1. Galvassāpes - no psihosomatiskās medicīnas aspekta raugoties Asoc
Galvassāpes - no psihosomatiskās medicīnas aspekta raugoties Asoc.profesore dr. Gunta Ancāne RSU Psihosomatiskās medicīnas un psihoterapijas katedras un klīnikas vadītāja Rīga, 2012.

2. RSU Psihosomatiskās Medicīnas un Psihoterapijas klīnika Kapseļu iela 23, Rīga www.psihosomatika.lv

3. RSU Psihosomatiskās Medicīnas un Psihoterapijas klīnika Kapseļu iela 23, Rīga www.psihosomatika.lv

4. RSU Psihosomatikas klīnika tiek atvērta 2011. gada 7. oktobrī
RSU rektors prof. Jānis Gardovskis:
„Līdzīgi pasaulē aprobētajai praksei, Rīgas Stradiņa universitatei ir svarīgi cieši integrēt klīnisko un teorētisko apmacību procesu.
Esmu pārliecināts, ka Psihosomatikas klīnika pārliecinoši ieņems vadošo lomu psihiskās veselības aprūpes jomā Latvijā un arī Baltijā.”

5. Galvassāpes saslimstība ar galvassāpēm ir bieža
etioloģija un patoģenēze atšķirīga
etioloģija un patoģenēze neskaidra
ārstēšana neskaidra un problemātiska

6. „Ārstēšanas māksla ir pati izcilākā no visām mākslām
„Ārstēšanas māksla ir pati izcilākā no visām mākslām. Taču zināšanu trūkums, kas raksturīgs gan tiem, kas nodarbojas ar ārstēšanu, gan tiem, kas par šiem ļaudīm izsaka paviršus spriedumus, ir novedis pie tā, ka ārstēšanas māksla šobrīd no visām mākslām tiek vērtēta viszemāk.”
Hipkrātiskie raksti. Izlase. A.Gailes un A.van Hofas tulkojums. Liepnieks un Rītups. Rīga, 2003.

7. Galvassāpes Saistība ar emocionālu stresu
Funkcionāli somatiski traucējumi
SUS (somatically unexplained symptoms) un MUS (medically unexplained symptoms)
Organiski cēloņi

8. F45 diagnozes (SSK-10) ārsta praksē
Kods Dg
Psihosomatisko diagnožu atšifrējums
Biežākie simptomi
F45
Somatoformi traucējumi
Somatiskie simptomi, prasība pēc izmeklējumiem, obj. atrades trūkums, pacients nav pārliecināms
F45.0
Somatizācija
multipli psihosomatiski traucējumi
dažādi, hroniski, mainīgi somatiski simptomi vairāk kā 2 gadi
F45.1
Nediferencēti somatoformi traucējumi
nediferencēti psihosomatiski traucējumi
somatiskie simptomi ir īslaicīgāki mazāk kā 2 gadi
F45.2
Hipohondriski traucējumi
F45.3
Somatoforma veģetatīva disfunkcija
funkcionāli traucējumi + neirocirkulatora astēnija
F 45.4
Persistējošas somatoformas sāpes
psihogēnas sāpes
F45.8
Citi somatoformi traucējumi
sajūtu funkciju, uzvedības traucējumi, kas radušies stresa rezultātā

9. Pētījums par Latvijas jauniešu bērnībā gūto nelabvēlīgo pieredzi un saistību ar galvassāpēm(Rīga 2011)
Pēc PVO Eiropas Reģionālā biroja ieteikuma kā pētījuma instruments tika izmantota The Adverse Childhood Expierences (ACE) Study aptaujas anketa
Pētījums tika veikts piecās Latvijas pilsētās: Rīgā, Liepājā, Jelgavā, Cēsīs un Daugavpilī
AUTORI:
Biruta Velika, Nacionālā veselības dienesta Pētniecības un statistikas departamenta, Datu analīzes nodaļas vecākā sabiedrības veselības analītiķe;
Iveta Pudule, Nacionālā veselības dienesta Pētniecības un statistikas departamenta, Datu analīzes nodaļas vecākā sabiedrības veselības analītiķe;
Daiga Grīnberga, Nacionālā veselības dienesta Pētniecības un statistikas departamenta, Datu analīzes nodaļas vecākā sabiedrības veselības analītiķe;
Lauma Spriņģe, Nacionālā veselības dienesta Pētniecības un statistikas departamenta, Reģistru pārraudzības nodaļas vecākā sabiedrības veselības analītiķe.

