1. Hamiləlik və virus hepatitləri
Eyvazov Təyyar
Ə.Əliyev ad.ADHTİ-nin yoluxucu xəstəliklər kafedrasının müdiri
Avropa Qaraciyərin Tədqiqi Assosiasiyasının üzvü

2. Virus hepatitlərinin xronikləşmə tezliyi
А  0%
В 5-10%
С > 80%
D 45%
E *
F *
G *
TTV *

3. Xroniki B virus hepatitinin coğrafi yayılması
HBsAg-nin yayılma tezliyi
< 2% – Kiçik
2–7% – Orta
> 8% – Yüksək
Margolis et al, 1991 3

4. B hepatitinin epidemiologiyası
Yer Kürrəsi əhalisini təxminən 5%-i HBV- infeksiyasına xroniki yoluxub
-350 milyon insan, yoluxmuşların 75%-dən çoxu Asiya-Sakit okean regionunda yaşayır
Hepatit B ölüm səbəbləri arasında 10-cu yerdədir
Hər il 1 milyondan çox insan aşağıdakı fəsadlardan tələf olur:
Qaraciyər sirrozu
Qaraciyər dekompensasiyası
Hepatosellyulyar karsinoma
Notes
Due to globalization and population migration chronic hepatitis B can now be found in any part of the world.
Although prevalence of HBV varies according to geographic location, it is important to remember that almost a third of the world’s population will be infected with HBV at some point in their lives. Chronic hepatitis B (CHB) infection (which will be described in more detail later in this module) affects approximately 5% of the world’s population (350 million people) of which, 1 million die every year. CHB is also associated with serious health conditions such as cirrhosis, hepatic decompensation, and hepatocellular carcinoma (HCC).
Reference
Pan C et al. Epidemiology, presentation and treatment of chronic HBV infection in mainland China, in Taiwan and in Chinese Americans in the United States. Current Hepatitis B Reports 2008;2:159–65.
Pan C et al. Current Hepatitis B Reports 2008

5. HBV strukturu və xüsusiyyətləri
DNT tərkibli virus olub Hepadnaviridae ailəsinə daxildir
Xroniki HBV infeksiyalı xəstənin qanında 200 mlrd-a qədər virion olur
Hər gün 100 mlrd-a qədər yeni virion sintez oluna bilər
Qan zərdabında HBV yarım-yaşama dövrü saat təşkil edir
Yoluxmuş hepatositin yarım-yaşama dövrü gün təşkil edir

6. HBV quruluşu 42 nm diametrli virion:
Əsasını HBsAg təşkil edən 7 nm qalınlıqlı zülal-lipid qişa
DNT, DNT-polimeraza və nüvə antigeni (HBcAg ) yerləşdiyi 28 nm diametrli sferik ürəkcik (nukleokapsid)

7. HBV quruluşu

8. B hepatiti virusunun elektron mikroskopiyası

9. Əsas yoluxma mexanizmləri
Parenteral
- Qan və qan məhsullarının köçürülməsi
- İnyeksion narkomaniya
- tibbi müdaxilələr
Perinatal
Cinsi
Məişət-təması

10. Əsas risk qrupları Donor qanı resipiyentləri Virus-gəzdirici analardan
doğulmuş körpələr
Təsadüfi cinsi əlaqədə olan şəxslər
İnyeksion
narkomanlar
Key messages
Routes of transmission for hepatitis B vary widely.
In highly endemic regions, the most common routes of transmission are perinatal transmission and child to child transmission.
In North America and Western Europe sexual transmission, IV drug use and accidental exposure to infected blood are the more common routes of transmission.
Points of explanation
HBV is one of the most infectious viruses known and chronic carriers have a large amount of virus in their serum.
To infect the liver, the hepatitis B virus must have access to the blood circulation directly or by crossing mucous membranes.
Additional information
The marked differences observed in the global prevalence of HBV infection are associated with variations in the predominant routes of HBV transmission.
References
Kurstak E et al. Viral Hepatitis: current status and issues. Springer-Verlag Wien New York, 1993.
Margolis HS, Alter JH, Habler SC. Hepatitis B; evolving epidemiology and implications for control. Sem Liver Dis 1991; 11:
Tibb personalı
Həbsdə olanlar, uşaq və qocalar
evlərinin sakinləri

11. HBV-nin əsas yoluxma yollarının tezliyi
Isveç

12. B hepatitinin ötürülmə yolları
Təbii:
Cinsi:
Ər-arvad HBeAg(+) - 78%
HВeAg(-) - 25%
Fahişələr – 56%
Fahişəlik + narkomaniya – 75%
homoseksualizm – 70%
Hamiləliyin müddətlərinə görə:
I-II - minimal
III ~100% kəskin hepatitdə
III ~ 90% xroniki hepatitdə
Məişət-təmas- 17%
Sporadik - 25%
Qansoran buğumayaqlılar (moskitlər)
Süni:
Tibbi manipulyasiyalar 5-10%
Yoluxmuş pasiyentdən sonra alətin istifadəsi 7-30%
Qan köçürülməsi <1%
Narkomaniya 80-90%
Stomatologiya 15%
Tatuaj və b %
Риск развития хронической HBV-инфекции после инфицирования вирусом гепатита В колеблется от 90% у новорожденных, родившихся от HBeAg-позитивных матерей, до 25-30% у грудных детей и детей в возрасте до 5 лет, и составляет менее 10% у взрослых. Кроме того, вероятность трансформации острого вирусного гепатита В в хронический намного выше у лиц с иммунодефицитными состояниями

13. ABŞ-da hemotransfuziyalar zamanı əsas parenteral viruslarla yoluxma riski (100 min hemotransfuziyaya)
HBV
1,6
HCV 1
HİV
0,2
Korelitz J. et al. N Engl J Med Vol.334.-p

14. Virusla infeksiyalaşmış tibbi iynənin batması nəticəsində yoluxma riski
HBV-üçün – 30%
HCV-üçün – 3%
HIV-üçün – 0,3%
Bundan başqa yoluxma riski iynənin diametri, iynədəki infeksiyalaşmış materialın miqdarı, iynənin batma dərinliyindən də asılıdır.

15. B virus hepatitinin təbii gedişi
Kəskin
hepatit
Gəzdiricilik
Sağalma
10– 15 il
Хroniki hepatit
5%; uşaqlar 30-90%
Stabilləşmə
Proqressivləşmə
Sirroz
2-10/100/il
Komöpensə olunmuş sirroz
HSK
2-8/100/il
Ölüm 3/100/il
Dekompensasiya
(ölüm) 3/100/il
Для начала, острый ВГВ переходит в хроническую форму лишь у 5% взрослых. Высок риск хронизации инфекции у детей, особенно при перинатальном инфицировании. С частотой около 10% в год хронический гепатит трансформируется в неактивное носительство вируса. Но у части пациентов, с персистирующей активностью гепатита развивается цирроз печени. При ВГВ ГЦК не обязательно следует за развитием цирроза. Осложнения цирроза и ГЦК являются главными причинами, ограничивающими продолжительность жизни больных ХВГВ. Поскольку инфицирование гепатитом В в нашем регионе происходит в молодом возрасте (15-30 лет), а на трансформацию гепатита в цирроз и ГЦК уходит около лет, большая часть летальных исходов, связанных с терминальными стадиями HBV-инфекции, теоретически приходится на возраст лет.
Feitelson, Lab Invest 1994 15

16. Xroniki HBV-infeksiyanın proqnozu
 Kompensasiyalı B virus mənşəli qaraciyər sirrozu zamanı 5-illik yaşama %
 Aşkar olunduqdan 5 il ərzində B virus mənşəli qaraciyər sirrozunun dekompensasiya tezliyi - 25%
 HSK-nın inkişafı - 6%
 Dekompensasiyalı B virus mənşəli qaraciyər sirrozunda 5-illik yaşama %

17. XBH-nin nəticələri - Fibroz - Sirroz - HSK - Ölüm Normal qaraciyər
Notes
Damage to the liver during the immune clearance phase of CHB has been associated with an increased risk of cirrhosis, HCC and death from liver-related causes.
Cirrhosis is the consequence of severe liver disease and is characterized by replacement of healthy liver tissue by fibrous scar tissue and lumps (nodules) of regenerated tissue. Cirrhosis leads to a progressive loss of liver function.
HCC is a primary cancer of the liver with a generally poor outcome. This is because in most cases it can not be removed completely by surgery.
Reference
Fattovich G et al. Natural history of chronic hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic factors. J Hepatology 2008;48:335–352.
Normal qaraciyər
Sirroz
HSK
Fattovich G et al. J Hepatol 2008 17

