1. Haigete enteraalne toitmine praktikas
Eili Lepik
B.Braun Medical OÜ

2. Kuidas me aitame haigetel paraneda?
Levinumad viisid tervise ja tasakaalu taastamiseks:
Farmakoloogiline – ravimite manustamine
Kirurgiline
Psühholoogiline – vaimsete hoiakute muutmine: optimistlikumad patsiendid paranevad kiiremini
Füsioloogiline – toit, vesi,
kehaline aktiivsus, uni,
massaaž jne

3. Toit on ravim Kui juba Hippokrates lausus:
“TOIT ON RAVIM – SEEGA LAS SINU TOIT OLLA SINU RAVIM,”
siis tänapäeval tekkimas uus teadusharu
TOIDUFARMAATSIA –
uurib inimese seisundi, enesetunde ja meeleolu mõjutamist toiduvaliku kaudu

4. Kas ja millist toitmist vajavad Teie patsiendid?
Täisväärtuslik toit
parem enesetunne
parem protseduuride taluvus
hea ravivastus
tüsistuste ennetamine
Kas ja millist toitmist vajavad Teie patsiendid?

5. Kliinilise toitmise eesmärk
Kõrvaldada valgu ja energia defitsiit
Stabiliseerida lihasmass
Ennetada valgu katabolismist tulenevaid
komplikatsioone
Parandada patsiendi enesetunnet ja
protseduuritaluvust
Tuua kaasa parem ravivastus

6. 1.
Toitumusseisundi hindamine

7. Alatoitumusest haiglapatsientidel
Märkimisväärsel osal hospitaliseeritud patsientidest (30-50%, eriti vanurid) esineb eelnev alatoitumus (Bistrian et al,, 1974, 1976; Hill et al., 1977)
Valdaval osal patsientidest langeb kehakaal haiglas viibimise ajal, mis on postoperatiivsete tüsistuste riskifaktor
Suurenenud riski allikaks on tsellulaarse valgukaotuse tagajärjel tekkinud füsioloogiliste funktsioonide häirumine
Kui kaotatud on üle 20% kehavalgust, on oluliselt häirunud enamik füsioloogilisi funktsioone

8. Seos alatoitumuse ja haiguste vahel
Kindlaid seoseid on leitud alatoitumuse ning suurenenud haigestumise ja suremuse vahel, eriti rasketel haigetel (Buzby et al., 1980; von Meyenfeldt et al., 1992)
Levinumad patoloogiad, millega käib kaasas alatoitumus:
-krooniline hingamispuudulikkus 40%
- krooniline südamehaigus 45%
-soole põletikulised haigused 30…80%
-erinevad pahaloomulised kasvajad 85%

9. Alatoitumust iseloomustab:
Langenud immuunvastus, halb haava paranemine
Alatoitunud patsient on apaatne, haiguste kulg raske
Kehakaal ei ole primaarne toitumuse näitaja!
Stressnälguse ja valgudefitsiidiga patsiendid on säilinud rasvadepoode ja rohkete tursete tõttu tihti normaalkaalus või ülekaalulised, ometi alatoitunud

10. Mõõdetavad parameetrid toitumuse hindamisel
Antropomeetrilised: kehakaal, kehamassi indeks (tähelepanu pöörata kehakaalu langusele > 10% 6 kuuga või > 5% kuus)
Nahavoldi paksuse mõõtmine standardiseeritud kohtades: m. triceps’i nahavoldi paksus õlavarre tagapinnal, õlavarre keskosa ümbermõõt
Funktsionaalsed testid: käe dünamomeetria, hingamismahtude määramine
Laboratoorsed testid: valgulised markerid albumiin < 35g/l, prealbumiin < 12g/l, transferriin < 150 mmol/l, lümfotsüüte < 1800 / mm3

