Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
1
Lečenje i kontrola bronhijalne astme
Prof. dr Zorica Lazić Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu Klinika za pulmologiju,Klinički centar,Kragujevac
2
Karakteristike astme Hronična inflamacija disajnih puteva
Hiperreaktivnost disajnih puteva Reverzibilna opstrukcija Ponavljene epizode vizinga, osećaja nedostatka vazduha, teskobe u grudima i kašalj
3
Evolulucija saznanja o astmi
1980s–1990s Inflamacija (PC20, Inflam ćelije, FeNO) 1990s–2000s Remodelovanje 1970s–1980s Bronhokonstrikcija (Spirometrija) Bronhijalna Hiperreaktivnost Trajna opstrukcija Simptomi Prevenirati simptome Prvenirati napade Prevenirati simptome Prvenirati napade Prevenirati remodelovanje Smanjiti simptome Wright, 2009 3
4
Uvodjenje antiasmatskih lekova fiksna kombinacija IKS/LABA
GINA Uvodjenje antiasmatskih lekova Potpuna kontrola velika upotreba SABA IKS 1972 Beklometazon dipropionat isoprenalin 1940 salbutamol 1968 1975 1980 povećanje upotrebe IKS fiksna kombinacija IKS/LABA Anti-IgE Anti IL-4,5 1985 Asthma management guidelines and pharmacotherapy have evolved in parallel as new products have been developed. The introduction of ICS in 1972 led to the need to categorise medicines as either controllers or relievers; however, this did not happen until more than 20 years later. The introduction of the long-acting bronchodilator, formoterol, has led to some difficulties in classification as it is both a long-acting (controller) medication and a rapid-acting (reliever) medication. The addition of a long-acting 2-agonist to a low dose of ICS has been shown to provide better asthma control than a higher dose of ICS alone. The introduction of the first combination product, Seretide™, was a combination of two controller medications: salmeterol and fluticasone. Symbicort®, which contains both budesonide and formoterol, is a combination product containing both controller and potential reliever medications. 2004 1997 LTRA 1990 LABA 1995 Novi IKS bronhospazam inflamacija remodelovanje
5
Inflamacija u astmi Koncept Minimalne Perzistentne inflamacije
Akutna inflamacija Simptomi Steroidni odgovor Hronična inflamacija Asthma is a chronic inflammatory disease with episodic attacks, involving acute inflammation on top of persistent inflammation Acute inflammation in asthma is associated with bronchoconstriction, plasma exudation / oedema, vasodilatation and mucus hypersecretion Chronic inflammation in asthma is associated with subepithelial fibrosis, smooth muscle hyperplasia / hypertrophy, mucus gland hyperplasia and new vessel formation If asthma remains uncontrolled or poorly controlled, the underlying persistent inflammation in the airways leads to structural changes (remodelling) that reduce the extent of airway response to therapy Hronična i akutna inflamacija su udružene sa fluktuiranjem hronične inflamacije usled delovanja različitih pokretača, šro izaziva akutnu inflamaciju. Hronična inflamacija vodi do progresivnih strukturnih promena. Sreoidi to mogu sprečiti Strukturne promene Steroidi to mogu sprečiti Vreme
6
Sadašnji vodiči terapiju astme zasnivaju na simptomatologiji
Simptomi astme Kontrolišemo simptome, da li i inflamaciju ? Inflamacija disajnih puteva
7
Inflamatorni markeri kao terapijski vodiči (eozinofili u sputumu)
Terapija zasnovana na broju eozinofila u sputumu bila je uspešnija (manje egzacerbacija) u poređenju sa terapijom koja se bazirala na simptomima i preporukama BTS 120 100 80 60 40 20 BTS terapija (n=37) Terapija zasnovana na nalazu sputuma (n=37) 35 vs. 109 p = 0,01 Egzacerbacije Slide 7. Sadašnji vodiči terapiju zasnivaju na simptomatologiji. Imajući u obzir značaj inflamacije u patogenezi astme, od koristi može biti praćenje markera inflamacije. U ovoj studiji 74 pacijenata sa astmom je randomizacijom podeljeno u dve grupe: terapija u jednoj grupi je bila zasnovana na preporukama BTS, a u drugoj na osnovu broja eozinofila u sputumu. Pacijenti su praćeni 12 meseci. Primarni cilj je bio broj teških egzacerbacija i kontrola inflamacaji putem merenja eozinofila u sputumu U BTS grupi terapija je zasnovana na tradicionalnoj proceni simptoma, vrednostima vršnog protoka i korišćenju SABA, i terapija se menjala u skladu sa