18. Xroniki HBV-infeksiyanın kliniki formaları
Hepatitin formasl
HBsAg
HBeAg
HBV DNT
АlT
Histologiya
HBeAg-pozitiv + 
Акtiv
HBeAg-neqativ -
Gəzdiricilik
<104 N
Qeyri-aktiv
rekonvalessensiya
Оккult
Ранее риск прогрессии заболевания определяли по уровню сывороточных трансаминаз. Гепатит с повышенными в 2 и более раза АЛТ считался активным и подлежал терапии. Носителями считали больных с нормальным уровнем АЛТ. По понятным причинам гистологическим исследованием печени широко не пользовались, а грань между больными HBeAg-негативным гепатитом и носительством определялась весьма условно. 18

19. Azərbaycanda hamilə qadınlarda virus hepatitləri ilə xəstələnməin dəqiq statistikası yoxdur.
Adətən hamilə qadınlarda virus hepatitlərinin qeydə alınan tezliyi həmin ərazidə yaşayan eyni yaş qrupunda olduğuna yaxındır.
(Koвальева T.A. Актуальні інфекційні захворювання: клініка, діагностика, лікування та профілактика», ноября 2010 г., Київ )

20. Xroniki B hepatitli hamilə qadınların epid anamnez məlumatları
Yoluxmanın mümkün yolları
ХBH
n=30 %
Məişət-təmas (manikür, pedikür və b.)
93,3
Tibbi:
Stomatoloji müdaxilələr
Cərrahi əməliyyatlar
Tibbi abortlar
Qan və onun komponentlərinin köçürülməsi
Peşə ilə əlaqədar
33,3
30,0
13,3
6,7
Cinsi
Narkotik
3,3
Чуйкова К.И., Ковалева Т.А., Алексеева Е.А., 2010

21. Hamillələrdə XBH və XCH-nin klinik xüsusiyyətləri
Aktiv şikayətlər yoxdur
Sarılıq və intoksikasiya xarakterik deyil
Palmar eritema
Damar ulduzcuqları
hepatomeqaliya
Ağrı sindromunun olmaması
Bəzən splenomeqaliya
Хронические вирусные гепатиты В и С у беременных женщин в исследуемый период не имеют клинических различий и характеризуются скудными клинико-биохимическими проявлениями:
Чуйкова К.И., Ковалева Т.А., Алексеева Е.А., 2010

22. Göstəricilərin dəyişiklikləri
Hamilə qadınlarda XBH və XCH zamanı trimestrlər üzrə qanda qaraciyər sınaqlarının dəyişikliklərinin rast gəlmə tezliyi (%)
Göstəricilərin dəyişiklikləri
ХВH
ХСH I
n=17 II
n=14
III
n=21
n=47
n=36
n=44
Ümumi bilirubinin səviyyəsinin yüksəlməsi
5,9
4,8
8,5
2,3
Sərbəst bilirubinin səviyyəsinin yüksəlməsi
AlAT səviyyəsinin yüksəlməsi
17,6
7,1
23,8
27,7
13,9
34,1
AsAT səviyyəsinin yüksəlməsi
11,8
17,0
11,1
15,9
редкая и незначительная гипербилирубинемия
повышение уровня трансаминаз
Чуйкова К.И., Ковалева Т.А., Алексеева Е.А., 2010

23. Hamiləliyin XBH-nin gedişinə təsiri
Hamiləlik qaraciyərin zədələnməsi dərəcəsini artırmır
Bəzən doğuş ərəfəsində virus prosesinin reaktivasiyası qeyd olunur
[Lin et al. J Med Virol 1989]
Hamiləlik zamanı viremiyanın evolyusiyası müxtəlifdir:
stabil
Hamiləliyin sonunda və ya dərhal doğuşdan sonra viremiya səviyyəsinin 1 log artması
[Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003]
Chez la femme enceinte porteuse du VHB la grossesse n’entraîne pas d’aggravation des lésions hépatiques On note parfois une diminution voire un arrêt de la réplication virale dans les mois suivant l’accouchement (Lin et al. J Med Virol 1989) L’évolution de la virémie pendant la grossesse est variable: -         stabilité -         augmentation d’1 log en fin de grossesse ou juste après l’accouchement (Soderstrom et al, Scand J Infect Dis 2003)

24. Hamilədə B hepatiti Uşağın yoluxması
5-10% - bətndaxili [Krugman, 1988]
>90% - intranatal [Фарбер Н.А., 1980]
Nadir hallarda– postnatal [Lee A., et al., 1978]
xorionun/plasentanın qopması, fetoplasentar çatmamazlıq
Qanla, doğuş kanalı ifrazatı ilə təmas
Təmas-məişət yoluxması

25. Perinatal dövrdə HBV və HCV ilə yoluxmanın tezliyi, nəticələri və profilaktikası
Markerlərin spektri
Yoluxma tezliyi
Uşaqlarda xroniki gəzdiricilik
Nəticələr
Spesifik profilaktika və onun effektivliyi
HBsAg
HBeAg
80-90%
90%
QCS və HSK-nın yüksək riski
HBV-vaksinasiya
+ HBIG - 90%
HBeAb
2-15%
Nadir halda
Yenidoğulmuşların fulminant hepatiti
HBV-vaksin asiya
99%
Anti-HCV
HCVRNA 5%
55-60%
QCS və HSK-nın riski
Hazırlanmayıb

26. HBV-nin ötürülməsi faktorları
Anada HBeAg+ və yüksək virus yükü
Hamiləliyin III trimestrində və doğuşdan sonra kəskin B virus hepatiti (viremiyanın piki)
Akuşer faktorlar (maşalar, epiziotomiya, doğuşun müddəti)
Vaksinasiyaya zəif immun cavab, vaksinə rezistent HBV-mutant virus
Statut virologique de la mère : un haut niveau de multiplication virale favorise la transmission
Une hépatite aiguë maternelle au 3ème trimestre de la grossesse et en post partum est à haut risque de transmission du fait du pic virémique élevé dans cette situation
Le rôle de facteurs obstétricaux (forceps, épisiotomie, travail prolongé…) est suspecté mais non confirmé.
L’échec de la sérovaccination favorise bien entendu la transmission du virus de mère à enfant. Il peut être du à une réponse immune insuffisante, où à un VHB mutant résistant au vaccin.

27. HBV-nin şaquli ötürülməsi aktiv və passiv immunoprofilaktikaya baxmayaraq baş verir
Anada HBV DNT > 1,5 х 105 nüsxə/ml bətndaxili otürülmə ilə dürüst assosiasiya olunur (P=0.025)
Bu zaman doğuş üsulu və ananın HBeAg statusu dürüst fərqlənmir
Pande C., Kumar A., Patra S. et al. Gigestive Dis
San Diego. Abstr. 252.

28. Döşlə əmizdirmə VHB-nin postnatal ötürülmə riskini artırmır
Süni
n=55
Yoluxmuş uşaqlar
49 (53%)
33 (60%)
Serokonversiyadan sonra
Beasley RP et al, Lancet 1975; Lin RH et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993
Il a été montré, avant la pratique de la sérovaccination, que la transmission de mère à enfant du VHB n’était pas plus fréquente en cas d’allaitement maternel qu’en cas d’alimentation au biberon.
Əmizdirmə
Döşlə
n=101
Süni n=268
HBeAg + analar
22%
26%
Yoluxmuş uşaqlar 9
        Hill JB et al, Obstet Gynecol 2002

29. Uşaqlarda HBV-nin şaquli ötürülməsinin nəticələri
Kəskin fulminant hepatit həyatın 3 ayında inkişaf edir (nadir halda) (ana HBeAb -, HbeAg+, DNT HBV+)
[Terazawa S et al, Pediatr Res 1991]
Xroniki virus hepatiti В – 90% (çox vaxt simptomsuz)
L’hépatite aiguë, voire fulminante, est possible mais rare. Elle survient vers l’âge de 3 mois (le rôle des virus mutants, mère Ag HBe -, anti HBe +, ADN VHB +, a été suggéré). (Terazawa S et al, Pediatr Res 1991)  Si l’enfant est contaminé à la période périnatale, il devient porteur chronique dans 90% des cas Le plus souvent le portage chronique est asymptomatique et peu grave. Cependant, une hépatite chronique active sévère peut exister dans 15% des cas, une  cirrhose dans 3 à 30% des cas, un hépatocarcinome dans 1 à 3% des cas. Les autres risques (rares) sont représentés par la surinfection par le virus Delta, ou la survenue d’une glomérulonéphrite   (Bortolotti F et al, J Pediatr 1986; Vajro P et al, J Pediatr 1990; Chang MH et al, N Engl J Med 1997; Boxall EH et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; Broderick A et al, Clin Liver Dis 2004; Bortolotti F et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005)
XBH-nin aktivləşməsi 15%
Sirroz
3-30%
Hepatokarsinoma
3-30%
Bortolotti F et al, J Pediatr 1986; Vajro P et al, J Pediatr 1990;
Chang MH et al, N Engl J Med 1997; Boxall EH et al, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; Broderick A et al, Clin Liver Dis 2004;
Bortolotti F et al, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005

