2. مدیریت اطلاعات سلامت:. پذیرش سرپایی. درمانگاه 1. واحد پذیرش
مدیریت اطلاعات سلامت: پذیرش سرپایی درمانگاه واحد پذیرش پذیرش اورژانس اتفاقات،اسکرین پذیرش بستری پذیرش بیمارستان 2.واحد آمار مدارک پزشکی واحد مدارک پزشکی بایگانی مدارک پزشکی کدگذاری

3. سوء استفاده از پرونده پزشکی
ماده 20قانون نظام پزشکی بیان می دارد که افرادی که اسامی اشخاص را تغییر دهند، علاوه بر مجازات های اداری و جبران خسارت وارده محکوم به حبس از یک الی پنج سال خواهند بود. ضمناً در عین حال، قوانین مورد اشاره در مورد تخلفات مسئولین مدارک پزشکی که اسرار بیماران به آنها سپرده شده است نیز مصداق پیدا می کند.
ماده 25 قانون نظام پزشکی بیان می کند که هر یک از کارمندان و مسئولان دولتی که در حین اجرای وظیفه خود در احکام و تقریرات و نوشته ها و اسناد ومجلات و دفاتر غیر آنها از نوشته ها و اوراق رسمی تزویر می کنند، اعم از اینکه امضا یا مهری را ساخته، مهر یا خطوطی را تخریب کرده و یا کلمه ای الحاق کند یا اسامی اشخاص را تغییر دهد، علاوه بر مجازات های اداری و جبران خسارت وارده محکوم به حبس از یک الی پنج سال خواهد بود.

4. -واگذاری اطلاعات بدون اخذ رضایت بیمار
1-فوریت های پزشکی 2-تحقیقات پزشکی 3-احضاریه ها و مراجع قانونی 4-پرسنل بیمارستان -موارد افشای راز پزشکی 1-خسارت فردی 2-مصالح اجتماعی 3-مسائل ازدواج 4-شهادت در دادگاه 5-صدور گواهی مرگ و تولد

5. ماده 59: هر نوع عمل جراحی یا طبی مشروع ،با رضایت شخص یا اولیاء یا سرپرستان یا نمایندگان قانونی آنها و رعایت موازین فنی و علمی و نظامات دولتی انجام شود جرم محسوب نمی شود در موارد فوری اخذ رضایت ضروری نخواهد بود. ماده 60:چنانچه طبیب قبل از شروع درمان یا اعمال جراحی از مریض یا ولی او برائت حاصل نموده باشد، ضامن خسارت جانی، یا مالی یا نقص عضو نیست و در موارد فوری به اجازه گرفتن ممکن نباشد طبیب ضامن نمی باشد.

6. بایگانی
بایگانی موظف است کلیه اطلاعات راجع به اسناد و مدارک دستگاه مربوطه را گرداوری و تمرکز دهد. برنامه کنترل مدارک از مرحله دریافت سند و مدرک آغاز و تا زمانی که به علت سلب ارزش و بر طبق مقررات از بین می رود و یا به علت ارزش استثنایی در محل معینی برای همیشه نگهداری می شود دوام و ادامه خواهد داشت. بایگانی پزشکی در بیمارستان ها و مراکز درمانی از ویژگی های خاصی برخوردار است اولین ویژگی بایگانی پزشگی در این است که کلیه اسرار محرمانه مربوط به بیماری بیماران در پرونده ها توسط پزشکان معالج ثبت گردیده لذا حفظ و نگهداری و امانت داری و رازدداری از ویژگی های بایگانی پزشکی می باشد.

7. از نکات مهمی که در بایگانی پرونده های بیماران می توان به آنها اشاره کرد:
1-سازان دادن اوراق مختلف پرونده هر بیمار در پرونده پزشکی متعلق به بیمار 2جادادن پرونده پزشکی در محل صحیح و مناسب بایگانی بر طبق سیستم موجود 3-قابل دسترس بودن پرونده ها در سریع ترین زمان ممکن در مواقع لزوم به طور کلی محور اصلی بایگانی ارائه اطلاعات است. وظایف بایگانی عبارتست از: 1-جمع آوری اطلاعات 2-حفظ اطلاعات 3-ارائه اطلاعات 4-معدوم کردن اوراق زائد اوراق زائد: اسناد تکراری، اسناد نامربوط و اسنادی که از حیث اعتبار افتاده است.

