1. GS.TS. BS LÊ HOÀNG NINH VIỆN Y TẾ CÔNG CỘNG T.P HỒ CHÍ MINH
MODULE 1 PHÒNG CHỐNG BỆNH KHÔNG LÂY: GÁNH NĂNG BỆNH VÀ KHÁI NIỆM CƠ BẢN SÀNG LỌC
GS.TS. BS LÊ HOÀNG NINH
VIỆN Y TẾ CÔNG CỘNG T.P HỒ CHÍ MINH

2. Mục tiêu module 1
Mô tả và phân tích sự thay đổi mô hình bệnh tật tại Việt Nam trong hơn 30 năm qua
Mô tả các cấp độ dự phòng, ý nghĩa và ứng dụng thực tế trong từng cấp độ
Mô tả tiến trình tự nhiên của bệnh, ý nghĩa của giai đoạn tiền lâm sàng trong dự phòng các bệnh không lây
Ý nghĩa của sàng lọc bệnh, vai trò của y tế cơ sở trong việc phòng chống các bệnh không lây và tăng tuổi thọ người Việt Nam trong những thập niên tới

3. 1. Gánh nặng bệnh tật : sự thay đổi mô hình bệnh tật tại Việt Nam
1990
2000
2010
TUỔI THỌ
65 T -
73T
Bệnh nhiễm trùng
70%
30%
Bệnh không nhiễm trùng
Gánh nặng bệnh tật
tại
Việt Nam
Nhiễm trùng
Không nhiễm trùng 7 3 3 7
3 Bệnh
1 NT
2 Không NT
3 Chết
3 Bệnh
2 NT
1 Không NT
3 Chết

4. 2. Gánh nặng bệnh tật: Gánh nặng kép
Nhiễm trùng
(1)
Nguyên nhân
Giải pháp
Không nhiễm trùng
(2)
Giải pháp ?

5. 3. Tiếp cận y tế công cộng với gánh nặng bệnh tật
Phòng chống bệnh lây và không lây
WHO : Đầu tư phòng chống các bệnh không lây: Đầu tư sống còn ( vital investment )
Kéo dài tuổi thọ người Việt Nam: 73 – 80+
Phòng chống các bệnh mạn tính không lây
Chính sách Bảo hiểm y tế
Giảm tải bệnh viện -> phòng chống NCDs

6. Các loại bệnh không lây
Bệnh tim mạch : huyết áp cao, mạch vành, đột qụi
Ung thư
Bệnh đái tháo đường
Bệnh phổi mạn tính
Các rối loạn thần kinh mạn tính
Bệnh cơ xương khớp mạn tính
who.int/gho/mortality- mprbidity/en/index.html

7. Đặc điểm của bệnh không lây
Nguyên nhân phức hợp ( complex etiology)
Nhiều yếu tố nguy cơ ( multiple risk factors)
Thời kỳ tiềm ẩn dài
Không có nguồn gốc nhiễm trùng (contagious origin)
Tiến trình bệnh kéo dài ( prolonged course )
Tổn hại chức năng hay vận động
Khó chữa trị ( incurability )
Khởi phát từ từ ( Incidious onset)

8. 4. Thống nhất một số thuật ngữ
Bệnh không lây ( non communicable diseases ) và bệnh mạn tính ( chronic diseases )
Bệnh không lây : ( WHO 2011):
NCDs : also known as chronic diseases, are not passed from person to person. They are of long duration and generally clow progression
Extended definition : NCDs also include : Chronic mental illness, injuries , which have an acute onset, but may be follored by prolonged convalescence and impaired function
Bệnh mạn tính : Chronic diseases are characterized by the following:
Do not result from an (acute) infectious process
Are not communicable
Usually develop and progress over long periods
Often initially insidious
Once manifested there is usually a protracted period of impaired health

9. 4. Thống nhất một số thuật ngữ (tt)
Phòng ngừa ( prevention) và Kiểm soát ( Control)
Phòng ngừa : ( CDC) : activities to stop people from getting diseases or to stop a disease from getting worse
Thí dụ: hoạt động health promotion nhằm thúc đẩy cuộc sống khỏe mạnh và trì hoản sự bộc phát bệnh
Chương trình sàng lọc phát hiện sớm ( sàng lọc trên quần thể nguy cơ mắc một bệnh nào đó )
Các chiến lược xử lý bệnh ( manage diseases ) hay những biên chưng châm lại hoăc ngưng hăn .
Kiểm soát ( Control):
Các hoạt đông nhằm kiêm soát bênh sau khi bênh đó đã đươc contract
Hoạt đông kiêm soát làm giảm ảnh hưõng bênh lý do bênh gây ra.