30. Hamiləlik zamanı virusəleyhinə preparatların təsnifatı (FDA)
Hamiləlik zamanı kateqoriyalar
Аdefovir С
Entekavir
İnterferon alfa 2b
Lamivudin
Peq İnterferon alfa 2b
Telbivudin В
Теnofovir
В - Изучение репродукции на животных не выявило риск для плода, а контролируемые исследования у беременных
женщин не проводились; или нежелательные эффекты (помимо снижения фертильности) были показаны в
экспериментах на животных, но их результаты не подтвердились в контролируемых исследованиях у женщин
в I триместре беременности (и нет доказательств риска в других триместрах)
С - Изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго
контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, однако потенциальная польза ЛС
для беременной может оправдать его использование; или исследования на животных и адекватные хорошо
контролируемые исследования у беременных женщин не проводились
Anada HBV DNT > 106 nüsxə/мl
А – riskin olmaması;
В (“best” – daha yaxşı) – riskin sübutu yoxdur;
С (“caution” – ehtiyatlı olmaq) – risk inkar olunmur;
D (”dangerous” – təhlükəli) – risk sübut olunub;
Х – hamiləlik zamanı əksgöstərişdir

31. C Hepatit virusu RNT-tipli virus . 1989 ildə kəşf olunub.
6 əsas genotipdən ibarətdir
Azərbaiycan:
1G -70%, 3G -20%, 2G -10%
ABŞ: 1G - 75%
Russiya: 1G - 56%
Cənub – Şərgi Asiya : 6 G
Afrika: 4 G

32. Dünyada 180 milyon insan hepatit C virusuna yoluxmuşdur
Avropa
9 M
ABŞ
~3 M
Aralıq dənizi şərq sahilləri
21 M
Cənub-Şərqi
Asiya
32 M
Sakit okean qərb sahilləri
62 M
Cənubi Amerika
~10 M
Afrika
32 M
Slide million people are chronically infected with HCV
The World Health Organization (WHO) estimates that approximately 170 million people (3% of the world’s population) are chronically infected with the hepatitis C virus (HCV), with 3–4 million new infections occurring each year. The prevalence of HCV infection in some countries in Africa and the Eastern Mediterranean, South East Asia and Western Pacific regions (where data are available) is high compared with some countries in Europe and North America.1
According to the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) of 1988 to 1994, an estimated 3.9 million Americans are infected with HCV, and of these 2.7 million are chronically infected.2
1. WHO. Hepatitis C Fact Sheet no
2. NIH Consensus Statement. Hepatology 2002; 36: S3
1. WHO. Wkly Epidemiol Rec 1999; 74: NIH. Hepatology 2002; 36: S3

33. HCV-nin dünya epidemiologiyası: ötürülmə yolları
Lavanchy:
p75B
p76A
p76B
p76C
p76D
Ötürülmə yolları
cı illər:1
Kontaminəolunmuş qan və qan preparatları, dərman preparatlarının venadaxili yeridilməsi
1980-cı ildən sonra:1
Dərman preparatlarının vena daxili yeridilməsi
Nozokomial yollar (tibbi,paratibbi, stomatoloji prosedurlar sterilizə olunmamış və ya pis sterilizə olunmuş şpris və iynələrin istifadə olunması)
İnkişaf etməkdə və keçid iqtisadiyyatı olan ölkələrdə-Orta Şərq, Cənubi-Şərqi Asiya və Qərbi Sakit okean regionu ölkələri
Səhiyyə sistemi çərçivəsində az əhəmiyyətli ötürülmə yolları
Хroniki hemodializ
Yoluxmuş şəxslə cinsi əlaqə
Yolyxmuş anadan yenidoğulmuşlarda (HİV-infeksiyası ilə müştərək)1
Virusla kontaminə olunmuş iynə digər iti alətlə zədələnmə2
Pruss-Ustun:
p487A
Со времен второй мировой войны и до 1980-х гг. основным путем передачи ВГС в развитых странах, таких как страны Восточной Европы, был парентеральный контакт с инфицированной кровью, большей частью при переливаниях или при внутривенном введении лекарственных препаратов.1 С момента введения в практику планового тестирования донорской крови в начале 1990-х гг. риск связанного с переливанием инфицирования ВГС был значительно снижен. 2
В настоящее время парентеральный контакт при внутривенном введении лекарственных препаратов представляет собой основной источник инфицирования ВГС в большинстве развитых стран, и также становится основным фактором риска в странах с переходной экономикой. 1
В странах с развивающейся и переходной экономикой нозокомиальная передача ВГС путем повторного использования контаминированных или плохо простерилизованных шприцев и игл при проведении врачебных, медсестринских и стоматологических процедур является главной проблемой. Например, в Египте использование непростерилизованных игл при проведении здравоохранительной программы по лечению эндемического шистосомоза в 1980-х гг. привело к распространенности ВГС, составляющей 14%, жертвами которого стало от 20 до 30% взрослых мужчин молодого возраста. Наивысшая частота повторного использования игл отмечается на Среднем Востоке, в Юго-восточной Азии и в Западном Тихоокеанском регионе. 1
С точки зрения общественного здравоохранения другие пути передачи могут иметь меньшую значимость. Однако, к лицам, имеющим риск инфицирования, относятся пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, те, кто имел половой контакт с инфицированным лицом, и дети, рожденные от инфицированных матерей. Имеются некоторые противоречивые данные о том, что риск передачи ВГС повышается, если мать имеет сопутствующую инфекцию ВИЧ, либо имеет высокую материнскую вирусную нагрузку ВГС. Однако, данный риск для детей, находящихся на грудном вскармливании, по всей видимости является несущественным.1
На долю спорадических случаев передачи инфекции ВГС работникам сферы здравоохранения через повреждения острыми предметами приходится около 40% от всех случаев инфекции ВГС в данной группе. В 2000 г. это привело к случаев инфекции по всему миру. Однако, в Восточно-средиземноморском регионе ВОЗ, где ВГС является высоко эндемическим и практика сбора острых отходов считается небезопасной, более 66% новых случаев инфекции среди работников сферы здравоохранения происходит вследствие повреждений острыми предметами. Таким образом, инфекция ВГС может способствовать развитию инвалидности и смерти среди пожилых работников сферы здравоохранения данного региона.3
Lavanchy:
p75B
WHO:
p38B
Lavanchy:
p76A
p76B
p76C
p76D
1. Lavanchy D. Liver Intl. 2009;29(s1):74– Prüss-Üstün A et al. Am J Indus Med. 2005;48:482–490.
Pruss-Ustun:
p487A
p487B
1. Lavanchy D. Liver Intl. 2009;29(s1):74–81.
2. World Health Organization. Hepatitis C
3. Prüss-Üstün A et al. Am J Indus Med. 2005;48:482–490.

34. HCV-nin dünya epidemiologiyası : müəyyən edilmiş risk qrupları1
Qabaqcadan qan, qan məhsullarının və orqanların resipiyentləri (1992-ci ilədək qan köçürülmələri və ya solid orqanların transplantasiyası,1987-ci ilədək laxtalanma faktorlarının konsentraylarıının yeridilməsi)
Hemodializ mərkəzlərinin əməkdaşları və pasiyentləri (nozokomial infeksiyalar)
Hemofiliyalı xəstələr
İnyeksion narkomanlar (kontaminə olunmuş iynələr və /və ya inyeksion materialları bir-biri ilə bölüşən)
Qeyri steril tibbi və ya stomatoloji avadanlıqlarla təmasda olmuş şəxslər
Qanla peşə təması
Akupunktura alan və edən şəxslər və/ və ya qeyri steril tibbi alətlərin istifadəsi ilə tatuyaj edənlər
Səhiyyə sistemi işçiləri
Cinsi, məişət və perinatal yolla ötürülmə mümkündür
Yoluxmuş analardan olan uşaqlar
WHO:
p38A
На данном слайде показаны люди, имеющие риск получения инфекции ВГС, к которым относятся лица, о которых известно, что они имели контакт с ВГС, включая работников сферы здравоохранения после уколов иглами, реципиентов крови или органов от доноров, у которых позже был выявлен ВГС, а также пациентов, долгое время находящихся на гемодиализе. В 10-40% случаев инфекции ВГС определяемые факторы риска отсутствуют.1
К более новым факторам риска инфицирования ВГС относится ВИЧ. С 2000 г. в США, а также в Европе и Австралии, отмечались вспышки острого гепатита С среди ВИЧ-положительных мужчин, которые имели секс с мужчинами (МСМ) и которые не признавали себя инъекционными наркоманами. Таким образом, ВГС считается заболеванием, передаваемым половым путем среди ВИЧ-положительных МСМ.2
В рамках всеобщей стратегии по профилактике и контролю инфекции ВГС ВОЗ рекомендует проведение выявления, консультирования и тестирования лиц, относящихся в группе риска.1
WHO:
p38A
van de Laar:
p1800A
p1800B
p1806A
1. World Health Organization. Hepatitis C
WHO:
p46A
1. World Health Organization. Hepatitis C
2. van de Laar TJ et al. AIDS. 2010;24:1799–1812.