10. Pētījums par Latvijas jauniešu bērnībā gūto nelabvēlīgo pieredzi (Rīga 2011)
Kopumā datu analīzei tika izmantotas 1223 respondentu aizpildītas anketas. Aptaujā piedalījās gandrīz vienāds vīriešu un sieviešu īpatsvars, attiecīgi 50,3% un 49,4%. Kā arī respondenti ar dažādu ģimenes sociālekonomisko statusu: zemiem ienākumiem – 29,4%, vidējiem ienākumiem – 37,2% un augstiem ienākumiem – 33,4%. 59,3% bija vidusskolu skolēni, bet 40,7% mācījās profesionālās izglītības iestādēs. Respondentu vidējais vecums bija 18,56 gadi (standartnovirze 0,984). 65,3% no aptaujas dalībniekiem bija latvieši, 27,0% krievi un 7,7% bija cita tautība.

11. Respondentu veselības pašnovērtējums saistībā ACE skalu (%), (n=1001)
Procenti
ACE skalas punkti

12. Respondentu kavētās skolas dienas stresa vai nomāktības dēļ pēdējā mēneša laikā saistībā ar bērnībā gūto nelabvēlīgo pieredzi (%), (n=1001)
Procenti
ACE skalas punkti

13. Sūdzības par galvassāpēm pēdējā pusgada laikā saistībā ar bērnībā gūto nelabvēlīgo pieredzi (%), (n=1001)
Procenti

14. Optimisma ietekme uz veselības riskiem (G.C.Patton et al. 2012).
Protektīvi iedarbojas pret “health risks” – tomēr tikai kopā ar noteiktiem kognitīviem, interpersonāliem un emocionāliem aspektiem.

15. Medically unexplained or functional somatic symptoms (FSS) are prevalent in primary care (T.Toft et al. 2009)

16. Galvassāpju psihiskie riska – bioloģiskie riska faktori vien nespēj izsaukt galvassāpes un invaliditāti (R.A.Nicholson et al.).

17. Pasaules Veselības organizācijas definīcija
Emocijas
Etiopatoģenētiskie faktori
Bioloģiskie
Emocionālie
(psihiskie)
Sociālie

18. Psihosomatiskā pieeja
Tā arī ir psihosomatikas būtība – vienlaicīga procesu norise visā cilvēka organismā kopumā. Procesus, kuri notiek ķermenī, tai skaitā smadzenēs, sauc par biodinamiskajiem procesiem, procesus cilvēka psihē –par psihodinamiskajiem procesiem. Tie vienmēr norit paralēli. Visiem cilvēkiem. Ar ko cilvēki atšķiras ir tas, kurus no šiem procesiem tie izvēlas akcentēt - ķermeniskos vai psihiskos. Šajā gadījumā ar psihiskajiem procesiem, pirmkārt, būtu jāsaprot emocionālie.

19. Psihosomatiskā pieeja
Cilvēks nemitīgi uztver apkārtējos notikumus un kairinātājus un uz tiem gan apzinātā, gan neapzinātā līmenī nemitīgi reaģē. Šī reakcija ir adaptācijas spējas pamatā.

20. Psihosomatiskā pieeja
Patiesībā varam teikt, ka bieži vien mūs ietekmē ne tik daudz paši ārējās pasaules notikumi kā mūsu fantāzijas par tiem un par to, kā šie notikumi varētu mūs ietekmēt. Tādejādi, ne vienmēr mūsu emocionālā reakcija pasaka ko jaunu par apkārtējo realitāti – biežāk tā atspoguļo mūsu pašu iekšējo - psihisko realitāti – kuru nosaka kā apzinātās, tā arī neapzinātās pagātnē biežāk pārdzīvotās jūtas. Un tomēr – arī tai mums ir jāadaptējas.

21. Psihosomatiskā pieeja
Fakts, ka katru emociju vienmēr pavada virkne somatisku, veģetatīvu reakciju – tas ir iekšējo orgānu funkciju izmaiņas, ārstiem ir zināms jau sen. Cilvēka organisms ir izprotams tikai kā visu funkciju vienība. Smadzenes un to darbība – psihe, cilvēka ķermenī nav izolētas no ķermeņa. (1905.gadā Zigmunds Freids rakstīja, ka pat doma neeksistē bez savas somatiskas izpausmes un līdz ar to ir potenciāli spējīga izmainīt ķermenī noritošos somatiskos procesus).