preporukama BTS. U drugoj grupi odluka o antiinflamatornoj terapiji je zasnovana na broju eozinofila u sputumu Na slici je prikazan kumulativni broj egzacerbacija tokom 12 ,meseci. Značajno manji broj egzacerbacija je zabeležen u ovoj drugoj terapijskoj grupi (35 vs. 109, p=0.01). Autori sugerišu da je praćenje i kontrola inflamacije vazdušnih puteva može biti od pomoći za terapijski izbor i prevenciju egzacerbacija. Nameće se pitanje? Meseci Održanja eozinofilia 1-3% sa najmanjom dozom antiiinflamatornog leka < 1% prekid terapije; >3% veće doze antiinflamatornog leka Steroidi per os 24 vs. 73 (p = 0,008) Hospitalizacija zbog egzacerbacije (1 vs. 6; p = 0,047) Green RH et al Lancet 2002;360:1715–1721. SGA-2004-W-6869-SS 7
8
Terapijski ciljevi (Šta želimo)
Prekidanje akutnog napada β2 agonisti kratkog dejstva Inhalacioni kortikosteroidi (IKS) Antileukotrijeni (LTRA) Dugo delujući β2 agonisti (LABA) Sporooslobađajući teofilin Oralni kortikosteroid (najniža doza) Anti-IgE Prevencija novih napada Supresija inflamacije
9
Cilj lečenja astme je postizanje kontrole
Bez dnevnih simptoma (ili minimalno*) Bez ograničenja aktivnosti Bez noćnih simptoma Bez (ili minimalna) potrebe za lekovima za otklanjanje simptoma Normalna funkcija pluća Bez egzacerbacija *minimalno = dva puta nedeljno ili ređe
10
Delimično kontrolisana (jedan od pokazatelja u bilo kojoj nedelji)
Pokazatelji Kontrolisana (sve od sledećeg) Delimično kontrolisana (jedan od pokazatelja u bilo kojoj nedelji) Nekontrolisana Dnevni simptomi Nema (≤ 2x nedeljno) > 2 x nedeljno Tri ili više pokazatelja delimično kontrolisane astme u toku bilo koje nedelje Ograničena aktivnost Nema Neka Noćni simptomi /buđenje Neki Potreba za lekovima za otklanjanje simptoma /hitno lečenje Plućna funkcija (PEF ili FEV1) Normalna <80% predviđenog ili najbolje lične (ako se zna) Egzacerbacije Jedna ili više/ godišnje Bilo koje nedelje ‡
11
Stepenasti pristup u lečenju astme GINA 2013
Smanjiti Stepenast pristup Povećati Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Izaberi jedan Izaberi jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Opcije lekova za kontrolu Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikatori leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus sporooslobađajući teofilin
12
u Astmi Zlatni standard inhalacioni kortikosteroidi
Kod svih oblika perzistentne astme Maksimalna korist/minimalni rizik U kombinaciji sa drugim lekovima Modifikatori leukotriena, dugodelujući beta 2 agonisti ...) primeniti najmanju dozu Zlatni standard
13
Mehanizam dejstva kortikosteroida
Suprimiraju inflamatorni odgovor Smanjuju infiltraciju i aktivnost inflamatornih ćelija Smanjuju edem mukoze disajnih puteva Smanjuju sintezu i oslobadjanje inflamatornih medijatora Suprimiranjem inflamacije redukuju BHR
14
Kortikosteroidi - supresija inflamacije
Rezistencija kod pušača sa astmom Duvanski dim Oksidativni stres acetilacija histona Peroxynitrite Pušači HDAC2 NF-B GM-CSF IL-8 eotaxin Inflamatorni stumulusi GR HDAC2 acetilacija histona Kortikosteroidi Steroidni odgovor Nepušači NF-B acetilacija histona rezistencija na steroide GM-CSF IL-8 eotaxin GM-CSF IL-8 eotaxin
15
Efekti kortikosteroida u astmi
Redukuju težinu simptoma astme Popravljaju plućnu funkciju Redukuju primenu SABA Redukuju egzacerbacije/ hospitalizacije/ mortalitet Usporavaju pogoršanje plućne funkcije Mogu prevenirati remodelovanje disajnih puteva Popravljaju kvalitet života
16
Lekovi za kontrolu astme
Bez noćnih simptoma Bez primene SABA 100% PEF FEV1 BHR % poboljšanje …….Egzacerbacije…… Stalna potreba za korišćenjem lekova za brzo otklanjanje simptoma je znak da inflamacija nije pod kontrolom Dani Nedelje Meseci Godine
17
IKS smanju smrtnost u astmi
ERS/ATS Joint Course on Basics in Asthma – Oslo June 2.5 Stepen smrtnosti zbog astme bio je 2.25 puta viši ukoliko IKS nisu korišćeni. 2.0 Stepen smrtnosti smanivao se za 21% sa svakim dodatnim kanisteron IKS upotrebljenim tokom godine 1.5 Rate ratio for death from asthma 1.0 0.5 Redovna primena redukuje rizik 4 puta 0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 No. of canisters of inhaled corticosteroids per year Suissa S et al., N Engl J Med 2000;343:
18
Manje od 50% pacijenata koristi inhalacione kortikosteroide.