35. Ehtiyacların tədqiqi: İctimai səhiyyənin siyasəti1
ÜST tövsiyyələri
İlkin profilaktika
Qan, plazma,orqan və toxuma, sperma donorlarının skrininqi
Plazmadan alınan preparatlarda virusun inaktivləşdirilməsi
Dəfələrlə istifadə olunan tibbi alətlərin(cərrahi və stomatoloji) müvafiq sterilizasiyası
Riskin azaldılması üçün məsləhətlər və xidmətlər
İkincili profilaktika
Risk qruplarınıdan olan şəxslərin aşkarı, konsultasiyası və müayinəsi
Yoluxmuş şəxslərə tibbi yardım
Professional və ictimai təhsil
Profilaktik tədbirlərin effektivliyi və tendensiyasının monitorinqi məqsədilə nəzarət və tədqiqatlar
WHO:
p46A
Гепатит С является основной всемирной проблемой, стоящей перед общественным здравоохранением. Согласно данным ВОЗ, всеобъемлющая стратегия по профилактике и контролю инфекции ВГС и связанных с ВГС заболеваний должна в себя включать мероприятия первичной и вторичной профилактики, как показано на данном слайде, а также профессиональное и общественное обучение и надзор и исследования с целью мониторинга тенденций заболевания и эффективности профилактических мероприятий. Необходимой также является разработка усовершенствованных методов профилактики. Однако, до того момента, когда станут доступными рентабельные средства лечения, во всем мире профилактика распространения инфекции должна являться главной целью. 1
WHO:
p46A
1. World Health Organization. Hepatitis C
WHO = World Health Organization.
1. World Health Organization. Hepatitis C

36. Ehtiyacların tədqiqi: İctimai səhiyyənin siyasəti1
İynə və şprislərin dəyişdirilməsi proqramları
İkincili profilaktika
Risk qruplarınıdan olan şəxslərin aşkarı, konsultasiyası və müayinəsi
Yoluxmuş şəxslərə tibbi yardım
Professional və ictimai təhsil
Profilaktik tədbirlərin effektivliyi və tendensiyasının monitorinqi məqsədilə nəzarət və tədqiqatlar
WHO:
p46A
Гепатит С является основной всемирной проблемой, стоящей перед общественным здравоохранением. Согласно данным ВОЗ, всеобъемлющая стратегия по профилактике и контролю инфекции ВГС и связанных с ВГС заболеваний должна в себя включать мероприятия первичной и вторичной профилактики, как показано на данном слайде, а также профессиональное и общественное обучение и надзор и исследования с целью мониторинга тенденций заболевания и эффективности профилактических мероприятий. Необходимой также является разработка усовершенствованных методов профилактики. Однако, до того момента, когда станут доступными рентабельные средства лечения, во всем мире профилактика распространения инфекции должна являться главной целью. 1
WHO:
p46A
1. World Health Organization. Hepatitis C
WHO = World Health Organization.
1. World Health Organization. Hepatitis C

37. Hepatit C: AZƏRBAYCAN

38. Xroniki C hepatitin Azerbaycanda Manegmenti
Yoluxmuşlar (təxmini) 4%
Xəstəliyin manifestasiyası 10 %
Cərrahi klinikalarda 60%
Mama/GiN şöbələrdə 20%
Donorlar %
Onkoloji klinikalarda 1%
Aşkarlanır 0,5%
Müalicə alır 28%
Genotip %
Genotip 2, %
Peg Interferonla 60% pas-t
Interferon - 10% - 50 pas-t
Hepatoprotektorlarla - 30%
Pərakəndə 63%
Tender 37%
Müalicə qəbül etmək istiyən pasiyentlər 70%
Müalicəni davam etdirə bilməyən pasiyentlər 20% (maliyyə olmadığı üçün)
Müalicəni davam etdirə bilməyən pasiyentlər (yan təsirlərə görə) 10%

39. Hepatit C - əsas faktlar
Hepatit C xəstələrini əsasən yoluxucu xəstəliklər mütəxəssisləri və gastroenterologlar müalicə edirlər
Əsasən HCV –nin müalicəsi Bakıda mərkəzləşdirilmişdir.
Müalicənin xərcləri xəstə tərəfindən ödənilir
Müraciət edən xəstələrin az olmayan hissəsində - F3, F4 müəyyən olunur

40. Azərbaycanda kəskin B və C virus hepatitləri ilə rəsmi xəstələmə göstəriciləri (Respublika Gigiyena və Epidemiologiya Mərkəzinin 1 saylı hesabatı)
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
HBV
172
2.94
158
1.94
147
1.79
179
2.16
281
3.34
342
4.05
360
4.22
HCV 16
0.23 19 48
0.58 63
0.76
118
1.31
138
1.64
201
2.36

41. Azərbaycanda virus hepatitlərinin yayılması
 – ci illər ərzində Bakı şəhərində və Azərbaycanın 8 rayonunda 8951 nəfər İFA metodu ilə HBV və HCV seroloji markerlərinə müayinə olunub (52,3% - kişilər)
 Orta hesabla müayinə olunanlarln 6,8%-də HBsAg(3,6%) и anti-HCV(3,2%) aşkarlanıb.
 Ən yüksək səviyyəli yoluxma Ağdaşda (12,7%), Lənkəranda (11,6%), Bakıda (8,1%), Şəmkirdə (8,7%), Gəncədə (7,5%) aşkarlanıb.

42. cu il tarixinədək Azərbaycanda qeydiyyata alınmış HİV-infeksiyalı şəxslərdə C və B hepatitlərinin rast gəlmə tezliyi (Respublika AIDS nəzarət mərkəzinin məlumatlarına əsasən)

43. Azərbaycanda hepatit C virusunun genotiplərinin yayılması
71,6
n = 1648 %
19,0
9,2
0,2
MC «EuroMed», , internal data.

44. Azərbaycanda İL-28B genotiplərinin nisbəti
Abdullayeva N., Alkhazov Y. et al: Abstracts of XII International Euroasian
Congress of surgery and gastroenterology, Baku, OCTOBER, 2011, p.244

45. Hepatit C laborator diaqnozu

46. Hansı problemlər mövcuddur
1.Yalnız kəskin formalı (sarılıqlı) xəstələr qeydiyyata alınır
2.Xroniki HCV pazsiyentlərin istər dövlət, istərsə də özəl tibb mərkəzlərdə qeydiyyatı aparılmır
3.Bütün hamilə qadınlar HBV və HCV markerlərinə müayinə olunsalar da mərkəzləşdirilmiş statistik məlumatlar yoxdur
4.Donorlar arasında aşkarlanmış HCV tezliyi haqqında rəsmi statistik rəqəmlər yoxdur
5.Əsasən təsadüfi müayinələrdə HCV yoluxmuşlar aşkarlanır (cərrahi əməliyyatlardan əvvəl və.c.)
İlk mərhələdə HCV-infeksiyasıni n aşkarı, risk qruplarının skrininqi, profilaktikası barədə normativ sənədin qəbulu və bunları həyata keçirmək üçün təchizat tələb olunur

47. regionlarında HCV-infeksiyasının yayılma səviyyəsinə uyğundur
Hamilələrdə HCV-infeksiyanın tezliyi dünyanın müvafiq
regionlarında HCV-infeksiyasının yayılma səviyyəsinə uyğundur
İnfeksiyanın yayılması
> 10%
2.5%-10%
1%-2.50% NA
World Health Organization Available at:

48. HCV-infeksiyasının tezliyinin uşaq doğma dövründə olan qadınlar arasında artması
• İnyeksion narkomaniyanın, qeyri-tibb
manipulyasiyaların
(tatuirovka, pirsinq), cinsi yolla yoluxma,perinatal
yoluxmanın artması
• HCV-infeksiyasının spesifik profilaktikası
metodlarının mövcud olmaması
Rusiya Federasiyasında hamilələr arasında
anti-HCV-nin rast gəlmə tezliyi *
1997 – 0,9%
,8%
* Ершова О.Н. и соавт., Эпид. и инф.болезни, 2005,1,39

49. Hamilələrdə XCH diaqnozunun gec qoyulmasının tezliyi

50. Xroniki C hepatitli hamilə qadınların epid anamnez məlumatları
Yoluxmanın mümkün yolları
ХCH
n=74 %
Məişət-təmas (manikür, pedikür və b.)
98,6
Tibbi:
Stomatoloji müdaxilələr
Cərrahi əməliyyatlar
Tibbi abortlar
Qan və onun komponentlərinin köçürülməsi
Peşə ilə əlaqədar
91,9
44,6
43,2
15,0
4,1
Cinsi
2,7
Narkotik
1,4
Чуйкова К.И., Ковалева Т.А., Алексеева Е.А., 2010

51. skriningi daha optimaldır
Нamiləliyi planlaşdıran bütün gənc qadınların
skriningi daha optimaldır
Hamiləliyə qədər virus əleyhinə terapiya
Perinatal yoluxmanın tezliyinin azalması
Игнатова Т.М. White Nights of Hepatology 2010,
an EASL endorsed conference

52. Problemin aktuallığı HCV-infeksiyasının cəmiyyətin sağlamlığına təsiri
C virusu:
20% kəskin hepatitlərin
80% xroniki hepatitlərin
40% son mərhələli qaraciyər sirrozlarının
60% HSK-nın
30% bütün qaraciyər
transplantasiyalarının
səbəbidir!

