháng
- Đáp ứng kháng thể bảo vệ > 90%
- Đáp ứng kháng thể bảo vệ giảm theo tuổi
- Hút thuốc, béo phì, ức chế miễn dịch: 
- Nhóm có nguy cơ cao, sàng lọc trước - sau
- Chủng ngừa bổ sung: người không đáp ứng

30. VIÊM GAN VIRUS B PHÒNG NGỪA · Sau khi tiếp xúc
- Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+)
▪ vaccine HBV+globuline miễn dịch HBV
▪ trong vòng 12 giờ sau sinh
▪ 12 tháng, kiểm tra
HBsAg, anti-HBs, anti-HBc
- HBsAg (+): nhiễm trùng hoạt động
- anti-HBs & anti-HBc (+): miễn dịch
- anti-HBs đơn thuần (+): miễn dịch

31. VIÊM GAN VIRUS B PHÒNG NGỪA · Sau khi tiếp xúc
- Trẻ được sinh ra từ người mẹ HBsAg (+)
- Bạn tình của người HBV, bị kim đâm
▪ HBIg 0,07 ml/kg và
▪ liều đầu vaccine HBV 48 giờ – < 7 ngày
- Sau ghép gan
▪ HBIg – đồng phân nucleot(s)ide

32. VIÊM GAN VIRUS B ĐIỀU TRỊ · Mục đích điều trị
- ngăn ngừa tiến triển đến bệnh gan giai đoạn cuối, HCC và tử vong
- cải thiện chất lượng cuộc sống
· Thời điểm chấm dứt điều trị
- sạch HBV DNA
- chuyển huyết thanh HBsAg và HBeAg
- men gan trở về bình thường
- mô học trở về bình thường

33. VIÊM GAN VIRUS B ĐIỀU TRỊ · Hiện có 7 loại thuốc, ba nhóm
- điều trị interferon
- nucleoside: lamivudine, entacavir, telbivudine
- đồng phân nucleotide: adefovir, tenofovir
· Chỉ định điều trị
- viêm gan virus B mạn HBeAg +/–
▪ HBV DNA >2.000 IU/ml (>104 copies/ml)
▪ ALT tăng
▪ mẫu mô gan viêm hoại tử/xơ hóa nặng
- xơ gan: ALT  hoặc HBV DNA < IU/mL
· Đề kháng kháng virus: nucleoside / nucleotide

34. VIÊM GAN VIRUS B TIÊN LƯỢNG · Tùy tuổi nhiễm, tự hồi phục – nhiễm mạn
- < 5 tuổi, 90%  nhiễm HBV mạn
- Người lớn: 5%-10%  HBV mạn
· Viêm gan B mạn
- tỉ lệ bệnh, tử vong liên quan sao chép virus
- sạch HBsAg tự nhiên: 0,5% / năm
- tỉ lệ lũy tích 5 năm đến xơ gan 8%-20%
- 5%-10% HBV mạn  HCC ( xơ gan)

35. VIÊM GAN VIRUS C HCV: virus RNA, flavivirus, 6 genotypes
Cách lây truyền
· đường tiêm chích
· giao hợp
· từ mẹ qua con (lây truyền dọc)
Những yếu tố nguy cơ
· tiền sử truyền máu trước 1992
· lọc máu, tiêm chích, phơi nhiễm nghề nghiệp
· nhiều bạn tình
· xăm mình, xỏ lỗ, dùng chung dao cạo

36. VIÊM GAN VIRUS C BIỂU HIỆN LÂM SÀNG · Thời gian ủ bệnh 15 - 150 ngày
· Viêm gan cấp
- không có triệu chứng lâm sàng
- triệu chứng từ nhẹ đến viêm gan tối cấp
cảm giác khó chịu, mệt mỏi, ngứa
nhức đầu, đau bụng, đau cơ, đau khớp
buồn nôn, nôn, biếng ăn, sốt
· Viêm gan mạn
- có thể không triệu chứng
- kéo dài nhiều thập niên