8. سازمان بایگانی دارای سه نوع می باشد:
1-به صورت تمرکز Center Lized filing محل نگهداری اسناد در کل سازمان در یک جا و در یک محل متمرکز شده است. 2-به صورت نیمه متمرکزSemi centeraliz filing در حقیقت غیر متمرکزی است که از یک روش معین و از هدایت مرکزی استفاده می کنند. 3-به صورت غیر متمرکز un centeralized filing هر کدام از واحدهای تشکیلات برای خود بایگانی مستقل دارند.

9. -فوائد بایگانی به روش متمرکز:
1-هزینه کمتر از نظر مکان و پرسنل 2-جلوگیری از مکاتبات مکرر در یک موضوع 3-جلوگیری از سوء استفاده از اسناد (کنترل و حفاظت بیشتر از اسناد) -فوائد روش غیر متمرکز 1-دسترسی آسان 2-سرعت عمل انواع روش های بایگانی 1-الفبایی= بیشتر در امور پرسنلی استفاده می شود. 2-تاریخی= بانک ها یا هر سازمانی که زمان در آنها مطرح می باشد. 3-جغرافیایی= وزارت امور خارجه- وزارت کشور 4-موضوعی=برحسب سلیقه و یا نوع کار سازمان تعریف می شد. 5-ترکیبی= ترکیبی از دو یا چند روش اصلی 6-شماره ای= به سه صورت : 1-سریال ساده 2-واحد 3-سریال واحد

10. الف- شماره گذاری سریال ساده serial Numbering system اولین پرونده اولین شماره را می گیرد و به ازای هر مورد مراجعه بیمار یک پرونده تشکیل می شود با شماره پرونده جدید اگر بیماری 3 بار برای معالجه پذیری شود 3 شماره مختلف به او تعلق می گیرد با 3 پرونده پزشکی مختلف در 3 قسمت مجزا در بایگانی فایل می گردد. ب-شماره گذاری واحد unit Numbering system در شماره گذاری واحد بیمار در اولین مراجعه خود به بیمارستان یک شماره دریافت می کند و این شماره در همه مراجعات بعدی بیمار ثبت می ماند بنابراین تمامی پرونده های پزشکی بیمار در مراجعات متعدد وی تحت یک شماره ثبت و نگهداری می گردد. ج- شماره گذاری سریال- واحد serial- unti Bumbering system سیستم سریال- واحد ترکیبی از شماره گذاری سریال و سیستم بایگانی واحد است . یعنی در هر بار مراجعه بیمار به بیمارستان یک شماره جدید به او تعلق می گیرد اما پرونده های قبلی او در پوشه ی آخرین پرونده با شماره جدید قرار گرفته و فایل می شود.

11. -سیستم های فایل در بایگانی پزشکی
1-شماره ای مستقیم= شماره ها به همان ترتیبی که به بیماران اختصاص داده می شود در قفسه ها فایل و نگهداری می شود. 2-روش میدل دیجت Middle digit بایگانی پرونده ها بر اساس دو رقم میانی اعداد را جفت جفت می نویسند ابتدا دو رقم میانی primary digit که بر اساس آن section را انتخاب می کنیم دو رقم ابتدایی سمت چپ secondary digit که بر اساس آن sub section را انتخاب می نماییم. و در انتها دو رقم انتهایی (سمت راست) tertary digit که فایل در قفسه بر اساس آن انجام می پذیرد. 3-روش ترمینال دیجیت Terminal digit بر اساس دو رقم انتهایی -دو رقم انتهایی سمت راست 1-primary digit section -دو رقم میانی 2-secondary digit sub section -دو رقم انتهایی سمت چپ 3-tertary digit