10. 4. Thống nhất một số thuật ngữ (tt)
Các cấp độ dự phòng :
Dự phòng cấp O
Dự phòng cấp I
Dự phòng cấp II
Dự phòng cấp III

11. Dự phòng cấp ( Primary 1o Prevention
Định nghĩa : bảo vệ sức khỏe cho cá nhân và cộng đồng , tập trung trên toàn bộ dân số
( Defn: the protection of health by personal and community-wide efforts with a focus on the whole population)
Mục tiêu (Objectives):
Ngăn ngừa ca bệnh mới xuất hiện  giảm tỷ suất mới mắc incidence
To prevent new cases of disease occurring and therefore reduce the incidence of disease
Ở đâu và cách nào (Where and How?):
Câp đô quân thê (Population-level)
Câp đô cá nhân ( Individual level )

12. Phòng ngừa cấp I : Cấp độ quần thể
Giảm tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
Thi dụ : giảm hút thuốc ở tuổi vị thành niên
Thêm một yếu tố mới giúp ngừa bệnh tật:
Thi dụ : chủng ngưà , thêm fluor vào nước
Thường đòi hỏi có chính sách, luật pháp
Thí dụ : thuế thuốc lá, hạn chế/cấm hút thuốc tại cơ quan, nơi công cộng
Hoạt động thể lực : thiết kế, cấu trúc kích hoạt, tương thích:
Thí dụ : vĩa hè, phố đi bộ , làn xe đạp ….
Hoạt động tốt khi có sự thay đổi hành vi xã hội

13. Phòng ngừa cấp I: cấp độ cá nhân
Bằng loại bỏ hay giảm nhẹ yếu tố nguy cơ ở người bệnh
( By removing or lowering risk factors in at-risk patients)
Làm ở cấp độ thầy thuốc- bệnh nhân
Là nền tảng của việc khám sức khỏe định kỳ (PHE)
Thí dụ : tư vấn bỏ thuốc lá
e.g., sàng lọc yếu tố nguy cơ ở những người nguy cơ ( Physical inactivity, abdominal obesity)
Phân biệt giữa phòng ngừa cấp I ( primary prevention ) và phòng ngừa cấp II (secondary prevention) là có sự hiện diện của bệnh hay không
Phòng ngừa cấp I: chưa có bệnh
Primary prevention = no existing disease

14. Phòng ngừa cấp II (Secondary Prevention)
Định nghĩa : gồm công cụ, phương tiện phát hiện sớm và xử lý nhanh các vấn đề sức khỏe
Defn: measures available for the early detection and prompt treatment of health problems
Mục tiêu:
Làm giảm hậu quả của bệnh ( chết hay mắc bệnh) bằng sàng lọc những bệnh nhân chưa có triệu/ hội chứng để xác định bệnh ở giai đoạn sớm và can thiệp bằng điều trị sẽ cho hiệu quả tốt hơn do được điều trị sớm .
Không thể làm giả suất mới mắc
Ở đâu và cách nào ?:
Cấp độ quần thể hay sàng lọc đại trà (Population-level or mass screening)
Cấp độ cá nhân: sàng lọc cá nhân/phát hiện bệnh (case finding)

15. Sàng lọc: Hai cách tiếp cận
Sàng lọc cấp độ quần thể (Population-level screening)
Cần có chính sách quốc gia về sàng lọc đại trà trên toàn bộ hay một bộ phận trong dân số
Thí dụ : mammography screening (women 40+)
Vision and hearing screening of all Michigan 2nd graders
Sàng lọc cấp độ cá nhân (Individual-level screening)
Thực hiện ở cấp độ thầy thuốc-bệnh nhân
Giúp phát hiện ca bệnh
e.g., BP screening every time you visit MD
Là một thành phần của khám sức khỏe định kỳ (PHE. )
Tập trung vào xác định có bệnh trên bệnh nhân mà họ không biết là họ mắc bệnh