22. Psihosomatiskā pieeja
Aksels Munte „Stāsts par Sanmikelu” Dr.Norstroms, pie kura slimnieki tiecas mazāk jautā, savam draugam dakterim Muntem: „Man gribētos, lai tu atklātu savu panākumu un manu neveiksmju noslēpumu”. Muntes atbilde ir : „Esmu pārliecināts, ka tu daudz labāk par mani pazīsti kā slima, tā vesela cilvēka miesu, taču iespējams, ka es savukārt labāk pazīstu cilvēka dvēseli”.

23. Psihosomatiskā pieeja
Paradoksālā kārtā, lai arī ārstu apmācībā no senseniem laikiem tiek akcentēta nepieciešamība izmeklēt slimnieku „a capite ad calcem” (no galvas līdz papēdim), medicīnas studiju laikā fokuss joprojām tiek likts uz slimību un nevis uz pacientu. Pacients ir tikai subjekts, kuram piemīt tas, kāpēc tiek studēts – slimība. Objekts ir slimība. Attiecībā uz pacientu – iegūtais priekšstats, lai arī stingri zinātnisks, ir fragmentēts – pacients tiek attēlots kā iekšējo orgānu un sistēmu kopsumma, bez savienošanas vienotā struktūrā, veselumā.

24. Psihosomatisko slimību etiopatoģenēze
Garoza
Apziņa
Zem
garoza
Zemapziņa
Limbiskā sistēma
Hipotalamus
Kaulu/muskuļu sistēma
Ādas regulācija
t0 regulācija
Elpošanas orgānu sistēma
Gremošanas orgānu sistēma
Imunitātes orgānu sistēma
Uroģenitālā orgānu sistēma u.c.
Sirds-asinsvadu orgānu sistēma

25. Emocionāli traucējumi – trauksme, depresija

26. Amygdala, savienojumi ar kortikālajām struktūrām

27. Psihosomatiskā pieeja
Iedziļināties pacienta personībā
vai ?
Slimnieka un slimības paralēlā pastāvēšana...

28. Ir vairāki iemesli, kāpēc ārsti labprātāk izvēlas pirmo ceļu:
iedziļināšanās otra cilvēka emociju pasaulē ir grūta, jo saasina paša sāpīgos pārdzīvojumus,
pietrūkst zināšanu, kā iedziļināties un kā izprast,
pietrūkst zināšanu, ko ar iegūto informāciju darīt.

29. Akūtu sāpju gadījumos sāpes pārsvarā signalizē par traucējumu rašanos ķermenī.
Tās uztver nociceptīvie receptori.

30. Hroniskas sāpes
Hronisku sāpju gadījumos nociceptīvās sāpes kombinējas ar psihogēnajām, vai pat ir tikai psihogēnas.
Citiem vārdiem, jo ilgāks ir sāpju sindroms, jo vairāk tā ģenēzē ir iesaistīti psihogēnie mehānismi.

33. Klīniskajā praksē psihogēno sāpju biežākais veids ir somatoformās sāpes.
To rašanās mehānisms saistīts ar tādu neapzināto psihiskās aizsardzības mehānismu kā somatizācija.

34. SSK-10 somatoformās sāpes definē kā pastāvīgas un mokošas sāpes, kuras nevar izskaidrot ar fizioloģiskiem un somatiskiem traucējumiem. Šīs sāpes rodas saistībā ar emocionālu konfliktu vai psihosociālām problēmām.

35. Sāksim ar to, ka katram cilvēkam “sāpes” nozīmē kaut ko citu – katram “sāpēt” ir savādāk, katram ir sava individuālā sāpju patiesība jeb īstenība (Wirklichkeit, T.Uexkull) – citiem vārdiem, sāpju uztvere un izturēšanās sāpju laikā - ir cieši saistīta ar cilvēka emocionālo pieredzi.

36. Beznosacījuma reflekss sāpju gadījumā sākas ar perifēro receptoru kairinājumu. Bojājums rada noteiktus neirofizioloģiskus procesus, kurus var uzlūkot kā beznosacījuma kairinātāju un ķermeņa reakciju kā atbildi uz to.
Bērns pamazām sāk atšķirt ārējos kairinātājus no iekšējiem un sāk pamanīt, ka viņa nepatīkamo izjūtu pazušana ir saistīta ar kaut ko, kas notiek viņa apkārtnē. Bērns arvien vairāk fokusē uzmanību uz maņu orgāniem un ķermeņa virsējām struktūrām, kas atdala viņa iekšējo pasauli, tai skaitā ķermenisko, no ārējās.

