2. کارگاه ایمنی بیمار مبتنی بر حوزه نظام سلامت
کارگاه ایمنی بیمار مبتنی بر حوزه نظام سلامت
Patient Safety : A way to Improve Healthcare

3. ايمنی بيمار PATIENT SAFETY حق بيمار و مسئوليت ما

4. FIRST DO
NO HARM

5. ایمنی بیمار در بیمارستان است یعنی: 1. کار درست 2. در زمان درست 3
ایمنی بیمار در بیمارستان است یعنی: 1. کار درست 2. در زمان درست 3. محل مناسب 4. به روش صحیح 5. بیمار درست تا نتیجه کار درست باشد.

6. 9 راه حل ایمنی بیمار
توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی
توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار
انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح بدن بیمار
کنترل غلظت محلول های الکترولیت
اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات
اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها

7. استفاده صرفا یکبارمصرف از وسایل تزریقات
بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی

8. كيفيت مراقبت سلامت
در مراقبت سلامت « كيفيت و ايمني » كاملاً بهم مرتبط هستند.
ارائه مراقبت ايمن و با كيفيت بالا ، وظيفه حرفه اي، اخلاقي و قانوني متخصصين مراقبت سلامت است.

10. شناسایی صحیح و تعیین هویت بیماران
دست کم دو شیوه در شناسایی بیمار (غیر از شماره اتاق بیمار یا جایگاه او در بیمارستان)
تعیین هویت بیماران پیش از گرفتن خون و سایر نمونه ها برای انجام آزمایش بالینی
تعیین هویت بیماران پیش از استفاده از داروها، خون و یا فرآورده های خونی برای او
تعیین هویت بیماران پیش از ارائه درمانها و روشها
24000 مورد تعیین هویت اشتباه طی یکسال طبق گزارش آژانس ایمنی بیمار

11. توسعه ارتباط موثر
سیاستها و روشهایی که به دقت ارتباطات تلفنی و شفاهی توجه شود.
ثبت نتیجه آزمایش یا دستور کامل تلفنی و شفاهی،به وسیله دریافت کننده آن
تایید نتیجه آزمایش یا دستور توسط فرد ارائه کننده گزارش

12. بالا بردن سطح ایمنی داروهای پر خطر
بهبود مدیریت داروها
تدوین لیست داروهای پرخطر (19 دسته دارویی و 14 داروی خاص )
مهمترین این داروها شامل: ضد انعقادها، نارکوتیکها و مخدرها، انسولین ها و سداتیوها است و الکترولیتهای غلیظ شده (پتاسیم کلراید، فسفات پتاسیم، سدیم کلراید و سولفات منیزیوم)
تدوین سیاستها و روشهایی برای تعیین طبقه بندی، و نگهداری از الکترولیتهای غلیظ شده

13. اطمینان از محل صحیح ، روش صحیح و بیمار صحیح در جراحی
وجود سیاستها و روشهایی در جهت حصول اطمینان از اینکه محل، روش و بیمار به طور صحیح انتخاب شده اند.
بررسی این که آیا همه مدارک و تجهیزات مورد نیاز در دسترس هستند، صحت دارند و یا قابل استفاده می باشند یا خیر.
استفاده از چک لیست جراحی ایمن
علامت گذاری محل جراحی؛ فرآیند تائید پیش از عمل
یک زمان استراحت (time out) که بلافاصله
پیش از شروع یک روش منظور می شود.

15. کاهش خطر عفونتهای مربوط به مراقبت بهداشتی
پابندي پرسنل بهداشتي درماني به رعایت بهداشت دستها
سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر بیماریهای عفونی مرتبط با مراقبت
تدوین رهنمودهایی در راستای رعایت بهداشت صحیح دستها
استفاده از اسکراب الکلی، صابون ضد میکروبی و دستکش به منظور ارتقای بهداشت دستها نزد پرسنل بالینی

16. کاهش خطر آسیب به بیمار ، ناشی از سقوط
سقوط بيماران عامل اصلي مرگ (بدنبال تروما در 65 سال به بالا)
روشهای استاندارد کنترل برای کاهش یا حذف سقوط
سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر آسیب دیدگی ناشی از افتادن
ارزیابی مقدماتی خطر افتادن بیماران؛ همچنین ارزیابی مجدد آنها زمانی که تغییری در وضعیت و داروهای آنها مشاهده می شود.
مراقبت از بیماران مسن، ناتوان، و مبتلایان به اختلالات تعادلی، حرکتی، هوشیاری و شناختی در شرایط بستری
انجام اقداماتی به منظور کاهش خطر افتادن اشخاصی که تشخیص داده شده در معرض خطر هستند.