53. Xroniki C hepatitinin proqressivləşmə amilləri
Alkoholun əvvəllər və hazırda istifadəsi1
Yoluxmanın gec yaş dövrlərində baş verməsi
(>40 il)1
Kişi cinsi1
Digər yanaşı xəstəliklər:
HIV–HCV koinfeksiyası2
HBV–HCV koinfeksiyası3
Piylənmə
Slide 53. Factors accelerating progression of chronic hepatitis C
Factors known to accelerate the progression of HCV infection to cirrhosis include previous and current alcohol use (50 g daily), older age (>40 years) at onset of infection, male gender and coinfection with HIV or HBV.1–4 Additionally, it has been suggested that being immunocompromised accelerates the development of fibrosis.5
In liver transplant recipients, the severity of recurrence of HCV post-transplant correlates with the degree of immunosuppression in the post-transplant period and an accelerated disease progression is seen when compared to immunocompetent patients with HCV disease.6
A possible role for obesity and fatty metamorphosis as accelerating factors in the progression of fibrosis has been suggested.7 Additionally, it has been reported that the rate of progression to cirrhosis was hastened in chronic hepatitis C patients whose initial biopsies showed high grades of necroinflammatory activity.8 Also implicated in accelerating liver damage in HCV infection is the heterozygosity of the C282Y mutation of the haemochromatosis gene and the presence of excessive iron deposits in the liver.9
In the absence of accelerating factors, the rate of progression of fibrosis in patients with chronic HCV infection is thought to be linear and predictable, with progression from no fibrosis to cirrhosis over an approximately 40-year period, beginning at 30 years of age.10
1. Lauer G & Walker B. N Engl J Med 2001; 345: 41
2. Poynard T, et al. Lancet 1997; 349: 825
3. Di Martino V, et al. Hepatology 2001; 34: 1193
4. Lana R, et al. Med Clin. (Barc). 2001; 117: 607
5. Koff R. Hosp Pract (Off Ed) 1998; 33: 101–105,108,111–114
6. National Institutes of Health. Hepatology 2002; 36: S3
7. Monto A. Semin Gastrointest Dis 2002; 13: 40
8. Yano M, et al. Hepatology 1996; 23: 1334
9. Smith B, et al. Hepatology 1998; 27: 1695
10. Sobesky R, et al. Gastroenterology 1999; 116: 378
1. Poynard T, et al. Lancet 1997; 349: 825
2. Di Martino V, et al. Hepatology 2001; 34: 1193
3. Lana R, et al. Med Clin. (Barc). 2001; 117: 607

54. C virus hepatitinin gedişi:
İnkubasion dövr:
Orta hesabla 6-12 həftə (1 - 26)
Kəskin hepatit C
- sarıliq - 5%
- sarılıqsız - 95%
Xronici hepatit C
- simptomsuz\zəif simptomlarla - 85%

55. Xroniki C virus hepatitinin simptomları:
Qaraciyərin mülayim böyüməsi
Transaminazaların 2-3 dəfə artması
Yorğunluq
Ümumi zəiflik
Əmək qabiliyyətinin azalması
Yuxunun pozulması
Sağ qabırğaaltında ağırlıq hissi

56. Hamilələrdə xroniki C hepatitinin gedişi
Hamiləlik xroniki C hepatitinin gedişinə və proqnozuna
əlverişsiz təsir göstərmir

57. Hamilələrdə xroniki C hepatitinin sirroz
mərhələsində gedişi
Uşaq doğma dövründə olan qadınlarda xroniki C hepatitin sirroz mərhələsinin nadir rast gəlməsi
Qara-ciyər hüceyrə çatmamazlığı və ifadəli portal hipertenziya əlamətləri
olmadıqda hamiləlik xəstəliyin gedişinə və proqnozuna təsir göstərmir
QBVVG > 2 dərəcə olduqda –
qanaxma riski 25%-ə qədər,
qanaxmadan ölüm %
Qara-ciyər hüceyrə çatmamazlığı və ifadəli portal hipertenziyz əlamətlərinin olması – пhamiləliyin gedişi üçün əks- göstərişdir
(Hamiləliyin kəsilməsi 12 həftəyədək müddətdə tövsiyyə olunmalıdır)
Игнатова Т.М. White Nights of Hepatology 2010,
an EASL endorsed conference

58. Xroniki HCV- infeksiyanın hamiləliyin gedişinə və nəticələrinə təsiri
HCV - infeksiya reproduktiv funksiyaya və özbaşına abortların tezliyinə təsir etmir
Anadangəlmə anomaliyaların və ölüdoğuşların tezliyinə təsir etmir
Hamiləliyin gedişinə təsiri (dölün hipotrofiyasının, vaxtındanqabaq döğuşların tezliyi) qaraciyərin zədələnməsinin ağırlığından asılıdır
Dölün yoluxma riski
Игнатова Т.М. White Nights of Hepatology 2010,
an EASL endorsed conference

59. Virusəleyhinə preparatlar və hamiləlik
Virusəleyhinə terapiya
o hamiləlik zamanı ehtiyac yoxdur
o hamiləliyin 3-cü trimestrində dölün yoluxmasının
profilaktikası üçün tövsiyyə oluna bilməz
İnterferon-α preparatları
Ribavirin
Heyvanlar üzərində tədqiqatlar zamanı
teratogen effekt
Anadangəlmə qüsurların müşahidə
olunması? •
Dölün hipotrafiyası
Тranzitor trombositopeniya
Anadangəlmə qüsurların müşahidəsi
yoxdur
İnterferon-α işlədilməsi fonunda hamiləlik
baş verdikdə,
- onun kəsilməsinə mütləq göstərişlər yoxdur,
-müalicə dayandırılmalıdır
Dərmanın qəbulunun
dayandırılmasından 6 ay sonra hamiləlik
mümkündür
Hamiləlik baş verdikdə -onun
dayandırılması
Pembrey L et al. J.Hepatol. 2005,43,515; Roberts SS . Gastroenterol Nurs.2008,31,413

60. Uşağın perinatal dövrdə HCV-yə yoluxması
Tezlik – 3% -10% (orta –təxminən- 5%) 
Əsasən doğuş vaxtı və intranatal baş verir
- Plasentanın kiçik damarlarının partlaması nəticəsində
göbək venasından ana-döl infuziyaları
-Dölün doğuş yollarından keçdiyi zaman ana qanının onun
səthi sıyrıqlarına düşməsi 
Вətndaxili və ya prenatal

61. ? ? HCV ilə bətndaxili yoluxma aşkar olunması
• Uşaqların bir qismində doğuşdan sonrakı ilk saatlarda HCV RNT-nin
aşkar olunması
• Кanadan və döldən aşkarlanmış HCV-nin kvazinöv fərqləri
• Qeysəriyyə əməliyyatının yoluxmanın tezliyinə təsirinin inandırıcı
sübutlarının olmaması
Mok J.et al, Arch DisChild Fetal Neonat.2005, 90, 156
EPHN. Br J Obstet Gynecol.2001,108,371
EPHN J Infect Dis. 2005,192,1872

62. Perinatal yoluxmanın risk faktorları
• HCV-viremiyanın səviyyəsi
• HİV ilə koinfeksiya
• HCV RNT-nin periferik qanın mononuklear hüceyrələrində
aşkar olunması
• Dölün qadın cinsli olması
• Genetik faktorlar
• Akuşer faktorlar
• Doğuşun üsulu???