16. Phòng ngừa độ III (Tertiary Prevention
Định nghĩa : measures available to reduce or eliminate long-term impairments and disabilities, minimize suffering, and promote adjustments to irremediable conditions
Mục tiêu :
Làm giảm hậu quả của bệnh (thí dụ : biến chứng, dư chứng) bằng điều trị bệnh và các biến chứng của bệnh của bệnh nhân
A proactive approach to medical care
may involve rehabilitative and/or palliative care
Thí dụ :
Giáo dục về xử lý bệnh : thí dụ : hen / suyển (asthma)
Khám chân đều đặc ở bệnh nhân đái tháo đường
pain management in hospice patients

17. Thí dụ minh họa về cấp độ dự phòng : dự phòng đám cháy
Cấp I : Primary ( ngừa lửa không khởi phát )
Education (Smokey the Bear)
Outside fire bans (drought)
Cấp II (Secondary) ( phát hiện lửa sớm = early detection)
Smoke detectors
Lookout towers
Cấp III (Tertiary) ( giảm hậu quả =reduce consequences)
Fire brigades & smoke jumpers
Fire resistant construction
Mathew J. Reeves, PhD © Dept. of Epidemiology, MSU

18. ĐỊNH NGHĨA : SÀNG LỌC BỆNH
“Sàng lọc bệnh là một qui trình nhận diện ra bệnh hay các khiếm khuyết bằng cách dùng các kiểm nghiệm, các khám nghiệm … giúp nhặt ra, nhận diện người khỏe mạnh có khả năng mắc một bệnh nào đó trong số những người hoàn toàn khỏe mạnh “
Screening tests are not intended to be diagnostic.
It is a public health approach to disease control by identification at an early stage of those affected
*Commission on Chronic Illness, 1957

20. Các vấn đề lưu ý khi sàng lọc
Bệnh / rối loạn phải là vấn đề y tế công cộng quan trọng:
* Số hiện mắc cao
* Hệ quả trầm trọng
Phát hiện sớm ( tiền lâm sàng ) trên cá thể là có thể được
Phát hiện sớm và can thiệp sớm có hiệu quả trên tiến trình của bệnh
Example of arguemnts around screening for early HIV in persons, , settled on screening in blood.

21. Screening Test Concerned with a Functional Definition of
Normality versus Abnormality
Test sàng lọc
What is a normal value on a lab test, how do healthy persons or those not at risk of disease of interest score on the test? Identification of normal” values is not straightforward. Sometimes lab values are not normally distributed, so statistical approach is not correct; simple classification of normal and abnormal may oversimplify a complex situation.
Abnormal
Normal

22. Khái niệm về sàng lọc bệnh
Mục tiêu : giảm số mắc và/ hoặc số chết thông qua phát hiện và điều trị sớm
Dự phòng cấp II.
Những người khỏe/ không triệu chứng được xếp loại là có khả năng hay không có khả năng mắc bệnh.
Có sự khác biệt giữa sàng lọc đại trà và phát hiện ca bệnh.
Sự cám dỗ sàng lọc bởi kỹ thuật mới hầu như khó cưỡng lại được
The objective of screening is to reduce mortality and/or morbidity by early treatment. The potential success of screening is based on concept that early detection and treatment will stop or retard the progression of disease.
Screening therefore represents an example of secondary prevention.
Screening involves the examination of asymptomatic individuals who are first classified as: Unlikely to have disease (no further work-up required) OR Possibly have disease (but more diagnostic work is required before the true disease status can be determined)

24. Khái niệm về sàng lọc bệnh (tt)
Effective screening involves both diagnostic diagnostic testing:
One of the most important concepts to understand about screening is that it requires both early detection and early treatment in order to reduce mortality and/or morbidity. Either one alone will not be sufficient. Screening therefore has both diagnostic and treatment components.
However, screening is very different from clinical diagnostic testing:
Diagnostic Testing: involves testing sick patients with implicit diagnostic intent, in a low to high disease prevalence environment.
Screening: involves evaluating healthy non-patients, with no diagnostic intent, in a very low disease prevalence environment.
Understanding the influence of disease prevalence on the utility of screening tests is also critical.