17. تعریف استانداردها برای ایمنی بیمار:
20 استاندارد ضروری در برنامه ایمنی بیمار
تعریف استانداردها برای ایمنی بیمار:
توافق هایی هستند که جهت سنجش فعالیت ها بکار میروند و تضمین کننده مراقبت های موثر و ایمن می باشند به عبارتي (تعيين سطح قابل قبولي از عمكرد افراد ، در مقايسه با سطح ايده آل )

18. استانداردهای سه گانه ایمنی بیمار
استانداردهای الزامی
استانداردهای اساسی
استانداردهای پیشرفته

19. استانداردهای الزامی : استانداردهایی هستند که برای به رسمیت شناخته شدن به عنوان بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار ، ضروری است به صورت 100٪ تحقق یابند.
استانداردهای اساسی : شامل حداقل استانداردهایی هستند که بیمارستان باید برای ایمنی بیماران از آن ها تبعیت کند.
استانداردهای پیشرفته : الزاماتی هستند که بیمارستان باید بسته به ظرفیت و منابع خود، در جهت دستیابی به آن ها به منظور تقویت خدمات ایمن اقدام نماید.

20. گروه بندی استانداردهای بیمارستان دوستدار ایمنی بیمار
استانداردهاي الزامي
استانداردهاي اساسي
استانداردهاي پيشرفته
مجموع استانداردها در هر گروه
گروه ها 9 20 7 36
رهبري و مديريت
(6 زيرگروه: A1-A6) 2 16 10 28
جلب مشاركت بيمار و خانواده
7) زيرگروه: (B1-B7 29 8 44
خدمات باليني ايمن مبتني بر شواهد
(6زيرگروه: ( C1-C6 19 21
محيط ايمن
(2 زيرگروه: D1-D2) 6 5 11
آموزش مداوم
(3زيرگروه: E1-E3 ) 90 30
140
مجموع

21. 1- بیمارستان  درمورد ایمنی بیمار برنامه استراتژیک  دارد و آن را اجرایی و عملیاتی می کند .
2- بیمارستان دارای مدیران وکارمندانی می باشد که وظایف ، مسئولیت و اختیاراتی در خصوص ایمنی بیمار دارند
3- مدیران به منظور ارتقاء فرهنگ ایمنی بیمار، شیوه های  اجرایی سلامت بیمار را رهبری می کنند.

22. 4- افراد به کار گرفته شده مدیریت ریسک و سلامت بیمار را کنترل می کنند.
4- افراد به کار گرفته شده مدیریت ریسک و سلامت بیمار را کنترل می کنند.
5- بیمارستان به طور ماهیانه مورتالیتی و موربیدیتی را در کمیته های بیمارستانی بررسی می کند .
6-  وسایل و لوازم ضروری در بیمارستان در دسترس ، آماده و کالیبر می باشد
7- بیمارستان برنامه و پروتکل مشخصی جهت پاک سازی لوازم پزشکی جهت استفاده مجدد آنها دارد .
8- بیمارستان تجهیزات کافی جهت پاک سازی و استریلیزه کردن سریع لوازم را دارد.
 ( بخش CSR و استریل بیمارستان فعال بوده و دستور العمل های جهت اجرای برنامه ها دارد )
9- پرسنل استخدام شده چه دائم و چه موقت مهارت کافی و دانش لازم جهت اجرای برنامه های فرایندی را دارند .

23. 10-  قبل از انجام هر پروسه تهاجمی از بیمار رضایت گرفته می شود و بیمار از تمام خطرات احتمالی پروسه اطلاع دارد .  بیمارستان به اندازه کافی به بیمار اطلاعات داده و بیمار اجازه دخالت و تصمیم گیری در مراحل درمان را دارد .
11- تمامی بیماران از طریق مشخصات کامل ، تاریخ تولد شناسایی می شوند ولی شماره اتاق و تخت وسیله شناسایی نمی باشد ( بیمارستان بهترین سیستم  را  جهت شناسایی بیماران دارد )
12-  بیمارستان کانالهای ارتباطی برای بحرانهای ضروری دارد و دارای یک نظام و برنامه مشخص جهت شناسایی موارد مربوط  به ایمنی بیمار می باشد .
13-  بیمار ستان برنامه مشخص و مناسبی در مورد نتایج آزمایشاتی که پس از ترخیص بیماران دریافت می شود دارد.

24. 14- بیمارستان گایدلاین ها و دستور العمل هایی در خصوص کنترل و پیشگیری از عفونت دارد .
15- بیمارستان نظام و دستور العمل مشخص در خصوص ضد عفونی تمام تجهیزات و لوازم بخصوص در شرایط بحران را دارد .
16- بیمارستان گایدلاین و دستورالعمل هایی در مورد ایمنی خون و فرآورده های آن دارد که آن را عملیاتی و اجرایی می کند. ( گایدلاین درمورد پروسیجر خون– ترانسفوزیون خون – کراس مچ خون- خون ناسالم وحوادث غیر منتظره و ... دارد )
17-  بیمارستان سیاست انجام تزریقات ایمن ، تزریقات واکسن وinfusion   ایمن –جراحی ایمن را دارد.