37. Kairinātāji (tai skaitā sāpju kairinātāji) zināmā mērā ir nepieciešami, lai uztvere tiktu nodarbināta un ka šī nodarbinātība vēlāk, savukārt, nosaka cik intensīvi tiks uztverti kairinātāji.
Pārāk augsta “maņu orgānu pārņemtība” bērnībā vēlāk iet kopā ar augstu uzņēmību un jūtību pret sāpēm. Veidojas personības ar zemu sāpju slieksni.

38. 2.Sāpju un agresijas pārdzīvojumu savīšanās.
Nosacījuma reflekss veidojas agrīnā bērnībā – sāpes tiek integrētas mazā bērna attiecībās ar aprūpējošajām personām, parasti tie ir vecāki.
1.Vecāku reakcija uz bērna sāpēm: izšķiramas būtu 2 vecāku pamatreakcijas: vecāks-mierinātājs, vecāks-sodītājs.
2.Sāpju un agresijas pārdzīvojumu savīšanās.

39. Vecāks – mierinātājs.
Ja bērnam ir sāpes, un ja viņš izpauž tās savā uzvedībā, šis signāls noved pie tā, ka t.s.objekts jeb mīļotā persona pievērš viņam savu uzmanību, samīļo.
Nosacījuma reflekss, kurš veidojas – tuva, uzticama cilvēka klātbūtne sāpes samazina. Emocionālā pieredze - sāpes šai pasaulē ir, bet tās nav neizbēgamas un tās ir remdējamas (sākumā ar citu cilvēku palīdzību, vēlāk ar sevis paša).

41. Vecāks – sodītājs.
Vecāki, kuri bērnu nesamīļo, nepažēlo, kad viņam sāp, bet gan fiziski vai emocionāli soda, sakot – …kāds tu neveikls, vai tu iet vairs nemāki, ko skrien, kā tāds.. es taču tev jau teicu, ka tā būs, paskaties, kā citi bērni smuki spēlējas, viņiem tā nenotiek...
Nosacījuma reflekss – tuva cilvēka tuvošanās sāpes nesamazinās,sāpes nozīmē sodu.

43. Sāpju un agresijas pārdzīvojumu savīšanās
Šāds uzskats noved pie vainas sajūtas pilnas fantāzijas par slimību kā sodu.
Sāpēm seko sods.

44. Daudziem hronisku sāpju pacientiem no psihoanalītisko teoriju viedokļa ir raksturīgas neizstrādātas agresijas problēmas –viņi “neprot” apieties ar savām agresīvajām jūtām, kuras beigu beigās pavērš pret sevi pašu.
Rezultātā - pacientu gatavība ticēt mītam, ka slimība ir nākusi kā sods.

45. Katram cilvēkam veidojas sava personīgā, individuālā sāpju fizioloģija un uztvere (Thure von Uexkull, 1989), kuras izpratne un aptveršana ir nepieciešama un būtiska klīnisko sāpju stāvokļu ārstēšanā.

46. Provocējošie faktori:
ģimenes konflikti
sasprindzinājuma situācijas darbā
zaudējumi
coping prasmju trūkums
neadekvāta fizioloģisko procesu un ķermeņa simptomu uztvere un interpretācija
pārliecība, ka sāpes būs, fokusēšanās
atmiņas par sāpēm
pašcieņas trūkums, sava “sliktuma izjūta”

47. Sāpes būs izteiktākas tiem pacientiem
kuri kā bērni auguši izteikti prasīgā atmosfērā – ar pārāk mazām iespējām relaksēties un atslābināties, kuri nav varējuši brīvi spēlēties kopā ar citiem bērniem, bet jutušies nemitīgi uzraudzīti “vai labi uzvedas”
kuriem bērnībā pārāk daudz sāpējis (īpaši emocionāli) un pārāk cieši savijušies agresijas un sāpju pārdzīvojumi, par maz bijis mierinājuma un atslābuma sāpju situācijās.

51. Psihiskie mehānismi, kuri iesaistīti simptomu formēšanā:
Primārais un sekundārais slimības ieguvums.
Simptoms kā kompromisa veidojums.
Simptoms kā personības funkcionēšanas traucējumu sekas.
Fiksācija simptomā un regresija tajā.