12. تعریف مدارک پزشکی و بیان ارزش آن
مدرک پزشکی (Medical records) عبارتند از: کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده به بیمار در یک مرکز پزشکی(بیمارستان آموزشی- درمانی، درمانگاه تخصصی یا عمومی و غیره) تکمیل و به نحوه قابل دسترسی نگهداری می گردد تا در مواقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار، آمار و تحقیقات ، آموزش و... مورد استفاده قرار گیرد. ارزش های مدارک پزشکی را می توان به شرح زیر بیان نمود: 1-از نظر بیمار: در جهت ادامه درمان، امور بیمه ای، بازنشستگی ، از کارافتادگی ، پرداخت دیه و خسارت جانی... 2-از نظر پزشکی: در جهت کسب آگاهی های ضروری و علمی از سوابق بیماری های بیمارش 3-از لحاظ بیمارستان: مدارک پزشکی هر بیمارستان از جنبه های زیر دارای ارزش می باشد. الف- ملاک ارزیابی توانایی های تخصصی یک مرکز آموزشی-درمانی از طریق مدارک پزشکی امکان پذیر است. ب-نظارت بر ارائه خدمات تشخصی و درمانی ج-به عنوان ابزار نظارت بر اموزش و فراگیری دانشجویان رشته های مختلف گروه پزشکی به دوره ی کارآموزی خود را می گذرانند.

13. 4-از نظر قانونی و حقوقی- در صورتی که بیماری دچار مشکلاتی بدلایل مختلف اعم از تصادفات – مسمومیت ها- خودکشی ها، ضرب و جرح و تخلفات احتمالی پزشکی گردد و به مراجع قضایی شکایت نماید پرونده پزشکی بیمار برای تصمیم گیری قضایی فوق العاده موثر می باشد. 5-از لحاظ تحقیق: پژوهش در پزشکی بدون استفاده از مدارک پزشکی صفر است. 6-از نظر آمار: الف-به منظور برآورد، تخصیص و کنترل بودجه سالیانه مراکز درمانی ب-به منظور پی گیری های لازم و ضروری بهداشتی ج-پی گیری تحقیقات آماری که جنبه آمار حیاتی دارند 7-محاسبه هزینه های درمانی بیمار

14. قوانین مستند سازی
1-توصیفی باشد: دقیقاً انچه را که مشاهده می کنید شرح دهید و آنچه را که می بینید مستند کنید (فعالیت بیمار را شرح دهید نه آنچه را که فکر می کنید) 2-صریح باشد: از اظهارات مبهم و کلی گویی ها اجتناب کنید، مثلاً بیمار شب ناراحتی را سپری کرده چیزی را صریح نمی گوید و در حالیکه بیمار در طول شب 10 مرتبه با اسهال بیدار شد، به ما می گوید که بیمار شب ناراحتی را سپری کرده و چرا نتوانسته شب خوب بخوابد. 3-از نقل قول مستقیم استفاده شود: حتی الامکان از کلمات دقیق بیمار استفاده کنید و نقل قول مستقیم بیمار را بنویسید. بین کلمات بیمار از آنچه شما مشاهده کردیده اید، با قرار دادن نقل قول بیمار در علامت تقل قول، تفاوت قائل شوید. بنابراین سایرین متوجه می شوند که جمله دارای علامت نقل قول، دقیقاً چیزی است که بیمار گفته است. مثلاً این مطالب که خانم حسینی اظهار نمود. «من سردرد دارم« مشخص است و درد را توسط بیمار توصیف می کند. شنیده ها را ثبت نکنید، نظیر آنچه که شخص دیگری درباره بیمار به شمار می گوید به عنوان مثال همسر خانم حسینی گفت: همسر من غذای اینجا را دوست ندارد».

