1. کار گاه آموزشی مرور ساختار يافته و متاآناليز
دانشگاه علوم پزشکی فسا
24مرداد 1395

2. اهدافي که مي‌خواهيم در پايان اين جلسه به آن برسيم
منظور از مطالعات ثانويه چيست؟
انواع مطالعات ثانويه کدامند؟
منظور از مرور سيستماتيک چيست و کمي تاريخچه؟
مرور سيستماتيک چه ويژگي دارد که مقالات مروري سنتي ندارند؟
جايگاه مرور سيستماتيک در شواهد کجاست؟
مرور سيستماتيک چه مراحلي دارد؟
آيا مرور سيستماتيک و متاآناليز مضراتي هم دارند؟

3. مطالعات اولیه و ثانویه تحقیقات اولیه(primary research)
اگر پژوهشگر اطلاعات را به طور مستقیم از نمونه بدست آورد .
تحقیقات ثانویه(secondary research)
استفاده از اطلاعات و بانک های اطلاعاتی که در مطالعات دیگر تهیه شده اند.
مطالعه ثانويه
مطالعه اوليه
مطالعات اوليه

4. انواع تحقیقات ثانویه (secondary research)
Secondary analysis: تجزیه و تحلیل مجدد بانک اطلاعاتی
در راستای هدف مطالعه قبلی
برای هدف جدید
Secondary study: ترکیب چند بانک اطلاعاتی مختلف و انجام تجزیه و تحلیل برای پاسخ به سوال جدید
مثال: سیستماتیک ریویو و متا آنالیز،مدلسازی، مطالعات مروری، تخمین بار بیماریها، محاسبات اقتصادی، تحلیل تصمیم گیری
Auxiliary study: افزودن اطلاعات جدید بدست آمده در مطالعه حاضر به بانک های اطلاعاتی موجود و انجام تجزیه و تحلیل

5. Systematic Review
Clinical Trial
Cohort
Case-Control
Cross-Sectional
Ecological Studies
Case Series
Case Reports
Animal Studies
Lab studies , Commentaries

6. تعداد مقالاتي كه در PubMed تحت عنوان مطالعات مرور ساختاریافته و متاآناليز وارد شده¬است. اولين مقاله در سال 1977 (Smith ML et. al.) وارد شده كه اصول انجام متاآناليز را شرح داده¬است.

7. تعريف Systematic Review
مرور سيستماتيک .... مرور نظام‌مند .... مرور ساختاريافته
روشي است که به ما کمک ميکند تا شواهد را پيدا کنيم، شواهد پيدا شده را مورد بررسي نقادانه قرار دهيم، از ترکيب آنها شواهد بسازيم و تمام اينها را به گونه‌اي انجام دهيم که کمترين سوگيري را داشته باشيم.

8. دلایل توجه به مطالعات مرور ساختاریافته و متاآنالیز در دنیای امروز
بمباران اطلاعات: رشد بسيار سريع علمي، ارائه دهندگان خدمات بهداشتي درماني، محققين و سياستگذاران سلامت با حجم عظيمي از اطلاعات روبرو هستند.
بررسی و توجه به کیفیت مطالعات به دلیل وجود مطالعات ضعيف (سوگيري، حجم نمونه کم و ....) در بین مطالعات خوب
وجود تناقضات در نتايج مطالعات مختلف
صرفه جویی در زمان
پیشگیری از انجام مطالعات تکراري و غيرضروری و انجام تحقیقات بر اساس نیازهای واقعی
تهيه راهنماهاي باليني (Clinical guidelines) مبتني بر شواهد و طبابت و یا مدیریت بر پایه بهترین مستندات.
شناسايي نيازهاي پژوهشي و خلأ های علمی

9. يک مثال تاريخي، MMR و Autism
Wakefield et al, Ileal-lymphoid nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children
Lancet, February 1998

10. Wakefield ، 12 کودک را که مبتلا به علائمي مشکوک به Autism و علائم روده‌اي شده بودن گزارش کرد.
8 کودک از بين آنها بين 1 تا 14 روز قبل از بروز علائم، واکسن MMR تزريق کرده بودند.