52. Primārais un sekundārais slimības ieguvums
Primārais – izveidojies somatiskais vai psihiskais simptoms mazina trauksmi.

53. Primārais un sekundārais slimības ieguvums
Trauksme – veicina simptoma veidošanos, jo simptoma veidošanās pasargā cilvēku no smaga un nepatīkama psihiskā darba – darba pašam ar sevi.

54. Simptoms ir kompromisa veidojums
personības spēks (Ego)
trauksme
simptoma
veidošanās
neapzinātas jūtas Sy

55. Primārais un sekundārais slimības ieguvums
Sekundārais - labumi, ko cilvēks iegūst interpersonālajās attiecībās, - sociālie labumi pēc tam, kad simptomi ir attīstījušies.

56. Galvassāpju bioloģiskie riska faktori – vien nespēj izsaukt galvassāpes un invaliditāti (R.A.Nicholson et al.)
Domāšana
Locus of control and self efficacy
Negatīvie afekti ??!
Depresija ??!
Trauksme
Dusmas

57. Kontroles lokuss – rāda pacienta pārliecību par to, cik lielā mērā viņš jūtas spējīgs sāpes kontrolēt.
-internāls – notikums ir pilnīgi viņa kontrolē Labāki terapijas rezultāti.
-eksternāls –neietekmējams
Health anxiety

58. Self efficacy – pārliecība par savu spēju darboties efektīvi un sasniegt vēlamo. Labāki terapijas rezultāti. Mazāk disforisku traucējumu un trauksmes

59. Biopsihosociālais modelis psihologu izpratnē (R.A.Nicholson et al.)
???!!
Bioloģiskie – fizioloģiskie
Psiholoģiskie – uzvedības
Sociālie – vides

60. Biopsihosociālais modelis ārsta izpratnē
Visi faktori ir fizioloģiski:
bioloģiskie
psihiskie jeb emocionālie
sociālie

61. „FGZT – joprojām neskaidra patoģenēze, iziet ārpus tradicionālajiem patfizioloģijas mehānismiem. To, ko nesaprot – cilvēki nemīl, mēģina no tā izvairīties, tādēļ kādu laiku FKZT tika uzskatīti par otršķirīgiem.” –Drossman D.A. Priekšvārds 3.izdevumam, 2006.

62. Ko jāsaprot solis
1.solis

63. Problēma – psychological un physiological faktoru atdalīšana.

64. Tad var saprast- «kā tas notiek», kā «uz nervu pamata»
Smadzenes Iekšējie orgāni

65. Tad var saprast- «kā tas notiek», kā «uz nervu pamata»
funkcionālos abdominālos sāpju sindromus primāri izraisa CNS disregulācija emocijas, domas ietekmē iekšējo orgānu sekrēciju, motilitāti, iekaisuma procesus un otrādi: viscerotopiskie efekti ietekmē uztveri, garastāvokli un uzvedību

66. Visi ir fizioloģiski faktori:
somatiskie
emocionālie

67. Psychosomatic Medicine was first published in 1939.
Psychosomatic Medicine was first published in The very first issue included an article titled “The Hypothalamus: A Review of the Experimental Data” (2). Above are images reprinted and adapted from 1949 (3), 1955 (4), and 2009 (5).
Kop W J Psychosom Med 2012;74:2-2
Copyright © 2012 by the American Psychosomatic Society

68. Sāpes regulē tās pašas anatomiskās struktūras, kuras emocijas, uzmanību, stresu.
Tāpēc psihiskie faktori spēj izmainīt smadzenēs sāpju signālus.