63. Anada viremiyanın səviyyəsinin təsiri
422 cüt ana-uşaq
Yoluxmamışlar
Yoluxmuşlar
Le pourcentage d’enfants contaminés est de 7% quand la virémie est inférieure à 106 Eq Gen/ml contre plus de 23% en cas de virémie sup érieure à 106 EqGen/ml.
< 106
> 106
Viremiya nüsxə/ml

64. HCV –nin şaquli ötürülməsi (European Paediatric hepatitis C network)
1 474 ananın 503-də (35%) – HİV ко-infeksiyası
Anada infeksiya
Ötürülmə riski
Döşlə əmizdirmə
Qeysəriyyə əməliyyatı
HCV
6,6%
Əlaqə yoxdur
HCV+HIV
13,9%
HCV-infeksiyası ötürülməsi riskini 4 dəfə artırır
HCV-infeksiyası ötürülməsi riskini 60% azaldır
British Journal of Obst and Gyn 2001; 108;

65. HCV-nin ötürülməsində akuşer faktorların rolu
Аmniosentez (Prenatal dövrdə invaziv-diaqnostik müalicə metodları)
Аkuşer maşaları (Riskin 3 dəfə artması)
Vaxtındanqabaq doğuş təhlükəsi
Doğuşun müddəti (döğuşun susuz dövrünün gedişinin uzunluğu, çoxdöllü hamiləlik)

66. Qeysəriyyə əməliyyatının təsiri
456 cüt ana-uşaq, anada HCV РНК (+)
Yoluxmamışlar
Yoluxmuşlar
Qeysəriyyə kəsiyi
Təbii doğuş

67. doğuş üsulu Avropada iri multi mərkəzli tədqiqatların nəticələri:
HCV-infeksiyalı hamilə qadınlarda
doğuş üsulu
Avropada iri multi mərkəzli tədqiqatların nəticələri:
planlı qeysəriyyə əməliyyatı perinatal yoluxma riskini azaltmır
EPHN. Br J Obstet Gynecol.2001,108,371
EPHN. J Infect Dis. 2005, 192, 1872
Planlı qeysəriyyə əməliyyatının tövsiyyə olunması üçün əsas yoxdur
Qeysəriyyə əməliyyatının aparılması qərarı
- аkuşer göstərişləri
- çoxdöllü hamiləlik
- viremiyanın yüksək səviyyədə olması
Sonrakı prospektiv tədqiqatların aparılması zəruridir

68. Döşlə əmizdirmə
HCV RNT ana südündə aşkar olunur (qan zərdabına nisbətən səviyyəsi dəfə aşağıdır)
Mümkündür ki, HCV yenidoğulmuşun mədəsində inaktivləşi baş verir
Terrault N.F. Epidemiological Evidence for perinatal transmission of hepatitis C. Viral hepatitis 1998, 4:

69. Döşlə əmizdirmə (postnatal dövrdə yoluxma)))
İri multimərkəzli tədqiqatların nəticələri : döşlə əmizdirmə
yenidoğulmuşların yoluxma riskini artırmır
Yoluxma riskinə təsiri öyrənilməyib
- Uzunmüddətli döşlə əmizdirmə
- Döş məməciklərində qanayan çatların olması
- Viremiyanın səviyyəsi
- Anada anti-HCV səviyyəsi
Döşlə əmizdirməni qadağan etmək üçün əsas yoxdur
(məməciklərin tamlığının pozulmaması şərti ilə)
Pembrey L et al. J Hepatol. 2005, 43,515
EPHN. J Infect Dis. 2005, 192, 1872

70. Perinatal HCV-infeksiyanın diaqnostikası
Bütün yenidoğulmuşların qan zərdabında ana anti-HCV aşkarlanır ki,
bunlar da aydan sonra yox olur
HCV-infeksiyasının diaqnozu uşağın 1,5 yaşına qədər qanda anti-HCV
aşkarlanmasına görə, həmçinin AlAT/AsAT səviyyəsinin yüksəlməsinə görə
qoyula bilməz
HCV RNT yoluxmuş yenidoğulmuşlarda aşkarlanır
70% -də doğuşdan 1 ay sonra
90% -də doğuşdan 3 ay sonra
HCV-viremiya yenidoğulmuşlarda çox vaxt tranzitordur
HCV-infeksiyası diaqnozu uşağın həyatının ilk aylarında
HCVRNT-nin bir dəfə aşkarı əsasında qoyula bilməz
Davamlı viremiya sonradan uşaq anti-HCV yaranması ilə müşayət olunur

71. HCVRNT-nin qan zərdabında 2-dəfədən az olmayaraq
Рerinatal HCV-infeksiyasının erkən diaqnozu
HCVRNT-nin qan zərdabında 2-dəfədən az olmayaraq
aşkarı. Birinci müayinə uşağın 3 aylığından tez
aparılmamalıdır +
anti –HCV qan zərdabında 18 aydan > yaşda aşkarı

72. HCV-infeksiyasının uşaqlar üçün nəticələri
Uşaqıarın çoxu HCV ilə perinatal yoluxmur
Sarılıq xarakterik deyil
ALT-nin kiçik səviyyəsi, xroniki hepatit zamanı əhəmiyyətsiz histoloji dəyişikliklər
Uşaqlardakı genotip ananın genotipinə uyğundur
The Brasilian Journal of Infectious Diseases, 2007; 11 (5) Suppl.1:10-11.

73. HCV-infeksiyasının uşaqlar üçün nəticələri

74. Nəticə HCV-infeksiya reproduktiv funksiyanı zəiflətmir və hamiləliyin
baş tutması və gedişi üçün əks-göstəriş deyil
Hamiləlik yalnız nadir hallarda qara-ciyər hüceyrə çatmamazlığı
və/və ya portal hipertenziya ilə qaraciyər sirrozu mərhələsində
ana həyatı üçün risklidir
Döl üçün əsas risk perinatal yoluxma imkanı (5%) və sonradan
XCH-nin inkişaf etməsidir

75. C hepatitinin diaqnostikası
İFA (immunoferment analiz) – C hepatiti virusuna qarşı yaranmış anticismləri aşkar edir.
Üsulun spesifikliyi 70-80%
PZR (polimeraz zəncirvarı reaksiya) – C hepatiti virusunun DNT-nın aşkar olunması
Üsulun spesifikliyi %

76. C virus hepatiti –sağalan xəstəlikdir
Virus əleyhinə terapiya əticəsinndə virusun eliminasiyası baş verir, yəni Davamlı Virusoloji cavab (DVC) əldə edilir.
DVC VƏT-nın sonunda və müalicədən 6 ay sonra qan zərdabında HCV RNT-nin aşkar olunmaması ilə müəyyən olunur
Pasiyetləri 99% -dən çoxu ПEГ-интерферон алфа-2а (Пегасис ®) və рибавирин (Копегус ®)2 п-ilə VƏT zamaı DVC əldə edildikdə sora orta hesabla 3,9 il ( il) RNT-neqativ qalırlar.
1. Ghany M, et al. Hepatology 2009; 49: 1335
2. Swain M, et al. Gastroenterology 2010; 139:1593.

77. HCV infeksiyasının müalicəsinə təyinat:
Kəskin C hepatiti
Xroniki C viruslu hepatiti (o cümlədən, normal ALT ilə olanlar)
Kompensə olunmuş qaraciyər sirrozu
Dekompensə olunmuş qaraciyər sirrozu – qara ciyər transplantasiyasını gözləyən xəstələr
NIH Consensus Conference Hepatology, 2002, 36 (5, Suppl. 1), 3-19
Thomas R.M. et al. Liver Transpl. 2003;9:
Strader D.B. et al. Hepatology, 2004, 39 (4),
Amerika Gastroenterological Assosiasiyasının tövsiyəsi , 2006
Xroniki C viruslu hepatitli xəstələrin hamısı virusəleyhinə müalicəyə namizəddir !

78. Müalicənin məqsədləri
Xəstəliyin proqressivləşməsinin qarşısının alınması
Virusun eradikasiyası
Qaraciyər histoarxitektonikasının yaxşılaşdırılması
Qaraciyər çatışmazlığı riskinin azaldılması
HSK riskinin azaldılması
Pasientin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması

79. VƏT- nın nəticələrinə təsir edən faktorlar
PEGASYS® HCV Global Slide Kit
VƏT- nın nəticələrinə təsir edən faktorlar
Virusun faktorları
Gеnotip
Virus yükü
Pasiyentin faktorları
İrq
Cins
Yaş
IL-28B dimorfizmi
Çəki*
Narkotiklərdən istifadə*
Yanaşı xəstəliklər*
İnsulinrezistentlik/steatoz*
Müalicə müddətində faktorlar
Virusoloji kinetika
Terapiyaya sadiqlik*
Yan təsirlər*
Preparatların dozaları*
VƏT-nın müddəti*
Həkimin təcrübəsi*
Slide 79. A number of factors influence response to therapy
Xəstəliyin faktorları
Ко-infeksiya*
Fibroz
Sirroz
* Мodifkasiya olunan faktorlar

80. Virusun faktorları - genotip
Пег- Интерферон алфа-2 + Рибавирин
Davamlı Virusoloji cavab,%
Manns M.P. et al. Lancet, 2001; 358:

81. Virusun faktorları –virus yükü
Пег-ИФН-2а + рибавирин
Стойкий вирусологический
ответ, %
400 против
400х103 МЕ/мл
600 против
600х103 МЕ/мл
800 против
800х103 МЕ/мл
Fried M.W. et al. N.Engl.J.Med., 2002;347:
Hadziyannis Hadziyannis S.J. et al. Ann Intern Med 2004;140:
AASLD 2006, Hepatology, 2006, 44, Suppl. 1., A. 209

82. Virusoloji Cavab 8 PegIFN/RBV 7 6 5 2 log decline
HCV RNA (log10 IU/mL) 4 3 2
LVC
Deteksiya limiti 1
EVC
CVC
SVR -6 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Həftələr
clinicaloption.com/hep 82