25. 18-  بیمارستان یک سیستم دارو دهی ایمن دارد ( وجود دارو های حیاتی 24 ساعته  در بیمارستان )  ( بیمارستان برای مراحل انتخاب دارو ، خرید و تامین دارو ، نگهداری و انبار دارو، order  نویسی آماده کردن دارو وتجویز دارو به بیمار دستور العمل مشخصی دارد )
19-  بیمارستان دارای استاندارد های  محیط ایمن می باشد.(بیمارستان محیط فیزیکی ایمن برای بیماران ، برای کارکنان و ملاقات کنندگان دارد . کمیته ایمنی محیط در بیمارستان تشکیل می شودو امنیت بیمارستان بخصوص در بخش های  اورژانس – ویژه – نوزادان و....در نظر گرفته  می شود.
20- بیمارستان دارای سیستم مدیریت دفع مناسب پس مانده های بیمارستانی می باشد. (بیمارستان دارای گایدلاین برای دفع بهداشتی زباله های عفونی و غیر عفونی –وسایل برنده و نوک تیز و .... دارد)

26. Safety Box

28. تفکیک صحیح پسماند
تفکیک صحیح پسماندهای تیز و برنده: عفونی یا غیر عفونی / بشدت تهدید کننده سلامتی ( safety box)
پسماند عادی: سطل زباله آبی رنگ
پسماند عفونی: سطل زباله زرد رنگ

29. پسماند های دارویی: سطل زباله سبزرنگ/ داروهای تاریخ گذشته- واکسن ها-بطری های دارای باقیمانده
پسماندهای ژنوتوکسیک: سطل زباله قرمز رنگ/ داروهای سایتوتوکسیک- مواد شیمیایی- داروهای شیمی درمانی-مواد پرتوساز

30. خطاهای کادر درمان

31. To Err Is Human
انسان جائز الخطاست

32. چرخه معیوب خطا بروز خطا یا اشتباه تنبیه و سرزنش
بروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط فرد دیگر
تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ای
مخفی کاری به علت ترس

33. بيشترين خطاها
در هنگام تعويض شيفت ها ايجاد ميگردد.

34. Research for Patient Safety
1 Measuring
harm
5 Translating Evidence
2 Understanding
causes
4 Evaluating
impact
3 Identifying
solutions

35. Swiss Cheese Model مدل پنيرسوئيسي
درون هر سیستم، نواقص متعددی وجود دارد ولی این نواقص همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند.
بلکه خطا تنها زمانی روی می دهد که: نقص های موجود در قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به پیدایش یک حادثه شوند.
در واقع، حوادث بزرگ غالباً نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص کوچک ولی متعدد موجود در سیستم می باشند که توانسته اند از سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور نمایند.
توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم (نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی) در ایجاد انواع خطا می باشد به مدل پنیر سوئیسی تشبیه کرده اند.

36. Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error
NOTES 36

37. Layers of defenses

38. 20 Aug. 2010

39. هرم حوادث Sentinel Accidents Incidents شدت Near miss تکرار پذیری
قله کوه یخ
حوادث منجر به مرگ
واقعه ناگوار:
افزایش هزینه و اقامت ط.لانی بیمار
شدت
تکرار پذیری
حوادث بدون عارضه:
قوی بودن بیمار
نزدیک به خطا:
دلیل بر خوش شانسی

40. آیا نتیجه رویکرد فردی در جلوگیری از تکرار مجدد خطا نیز رضایت بخش و مطلوب است؟
اغلب اینطور تصور می شود که با سرزنش و توبیخ فرد خاطی و در نهایت با کنار گذاشتن وی، دیگر اشتباهی رخ نمی دهد.
در حالیکه این گونه نبوده و همان خطا بارها تکرار خواهد شد.
زیرا خطاهای صورت گرفته،متأثر از چندین عامل می باشند و سرزنش افراد خاطی و حتی کنار گذاشتن آنان، هیچگونه تغییری در این عوامل نمی دهد.

41. سیستم
در یک سیستم علاوه بر افراد، عوامل متعددی وجود دارند که بر یکدیگر تأثیر می گذارند.
طبق تعریف، سیستم مجموعه ای از عناصر مستقل است که برای رسیدن به یک هدف مشترک با یکدیگر تعامل دارند.
این عناصر می توانند انسانی و یا غیر انسانی (تجهیزات، تکنولوژی، زیر ساخت ها و ...) باشند.
عناصر درون یک سیستم همانند یک چرخه به هم متصلند.

42. قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود.
بسیاری از این اشتباهات هستند که باعث مرگ بیمار نمی‌شوند بلکه باعث معلولیت، ناتوانی یا وخامت حال یا ناخوشی بیمار می‌شوند.

43. آمار ايران
متاسفانه در ايران آمار مدوني در دست نيست اما به نظر مي‌رسد که ميزان خطاهاي پزشکي بسيار بالا باشد؛ به دلايل:
بدخطي نسخه‌هاي پزشکي و خوانا نبودن آنها،
شلوغي داروخانه‌ها،
عدم دقت مردم براي درک اهميت اين داروها و شناخت خطرات آنها و شايد توضيح ناکافي پزشک و داروخانه‌داران براي مصرف دارو به خانواده‌ها همچنين
افزايش پرونده‌هاي ارجاعي شکايت مردم از پزشکان به نظام پزشکي نشان دهنده اين ادعاست.

44. انواع خطا از نظر علت پايه
1- خطاي انساني Human Error
2- خطاي علمي knowledge-basad
3- خطاي قوانين: Role- based
4- خطاي مهارت :Skill-base
20 Aug. 2010

45. 1- خطای انسانی
اگر فعاليت يا تصميم اشخاص باعث ايجاد حادثه شود.

46. خطا بر پايه علمی -2
بعلت عدم يا كمبود تجربه كافی، شخص عملكرد ناقص داشته كه منجر به خطا می شود

47. 3- خطا بر پايه قوانين
اگر اشخاص در مواجهه با مشكل مشابه ، راه حل های مشابه اشتباه قبلی را اجرا كنند
اعمال مقررات و دستورالعملهای اشتباه

48. 4- خطا مبنی برمهارت
انحراف و تخلف غير معمولی دراجراي يك برنامه كامل و خوب وقتي اتفاق می افتد كه پرسنل فكر مي كند كه پروتكل اصلی دراين وضعيت پاسخگو نبوده و لذا از مهارت خود در كار استفاده می كند.

49. Slips (visible) / Slapses (non-visible)
Mistaks
پايه Base
خطا براساس مهارت
اشتباه در رفتارهاي كليشه اي :
Autopilot, Automatic, Schematic
خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه
خطا در اجرا Executive
)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(
خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمي
نارسائي در رفتارهاي Attentional
شكست درفرايندهاي استنباطي
نارسائي درترجمه صحيح اطلاعات
اشتباه دردستورالعمل ها ,
خطای برنامه ریزی Plan
اشتباه در جنبه حل مسأله ای
Solving Problem
فاكتورهاي خطر
Risk factors
اختلالات هيجاني (Emotional)
مشكلات حسي (Sensort)
خستگي
-استرس
1- عدم تجربه (افراد تازه كار)
-2آموزش ناكافي
راه هاي پاسخ و
كاهش خطر
توجه به پروتكل ها (تجهيزات ، محيط كار واستفاده از چك ليست ها)
كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طولاني )
كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در تجهيزات
حذف عوامل ايجاد اختلال حواس (تلفن و ...)
نظارت بر استراتژيهاي و ...
1-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل
2- آموزش مناسب وكافي

50. بدین ترتیب، تا هنگامی که علل ریشه ای خطا شناسایی نشده و بر طرف نشوند، آن خطا مکرراً توسط یک فرد خاص و یا هر فرد دیگری که جایگزین وی شود، تکرار خواهد شد.

51. هنگامی که یک رخداد نامطلوب اتفاق می افتد، مهم این نیست که دریابیم چه کسی مرتکب اشتباه شده است، بلکه باید بررسی کنیم علت شکست مکانیسم های دفاعی در برابر پیدایش خطا چه بوده است.

52. مواردي كه هرگز نبايد اتفاق بيفتد
. انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهي ازبدن 2. انجام جراحي بر روي بيمار اشتباه 3. انجام جراحي با روش و رويه غلط بر روي بيمار 4. جا گذاشتن اشياء خارجي دربدن

53. هفت گام
بسوی
ایمنی بیمار

54. 1 Step 1 Build a safety culture ایجاد فرهنگ و بسترسازی
بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید

55. 2 Step 2 Lead and support your staff کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید
بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید

56. 3 Step 3 Integrate your risk management activity
عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید
برای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.

57. 4 Step 4 Promote reporting گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید
به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را گزارش کنند جهت حذف خطاها و یادگیری از خطاها

58. 5 Step 5 Involve and communicate with patients and the public
مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید
راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید.

59. 6 Step 6 Learn and share safety lessons
درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید
کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند

60. 7 Step 7 Implement solutions to prevent harm
راه حل هایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید
درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.

61. خدایا چنان کن سرانجام کار تو خشنود باشی و ما رستگار