11. Toitumuse hindamine kehakaalu alusel
Kehamassi indeks = BMI
BMI = kehamass (kg) : kehapikkus (m) ruudus
Normaalne BMI = 20…25 kg/m2
BMI < 30 rasvumine
BMI < 18 mõõdukas alatoitumus
< 16 tugev alatoitumus
Eluks sobimatuks peetakse BMI < 12

12. Alatoitumuse tüübid: marasm
Marasm ehk lihtne nälgus
Nii valgu kui energia defitsiit
Keha kasutab ära endogeensed energiavarud
lihas- ja rasvkoe näol
Kaalulangus, lihasatroofia, rasvadepoode tühjenemine
Kahheksia
Kujuneb välja pikema aja jooksul
Inimene on võimeline teataval määral kohanema marasmiga

13. Alatoitumuse tüübid: kwashiorkor
Kwashiorkor ehk stressnälgus
Valgupuudus
Organismi vastus valgunälgusele/stressile/põletikule/traumale
Võib välja kujuneda kiiresti (mõne päeva kuni nädalaga)
Kataboolsete hormoonide (adrenaliin, kortisool, glükagoon) tase tõuseb ja põhjustab kehavalgu kiiret lõhustumist
Vee ja naatriumi retentsioon => tursed
Juuste väljalangemine
Kataboolsete hormoonide mõjul suureneb glükogeeni lõhustamine maksas => hüperglükeemia = >
insuliiniresistentsus
Suremus kõrge

14. 2.
Otsus haige kliiniliseks toitmiseks

15. Milline haige vajab toitmist?
Kui patsiendil esineb eelnev alatoitumus, tuleks toitmist alustada nii
ruttu kui võimalik
Muudel juhtudel ei tohiks sunnitud nälgusperiood kesta üle 5-7 päeva
Toitmist tuleb alustada varem kui patsiendi kliinilises seisundis
domineerivad kataboolsed protsessid (suurenenud valgukadu) –
palavik, põletused, sepsis, vähk jne
Eelduseks on mao-sooletrakti ja neerude funktsioneerimine ning
stabiilne vereringe
Šokiseisundis haiget toita ei tohi

16. ENTERAALNE TOITMINE
Suu kaudu – kui patsient on teadvusel ja võimeline neelama
Nasogastraalsondi kaudu
Nasointestinaalsondi kaudu
Kui sondiga toitmise vajadus püsib kauem kui 4…6 nädalat:
Gastrostoomi kaudu
Jejunostoomi kaudu

17. PARENTERAALNE TOITMINE
Toitainete manustamine IV, kui enteraalne toitmine ei ole võimalik või on ebapiisav
Vajadusel paralleelselt minimaalse enteraalse toitmisega
Enamasti tsentraalne parenteraalne toitmine V. subclavia kaudu
Harvem perifeerse veeni kaudu (lühiajaline, madala osmolaarsusega lahused)
Ei ole konkureeriv enteraalsele, vaid täiendav viis haiget toita

18. Enteraalse toitmine vs parenteraalne toitmine?
odavam
vähem soole limaskesta atroofiat
vähem mikroobide translokatsiooni süsteemsesse tsirkulatsiooni
vähem kolestaasi
vähem stresshaavandumisi
hoiab alal seedetrakti funktsiooni (ka osaline enteraalne toitmine ca 500 ml ööpäevas)
vähem eluohtlikke komplikatsioone
vajadusel võib kombineerida

19. Enteraalne toitmine – parim stresshaavandi ennetus
Mao stresshaavand – sage tüsistus intensiivravis
Põhjus: maohappesuse tõus + mao limaskesta kaitsevõime langus
Haavandi profülaktika antatsiididega annab sageli kõrvalnähuna tulemuseks soole mikrofloora kontrollimatu vohamise
Enteraalne toitmine reguleerib HCl sekretsiooni loomulikul viisil
Enteraalne toitmine stimuleerib mao limaskesta kaitsemehhanisme