83. Müalıcənin uğursuzluqu: anlayışlar
Cavab verməyən
Müalicə zamanı və ya sonunda HCV RNA-nın aşkar olunma səviyyəsində təyini
Sıçrayış
HCV RNA səviyyəsi müalicə zamanı aşkar olunmur, lakin müalicə gedişində, EVC və LVC nail olunmasından sonra yenidən aşkar olunur
Residiv
HCV RNA müalicənin axrında aşkar olunmur lakin müalicə bittikdə və ya 6 ay/daha çox aydan sonra yenidən aşkar olunur
Slide 83. Treatment failure: definitions
Virological response is determined first by the presence or absence of serum HCV RNA and then by the viral load in patients with HCV RNA positivity.
Patients who show no change from baseline in HCV RNA levels during the treatment period and throughout the follow-up period are termed virological non-responders.1
Patients who exhibit an initial decline in HCV RNA levels during therapy and subsequently return to near-baseline HCV RNA levels during the treatment period are deemed partial responders.1
Patients who exhibit breakthrough are those who test HCV RNA negative and then test positive again before the end of treatment.2
Patients who demonstrate end-of-treatment response (HCV RNA <50 IU/mL) and subsequently test positive for HCV RNA are considered relapsers.1
Only those patients in whom HCV RNA levels are undetectable at the end of treatment and who maintain this response status throughout the follow-up period (to 24 weeks’ post-treatment) can be regarded as sustained virological responders.1
1. Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147
2. Farci P, et al. PNAS 2002; 99: 3081
1. Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147
2. Farci P, et al. PNAS 2002; 99: 3081

84. Residiv,virusoloji artım və sıfır cavab8
PegIFN/RBV 7
Null response
Relapse 6 5
2 log decline
Breakthrough
HCV RNA (log10 IU/mL) 4 3 2
Limit of detection 1
SVR -6 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78
Weeks
Davamlı Cavab – Sustained virologic response (SVR)
Реsidiv - Relapse
Sıfır cavab - Null response (NR)
Вирусолоji artım - Breakthrough
clinicaloption.com/hep 84

85. PEGASYS® HCV Global Slide Kit
Erkən virusoloji cavab – davamlı cavabın əldə olunmasının vacib prediktorudur: müalicənin 12-ci həftədə dayandırılması qaydası
SVR
EVR*
Bəli
86%
(n=390)
Bütün xəstələrin sayından
65%
(n=253) *
Bütün pasiyentlər
(n=453)
Slide 85. EVR is an essential predictor of achieving SVR: 12-week stopping rule
A retrospective analysis1 of the predictive value of an EVR was performed on data from a large, multicentre, randomised, controlled clinical trial (presented in earlier slides)2 comparing the combination therapy of PEGASYS® plus COPEGUS® with interferon alfa-2b plus ribavirin or PEGASYS® monotherapy.
In the PEGASYS® plus COPEGUS® arm of this trial, 453 patients were randomised to receive once-weekly subcutaneous injections of PEGASYS® 180 g plus COPEGUS® (orally, 1000 or 1200 mg/day depending on body weight) for 48 weeks, with 24 weeks of follow-up after the end of treatment. EVR was defined as HCV RNA levels either below the level of detection or reduced by at least 2 log10 from baseline by week 12 of treatment.
Of the 453 patients in this treatment arm, 86% achieved an EVR and 14% did not.1,2
Of the 86% early responders, 65% went on to achieve an SVR (positive predictive value=65%).1
The negative predictive value (NPV) was 97%, meaning that only 3% of the patients without an EVR at week 12 went on to achieve an SVR. Thus, EVR is most useful for predicting patients who are unlikely to benefit from continued treatment.1
Importantly, these data are the first to show that response to therapy can be predicted in half the time (at week 12 of treatment) than previously suggested (after 24 weeks of treatment).
1. Ferenci P, et al. 51st AASLD 2001; Abstract 716A
2. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975
14%
(n=63) 3%
(n=2)
Yox
NPV=97%
Ferenci P, et al. 51st AASLD 2001; Abstract 716A

86. CVC olan xəstələrdə Davamlı virusoloji cavab
100
100 88 86 86 9 90
282
257 80 60
SVR (%) 40 20
n =
RVR, rapid virologic response; SVR sustained virologic response.
Interestingly, patients who achieved RVR, regardless of genotype, had nearly equivalent chances of achieving SVR (genotype 1: 88%; genotype 2: 86%; genotype 3: 86%; and genotype 4: 100%). Therefore, achieving an RVR appears to be a great equalizer across genotypes.
GT 1
GT 2
GT 3
GT 4
Patients With an RVR
RVR: HCV RNA negative (< 50 IU/mL) at Wk 4
Fried MW, et al. EASL Abstract 7. 86 86

87. Cəld virusoloji cavab- pasiyentin motivasiyası üçün vacib alətdir
PEGASYS® HCV Global Slide Kit
Cəld virusoloji cavab- pasiyentin motivasiyası üçün vacib alətdir
Neqativ!
“DVC əldə etməyə yüksək şanslısınız”
Həhtələr 4
PEGASYS®
plus
COPEGUS®
4-cü həftə HCV RNA
Pozitiv
“Sizin cavabınızın yaxşılaşdırılması üçün 8 həftəmiz var.Əgər 12-ci həftədə cavab olmasa biz müalicənin başqa sxemlərini müzakirə edəcəyik.”
Slide 87. RVR is a useful tool to motivate patients
Patient motivation plays a role in treatment adherence. This, in turn, has been shown to strongly influence rates of SVR (defined as undetectable [<50 IU/mL] HCV RNA 24 weeks post-treatment).
Measurement of HCV RNA at week 4 of treatment can therefore be a valuable tool for guiding treatment decisions to optimise SVR rates for individual patients, helping to keep them motivated to remain on therapy.
1. Reddy KR, et al. Clin Gasteroenterol Hepatol. 2007; 5: 124.

88. Effektivlik prediktorları
Ribavirinin dozası

89. Ribavirinin dozasından asılı effekt
Genotip 1: Peq İFN-2а 180 mkq/həf və ribavirin mq/gün
1.0
Xəstələr
orta
0.8
0.6
DVC əldə etmək imkanı
0.4
Highlight the genotype 2/3 for the 1.5
0.2
0.0 5 10 15 20 25
Ribavirin, mq/kq
Snoeck E, et al. Br J Clin Pharmacol 2006; 62: 699 89

90. Ribavirinin dozasından asılı effekt və hemolitik anemiyanın tezliyi и
Xəstələr
1.0
Orta
0.8
0.6
Anemiyanın tezliyi (Hb <10 г/дл)
0.4
Highlight the genotype 2/3 for the 1.5
0.2
0.0 5 10 15 20 25
Ribavirin, mq/kq
Snoeck E, et al. Br J Clin Pharmacol 2006; 62: 699 90

91. Effektivlik prediktorları
Steatozun olmaması

92. Steatoz
1-ci genotipli XCH-li vəstələrdə İnsulin Rezistentliyin (İR) DVC tezliyinə təsiri
Conjeevaram et al. Hepatology 2007, Mizuta et al. DDS 2009, Dai et al. J Hepatol 2009, Romero-Gomez et al. Gastro 2005

93. Effektivlik prediktorları
İL-28В

94. İL28B müxtəlif polimorfizmli 1-ci genotipli XCH-li xəstələrdə DVC
Ge et al.,Nature 2009, 461:
УВО (%)
N-186
N-559
N-392

95. Dünyada IL28В genin rs 12979860 allelinin polimorfizminin yayılması

96. Fibrozun dərəcəsi УВО (%)
Sulkowski M, et al. EASL Abstract 991
ПегИнтроны в терапии вирусного гепатита С. EASL 2009
11/9/2018

97. Müalicənin uğurunu artıran amillər
1 olmayan genotip
Virus yüklənməsi < İU\ml (< 2 mln cop\ml)
Qadınlar
Avropa irqi
Çəkisi < 75 kg
< 40 yaş
İnsulinə rezistentliyin olmaması
Yüksək ALT (2-3 dəfə az olmaması)
Morfoloji tətqiqata görə nəzərə çarpan fibrozun\sirrozun olmaması

98. Xroniki C hepatitin müalicəsi uçun qeydiyyatdan keçmiş dərman preparatları
İnterferon - 2а (Роферон)
İnterferon - 2b
Konsensus - İnterferon
Pegiləolunmuş interferon - 2а (Pegasys)
Pegiləolunmuş interferon - 2b (Pegİntron)
Ribavirin (Copegus, Rebetol)

99. Virusəleyhinə müalicənin təyininə əksgöstərişlər
Bəzi bədxassəli şişlər, qeyri-stabil stenokardiya,
ağ ciyərlərin ağır obstruktiv patologiyası;
Qaraciyərin kliniki dekompensasiyası;
Nəzərət oluna bilməyən autoimmun xəstəliklər;
Hamiləlik, planlaşdıral hamiləlik;
Hal hazırda narkotiklərdən istifadə və alkoqola aludəçilik;
Ağır ruhi xəstəliklər, o cümlədən suisid riskli depressiya;
Müalicə zamanı tibbi-laborator nazarətin mümkünsüzlüyü.