11. بعد چه شد؟
جنجال مطبوعات
کاهش واکسيناسيون در مردم از 90٪ در سال 1995 به 70٪ در سال 2001
بالا رفتن آمار بروز اوريون، سرخک و سرخجه مادرزادي
2000 والدين کودکان مبتلا به Autism در انگلستان از دولت انگلستان به دادگاه شکايت کردند و تقاضاي غرامت کردند.
4800 والدين کودکان مبتلا به Autism در آمريکا از دولت آمريکا به دادگاه شکايت کردند و تقاضاي غرامت کردند.
مطالعات بعدي با متدولوژي صحيح و حجم نمونه بيشتر اثبات کرد که هيچ ارتباطي وجود ندارد- متاآنالیز

12. جستجوي ساختار يافته (Systematic Review)
تعریف: جستجوي ساختاریافته منابع و مستندات كه بر اساس قوانين و ضوابط از قبل تعيين شده انجام مي­شود. چنین مدلی از بررسی منابع دارای خصوصیات زیر است:
متدولوژي مشخص دارد.
در فرآيند آن شواهد، بصورت نقادانه ارزيابي شده و خود نيز قابل ارزيابي و نقد است.
به سؤال مشخصي پاسخ دهد و به عبارتی بسیار هدفمند می­باشد.
با روش­هايي سوگيري‌ها را محدود کرده و خطاهاي تصادفي را نيز كاهش می دهد.

13. پایایی و روایی
پایایی (reliability) بالا : در صورت تکرار توسط فرد دیگری یافته­ها باید بسیار نزدیک به هم باشند. باعث می­شود که اعتماد خوانندگان به نتایج افزایش یافته و نقش فرد جستجوکننده منابع و اعمال نظر وی در تصمیم­گیری نهایی به حداقل برسد.
اعتبار(validity) بالا:
الف: حساسیت (Sensitivity): در صورت انجام قانونمند، سعی می شود ابتدا منابع موجود چنان جستجو گردند که کمتر مستندی از دست برود
ب: ویژگی (specificity) بالا : در مراحل بعدی جستجو به تدریج مستندات و منابع کمتر مرتبط حذف می­شوند و نهایتاً سعی می شود تحلیل بر پایه مستندات کاملاً مرتبط و البته معتبر صورت پذیرد

14. متاآناليز (meta-analysis)
تعریف: بكارگيري روش­هاي آماري خاص براي خلاصه نمودن و ترکیب نتايج مطالعات مستقل بدست آمده در مرور ساختاريافته براي يافتن دقيق­ترين شكل ارتباط بين متغيرهاي مورد بررسي و نتيجه­گيري مبتني بر مستندات.
تنها آن دسته از مطالعات مرور ساختاريافته كه داراي متدولوژي يكسان و نتايج همگن (homogen) باشند را مي‌توان با استفاده از متاآناليز با يكديگر تركيب نموده و برآيند كلي نتايج آنها را به روش آماري برآورد نمود.
هر مطالعه مرور ساختار يافته لزوماً يك مطالعه متاآناليز نيست ولي هر مطالعه متاآناليز اساساً يك مرور ساختاريافته هم هست.
انواع روش های آنالیز:
Meta analysis
Meta Synthesis
Holo Analysis

15. مراکز و سازمان های فعال
Cochrane collaboration
Joanna Briggs Institution
The Center for Reviews & Dissemination
Campbell collaboration

16. مراحل انجام مرور ساختارمند و متا آنالیز
بر اساس سايت و کتاب راهنمای كاكرين
تعريف دقيق موضوع و سؤال پژوهش
انتخاب اوليه مقالات در قالب يك بررسي ساختاريافته اوليه
بررسي اعتبار علمي مقالات و منابع
استخراج اطلاعات
تحليل آماري و ارائه آن
تفسير و بحث نتايج

17. 1- تعريف دقيق موضوع تحقيق و سؤال پژوهش
مشخصات موضوع مناسب:
موضوعاتی که مورد علاقه و توجه جامعه علمی باشند
موضوعاتی که در خصوص آنها اختلاف نظر وجود داشته ­باشد.
وجود تعداد حداقلی مطالعه اولیه در خصوص موضوع مورد نظر وجود داشته باشد
موضوعاتی که در تصمیم­گیری­های بالینی و یا مدیریتی اهمیت داشته باشند

18. مشخصات سوال مناسب
سؤال پژوهش باید به­ دنبال پاسخی مشخص، محدود و قابل اندازه­گیری باشد.
اگر سوال بسيار گسترده باشد: تركيب اطلاعات مطالعات غيرمنطقي می شود/ اگر سوال بسيار محدود باشد: تعداد مطالعات واجد شرایط و همچنين اعتبار خارجي کاهش می باید.
سؤال پژوهش نیز باید به­ صورت ساختاریافته باشد و اجزاء اصلی مرور ساختاریافته (PICOTS) را دربرگیرد: جامعه مورد مطالعه (population)، مداخله یا مواجهه (intervention/exposure)، قیاس­شونده (comparison)، پیامد (outcome)، زمان (time or duration) و نوع مطالعه (study design).
نکته: در تمامی انواع مطالعاتی که پیامد آنها می­تواند در مطالعات مرور ساختاریافته مورد ارزیابی قرار گیرد ممکن است الزاماً تک تک این اجزاء وجود نداشته و قابل بررسی نباشند.