20. Varase enteraalse toitmise eelised
säilitab soole hatulisuse
toetab soole limaskesta barjäärifunktsiooni
vähendab patoloogilise mikrofloora kolonisatsiooni
stimuleerib soole motoorikat
stimuleerib seedetrakti hormoone
toetab immuunsüsteemi: infektsiooni ja sepsise profülaktika
kiirendab haavade paranemist
väldib lihasmassi kaost tulenevat kaalulangust
mao stresshaavandi profülaktika

21. Enteraalse toitmise vastunäidustused
ABSOLUUTSED
trauma / šokk / operatsioonijärgne äge faas
soole isheemia / soole perforatsioon / mehhaaniline iileus
äge kõht / äge seedetrakti verejooks
atsidoos pH < 7.2
SUHTELISED
suured mao jääkmahud
oksendamine (jejunaalne toitmine võib siiski olla võimalik)
tugev kõhulahtisus
äge pankreatiit (toita duodeenumisse)
paralüütiline iileus ( soovitav minimaalne enteraalne toitmine)
suure produktsiooniga (üle 0,5 l) enterokutaanne fistul

22. 3.
Energiavajaduse hindamine

23. Erinevate toitainete vajadus
Organismi rasvavajadus:
1…2g/kg/päevas
süsivesikuid 40-60%
rasvu ca 30%
valku 15-20%
kogu kaloraažist
Organismi glükoosivajadus:
4…5g/kg/päevas
Organismi valguvajadus:
Minimaalne 0,5 g/kg/ööpäevas
Soovitav (säilitus)doos 1g/kg/ööpäevas
Keskmise stressi korral 1,5g/kg/ööpäevas
Tõsisema patoloogia korral täiskasvanul kuni 2g/kg/ööpäevas
Neerupuudulikkus hemodialüüsiga 1g/kg/ööpäevas
Neerupuudulikkus hemodialüüsita 0,3…0,5g/kg/ööpäevas

24. Energiavajaduse kalkulatsioon (põhiainevahetus)
Harris & Benedict valem (põhiainevahetus):
BMR = 66+(13,7 x BW)+ (5 x H)–(6,8 x A) mehed
BMR = (9,6 x BW) + (1,7 x H) – (4,7 x A) naised
kus BMR (Basal Metabolic Rate) = põhiainevahetus,
BW = kehakaal (kg), H = kehapikkus (cm), A = vanus aastates
Arvutuste aluseks võtta haige tegelik kehakaal, rasvunud haigel (kehamassi indeks > 30) optimaalkaal
Väga alatoitunud (kehamassi indeks < 16) ja peale pikaajalist nälgust alustada 50% kalkuleeritud normist
Lisaks põhiainevahetusele arvestada stressi, temperatuuri ja aktiivsuse koefitsente

25. Tegeliku energiakulu arvutamine
Tegelik energiakulu =
põhiainevahetus x aktiivsusfaktor x temperatuurifaktor x kahjustav faktor
Aktiivsusfaktor:
voodihaigel 1,1
ambulatoorsel haigel 1,3
Temperatuurifaktor
38°C ,1
39°C ,2
40°C ,3
41°C ,4
Kahjustav faktor:
postop tüsistusteta 1,0 …1,1
luumurrud 1,2
vähk 1,3
peritoniit, sepsis 1,4
hulgitraumad 1,5
hulgitraumad + sepsis 1,6
põletused 1,7…2,0

26. 4.
B.Braun – tööstuslikult valmistatud sonditoidud

27. Tööstusliku sonditoidu eelised tavatoidu ees
Kontrollitud energeetiline väärtus (enamasti 1 ml = 1 kcal)
Toitainete tasakaalustatud suhe (valgud 15-22% : rasvad 25-35% : süsivesikud 45-65%)
Mineraalainete, mikroelementide ja vitamiinide sisaldus katab
täiskaloraažis toitmisel täielikult ööpäevase vajaduse
Võimalik valida haigusspetsiifiline toidusegu nt diabeetikule
Madal osmolaarsus ( alla 400 mosm/l)
Homogeenne, ei ummista sondi
Kontrollitud tooraineallikad
Kõrge hügieenilisuse aste