37. VIÊM GAN VIRUS C CẬN LÂM SÀNG · Kháng thể kháng HCV (anti-HCV)
- không phát hiện trong 8 tuần đầu sau nhiễm
- không mang lại khả năng miễn dịch
· HCV RNA phát hiện 1-2 tuần sau nhiễm virus
· Genotype HCV ảnh hưởng thời gian, liều lượng, đáp ứng với điều trị
· Sinh thiết gan đánh giá mức độ viêm & xơ hóa

39. VIÊM GAN VIRUS C ĐIỀU TRỊ Mục đích điều trị - Tiệt trừ virus
- Giảm tiến triển bệnh
- Cải thiện mô học
- Giảm tần suất HCC

40. VIÊM GAN VIRUS C ĐIỀU TRỊ: · Nhiễm cấp: interferon
· Nhiễm mạn: phối hợp peginterferon & ribavirin
· Tác dụng phụ của interferon
- hội chứng giống cúm, ức chế tủy xương
- rối loạn nội tiết, rối loạn tâm thần kinh
· Tác dụng phụ của ribavirin
- sinh thai quái, thiếu máu tán huyết
- triệu chứng ở phổi: khó thở, ho, viêm phổi

41. XƠ GAN Xơ gan: bệnh gan mạn tính tế bào gan tân sinh & dải xơ
· Tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử
· Thay thế bởi
tế bào gan tân sinh &
dải xơ
 Cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tân sinh không có chức năng gan

42. XƠ GAN Nguyên nhân · Viêm gan siêu vi B  Delta; C · Rượu · XG ứ mật
· Thâm nhiễm đồng, sắt
· Xơ gan tim
Pathology images demonstrating alcoholic cirrhosis as manifested as Mallory's hyaline, steatosis and some fibrous septae on H+E stain, and a normal glomerulus and surrounding tubules on PAS stain. Used to demonstrate the altered hepatic pathology (with alcoholic cirrhosis being the most common etiology) but normal renal pathology in hepatorenal syndrome.

43. XƠ GAN Triệu chứng cơ năng · Mệt mỏi · Sụt cân · Biếng ăn · Tiêu chảy
· Teo cơ
· Phù chân
· Sốt
· Vàng da
· Bụng to
· Chảy máu cam, lợi
· Giảm khả năng tình dục

44. XƠ GAN Triệu chứng thực thể · Gầy · Sốt · Vàng da · Tăng sắc tố
· Xuất huyết dưới da
· To tuyến mang tai

45. Triệu chứng thực thể
Ngón tay dùi trống

46. Bàn tay co kiểu Dupuytren

47. XƠ GAN Triệu chứng thực thể · Lòng bàn tay son · Phù chân
· Liềm móng xanh da trời (Azure lunula)
· Vòng Kayser-Fleicher: bệnh Wilson
Eye afflicted with a Kayser-Fleischer ring, a brownish ring overlying the outer rim of the iris of the eye; it is caused by Wilson's disease.

48. XƠ GAN · Sao mạch · Nữ hoá tuyến vú ở nam · Thay đổi phân bố lông
· Teo tinh hoàn
· Báng bụng
· Tuần hoàn bàng hệ
· Lách to
· Gan to, gan teo

49. XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Hồng cầu  (thiếu folate) Đời sống HC 
Haemoglobin 
Bạch cầu 
Tiểu cầu 
Thời gian đông máu nội sinh 
Thời gian đông máu ngoại sinh 

50. XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Bilirubin TP, TT > GT  , 50%
Phosphatase kiềm 
 Glutamyl Transpeptidase 
5’-nucleotidase 
Đường huyết 
Transaminase  hoặc 
-Fetoprotein

51. XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Albumin  ( 65% Pr, t½: 3 tuần)
Tỉ lệ Alb/Glo < 1
Điện di Globulin: -Glo 
· XGƯM:  2-Glo, -Glo
Glo miễn dịch:
· IgA : Xơ gan rượu (Laennec)
· IgM : Xơ gan ứ mật tiên phát
· IgG : Viêm gan tự miễn

52. XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Nếu báng bụng XN dịch báng, dịch thấm
· Rivalta (–)
· Protein DMB < 2,5 g/dL
· Alb HT – Alb DMB > 1,1g%

53. XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Kháng thể kháng cơ trơn Kháng thể kháng nhân
Kháng thể kháng ti lạp thể
HBsAg, anti-HCV
Sắt, Ferritin, Ceruloplasmin, Cu
Sinh thiết gan: tiêu chuẩn vàng

54. XƠ GAN CẬN LÂM SÀNG Nội soi · Giãn tĩnh mạch thực quản
· Giãn tĩnh mạch trực tràng
Siêu âm & CT scan
· Gan nhỏ
· Gan teo
· Cấu trúc nốt
Picture of the esophagus at the time of endoscopy showing prominent esophageal varices. Bleeding from esophageal varices can be a precipitant for hepatorenal syndrome in individuals with cirrhosis, and can be prevented by early diagnosis and treatment.

55. Xơ gan: Chế độ ăn
· Lượng đạm xơ gan không biến chứng: 1 - 1,5 g/kg cân nặng
· Chất béo: chất béo chưa bão hòa và các a-xít béo cần thiết
· 15% năng lượng: bữa ăn nhẹ ban tối
· Muối, nước: tùy theo dịch & điện giải
· Cung cấp các vitamin tự do

56. Xơ gan: Chế độ ăn · Chất bổ sung giàu AA chuỗi nhánh đặc biệt
- dành cho người
+ không dung nạp AA cần thiết
- tránh chất bổ sung đơn thuần AA chuỗi nhánh vì
+ không duy trì cân bằng nitrogen

57. Xơ gan: Điều trị báng bụng
Báng bụng: dịch > 25 mL
Lâm sàng: lượng rất ít
bụng chướng to
Chọc dò
· chẩn đoán: báng bụng lần đầu
· nghi ngờ báng bụng ác tính
· nghi ngờ VPMNKNP
· chọc dò điều trị

58. Xơ gan: Điều trị báng bụng
Mục đích điều trị
· Giảm lượng dịch trong ổ bụng
· Giảm phù chân
· Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị

59. Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thuốc lợi tiểu
· bắt đầu cùng với hạn chế muối
· thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng
· không sử dụng khi creatinin máu tăng
· mục đích
 giảm cân g/ngày: báng bụng, không phù chân
 giảm g/ngày: vừa báng bụng vừa phù chân

60. Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thuốc lợi tiểu
· Spironolactone
 uống một lần mỗi ngày
 tăng dần mg mỗi 5-7 ngày
- kiểm soát giảm cân
- liều tối đa 400 mg
- tác dụng phụ xảy ra

61. Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thuốc lợi tiểu
· Lợi tiểu quai
 Furosemide
- 20 – 40 mg/ngày, uống
- tăng dần, liều tối đa 160 mg/ngày
- phối hợp: Spiro/Furo = 100:40
 Bumetanide: 0,5 – 2 mg/ngày
- phối hợp Spironolactone

62. Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thuốc lợi tiểu
· Biến chứng
 Rối loạn điện giải:  Na+, / K+
 Suy thận
 Bệnh não gan
 Nữ hóa tuyến vú ở nam
 Co thắt cơ
 Hạ áp tư thế

63. Xơ gan: Điều trị báng bụng
Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém
· chọc tháo 4–6 lít dịch báng
· biến chứng chọc tháo nhiều nhanh
- trụy mạch
- bệnh não gan
- suy thận
· truyền Albumin 6–8 g / 1 lít dịch báng
- trong vòng 6 giờ chọc tháo dịch báng
- suy thận, báng bụng không phù chân

64. Xơ gan: Điều trị báng bụng
TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
· báng bụng khó chữa
· biến chứng
- tắc nghẽn
- chảy máu
- nhiễm trùng
- tổn thương tim phổi
- bệnh não gan

65. Xơ gan: Điều trị báng bụng
Thay đổi lối sống
· hạn chế muối
- 1-2 g muối hoặc mmol Na+/ngày
- báng bụng trung bình-nhiều:
hạn chế nhiều hơn, < 20 mmol/ngày
· hạn chế nước: không cần thiết
· hạ natri máu do pha loãng (<120 mmol/L):
hạn chế dịch mL/ngày