19. اهميت سؤال پژوهش در مراحل بعدي
تعیین استراتژي جستجوي منابع اطلاعاتي وابسته به سؤال پژوهش است.
كليد واژه­ها بايد به شكلي انتخاب شوند که موضوع مورد پژوهش را به خوبي پوشش دهند.
بانك هاي اطلاعاتي بايد به شكلي انتخاب شوند که موضوع مورد پژوهش را به خوبي پوشش دهند.
مرحله استخراج نتايج نیز تحت تاثیر سوال پژوهش است
مرحله تحليل نتايج نيز وابسته به سؤال مورد پژوهش است
نکته : امكان تغيير سؤال پژوهش در حين انجام مطالعه مي­باشد.

20. 2- انتخاب اوليه مقالات در قالب يك بررسي ساختاريافته اوليه
حساسيت و اختصاصي بودن جستجو
حساسيت يك جستجو: چند درصد مقالات مرتبط، كشف و گزينش شده­اند. راهکارها:
جستجو از چندين بانك اطلاعاتی ( حتی منابع چاپ نشده)
استفاده از واژه­هاي نسبتاً عام
جستجوی مقالات به زبان­هاي مختلف
افزايش دامنه سال­هاي مورد بررسي
استفاده از کلمات مترادف و ترکيب آنها با عملگر «يا (OR)»
به طور کلی می­توان با مقایسه تعداد مقالات یافت شده اولیه و تعداد مقالاتی که در نهایت به مرحله تحلیل اطلاعات وارد می­شوند، تا حدودی به میزان حساسیت استراتژی جستجو پی­برد
ويژگي یا اختصاصی بودن : چه ميزان مقالات غيرمرتبط گزينش شده­اند. راهکار:
استفاده از عملگر «و (AND)» در ترکيب کلمات
دو شاخص فوق نسبت معكوس دارند. محقق بايد در ابتدا بهترين استراتژي جستجو را تعيين نمايد تا ميزان اختصاصي بودن و حساسيت جستجوي خود را به حداكثر برساند.

21. منابع مورد استفاده در جستجو
اطلاعات چاپ شده
بانک­هاي اطلاعات الکترونيکي
Medlind, embase, ISI web of knowledge, web of Science, cochrane library,
SID, Iranmedex, Magiran
خلاصه مقالات كنفرانس­ها و کنگره بین المللی (مثلISI proceeding)
بانک­هاي اطلاعاتي کاغذي یا غیر الکترونیک) جستجوی دستی)
اطلاعات چاپ نشده
مکاتبه با کارشناسان رشته مربوطه
مراجعه به سایتهای مرتبط: پروتکل های تحقیقاتی، گزارشات سازمانهای بین المللی و دولتی(مثلWHO, MOH)، بانک اطلاعاتی مربوط به کارآزمایی های بالینی در حال اجرا
منابع دیگر
جستجوی سایر مقالات مروری مرتبط
مرور منابع مورد استفاده در مطالعات مورد بررسی

22. ساير پايگاه‌هاي اطلاعاتي بين‌المللي
Medline
Embase
ISI
Scopus
Cochrane
Biological Abstracts
CINAHL
Psychinfo
Chemical Abstracts

23. پايگاه‌هاي الکترونيک مقالات
Elsevier Science
Ovid
Blackwell Science
Oxford university Press
Springer
Proquest
Ebsco

24. پايگاه‌هاي اطلاعاتي منطقه‌اي
منطقه‌اي:
EMRO
Emrmedex
کشوري:
IranMedex
SID
Magiran
IranPsych

25. تدوين استراتژي جستجو…
دستورالعمل جستجو براي منابع الكترونيك و دستي دقيقاً يكسان نيست.
اما در كل مي­توان يك الگوي كلي ارائه نمود:
با توجه به PICOTS، کلید واژه ها را مشخص نمود
استفاده از لغات کنترل شده «Controlled vocabulary terms» در زمان جستجو:
در مدلاین و کاکرین تحت عنوان MeSH (Medical Subject Headings)
در EMBASE تحت عنوان EMTREE
سبب غلبه بر مشکلاتی از قبیل وجود کلمات مترادف و اشکال متفاوت املایی شود.اما ممکن است عبارات MeSH برای همه موضوعات موجود نباشد.