28. Nutricomp® Standard + Fibre
Standardtoidud (1)
Nutricomp® Standard + Fibre
Kasutamisvalmis toit normaalses
metaboolses seisundis patsientide täielikuks
toitmiseks suu kaudu või sondiga
1ml = 1kcal
Piima- ja sojavalk, rapsi-, soja-, kala- ja MCT-õli, maltodekstriin
Lisaks sisaldab 1,5% soja- ja guaraanaoa kiudaineid
V15 : SV55 : L30
Gluteeni-, puriinide ja kolesteroolivaba, minim laktoosisisaldus
Osmolaarsus 261 mOsm/l
Keskmine ööpäevane annus 2000ml (2000 kcal)

29. B.Brauni sonditoidud Nutricomp® Standard Standardtoidud:
Kasutamisvalmis toit normaalses
metaboolses seisundis patsientide täielikuks
toitmiseks suu kaudu või sondiga
1ml = 1kcal
Piima- ja sojavalk, rapsi-, soja-, kala- ja MCT-õli, maltodekstriin
V15 : SV55 : L30
Gluteeni-, puriinide ja kolesteroolivaba, minimaalselt kiudaineid ja laktoosivaba
Osmolaarsus 205 mOsm/l
Keskmine ööpäevane annus 2000ml (2000 kcal)

30. Nutricomp® Standard Fibre D Neutral
Kasutamisvalmis toit suhkurtõvega Diabetes
mellitus haigete täielikuks toitmiseks suu kaudu
või sondiga
1ml = 1kcal
Piima- ja sojavalk, päevalille-, rapsi-, soja- ja kalaõli, tärklis, inuliin
V16 : SV52 : L32
1,5% kiudaineid
Lisatud antioksüdante (karotinoidid, C- ja E-vitamiin)
Gluteeni-, puriinide ja kolesteroolivaba, minim laktoosi
Osmolaarsus 215 mOsm/l
Keskmine ööpäevane annus 2000ml (2000 kcal)

31. Nutricomp® Intensiv Kasutamisvalmis toit stressipuhuse ainevahetuse
toetamiseks toitmisel suu kaudu või sondiga
1ml = 1,3 kcal
Piima- ja sojavalk, sojaõli ja MCT-rasvhapped,
maltodekstriin
V20 : SV40 : L40
Gluteeni-, puriinide ja kolesteroolivaba, kliiniliselt kiudaine-
ja laktoosivaba
Osmolaarsus 260 mOsm/l
Keskmine ööpäevane annus 1500 ml (1950 kcal)
Suurenenud energiavajadus, vajadus piirata vedelikutarbimist

32. Õige sondi valik
Praktikas kasutatakse toitmiseks sageli PVC-materjalist
uuringusonde
PVC-sondid
mõeldud ainult lühiajaliseks kasutamiseks
maohappe mõjul muutub sondi materjal jäigaks, hapraks ja rabedaks
sondi jäikus põhjustab söögitoru sfinkteri talitlushäireid ja põhjustada sagenenud maosisu tagasiheidet söögitorru (regurgitatsiooni)
Alternatiiv: spetsiaalse polüuretaanist toitmissondi
kasutamine, mis võib organismis olla 4-6 nädalat ja kauem

33. Õige sondi valik (2) Vastavalt haige vajadustele paigaldatakse
-nasogastraalsond
-nasojejunaalsond – kui on vaja toita peensoolde
B.Brauni polüuretaanist toitmissondid:
Nutritub Gastral (8F, 12F, 15F)- 100 cm, rö-kontrastne,
juhtetraadiga või ilma
Nutritub Intestinal (8F, 12F) – 120 cm
1F = 1/3 mm – mida peenem sond, seda vähem põhjustab vaevusi patsiendile (säilib söögitoru sfinkteri talitlus, põhj vähem limaskesta lamatisi jms)
Gravitatsiooniinfusiooniks peab olema sond vähemalt 12F
jämedune