15. 4-مستند سازی بهنگام باشد: چون حافظه انسان به آسانی دچار فراموشی می شود، ثبت اطلاعات مراقبت درمانی بایستی بهنگام رخداد حوادث انجام شود، بنابراین بعد از ارائه مراقبت درمانی، تجویز داروها و انجام درمانها ، اطلاعات را ثبت کنید . همیشه اطلاعات را بعد از دادن دارو یا انجام درمان ثبت کنید نه قبل از آن اگر ثبت یک امر مقتضی را فرموش کردید و آنرا بعد از سایر مستندات به پرونده بیمار اضافه کردید بایستی داده ثبت شده را به عنوان ورودی دیر ثبت شده مشخص کنید (تحت عنوان Late entery) 5-مستند سازی واضح و مداوم باشد: کلیه اطلاعات ثبت شده باید خوانا و مرتب باشد. رعایت املاء صحیح، نقطه گذاری و جمله بندی صحیح در ثبت اطلاعات ضروری است. جمله (بیمار حمام شده و در ویلچر در راهرو) جمله واضحی نیست، آیامنظور این است که بیمار حمام شده و سپس در راهرو بر روی صندلی چرخدار قرار گرفته است. اطلاعات بایستی با روش منطقی و متوالی ثبت شود و مداومت ثبت اطلاعات وجود داشته باشد. جهت مستند سازی از ساختار مشخص شده توسط موسسه درمانی استفاده کنید. خودتان اختصارات را اختراع نکنید. چنانچه از استاندارد بودن اختصار مطمئن نیستید به رفرنسهای مربوطه مراجعه کنید. فرم مربوطه را با ذکر نام و نام خانوادگی و طبقه شغلی امضا کنید.

16. در فرم خط خالی نگذارید و با ثبت اطلاعات بترتیب تاریخ از همه خطوط استفاده کنید. چنانچه مستند سازی را بر روی پشت صفحه با یک صفحه جدید ادامه می دهید، کلمه ادامه را نوشته و مجدداً تاریخ و ساعت را قبل از ورود داده ها بنویسید. چنانچه بین داده های ورودی، یک خط خالی قرار گیرد، باید یک خط بر روی آن کشیده شود. 6-اشتباهات مستند سازی ثبت شود چنانچه دچار اشتباه شوید، هرگز آنرا پاک نکنید. یک خط بر روی قسمت اشتباه بکشید و در یک پرانتز ذکر کنید اشتباه (Error) ، (تذکر باید خوانا باشد) پاک کردن و استفاده از مایع تصحیح (لاک) در پرونده بیمار غیر قانونی است. اینکار می تواند به عنوان سرپوشی بر کیفیت پایین مراقبت درمانی با یک اشتباه در مراقبت بیمار تلقی شود.

17. 7-همه اطلاعات مربوطه ثبت شود: پرستاران می بایست یادداشت های پزشک را مطالعه کنند، چنانچه هر اطلاعاتی از قلم افتاده باشد. آنها مسئول ثبت آن در یادداشت های پرستاری هستد، سپس باید آن را به پزشک نشان دهند. تمام ارتباطاتی که با سایر اعضاء تیم درمانی جهت درمان بیمار وجود داشته باشد باید ثبت شود. -مستندات حتماً باید تاریخ، مهر و امضاء داشته باشد. تذکر: چنانچه پرونده ها تحت بررسی قرار گیرند و یا شما به دادگاه احضار شوید، اگر اطلاعات اقدامات انجام شده ثبت نشده باشد، از نظر قانون آن کار انجام نشده است. 8-محرمانگی اطلاعات ثبت شده رعایت گردد: منظور از محرمانگی این است که مشاهدات، ارزیابی ها و اقدامات درمانی ثبت شده تنها باید در اختیار تیم درمانی قرار گیرد و هرگز نباید با کس دیگری در میان گذاشته شود. برای وصول به اهداف مستند سازی اقدامات زیر صورت می گیرد: جنب مستند سازی دو نوع بررسی(کمی و کیفی) در بخش مدارک پزشکی انجام می شود.

18. هدف از بررسی کمی:- اطمینان یافتن از کامل بودن تعداد اوراق پرونده (برای مثال در اعمال جراحی بایستی اوراق مراقبت قبل از عمل جراحی- بیهوشی- گزارش عمل جراحی و مراقبت بعد از عمل جراحی حتماً وجود داشته باشد). -وجود امضاء پزشک-پرستار .... و وجود تاریخ در پرونده هدف بررسی کیفی: - دقیق بودن داده ها - با کفایت بودن داده ها معیارهای بررسی کیفی: 1-آیا تاریخچه بیماری فعلی به زبان خود بیمار ثبت گردیده است؟ 2-آیا تاریخچه بیماری شامل سوابق خانوادگی و بررسی سیستم های بدن می باشد؟ 3-آیا دستورات پزشک مشخص کننده مشکلات کلینیکی می باشد؟ 4-آیا مدرکی وجود دارد که نشان دهد هر دستور صادر شده اجرا شده است؟ 5-آیا یادداشت ها سیر بیماری بیانگر مشکلات بیمار است و دلایل تصمیمات درمانی ذکر شده است؟ 6-آیا به منظور استفاده از علائم و اختصارات قواعد و قوانین مربوطه پیگیری شده است؟