26. PICOT stands for:
Population/ Patient Problem: Who is your patient? (Disease or Health status, age, race, sex)
Intervention: What do you plan to do for the patient? (Specific tests, therapies, medications)
Comparison: What is the alternative to your plan? (ie. No treatment, different type of treatment, etc.)
Outcome: What outcome do you seek? (Less symptoms, no symptoms, full health, etc.)
Time: What is the time frame? (This element is not always included.)
Your PICOT question will fall under one of these types:
Therapy/Prevention
Diagnosis
Etiology
Prognosis

27. …تدوين استراتژي جستجو
استفاده از عملگرهای AND, OR, NOT
Truncation
علاوه بر بکار بردن اسامی مترادف برای یک کلمه گاهی لازم است اسامی مخفف و املاهای متفاوت نیز در جستجو وارد شوند.
مثلا در مدلاین استفاده از *
زبان مطالعات
سال چاپ مطالعات

28. چگونه ويژگي جستجو را افزايش دهيم؟
حساسيت و ويژگي جستجو
حساسيت (sensitivity): تا حد امکان شواهد مرتبط يافته شود.
ويژگي (specificity): تا حد امکان شواهد غير مرتبط يافته نشود.
چگونه ويژگي جستجو را افزايش دهيم؟
استفاده از کليد واژه‌هاي اختصاصي‌تر جستجو در بازه زماني محدود‌تر جستجو در منابع اطلاعاتي تخصصي استفاده از عملگرهايي مثل AND و NOT يا limitation ها در استراتژي جستجو
چگونه حساسيت جستجو را افزايش دهيم؟
استفاده از کليد واژه‌هاي عمومي‌تر جستجو در بازه زماني طولاني‌تر جستجو در منابع اطلاعاتي بيشتر استفاده از عملگرهايي مثل OR و * در استراتژي جستجو

29. استراتژي جستجو
جستجوي بانك­هاي اطلاعاتي و گزينش اوليه مقالات
پیشنهاد می شود دو تيم جستجوگر مستقل تشكيل داده و تيم­ها به صورت جداگانه منابع را جستجو نمايند تا بدين شكل مطمئن شوند كه نتايج به اندازه كافي پايایي دارند.
مرور اجمالي خلاصه مقالات و نگه داشتن تنها گروهي كه مرتبط هستند
گاهی تصميم‌گيري بر اساس خلاصه مقاله ممكن نيست. براي بالا بردن حساسيت جستجو باید تصميم درخصوص میزان ارتباط برخی مقالات با موضوع تحقيق را به بعد از مطالعه متن کامل مقاله موکول کرد.
در اين مرحله نيز بهره­گیری از دو تيم مستقل باعث افزایش دقت می­گردد. در صورت وجود اختلاف نظر بین دو تيم، گروه یا فرد سومی نظر مي­دهد.
کورسازی
استفاده از نرم­افزارهایی همچون Procite, Reference manager,Mendely و يا Endnote

30. سوگیری­های مرتبط با استراتژی جستجو…
سوگيري در انتشار (Publication bias)
یکی از محدودیتهای اصلی برای تعمیم نتایج مطالعات متاآنالیز به کل جامعه است
استفاده از تكنيك­هاي آماري براي شناسايي احتمال سوگيري در انتشار و كاهش اثر آن
سوگیری ناشی از زبان جستجو (Language bias)
سوگیری ناشی از استفاده از بانک­های اطلاعاتی
مقالاتی که در کشورهای جهان سوم در نمایه‌‌های محلی ثبت می­گردند.
سوگیری ناشی از استناد ((Citation bias
زمانیکه منابع مقالات به عنوان اصلی‌ترین راه دستیابی به مقالات مرتبط مورد استفاده قرار می­گیرد

31. …سوگیری­های مرتبط با استراتژی جستجو
سوگیری ناشی از چاپ مجدد (Multiple publication bias)
چاپ بیش از یک مرتبه نتایج یک مطالعه در مجلات مختلف
چاپ نتایج یک مطالعه به صورت عرضی در بیش از یک مقاله: مثل چاپ نتایج مطالعات چند مرکزی (multi center studies)
چاپ نتایج یک مطالعه به صورت طولی در بیش از یک مقاله: مثل چاپ مقالات دنباله­دار از مطالعات همگروهی و یا کارآزمایی­های طولانی
تورش ناشی از دستیابی به داده­ها
گاهی آماره مورد نظر برای انجام متاآنالیز در مقاله ارائه نشده برای محاسبه آن باید به داده­های اصلی دسترسی داشت. نتایج نهایی آن مقاله (مثبت یا منفی) می­تواند بر تمایل نویسنده مقاله برای در اختیار گذاشتن داده­ها تأثیرگذار باشد.