34. Toitmissüsteemid Enterofix® Nutrifix® Manustamissüsteem koos
täitekotiga 1000 ml või 2500 ml
Mugav täita
Mõõtskaala
Etikett patsiendi andmete jaoks
Toitmissüsteem Nutricomp®
pudeliga ühendamiseks

35. Enteroport® plus – enteraalse toitmise pump
Võimaldab kontrollitud toitmist makku või peensoolde.
Sobib kasutamiseks nii haigla- kui kodutingimustes
Kaasaegne disain
Väikesemõõtmeline ja kerge - 450g
Lihtne ja mugav käsitseda
Kasutatav nii võrgu- kui akutoitel, aku vastupidavus manustamiskiirusel 200 ml/h 20 tundi

36. Enteroport® plus: toitmissüsteemid
Enteroport® plus-Set 1000
manustamissüsteem 1000 ml kotiga
Enteroport® plus-Set 2500
manustamissüsteem 2500 ml kotiga
Enteroport® plus-Set FL
Manustamissüsteem Nutricomp
pudeliga ühendamiseks

37. Pikaajalised toitmissondid
Kui haiget tuleb toita sondiga kauem kui 6 nädalat,
kaaluda gastrostoomi eeliseid selles olukorras
Perkutaansed sondid:
GastroPEG® - perkutaanne gastrostoomia komplekt enteraalseks toitmiseks. Endoskoopiliselt paigaldatav ja kontrollitav polüuretaanist toitmissond – CH 9, CH 15
Intestofix® - jejunostoomia komplekt postoperatiivseks pikaajaliseks toitmiseks peensoolde

38. 5.
Õendustegevus enteraalsel toitmisel

39. Nasogastraalsondi paigaldamine
Informeeri teadvusel patsienti sondi sisestamise tehnikast ja otstarbest lihtsalt ja patsiendile arusaadavate terminitega
Lepi eelnevalt kokku patsiendiga märguanne protseduuri peatamiseks (nt käe tõstmine)
Aseta patsient istuvasse v poolistuvasse asendisse (30°…45°)
Desinfitseeri käed, vali sobiv sond ja kasuta libestusainet
Sondi sisestamisel jälgi nina kaudu hingamist
Fikseeri sond kindlalt (teibiga ninatiibade v näo külge)
Enne toitmise alustamist veendu, et sond asetseb õigesti :
- aspiraadi pH määramine
- õhu viimine makku ja auskultatsioon
- vajadusel röntgenkontroll

40. Ettevaatusabinõud sondiga toitmisel
KONTROLLI SONDI ASENDIT:
- enne iga toitmise alustamist
- pärast tugevat köhimist või oksendamist
1 TUND PÄRAST TOITMIST ÄRA MUUDA PATSIENDI KEHAASENDIT
LOPUTA SONDI ML LEIGE VEEGA:
- enne ja pärast iga söötmiskorda
- enne ja pärast ravimite manustamist sondi kaudu

41. Ettevaatusabinõud sondiga toitmisel
ÄRA KASUTA LOPUTAMISEL LIIGSET JÕUDU
UMMISTUNUD SONDI AVAMISEKS EI TOHI KASUTADA MANDRÄÄNI!
JÄLGI PERIOODILISELT SUU LIMASKESTA (kuivus, turse, põletik, veritsus), suu hooldus vähemalt 2 korda päevas

42. Sonditoidu manustamise viisid
Boolustena toitmine süstlaga:
500 ml 20…30 minutiga st umbes sama kaua, kui kestab normaalne söögikord
Vahelduv toitmine toitmissüsteemi abil:
nt infundeeritakse 3 tundi+toitmisvaba periood 2 tundi
Püsiinfusioon toitmispumbaga:
manustamiskiirus stabiilne, saab kasutada peenikest sondi
Vastavalt patsiendi seisundile võib toita täismahus või kasutada
osalist enteraalset toitmist (nt 300…500 ml ööpäevas)