69. Sāpes pastiprina Bezcerība Bezpalīdzība Satraukums (trauksme) Bailes
Dusmas
Nomākts garastāvoklis (”depresija”)

70. Sāpes samazina Prieks Kompetences izjūta
Pārliecība, ka “atkal tikšu galā”
Emocionāls un sociāls atbalsts

71. Ārstēšana
liela nozīme ir ārsta personībai un prasmei veidot korektas ārsta-pacienta attiecības
rūpīga un pilnīga izmeklēšana, - ko izdara ārsts, kurš ir izveidojis terapeitiskas ārsta–pacienta attiecības, kurās pacients jūt, ka ārsta klātbūtne nomierina, jo var ārstam uzticēties, paļauties uz to, - ir ļoti nozīmīga un ar ārstniecisku efektu
  lielākā daļa pacientu ar hronisku sāpju sindromu ir grūti ārstējami un to ārstēšana prasa kombinētu terapiju: medikamentozu un psihoterapiju
pacienta ar sāpēm ārstēšana sākas ar baiļu, satraukuma, nomāktības ārstēšanu. Vizīšu plāns.
  psihoterapijas uzdevums – izprast hronisku sāpju psiho-patoģenēzi, individuālo sāpju fizioloģiju, atsegt zemapziņā gulošos konfliktus un/vai deficīta simptomātiku, domāšanas pārstrukturalizēšana

72. Ārstēšana
Samazināt žēlošanas izrādīšanu. To dara medmāsas. Ārstam -izpratne un sapratne. Kad neārsti lasa lekcijas medicīnas ētikā, viņi bieži to dara no pacienta viedokļa – aicina žēlot, just līdzi – tas ir neprofesionāls ieteikums – jo veicina sekundārā slimības ieguvuma veidošanos, kuru pēc tam izārstēt gandrīz neiespējami. Pasaulē ir tik maz, kas cilvēku pažēlo, ka viņi gatavi to pasludināt kā pienākumu tiem, kas viņus pēc kādiem gadiem varētu ārstēt.
Neļaut veidoties sekundārajam slimības ieguvumam.

73. Psihoterapeitiska pieeja ārstēšanā Regulāru vizīšu nozīmēšana
nebūs vajadzības atrast sevī jaunus somatiskus simptomus
drošības sajūta, samazinās bailes, samazinās sāpes
fakts, ka ārstu satiks noteiktā laikā jebkurā gadījumā, samazina somatisko fiksāciju
līdz ar to ārstam ir iespēja pārlikt uzsvaru uz pozitīvām aktivitātēm un sociāliem kontaktiem

74. Ģimenes loma sāpju gadījumā
1) hronisku sāpju iepriekšējā pieredze ģimenē
2) kādi ir pacienta un ģimenes resursi un atbalsta veidi, kas pieejami, lai problēmas pārvarētu.
Jāizvērtē ģimenes kognitīvās, apziņas spējas – attieksme, uzskati. Ģimenes locekļu uzvedība un emocionālās reakcijas sāpju gadījumos.
Svarīgi kopā ar ģimeni identificēt problēmu un pārrunāt faktorus, kuri varētu palīdzēt samazināt sāpes (samazināt bailes ģimenes locekļu vidū, dot iespēju viņiem darboties drošāk.) Jāpalīdz attīstīt adaptīvas problēmu risinošas pieejas.

75. Kultūra un sāpes
Dažādās kultūrās pastāv atšķirīgs sāpju izteikšanas veids un koncepcija par sāpēm.
Dažiem viņu kultūra prasa būt stoiskiem, citiem – izteiksmīgi runāt par sāpēm.
Daži sāpes nenovērtē, daži – pārvērtē.
Pacienta pieredze, uzskati un pārliecība iespaido veidu, kādā viņš par savām sāpēm runā. Efektīva komunikācija ar pacientiem prasa prasmes komunicēt ar dažādu kultūru pārstāvjiem.
1) kultūra ietekmē reakciju uz akūtām sāpēm
2) kultūra ietekmē sāpju uztveri

76. Informācijas avoti:
Nicholson RA, Houle TT, Rhudy JL, Norton PJ. Psychological Risk Factors in Headache// Headache.NIH- PA Author manuscript, June 2008;
Barsky AJ, Borus JF. Functional Somatic Syndromes// Annals of Internal Medicine, June 1999, Vol.130, No.11: 911;
Reid S, Wessely S, Crayford T, Hotopf M. Medically unexplained symptoms in frequent attenders of secondary health care: retrospective cohort study// BMJ, March 2001, Vol. 322 , bmj.com.
Patton GC, Tollit MM, et al. A Prospective Study of the Effects of Optimism on Adolescent Health Risks//Pediatrics, February 2011, Vol. 127, pediatrics.aappublications.org
Toft T, Rosendal M, Fink P, et al. Training General Practitioners in the Treatment of Functional Somatic Symptoms; Effects on Patient Health in a Cluster – Randomised Controlled Trial// Psychotherapy and Psychosomatic, April 2010, 79:

77. PALDIES PAR UZMANĪBU!