32. سنجش كيفيت مطالعات (quality assessment)
هدف اصلي: استخراج داده‌ها با بالاترين پايايي (reliability) و اعتبار (validity) مي­باشد.
دسته بندی داده‌هاي استخراج شده از مقالات:
دسته اول: برای ارزيابي كيفيت مطالعات بكار مي­روند
دسته دوم: مستقيماً در راستاي سؤال پژوهش بوده و معمولاً ميزان تأثير فاكتور مورد مطالعه و ميزان واريانس يا دامنه اطمينان آن را نشان مي­دهند.
در منابع مربوط به «Evidence Based Medicine» اين قسمت تحت عنوان ارزیابی نقادانه (Critical Appraisal) آورده­ مي­شود.
متأسفانه هنوز شيوه استاندارد و جامعي براي سنجش اعتبار نتايج مقالات مختلف وجود ندارد. ابزارهایی مثل STROBEو CONSORT برای بهبود گزارش مقالات هستند نه برای سنجش کیفیت واقعی مطالعات
توصيه مي­شود كه هر مقاله و يا گزارش را حداقل دو نفر مطالعه و بررسی نمايند

33. نحوه برخورد و شیوه سنجش کیفیت در مرورساختار یافته و متاآنالیز
الف- تقسيم نمودن مقالات به سه گروه بر اساس احتمال بروز سوگیری در نتایج آنها (با احتمال كم، متوسط و زياد سوگيري) ب- تدوين مقياس عددي: برای ارزیابی كيفيت مقالات به صورت عددي مقياس­هاي زيادی با دستورالعمل­هاي متفاوت طراحي شده­اند.

34. نحوه برخورد با نمرات حاصل از ارزیابی كيفيت مطالعات در نتيجه­گيري نهايی
در تمام این روش­ها باید فقط مقالات و مطالعاتی وارد مطالعه نمود كه حداقل نمره را كسب نموده باشند.
تقسيم­بندي مقالات به زيرگروه­هايي بر اساس كيفيت آنها و انجام آنالیزهای مربوطه در زيرگروه­های جداگانه (subgroup analysis).
تعيين ارتباط بين امتياز كيفيت مقالات و نتايج آنها
وزن دادن مقالات بر اساس كيفيت آنها: معيار وزن­دهي نه­ تنها بر اساس دقت (دامنه اطمینان شاخص) مطالعه باشد بلكه امتياز كيفيت نيز در تعيين وزن مطالعات دخالت دارد.
هر يك از اين روش­ها داراي امتيازات و محدوديت­هاي خاصي هستند

35. استخراج نتايج...
هدف از استخراج نتایج
یکسان­سازی و استاندارد کردن داده­ها به منظور ادغام و آنالیز داده ها ( گزارش شاخص های متفاوت در مطالعات مختلف)
جمع­آوری داده‌هايي به منظور ارزیابی نقادانه کیفیت و واجد شرایط بودن مقالات
برجسته کردن و شناسائی داده­های مهم اولیه مورد نیاز برای انجام متاآنالیز
مثال: بررسی علل احتمالی ایجاد کننده ناهمگونی در بین نتایج مقالات
استفاده از چند مرورگر مستقل جهت استخراج داده­ها و رسیدن به یک توافق جمعی؛ و در صورت عدم توافق، ارایه روشی مشخص و قابل دفاع برای رفع اختلاف نظر

36. ...استخراج نتايج
طراحی فرم جمع آوری داده ها
داده های مربوط به سند مورد بررسی
شماره مقاله، نوع گزارش، منبع، نام نویسنده اول، سال چاپ، نام فرد جمع آوری کننده، تاریخ بررسی کیفیت و استخراج داده ها
داده‌هاي مربوط به مطالعه
نوع مطالعه، نام مطالعه، مکان، سال انجام مطالعه، تعداد افراد مورد مطالعه، مشخصات زمینه ای مهم در تحلیل آماری
داده‌هاي مربوط به متغیرهای اصلی در متاآنالیز

37. چرا ازمتاآنالیز استفاده می شود...
تركيب شدت اثرهاي استخراج شده از مطالعات مختلف و بيان اثر تجمعي
پاسخ به سوالاتی که مطالعات اولیه نمی توانند به آنها پاسخ بدهند
در مطالعات اوليه ممكن است بعضي متغيرها مانند گروه سني و يا جنسي نمونه­ها، و يا دوز داروي مصرفي ثابت باشند. هر يك از مطالعات اوليه به تنهايي نمي­توانند به تأثير متغيرهايي كه ثابت بوده­اند پاسخ دهند. در متاآناليز به دليل تفاوت­هاي بين مطالعات اوليه، مي­توان به نقش و تأثير آنها پرداخت.
ارزيابي دقيق­تر تفاوت­هاي موجود بين يافته­هاي مطالعات
براي جمع­بندي بهتر و دقيق­تر نتايج مطالعات مختلف، و حتي بررسي آماري دلايل تفاوت­هاي بين مطالعات، انجام متاآناليز يكي از كارآمدترين روش­ها است.