43. Kuidas alustada enteraalset toitmist?
Kui eelnevat nälgust ei ole ja seedetrakt töötab eeldatavalt
häireteta:
Alustades väiksemast kogusest (nt 500 ml ööpäevas) ja tõsta järk-järgult kogust kuni vajaliku päevase kaloraaži saavutamiseni
Toidu imendumist kontrolli aspireerides maosisu mitte varem kui 30 min pärast toitmist iga 4 tunni järel 5 päeva vältel
Kui mao jääkmaht ei ületa 3 ml pro kg tõsta astmeliselt infusioonikiirust, kuni saavutatakse vajalik päevane annus
Keskmine vajalik kaloraaž on 25…35 kcal/kg/päevas
Suurim lubatud infusioonikiirus 200 ml tunnis

44. NB! Meelespea Enne toitmist hügieeniline kätepesu
Toitmiskotid markeeri kuupäeva ja kellaajaga ( 8 t )
Toitmiskotti ei tohi lisada uut toitesegu
Toitmiskotti ja -süsteemi vaheta vähemalt iga 24 tunni järel

45. 6.
Võimalikud komplikatsioonid enteraalsel toitmisel

46. Enteraalse toitmise tüsistused
Mehhaanilised:
sondi ummistumine ja vale asukoht
Mao-sooletrakti tüsistused:
suured mao jääkmahud (39%), kõhukinnisus (16%), kõhulahtisus (15%), meteorism (13%), oksendamine (12%)
Metaboolsed:
hüperglükeemia, elektrolüütide tasakaalu häire
Regurgitatsioon (6%) / aspiratsioon => pneumoonia

47. Mao jääkmaht
Suur mao jääkmaht e mao aspiraadi hulk (MAH) on levinumaid
probleeme enteraalsel toitmisel
Toidu imendumist kontrollida aspireerides maosisu mitte varem kui
30 min pärast toitmist
MAH võib olla maksimaalselt 3 ml / kg
Soovitus:
kontrolli aspiraadi hulka iga 4 tunni järel 5 päeva vältel
alates 6. päevast kontrolli MAH iga 12 tunni järel
Normaalne MAH ei ületa 200ml
Kriitiline MAH üle 300ml – lõpeta enteraalne toitmine

48. Meteorism Põhjused: Aerofaagia Laktoositalumatus Düsbakterioos
Abiks võib olla:
Toitmiskiiruse vähendamine
Teise koostisega toitesegu valimine
Asendusravi seedeensüümidega
Manustatav toit po toatemperatuuril

49. Kõhulahtisus Põhjused Toidu kõrge osmolaarsus
Liiga suur manustamiskiirus
Liiga kiudainerikas toit
Laktoositalumatus
Düsbakterioos
Teatud ravimid (digoksiin, Mg sisaldavad antatsiidid)
Sooleinfektsioon (toitesegud heaks söödaks mikroobidele)
Intoksikatsioon

50. Aspiratsioonipneumoonia
Maosisu heide söögitorru ja hingamisteedesse toimub:
Aktiivselt – oksendamine
Passiivselt – regurgitatsioon
Põhjused:
Söögitoru sfinkteri talitlushäire teadvusetu patsiendi puhul
Seedetrakti verejooks
Kõrge maohappe sekretsioon
Mao tühjenemise häired
Rasedus ja mõned ravimid (suktsinüülkoliin)
Ka nasogastraalsond võib olla refluksi põhjus

51. Aspiratsiooni profülaktika
Regurgitatsiooni ehk toidu tagasiheidet maost söögitorru ja neelu
ning aspiratsiooni ehk sülje ja toiduosiste sattumist
hingamisteedesse aitab ära hoida:
Poolistuv asend toitmise ajal ja vähemalt tund pärast toitmist
Mao tühjenemise kontroll (jääkmahu määramine)
Sondist tingitud refluksi puhul vali peenem ja elastsemast materjalist (polüuretaanist) sond

52. Varane enteraalne toitmine…
…sammuke lähemale
kiiremale paranemisele!