? Manje od 50% pacijenata koristi inhalacione kortikosteroide. *IKS – Inhalacioni kortikosteroidi
19
Prihvatanje terapije
20
Razlozi su brojni , najčešće neopravdani, ali ......
21
Razlozi da bolesnici sami promene ili prekinu terapiju
50 40 30 20 10 45% Saopštena incidenca (%) 21% 18% 13% 9% Speaker Notes Patients who reported not being compliant with treatment all of the time were asked what factors contributed to them either discontinuing or switching medication 45% of patients report having switched or discontinued treatment because their asthma symptoms had lessened or disappeared, highlighting a lack of patient awareness on the need for continuous asthma therapy Aside from a perceived improvement in symptoms: If you look at the yellow bars, either experienced side effects or concern about the potential for side effects were cited by a total of 39% of patients as reasons they switched/discontinued their medication This highlights that side effects are a serious issue for patient compliance and also patient outcomes which we will explore further shortly Prestanak tegoba Osetili neželjene efekte Zabrinutost zbog mogućuh neželjenih efekata Lek je bio previše skup Lek nezgodan za uzimanje Since being diagnosed with asthma, have you ever switched from one asthma medication to another or discontinued an asthma medication because…? Base: Currently or Has Ever Used Asthma Medication (Patients) 21
22
Inflamacija disajnih puteva perzistira uprkos primene IKS
Klinička studija 74 bolesnika p<0.001 20,000 10,000 1,000 100 10 1 p<0.001 Eozinofili 103/g sputum p<0.01 Kontrolna grupa IKS mala doza (n=10) IKS visoka doza (n=15) OKS (n=10) OKS ± IKS (n=7) Blaga i srednje teška teška astma Louis R et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:9-16.
23
Zašto se inflamacija održava i pored primene IKS?
24
Dvostruki put inflamacije u astmi
Source: SGA 2004-W-6776-SS (Slide 25) Dvostruki put inflamacije u astmi Steroid-senzitivni medijatori (npr. citokini) Cisteinil leukotrijeni LTRA IKS Slide 24. Inhibicija steroid-senzitivnih medijatora Blokada efekta leukotrijena The slide represents an artistic rendition. Adapted from Diamant Z, Sampson AP Clin Exp Allergy 1999;29:1449–1453; Barnes PJ Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21–S27; Claesson H-E, Dahlén S-E J Intern Med 1999;245:205–227; Price DB et al Thorax 2003;58:211–216. 24
25
Stepenasti pristup u lečenju astme GINA 2013
Smanjiti Stepenast pristup Povećati Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5 Edukacija Po potrebi brzode- lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist Izaberi jedan Izaberi jednu Dodati jedan ili više Dodati jedan ili oba Niska doza IKS Niska doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist Oralni kortikosteroid (najniža doza) Opcije lekova za kontrolu Modifikatori leukotriena** Srednja ili visoka doza IKS Modifikatori leukotriena Lečenje sa Anti-IgE Niska doza IKS plus modifikator leukotriena Sporooslobađajući teofilin Niska doza IKS plus sporooslobađajući teofilin
26
Lečenje za postizanje kontrole astme
Korak 3 – Lek za otklanjanje simptoma plus jedan ili dva za kontrolu Za odrasle i adolescente, primeniti nisku dozu inhalacionih kortikosteroida sa inhalacionim dugodelujućim β2-agonistom u fiksnoj kombinaciji ili odvojene komponente (Kategorija A) Inhalacija dugodelujućeg β2-agonista se ne sme koristiti kao monoterapija
27
Kombinacija IKS + LABA + Kortikosteroid β2-agonist β2-adrenoreceptor Bronhodilatacija Antiinflamacijski efekat Glukokortikoidni receptor Fiksna kombinacija ICS+LABA deluje efikasnije nego istovremena primena pojedinačnih lekova koji čine tu fiksnu kombinaciju (ev.A).