38. ...چرا ازمتاآنالیز استفاده می شود
افزايش توان آماري (statistical power)
توان آماري [احتمال كشف يك رابطه آماري معني­دار در صورت وجود آن رابطه] رابطه مستقيمي با حجم نمونه دارد. ممكن است هيچ يك از مطالعات اوليه به اندازه كافي حجم نمونه نداشته ­باشند و به همين دليل توان آماري آنها زير سؤال باشد. در متاآناليز، چون نتيجه­گيري آماري بر اساس تركيب نتايج مطالعات اوليه است، توان آماري افزايش مي­يابد.
افزايش دقت
چون دقت تخمين ميزان اثر نيز با حجم نمونه رابطه دارد، لذا دامنه اطمينان حاصل از مطالعات متاآناليز هميشه دقيق­تر از دامنه اطمينان مطالعات اوليه است.

39. اهداف متاآناليز در مطالعات توصيفي
تخمين بهترين عدد از شاخص مورد نظر بعد از تركيب نتايج مطالعات اوليه
تعيين ميزان توافق (consistency) نتايج مطالعات اوليه
تعيين فاكتورهاي احتمالي ايجاد كننده اختلاف بين نتايج مطالعات اوليه
محدودیت­ها:
عدم ترکیب راحت اطلاعات به دلیل یکسان نبودن روش نمونه­گیری در مطالعات مختلف و همچنین تعاریف متفاوت از پدیده مورد نظر
شیوه وزن دادن به نتایج مطالعات: مبنای اصلی وزن در متاآنالیز حجم نمونه مطالعه است (به عنوان مثال سه مطالعه در شهرهای تهران، کرمان و شیراز با حجم نمونه یکسان)

40. اهداف متاآناليز در مطالعات تحليلي
جهت و ميزان اثر چگونه است؟
آيا اثر مذكور از نظر آماري معني­دار است؟
آيا شدت اثر در مطالعات مختلف همخواني دارد؟
در صورت عدم همخواني شدت اثر در بين مطالعات مختلف، آيا مي­توان دليلي براي توجيه تفاوت­ها يافت؟
آيا مستندات كافي براي قبول اثر مذكور وجود دارد؟

41. انواع متا آنالیز بر حسب گستردگي رابطه مورد بررسي
بررسی رابطه بين دو متغير مستقل و وابسته و يا مقایسه اثربخشي دو درمان مشخص (اكثر مطالعات متاآناليزي)
مقایسه بيش از چند نوع درمان با هدف تعيين بهترين نوع درمان
از آنجايي كه با زياد شدن تعداد درمان­ها، تعداد مقايسه­ها به شدت افزايش مي­يابد و همچنين امكان يافتن مقالات مربوطه كاهش مي­يابد، در عمل نتايج اينگونه متاآناليز ضعيف­تر مي­شود.
بررسي رابطه بين شدت اثر و بعضي متغيرهاي مطالعات اوليه (استفاده محدود)
مثال: تعیین دوز مناسب داروهاي استروئيدي استنشاقي در درمان آسم
گاهی ممكن است تعريف متغيرهاي مستقل و وابسته بسيار وسيع باشد. به همين دليل در اين گونه مطالعات، لازم است محقق به صورت مستند توجيه نمايد كه چرا و به چه علت گزينه­هاي مختلف را با يكديگر تركيب نموده و نتيجه حاصل چگونه بايد تفسير شود.

42. موارد نابجای استفاده از متاآناليز
ترکیب نتايج تحقيقاتي را كه با يكديگر تفاوت بسيار دارند
ترکیب مطالعات با وجود تنوع روش­هاي اجرا و تجزيه و تحليل نتايج مطالعات اوليه
استفاده از بعضي مطالعات اوليه با كيفيت پايين و تاثیر بر كل نتايج
عدم توجه به سوگيري در انتشار
حذف تعدادي از مطالعات به دليل زبان مقاله

43. مقدمات آماري متاآناليز
در متاآناليز نتايج مطالعات اوليه با هم ترکیب شده و برآيند (میانگین) نتايج تحقيقات اوليه نشان داده می شود.
با توجه به اینکه نتايج همه مطالعات هم ارزش نیستند، بجاي ميانگين ساده، ميانگين وزن داده ­شده محاسبه می شود.
Ti برابر ميزان اثر مشاهده شده در مطالعه i و Wi وزن مطالعه مورد نظر مي­باشد.
روش های وزن دهی مختلفی وجود دارد

