1. Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas Šeimos medicinos klinika
Antimikrobinio atsparumo problema. Teisingas antibiotikų skyrimas šeimos gydytojo darbe
Dr. Gediminas Urbonas
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas
Medicinos Akademija
Šeimos medicinos klinika

2. Racionali antibiotikoterapija
Antibiotikų skirti tik esant bakterinei infekcijai
Antibiotikas turi veikti tikėtinus sukėlėjus
Infekcijos židinyje turi susidaryti pakankama antibakterinio vaisto koncentracija
Skirti adekvačią antibiotiko dozę
Gydyti pakankamai ilgai

3. Pasėliai?

4. Aminopenicilinams atsparios E.coli paplitimas Europoje 2014 metais*
*The European Surveillance System, ECDC

5. Bakterijos gamina antibiotikus inaktyvuojančias medžiagas
Β-laktaminis
žiedas
βlaktamazės

6. Fluorochinolonams atsparios E.coli paplitimas Europoje 2014 metais*
*The European Surveillance System, ECDC

7. Įgytas bakterijų atsparumas antibiotikams
Keičiasi antibiotiko “taikinys”, ir antibiotikas jo nepažįsta
30S RIBOSOMOS
SUBVIENETAS
Explain classes and where they affect the bacterial cell
More detail to follow.
Tetraciklinai
50S RIBOSOMOS
SUBVIENETAS
Makrolidai
DNR-GIRAZĖ
DNR
Chinolonai
*Modified from Dr. Hugh Robson

8. Antibiotikai šeimos gydytojo darbe
Neskiriami laiku
Skiriami per trumpai
Skiriama per daug ar
netinkamo spektro
Skiriami per ilgai
Šeimos gydytojas turi greitai apsispręsti!

9. Virusinė ar bakterinė viršutinių kvėpavimo takų infekcija?
Lokalizacija
Virusinė kilmė
Bakterinė kilmė
Sukėlėjai
Vidurinės ausies uždegimas
20%
65%
Str.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis
Faringitas/faringotonzilitas
60%
37%
A grupės ß hemolizinis streptokokas, atipiniai sukėlėjai
Sinusitas
85-95%
6-15%
Alter S., Vidwan N., Sobande P. et all. Common Childhood Bacterial Infections.
Curr probl pediatr adolesc health care Nov;41(10):

10. Greitas A grupės β hemolizinio streptokoko nustatymo testas:
jautrumas 80 proc.
specifiškumas 94 proc.

11. CRB pokytis nuo karščiavimo pradžios bakterinės (raudona spalva) ir virusinės (žalia spalva) infekcijos atveju
C-reactive protein (CRP) values by time from fever onset for bacterial (circles) and viral (crosses) infections. The fit lines for both subgroups with 95% CI are presented (upper, bacterial; lower, viral). p-Value for CRP difference between bacterial and viral infections at all time points <0.05.
Segal I et al. Arch Dis Child doi: /archdischild
Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & Royal College of Paediatrics and Child Health. All rights reserved.

12. Bronchitas ar pneumonija?

13. CRB kaip bakterinės pneumonijos žymuo*
Specifiškumas 96 proc.
Jautresnis, nei leukocitozė ar karščiavimas
>75 proc. atvejų >100 mg/l
<5 proc. atvejų <50 mg/l
* 1. Castro-Guardiola A, Armengou-Arxe A, Viejo-Rodriguez A, et al. Differential diagnosis between community-acquired pneumonia and non-pneumonia diseases of the chest in the emergency ward. Eur J Intern Med 2000;11:334–9.
2. Smith RP, Lipworth BJ, Cree IA, et al. C-reactive protein. A clinical marker in community-acquired pneumonia. Chest 1995;108:1288–91.
3. Hansson LO, Hedlund JU, Ortqvist AB. Sequential changes of inflammatory and nutritional markers in patients with community-acquired pneumonia. Scand J Clin Lab Invest 1997;57:111–8.

14. Dažniausi pneumonijos sukėlėjai
S.pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Moraxella catarrhalis
Klebsiella pneumoniae

15. Aminopenicilinams atsparaus Str
Aminopenicilinams atsparaus Str. pneumoniae paplitimas Europoje 2014 metais*
*The European Surveillance System, ECDC

16. Kiti atsparumo mechanizmai
Antibiotikus ardantys fermentai
Antibiotikus inaktyvinantys fermentai
Aktyvus antibiotiko pašalinimas iš ląstelės

17. C M

18. Chlamydia pneumoniae*
Intraląstelinis patogenas (auga makrofaguose, lygiųjų raumenų, virpamojo epitelio ir kt. ląstelėse)
Slopina virpamojo epitelio funkciją, sąlygoja atkaklų sausą kosulį
*File TN Jr, Tan JS. Chlamydia pneumoniae pneumonia.
Respir Critical care Med. 2000; 21:

19. Mycoplasma pneumoniae ir Chlamydia pneumoniae : laboratorinės diagnostikos sunkumai
Atipinių patogenų sąlygotą infekciją patvirtina Lietuvoje prieinami serologiniai tyrimai
bet...
specifiniai IgM antikūnai atsiranda tik po 1-6 savaičių nuo ligos pradžios

20. Antibiotikų veikimo mechanizmas
MIKROBŲ SIENELĖS BALTYMŲ
SINTEZĖS INHIBITORIAI
(B laktamatai)
BAKTERIJA
Penicilinai
Cefalosporinai
30S RIBOSOMOS
SUBVIENETAS
Explain classes and where they affect the bacterial cell
More detail to follow.
Tetraciklinai
50S RIBOSOMOS
SUBVIENETAS
Makrolidai
DNR-GIRAZĖ
DNR
Chinolonai
*Modified from Dr. Hugh Robson

21. Makrolidams atsparaus Str. pneumoniae paplitimas Europoje 2014 metais*
*The European Surveillance System, ECDC

22. H influenzae gamina β-laktamazes
Didžioji Britanija*: 15 proc. Prancūzija**: 35 proc. JAV***: 35 proc. Italija****: 11 proc. Ispanija****: 14 proc.
*Morrissey I, Robbins M, Viljoen L, Brown DF. Antimicrobial susceptibility of community-acquired respiratory tract pathogens in the UK during 2002/3 determined locally and centrally by BSAC methods. J Antimicrob Chemother 2005;55:200-8.
**Blosser-Middleton R, Sahm DF, Thornsberry C, Jones ME, Hogan PA, Critchley IA et al.
Antimicrobial susceptibility of 840 clinical isolates of Haemophilus influenzae collected
in four European countries in Clin Microbiol Infect 2003; 95:431-6.
***Heilmann KP, Rice CL, Miller AL et al. Decreasing prevalence of beta-lactamase production among respiratory tract isolates of Haemophilus influenzae in the United States. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:
****Rennie RP, Ibrahim H. Antimicrobial resistance in Haemophilus influenzae: how can we prevent the inevitable? Data from the TARGETed surveillance program. Clin Infect Dis 2005;41 (Suppl. 4):S234-8.

23. Pneumonijos sunkumo kriterijai*
1 kriterijus: 1 balas
Sumišimas
Kvėpavimo dažnis ≥ 30/min.
Sistolinis AKS < 90 mmHg ir/arba diastolinis AKS ≤ 60 mmHg
Amžius ≥65 m.
Lengva pneumonija
Gydymas namuose
3-4
Sunki pneumonija
Skubus stacionarinis gydymas
1-2
Vidutinio sunkumo pneumonija
Svarstyti dėl gydymo stacionare
*British thoracic Society guidelines for the management of
community acquired pneumonia in adults: update 2009

24. Gairės: ruošimo momentu buvusių mokslo pasiekimų interpretacija
Ligos eiga
Paciento amžius
Gretutinės ligos
Socialinė aplinka

25. 4 aspektai, renkantis antibiotiką
Tikėtinas sukėlėjas
Antibiotiko koncentracija infekcijos židinyje (patekimas į konkretų audinį)
Antibiotiko terapinis indeksas (saugumas)
Bakterijų rezistentiškumo antibiotikams vystymosi tikimybė

26. “Tipiniai” sukėlėjai Makrolidai ir fluorochinolonai: rezerviniai
antibiotikai!
Penicilinas
Aminopenicilinai
Cefalosporinai
Aminopenicilinai su sulbaktamu ar
klavulanine rūgštimi
A grupės b-hemolizinis streptokokas
Str. pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Moraxella
catarrhalis
E.Coli

27. “Atipiniai” sukėlėjai
Makrolidai
Aminopenicilinai
Cefalosporinai
Aminopenicilinai su sulbaktamu ar
klavulanine rūgštimi
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydiae

28. Racionali antibiotikoterapija
Doc. A. Bagdonas, 2002
Aiškūs bakterinės infekcijos požymiai; patvirtintos indikacijos Ab
Mažiausias
nepageidaujamas
poveikis
Efektyvus infekcijos gydymas
Pasirenkamas mažiausiai
toksiškas Ab
Atsižvelgiama į paciento amžių,
gretutines ligas, inkstų,
kepenų f-ją
Sąveiką su kt. vaistais
Tinkamas Ab veikimo spektras ir būdas
Maksimali eradikacija
Nustačius sukėlėją - siauro veikimo spektro Ab
Adekvatus Ab vartojimo būdas ir dozės
Pakankama gydymo trukmė
Minimali atsparių padermių vystymosi rizika