28
Dva koncepta u terapiji astme
29
Edukacija, Akcioni plan, praćenje
Prilagodjavanje terapije OKS Postepeno povećanje IKS SABA po potrebi Dodatna terapija Niske Umerene Visoke Inhalacioni kortikosteroidi Brzo delujući bronhodilatator SABA po potrebi Faktori okruženja Edukacija, Akcioni plan, praćenje Guidelines Summary of Recommendations from the Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 & Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated to December 2004) pg S3 Handouts Continuum of Asthma Management Key Points -the minimal amount of medication needed to control the asthma may vary through different seasons and at different ages: it is variable and individual Intermitentna Laka Umerena Teška Vrlo teška
30
Edukacija, Akcioni plan, praćenje
Prilagodjavanje terapije OKS fiksna kombinacija IKS/formoterol i za kontrolu i za otklanjanje simptoma Dodatna terapija SMART MART Niske Umerene Visoke Inhalacioni kortikosteroidi Brzo delujući bronhodilatator SABA p.p. SABA ili ICS/formoterol p.p. Faktori okruženja Edukacija, Akcioni plan, praćenje Guidelines Summary of Recommendations from the Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 & Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003 (updated to December 2004) pg S3 Handouts Continuum of Asthma Management Key Points -the minimal amount of medication needed to control the asthma may vary through different seasons and at different ages: it is variable and individual Intermitentna Laka Umerena Teška Vrlo teška
31
Preporuka SABA umesto fiksne kombinacije IKS/LABA kao reliever se preporučuje kod bolesnika sa blagom astmom koji su na monoterapiji IKS. Kod bolesnika starijih od 12 godina sa umereno teškom astmom koja je nekontrolisana primenom fiksne kombinacije IKS/LABA , preporučuje se primena fiksne kombinacije budesonid/formoterol kao lek za otklanjanje simptoma u istoj dozi koja se primenjuje za postizanje kontrole
32
’09. GINA preporuka: Inhalator u kome se nalazi kombinacija formoterola i budesonida može da se koristi i za brzo olakšanje disanja i za kontrolisanje bolesti. Pokazano je da ovo rezultira redukcijom egzacerbacija i poboljšanjem kontrole astme odraslih i adolescenta malim dozama lekova. (DOKAZ A)
33
Astma je dinamična bolest
Loša kontrola Dobra kontrola Vizing Dispneja Kašalj Upotreba SABA Asthma Is Not a Static Disease Key Point: Symptoms of asthma in any given patient will change over time. Thus, asthma control can be expected to change over time as well. It is important to understand that asthma is not a static disease. For this reason, it is important to understand the way that a patient’s disease varies over time and to employ the strategies of chronic disease management. It’s also important to seek and understand what underlying triggers and causes make a patient’s disease shift to poor control. Asthma is not a static disease – each patient reacts differently to medication, the environment, triggers, and changing allergens that impact symptoms Asthma therapy and control should be assessed at each and every visit Asthma management must be individualized, because each patient responds to medication in a unique way Effective control requires an ongoing relationship and good communication between doctor and patient Decisions related to managing the patient’s asthma should be driven by the level of asthma control. When it is completely controlled or well-controlled, patients may need less medication. Uncontrolled asthma requires a step-up in therapy, which could mean an increase in medication, more frequent physician visits, etc FEV1 PEF varijabilnost
34
Da li je postignuta kontrola astme prema GINA smernicama?