44. مراحل انجام متاآنالیز خلاصه نمودن مطالعات در اشکال (نمودار) و جداول
توجیه صحیح بودن ترکیب مطالعات از طریق متاآنالیز
محاسبه يك شاخص مشترك در تمام مطالعات اوليه
تركيب شاخص محاسبه شده بر اساس نتايج مطالعات اوليه
محاسبه
- ميانگين وزن داده شده
- فاصله اطمینان با استفاده از دقيق­ترين شيوه آماري
بررسي ميزان ناهمگونی نتايج مطالعات اوليه با استفاده از روش­هاي گرافيكي و آزمون­هاي آماري
- اصلاح روش­هاي بكار گرفته شده بر اساس ميزان ناهمگونی نتايج مطالعات اوليه
- بررسي علل احتمالي ايجاد كننده آن از طريق روش­هاي آماري
رسم نمودارهای ارائه نتايج بصورت روشن

45. مدل های آماری در متاآنالیز
اغلب متاآنالیزها برپایه یکی از دومدل آماری زیر هستند - مدل با اثرات ثابت (fixed effects) - مدل با اثرات تصادفی(random effects)

46. مدل ثابت
فرض:
پارامتر مورد بررسي در تمام مطالعات اوليه مقدار حقيقي ثابتي دارد
تفاوت بين مقادير محاسبه شده در مطالعات مختلف، تنها به دليل شانس و تصادف حاصل از نمونه­گيري­هاي مكرر (sampling variation) است.

47. مدل تصادفی
فرض: پارامتر اندازه گیري شده خود توزیع نرمالي داشته و هر مطالعه مقداري از آن را اندازه گرفته است.
در مدل تصادفي، تفاوت­هاي ديده­ شده در بين نتايج مطالعات اوليه دو ريشه دارند؛
به دليل تصادف حاصل از نمونه­ گيري­هاي مكرر
به دليل تغييرات تصادفي مقدار واقعي پارامتر در مطالعات مختلف
بنابراین ناهمگنی (heterogeneity ) بین مطالعات را تنها در مدل با اثرات تصادفی می توان محاسبه کرد

48. درمدل با اثرثابت
درمدل با اثرتصادفی

49. برخی روش های آماری رایج برای ترکیب نتایج
درمدل با اثرتصادفی
درمدل با اثرثابت
روش Der Simonian and Laird
روش معکوس واریانس
روش Woolf
روش متا- رگرسیون
روش Menteh- Haenzel
روش Peto

50. روشهای معمول ترکیب نتایج در مطالعات بالینی

51. ناهمگونی یا عدم تجانس(Heterogeneity)...
تفاوت در نمونه های مورد مطالعه
بالینی
تفاوت در نوع متغیرهای مستقل(درمان)
تفاوت در نوع متغیرهای وابسته
منشأ عدم یکنواختی
متدولوژیک
شیوه های مختلف مطالعه

52. آزمون ها و نمودارهای بررسی ناهمگونی

53. آزمونهای بررسی میزان ناهمگونی

54. نمودار انباشت (Forest Plot)
رايج‌ترين نوع نمودار در متاآناليز که اطلاعات تك تك مطالعات و برآيند نهايي آنها نشان می دهد.
بهترين معيار مرتب كردن، معياري است كه احتمالاً بيشترين تأثير را در ايجاد ناهمگونی داشته باشد.

56. نمودار Galbraith سمت چپ: مطالعات كوچكتر، دقت كمتري، خطاي معيار بزرگتري
سمت راست: مطالعات بزرگتر، دقت بيشتر، خطاي معيار كمتري
شيب خط رگرسيون برابر مقدار پارامتر برآورد شده در مدل ثابت است.
دو خط كه در طرفين خط رگرسيون قرار گرفته‌اند و از نقاط 2- و 2+ مي‌گذرند حدود اطمينان 95% را نمايش مي‌دهند.
همگون بودن نتايج: تمام نقاط مربوط به مطالعات در حد فاصل دو خط 2- و 2+ يعني در دامنه اطمينان 95% قرار گيرند.
در صورتي كه بعضي نقاط خارج از اين دامنه قرار گيرند، نشان دهنده ناهمگونی نتايج آن مطالعات با نتایج سایر مطالعات است.

57. نمودار Labbe
پراكنش یا فراواني (درصد يا ميزان) وقوع پيامد در گروه‌هاي مداخله و كنترل به ترتيب در محورهاي عمودي و افقي ترسيم مي‌شود.
مساحت دواير و مربعات متناسب با وزن هر مطالعه مي­باشد.
خطي متناظر با فرضيه صفر (خط خنثي) كه مبين عدم تفاوت در گروه‌هاي مداخله و كنترل است. كه از مبدأ گذشته و همان نيمساز زاويه محورهاي x و y است.
خط ديگري نيز رسم مي‌شود كه برآيند شاخص مورد مطالعه را نشان مي‌دهد
اگر نتايج مطالعات همگن باشند، دواير يا مربعات بايد حول «خط برآيند» قرار بگيرند. اگر نتايج برخي از مطالعات در فاصله زيادتري از اين خط واقع شده باشند، مبين ناهمگونی است