100. Virus əlehinə terapiyanın monitoringi
Leykosit, Hb, trombositlər, kreatinin klirensi – müalicə başlamamış, 1-ci həftə, 2-ci həftə, 4-cü həftə, sonra ayda 1 və ya 2 dəfə;
TTH - müalicə başlamamış, sonra min. 3 ayda 1 dəfə;
HCV RNK (titr və keyfiyyətçə təyini) - müalicə başlamamış, 4-cü,12-ci həftələr, sonra 3 aydan\bir, müalicənin sonunda, sonra – 3,6 və12 aydan.

101. Xroniki C viruslu hepatitin müxtəlif müalicə sxemləri
Genotipin müəyyən
edilməsi
2, 3 genotiplər
1 (4, 5, 6) genotiplər
24 həftə
48 həftə
Pegasis 180 mkg/həftədə + Kopegus 800 mg/gündə
Pegasis 180 mkg/həftədə Kopegus mg/gündə
Hadziyannis S.J. et al. Ann Intern Med 2004;140:
Zeuzem S. et al. J. Hepatol ;40:
Jacobson IM, et al. AASLD Abstract LB03

102. Müalicə 24 həftə düşünülür (HCV RNA səviyyəsi, yaş, sirroz)
HCV G1 müalicəsi ücün - təklif algoritmi (effektivliyin göstəricisi – 100 dəfədən ≥ azalması)
Week 4 12 24 48 72 96
Müalicə 24 həftə düşünülür
(HCV RNA səviyyəsi, yaş, sirroz)
HCV–
24 həftə davam etmək
Peg-IFN + RBV
48 həftə davam etmək
HCV–
24 həftə
davam etmək
12 həftə
davam etmək
HCV+
HCV+ STOP
24 həftə
davam etmək
HCV+
72 həftə davam etmək
HCV–
24 həftə
davam etmək
102

103. Müalicə 16 həftə düşünülür (HCV RNA səviyyəsi, yaş, ciroz)
HCV G2/3 müalicəsi ücün - təklif algoritmi (effektivliyin göstəricisi – 100 dəfədən ≥ azalması)
Week 4 12 16 24 40 48 72
Müalicə 16 həftə düşünülür
(HCV RNA səviyyəsi, yaş, ciroz)
HCV–
24 həftə
davam emək
Peg-IFN + RBV
24 həftə
davam etmək
HCV–
12 həftə
davam etmək
HCV+
HCV+ STOP
16 həftə
davam etmək
HCV+
48 həftə davam etmək?
HCV–
24 həftə
davam etmək
103

104. İnterferon müalicəsi zamanı güman olunan yanaşı təsirlər
Qripə-bənzər simptomlar
Qızdırma, titrəmə
Baş aqrısı
Yorğunluq və ya asteniya
Əzələ aqrıları, artralqiya
Ürək bulanması
Anoreksiya
İshal
Psixonevroloji simptomlar
Depressiya
Yuxusuzluq
Saç tökülmə
Leykopeniya
Tiroidit
Autoimmunitet
Trombositopeniya
Slide 104. Possible side effects of interferon treatment
A wide range of clinical symptoms and laboratory abnormalities have been associated with interferon treatment.
Adverse reactions include flu-like symptoms (headache, fatigue or asthenia, myalgia, arthralgia, fever, chills), nausea, anorexia, diarrhoea, psychiatric symptoms (depression, insomnia), alopecia and injection-site reactions.
Interferon treatment may also result in leukopenia, thyroiditis, autoimmunity and thrombocytopenia.
1. INTRON® A. PDR®
2. ROFERON®-A. PDR®
1. INTRON® A. PDR®
2. ROFERON®-A. PDR®

105. Ribavirin müalicəsi zamanı güman olunan yanaşı təsirlər
Hemolitik anemiya
Teratogen təsir
Öskürək və təngənəfəslik
Səpkilər və qaşınma
Yuxusuzlug
Anoreksiya
Slide 105. Possible side effects of ribavirin treatment
Treatment with ribavirin has also been associated with a number of adverse events, including haemolytic anaemia, cough, dyspnoea, rash, pruritus, insomnia, ataxia, anorexia and teratogenicity.1,2
1. REBETOL®. PDR®
2. Chutaputti A. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15(suppl): E156
1. REBETOL®. PDR®
2. Chutaputti A. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15(suppl): E156

106. Pegasys®: Ən yeni texnologiya Şaxələnmiş PEG 40 kDa yeni nəsli
Peqinterferon alfa-2а (40кDа) -
PEG quruluş xüsusiyyətləri
hesabına üstün farmakokinetik
göstəricilərinə malik pegiləolunmuş
interferonların son nəslidir

107. PEGASYS Peg-İnterferon- α-2b ilə müqayisədə daha uzun yarımparçalanma dövrünə malikdir
Parametrlər
PEGASYS
Peq-İnterferon
α-2b
Peg-in çəkisi
40 kDa PEG
12 kDa PEG
Klirens
94 ml/saat1
1540 ml/saat2,3
Maksimal konsentrasiya Cmax
18.6 nq/ml4
3821 nq/ml4
Paylanma həcmi
6–14 L1
63 L5
Yarımparçalanma dövrü
160 saat1
40 saat2
1. PEGASYS US Package insert
2. PegIntron US Package insert
3. Adapted from PegIntron US Package insert for a 70 kg subject
4. Roche data on file
5. Bruno R, et al. Antiviral Therapy; 9:491

108. PEGASYS® + COPEGUS®: 1-ci genotipdə 61%-dək DVC
48 həftəlik müalicə
Peg-IFN-2b (12 kDa) + RBV
PEGASYS® + COPEGUS® 80 80 70 70
60%
61% 60 60
52%
52%
DVC (%)
DVC (%) 99
46% 50
42% 50 40 40 30 30
Slide 108. PEGASYS® plus COPEGUS®: SVR rates of up to 61% in genotype 1
This slide displays the SVR rates achieved with pegylated interferon plus ribavirin combination therapy in genotype 1.1–5
The highest SVR rate to date in an international, multicentre study has been reported with PEGASYS® plus COPEGUS®.5
1. Manns M, et al. Lancet 2001; 358: 958
2. Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975
3. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346
4. Ferenci P, et al. J Hepatol 2006; 44: 275
5. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: 250 20 20 10 10
348 n= n=
2001
2002
2004
2006
2005
2006 Sakai6
Manns1
Fried2
Hadziyannis3
Ferenci4
Zeuzem5
1. Manns M, et al. Lancet 2001; 358: Fried M, et al. N Engl J Med 2002; 347: 975
3. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: Ferenci P, et al. J Hepatol 2006; 44: Zeuzem S, et al. J Hepatol 2005; 43: Sakai T, et al. EASL 2006; Abstract 605

109. PEGASYS® + COPEGUS®: 2/3-cü genotiplərdə DVC səviyyəsi >90%
48 həftəlik müalicə
Peg-IFN-2b (12 kDa) + RBV
PEGASYS® + COPEGUS®
100
95%
100 90 90
84%
81%
80% 80
76% 80 70 70
DVC (%) 60 60
DVC (%) 50 50 40 40
Slide 109. PEGASYS® plus COPEGUS®: SVR rate of >90% in genotype 2/3
This slide displays the SVR rates achieved with pegylated interferon plus ribavirin combination therapy in genotype 2 or 3.1–5
High rates of SVR have been achieved with PEGASYS® plus COPEGUS® .
Yu M-L, et al. Gut 2006, in press.
Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346
3. Von Wagner M, et al. Gastroenterology 2005; 129: 522
4. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2004; 40: 993
5. Mangia A, et al. N Engl J Med 2005; 352: 2609 30 30 20 20 10 10 n=
224 70 n= 96 71
100
2004
2005
2004
2004
Yu3
Zeuzem4
Mangia5
Hadziyannis1
Von Wagner*2
1. Hadziyannis S, et al. Ann Intern Med 2004; 140: Von Wagner M, et al. Gastroenterology 2005; 129: Yu M-L, et al. Gut 2006, in press.
4. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2004; 40: Mangia A, et al. N Engl J Med 2005; 352: 2609
*Patients had undetectable
HCV RNA at week 4

110. Pegilyəolunmuş interferon- 2а + Ribavrin– sağalma üçün ən yüksək şans
DVC-ın yüksək tezliyi
Müalicəyə cavabın uzun müddət saxlanması
DVC-ın müalicənin 4 və 12-ci həftəsində proqnozlaşdırılması
Qaraciyər fibrozu dərəcəsinin azaldılması
Uzunmüddətli müalicədə yaxşı keçirilmə
Sadə və rahat istifadə
Həyat keyfiyyətinin yaxşılaşması

111. Diqqətinizə görə
təşəkkür edirəm