35
Kontrola astme nije zadovoljavajuća
Eur Resp Rev 2012 Patients with poorly controlled asthma Patients with well-controlled asthma Also been shown by Rabe et al across the world that asthma control remains poor alot of this has been attributed to poor inhaler competence and adherence / ASTHMA COMORBIDITIES /
36
Kod nekontrolisanih pacijenata:
58% ima noćna buđenja najmanje jednom nedeljno 70% ima nedostatak daha više nego 3–6 puta nedeljno 80% koristi lekove za otklanjanje simptoma najmanje 2–3 puta nedeljno Key message: In Europe today, most asthma patients are not controlled and experience symptoms. The National Health & Wellness Survey (NHWS) was a population based cross-sectional survey carried out in 2006 in France, Germany, Italy, Spain and the UK. A detailed questionnaire was administered to a sample of individuals drawn from an Internet Panel.(1) The Asthma Control Test (ACT™) was used to assess the level of control: Total Control (TC, score 25), Well Controlled (WC, score 20–24) and Not Well-Controlled (NWC, score <20). The ACT has been validated previously and is recommended in the Global INitiative for Asthma (GINA) 2006 guidelines as a tool for assessing asthma control.(2,3) NHWS results: 37,476 participants, 2337 (mean age 44 years) had been diagnosed with asthma by a physician: France (n=476), Germany (n=486), Italy (n=223), Spain (n=227) and the UK (n=915).(1) Of the NWC patients: 58% woke up ≥1 times/week owing to asthma, 70% had shortness of breath >3–6 times/week and 80% used rescue medication ≥2–3 times/week in response to asthma symptoms.(1) Conclusions: this recent survey suggests that most asthma patients remain uncontrolled, are experiencing frequent symptoms and continue use of rescue medication.(1) References Desfougeres JL et al. Accepted. ERS 2007 Nathan R et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59–65 GINA 2006 ( Desfougeres JL et al. Accepted. ERS 2007
37
9 od 10 pacijenata veruje da je normalno
90 % pacijenata koji boluju od astme veruje da su simptomi sastavni deo njihovog života i da im niko ne može pomoći4. Pacijenti se na žalost nisu svesni da sa astmom mogu da žive normalno bez simptoma 9 od 10 pacijenata veruje da je normalno što im astma ometa svakodnevni život Bellamy D et al. Prim Care Respir J, 2005; 14:
38
Gde je problem? Pogrešna dijagnoza Neredovna kontrola Neadekvatna
promena terapije. Loša saradnja Neadekvatna procena
39
Odgovor na terapiju Varijabilan
Većina inhalatora ne stiže do malih disajnih puteva 11
40
Mali disajni putevi značajni
u patogenezi astme Highlight difficulties in the techniques and the current challenges regards assessment of this region Relatively inaccesible Majority tests are indirect markers or surrogate parameters of small airways < 2mm Teško se procenjuju
41
Od čega zavisi depozicija u plućima?
Karakteristike aerosola Veličina čestica Gustina Lipofilnost Higroskopnost Karakteristike pacijenata Inhalacioni manevar Inspirijumski volumen inspirijumski protok Zadržan dah Težina bolesti Vrsta inhalatora
42
Male čestice – veća depozicija u plućima i malim disajnim putevima
The size of inhaled particles directly impacts their distribution in the lungs. Small particles have greater lung deposition and small airway deposition than large particles. The penetration index and small airway distribution increase with smaller particle size.3 References Leach CL, et al. Lung deposition of hydrofluoroalkane-134a beclomethasone is greater than that of chlorofluorocarbon fluticasone and chlorofluorocarbon beclomethasone : a cross-over study in healthy volunteers. Chest 2002;122:510-6. Newman S, et al. High lung deposition of 99mTc-labeled ciclesonide administered via HFA-MDI to patients with asthma. Respir Med 2006;100: Usmani OS, et al. Regional lung deposition and bronchodilator response as a function of beta2-agonist particle size. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Veličina čestica: µm µm µm Ukupna plućna depozicija: % % % Depozicija u malim dis. put.: % % % Leach CL et al. Chest 2002;122: Newman S et al. Respir Med 2006;100: Usmani OS et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:
43
MMAD (µm) 3 ITW - Dutch Task Inhalation Technology Working group
(Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11: S122)
44
MMAD (µm) 3 2 ITW - Dutch Task Inhalation Technology Working group
(Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11: S122)
45
MMAD (µm) 3 2 1.5 ITW - Dutch Task Inhalation Technology Working group
(Adapted from Newhouse MT. J aërosol Med 1998; 11: S122)
46
Gde su steroidni receptori ?
generacije 1 2 3 4 5 15 23 Alveole Vaskularni endotel Vaskularni glatki mišići Epitel disajnih puteva Inflamatorne ćelije Adcock I.M. et al; Am J Respir Crit Care Med 1996;154:771-82 Courtesy ITW – Dutch Inhalation Technology Working Group
47
Gde su beta-2 receptori ? Glatki mišići disajnih puteva Epitelne ćeije
Vaskularni endotel i glatki mišići Presinaptički završeci Inflamatorne ćelije (eoz, limfocit, mastociti makrofagi) Generacije 1 2 3 4 5 15 23 ITW - Dutch Task Inhalation Technology Working group (Barnes PJ, Nature 1982:299;444)
48
Preporuke za lečenje astme
Proceniti kontrolu astme Lečiti do postizanja kontrole Pratiti radi održavanja kontrole Proceniti, lečiti i pratiti prema stepenu kontrole astme, a ne stepenu težine GINA 2006 (
Similar presentations