58. شیوه های برخورد با عدم تجانس...
در صورتي كه ميزان ناهمگونی زياد باشد انجام متاآناليز و تركيب نتايج آنها خالي از اشكال نیست.
بررسی مجدد مطالعات
بررسي مجدد مطالعات براي كسب اطمينان از صحت نتايج و اصلاح هر گونه ايراد و يا خطا در هنگام استخراج، ثبت و يا ورود اطلاعات به رايانه
عدم توجه به وجود عدم تجانس و انجام متاآنالیز به روش اثرثابت
اين شيوه توصيه نمي شود.
انجام متاآنالیز به روش تصادفی
در تعديل برآورد مربوطه و دامنه اطمينان كمك مي­كند ولي بدليل عدم كارايي در تعيين دليل احتمالي ايجاد كننده ناهمگونی در بسياري از مواقع بهترين شيوه نيست.
تغییر مبنای شاخص
مثلاً مي­توان بررسي كرد كه آيا ميزان ناهمگونی براي خطر نسبی و نسبت شانس و يا تفاضل ميانگين ها و تفاضل استاندارد ميانگين برابر است؟

59. ...شیوه های برخورد با عدم تجانس...
بررسی ریشه ایجاد عدم تجانس ازطریق انجام تحلیل در زیرگروهها
مطالعات بر اساس بعضي از فاكتورهاي احتمالي ايجاد كننده ناهمگونی تقسيم شده و در هر دسته تحليل آماري مجزا انجام می شود.
در صورتي كه در هر زيرگروه ناهمگونی كاهش قابل ملاحظه­اي مشاهده شود، مبين آن است كه عامل ايجاد كننده ناهمگونی، فاكتور مذكور بوده است.
ایراد: کم شدن حجم نمونه در زیرگروهها
حذف برخی از مطالعاتی که بیشترین عدم تجانس را با بقیه دارند
ابتدا بايد با دقت دليل احتمالي تفاوت يك يا چند مطالعه با بقيه را سنجيد.
ایراد: حذف بعضي مطالعات بدون دليل و يا شناخت علت تفاوت­ها باعث ايجاد سوگيري در نتايج می شود

60. ...شیوه های برخورد با عدم تجانس...
انجام متا رگرسیون
يكي از بهترين شيوه­هاي برخورد با ناهمگونی به دلیل
امكان بررسي وجود ناهمگونی بين يافته­هاي مطالعات
كمك به یافتن دليل ناهمگونی
رفع مشكل كم بودن حجم نمونه (در روش متاآنالیز زیرگروهها)
مشخص کردن ميزان و جهت اثر فاكتورهاي تأثيرگذار

61. ...شیوه های برخورد با عدم تجانس
اگر به هيچ شكل امكان يكسان نمودن و آماده­سازي نتايج مطالعات اوليه براي متاآناليز وجود نداشت، باید از متاآنالیز صرفنظر کرد و به یکی از روش های زیر عمل کرد:
توصيف نتايج مطالعات و دسته­بندي آنها
استفاده از روش های کیفی و انجام فراتلفیق (Meta Synthesis).
استفاده از روش شمارش آراء (Vote Counting) در راستای بيان آماري جهت ارتباط و بدون امكان كمّي نمودن شدت ارتباط
تقسیم تعداد مقالاتي كه رابطه­اي مثبت در بين متغيرهاي مورد نظر نشان داده­اند بر تعداد مقالاتي كه رابطه منفي نشان داده­اند و بررسی معنی دار بودن این نسبت با استفاده از آزمون غير پارامتريك علامت (sign test)
روش پيچيده­تر: تقسيم تعداد وزن داده شده مقالات بر اساس حجم نمونه و تعیین ميزان دقت آماري و يا شدت اثر گزارش شده

62. آزمون ها و نمودارهای بررسی سوگیری انتشار

63. نمودار قيفی (Funnel Plot)
نمودار پراكنش ساده است كه شاخص برآورد شده از هر مطالعه را نسبت به حجم نمونه يا دقت (precision) آن مطالعه ترسيم مي‌كند.
معمولاً شاخص در محور افقي (x) و حجم نمونه يا دقت مطالعه در محور عمودي (y) نمايش داده مي‌شود.
نكته: تعداد مطالعات مورد بررسي از 10 مورد كمتر نباشد.
مطالعه بزرگتر، دقت بیشتر، متمرکز در قسمت فوقانی نمودار
مطالعات كوچك، دقت كمتري، در پايين نمودار به صورت پراكنده قرار مي‌گيرند.
در صورتي­كه سوگيري در انتشار نتايج وجود نداشته باشد نمودار پراكنش نتايج مطالعات به صورت يك قيف وارونه ظاهر مي‌شود.