25. Khái niệm về sàng lọc bệnh (tt)
Giai đoạn tiền lâm sàng (the Pre-Clinical Phase (PCP)
the period between when early detection by screening is possible and when the clinical diagnosis would normally have occurred.
Pathology begins
Disease detectable
Clinical Presentation
Pre-Clinical Phase
A disease suitable for screening must have a sufficiently long pre-clinical phase (PCP) - the period between when early detection by screening is possible and when the clinical diagnosis would usually be made (this period is also called either the sojourn time or precancerous dwell time).
Screening is more likely to be useful for diseases with a long pre-clinical phase, for example, colorectal cancer (PCP = 5-10 years) rather than a short pre-clinical phase, for example, childhood diabetes (PCP = weeks or months).

26. Giai đoạn tiền lâm sàng (tt)
Hiểu PCP vì giúp xác định
Lợi ích mong đợi từ sự sàng lọc
Colorectal cancer = 7-10 years
Childhood diabetes = 2-6 months
Tần suất tối thiểu cần sàng lọc
Mam screening women = 1-2 years
Mam screening women = 3-4 years
Số hiện có tiền lâm sàng cho biết số được phát hiện là bao nhiêu
Số hiện có PCP bị ảnh hưởng bởi:
disease incidence, average duration of the PCP, previous screening, sensitivity of the test
The prevalence of detectable pre-clinical disease in a population and not the prevalence of disease itself is a critical determinant of the potential utility of screening.
The prevalence of pre-clinical disease is dependent upon:
i. incidence rate of disease
ii. average length (duration) of the pre-clinical phase
iii. previous recent screenings (which decreases prevalence)
iv. the detection capabilities of the test (higher sensitivity results in higher prevalence)

27. Lead Time Lead time = amount of time by which diagnosis is advanced
or made earlier
Pathology begins
Disease detectable
Normal Clinical Presentation
Lead Time
Screen
Lead time is the central rational of screening since it equals the amount of time by which treatment is “advanced” or made "early".
It is not possible to measure lead time for an individual patient – it can only be estimated for a group of patients usually within an RCT

29. Tính khả thi Ba câu hỏi quan trọng trước khi sàng lọc: Hiệu lực
Hiệu quả
Chi phí –hiệu quả
Should we screen? (scientific)
Can we screen? (practical)
Is it worth it? (scientific, practical, policy, political)

30. Kết luận
Với thu nhập bình quân/người VN = 2000 USD / người năm 2014, tuổi thọ trung bình 73, mô hình bệnh tật VN chuyển vị gần với các nước đã phát triển, tử vong do NCD # 2/3 tất cả tử vong do mọi nguyên nhân
Gánh nặng kép : nhiễm trùng và không nhiễm trùng
Tăng tuổi thọ -> 80 trong những thập niên tới đòi hỏi can thiệp , phòng chống NCD s
Sự quá tải bệnh viện hiện nay một phần là do tăng các bệnh NCD.

31. Kết luận ( tt)
Triển khai phòng chống NCD là cấp bách (WHO : vital investment )
Sàng lọc phát hiện sớm, can thiệp sớm các trường hợp bệnh sẽ giảm số mới mắc và tử vong do NCDs
Vai trò của y tế tuyến cơ sở cực kỳ quan trong trong tầm soát, xử lý, quản lý các bệnh NCDs
Cán bộ y tế tuyến cơ sở cần được đào tạo trang bị kiến thức, kỹ năng mới đáp ứng nhu cầu phòng ngừa NCDs cho cá nhân và cộng đồng

32. Tài liệu tham khảo chính
Lê hoàng Ninh và cs : Sự chuyển vị mô hình bệnh tật tại VN trước và sau thời kỳ đổi mới . Tạp Chí y học t.p Hồ chí Minh, 1997
Lê hoàng Ninh : Sàng lọc bệnh trong sách dịch tễ học cơ bản. Nhà Xuất bản y học, 1996
WHO. Assessing national capacity for the prevention and control of non communicable diseases, 2012
WHO. Prevention and control non communicable diseases in the European region: a progress report, 2014
CDC. Overview of NCD s and risk factor, 2014