19. توجه: بررسی کیفی نیاز به همکار متقابل متخصصین مدارک پزشکی و کادر پزشکی با یکدیگر دارد. مسئولیت مدیر مدارک پزشکی در ارتباط با مدت زمان نگهداری مدارک پزشکی: مدت زمانیکه باید پرونده پزشکی را نگهداری کرد متغیر بوده و بسته به اهدافی است که پرونده به خاطر آن نگهداری می شود. مقصود از تشکیل پرونده ، مستند کردن سیر بیماری و اقدامات درمانی است که برای بیمار انجام شده. گرچه پرونده پزشکی برای سودمندی پزشک بیمار و موسسه مراقبت بهداشتی نگهداری می شود ولی ابتدا دارایی موسسه مراقبت بهداشتی است با تمام ویژگی هایش. براساس بیانه فوق، پیوسته باید دو ویژگی اصلی پرونده را مدنظر قرار داد. الف: مالکیت پرونده که حتماً باید بیمارستان باشد کرچه اطلاعات محتوی پرونده متعلق به بیمار است. ب:فلسفه تشکیل پرونده از نقطه نظر نیازهای درمانی، علمی، آموزشی ، قانونی و تحقیقی. بنابراین مدت زمان نگهداری پرونده باید با توجه به نیاز بیمارستان ، قوانین و نوع سیاست بیمارستان تعیین شود.

20. بنابراین در بیمارستان آموزشی چون نیاز علمی بالاترین تاثیر را دارد
بنابراین در بیمارستان آموزشی چون نیاز علمی بالاترین تاثیر را دارد. بنابراین حداکثر رنج و در بیمارستان غیر آموزشی حداقل رنج پس از آخرین مراجعه را معین کرده اند. پس از گذشت مدت تعیین شده می توان پرونده را معدوم ساخت مگر آنکه ممنوعیت هایی برای از بین بردن پرونده وجود داشته باشد لذا مسئول مدارک پزشکی باید به نکات ذیل توجه نماید: 1-نگهداری کامل پرونده پزشکی بیمارانیکه معلولیت ذهنی و روانی دارند. 2-نگهداری پرونتده افراد صغیر تا زمانیکه بالغ شوند. 3-نگهداری کامل پرونده پزشکی برای مدت زمان طولانی تر هرگاه به صورت کتبی توسط افراد زیر درخواست شود. الف:پزشک معالج یا مشاور بیمار ب:بیمار یا کسی که به طور قانونی از سوی او عمل نماید. ج:وکیل قانونی یا شخص ثالث که در ارتباط با پرونده پزشکی منافعی دارد (شرکت بیمه و ...) 4-نگهداری کامل پرونده های پزشکی جانبازان 5-نگهداری کامل پرونده های بیماران سوختگی و بیماری های خاص 6-نگهداری اطلاعات اصلی از قبیل تاریخ پذیرش و ترخیص، اسامی پزشکان مسئول برگه های تشخیصی و جراحی، گزارش روشهای جراحی ، گزارش پاتولوژی ، خلاصه پرونده برای همه پرونده هایی که معدوم می شوند.

21. نگهداری پرونده های پزشکی بر طبق آخرین دستورالعمل وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی به شرح ذیل می باشد: 1-نگهداری پرونده های پزشکی بیماران بستری 15 سال پس از آخرین مراجعه بیمار 2-نگهداری پرونده های پزشکی بیماران سرپایی اورژانس 3 سال پس از آخرین مراجعه بیمار 3-نگهداری پرونده بیماران سرپایی مراجعه کننده به درمانگاه 2 سال پس از آخرین مراجعه