1. Ūminio miokardo infarkto intervencinio gydymo galimybės
Gediminas Račkauskas
Prof. Ramūnas Navickas

3. Rekomendacijų klasės:
Klasė I Nauda >>> Žala
Procedūra/Gydymas TURI būti pritaikyta/ atlikta
Klasė IIa Nauda >> Žala
Procedūrą/Gydymą TIKSLINGA atlikti
Klasė IIb Nauda ≥ Žala
Procedūros/Gydymo skyrimas ABEJOTINAS
Klasė III
Žala ≥ Nauda
Procedūra/Gydymas NETURĖTŲ būti skiriamas

4. MI apibrėžti galima remiantis:
Klinikiniai simptomai;
Elektrokardiografiniai;
Biocheminiai;
Patologiniai.

5. Miokardo perfuzijos atkūrimo planas:
ESC Guidelines for management of STEMI 2008

6. Kraujotaką atkuriančios terapijos indikacijos:
IIaC
IIb B
III B
Pacientai besiskundžiantys krūtinės skausmu/ diskomfortu <12 val. ir EKG registruojamas ST segmento pakilimas ar naujai atsiradęs KHKB;
Jeigu yra nustatomi klinikiniai ar EKG išemijos pokyčiai, kuriuos pacientas pajuto prieš >12val.
Reperfuzija naudojant PCI gali būti taikoma stabiliems pacientams, kuriems simptomai trunka 12-24val.
PCI kai kraujotaka visiškai nevyksta >24val. po simptomų atsiradimo pradžios be išemijos požymių.

7. Vainikinės kraujotakos atkūrimas I:
I A Patyrusi komanda turi pradėti kaip galima ankščiau;
I B Laikas nuo pirmo kontakto su pacientu iki baliono įvedimo turi būti <2val.;
<90min. esant dideliam mažos rizikos infarktui;
I B Pacientams esantiems šoke ir tiems, kuriems fibrinolizė yra kontraindikuotina;

8. Vainikinės kraujotakos atkūrimas II:
Antitrombocitinė terapija:
I B Aspirinas;
III B NVNU, COX inhibitoriai;
I C Klopidogrelis;
GPIIb/IIIa inhibitoriai;
IIa A Abciximabas;
IIb B Tirofibanas;
IIb C Eptifibatidas;

9. Vainikinės kraujotakos atkūrimas III:
Antitrombozinė terapija:
I C Heparinas;
IIa C Bivalirudinas;
III B Fondaparinux’as;
Papildoma veiksmai:
IIb B Trombo aspiracija;

10. Perkutaninė koronarinė intervencija (PKI):
Pirminė PKI;
PKI kombinuota/ “palengvinta” su farmakologine reperfuzine terapija;
Gelbstinti PKI, kuomet farmakologinė reperfuzinė terapija buvo nesėkminga.

11. Pirminė PKI:
Tai angioplastika ir / arba stentavimas;

12. Kombinuota / ”palengvinta” PKI:
Tai farmakologinė reperfuzinė terapija, kuri skiriama prieš PKI.
Suminė lizinio medikamento dozė su GP IIb/IIIa inhibitoriumi;
Pusinė lizinio medikamento dozė su GP IIb/IIIa inhibitoriumi;
Tik GP IIb/IIIa inhibitorius; ▼
Palankesnių klinikinių išeičių nėra įrodyta...
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

13. Gelbstinti PKI:
Atliekama, kai po paskirto fibrinolitinio gydymo vainikinės kraujagyslės kraujotaka neatsinaujina.
Cleveland klinikinė studija:
Mirtis ar ŠN
po gelbstinčios PKI – 6 proc.
Skiriant aspiriną, hepariną, vazodilatatorius – 17 proc.
REACT klinikinė studija:
Pacientų, kurių EKG po 90 min. ST pokyčių > 50 proc. nebuvo, mirštamumas po 6 mėn.
Po PKI – 9 proc.
Tęsiant konservatyvų gydymą – 18 proc.
PKI rekomenduojama, trombolizei nepavykus per 45 – 60 min.
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

14. “Auksinės” valandos reikšmė:

16. 25 min Door to Needle =95 min 120 min 29 min 32 min ER arrivalSK
Door to Needle =95 min
25 min
Evaluation & Decision of Reperfusion strategy
PCI-related time delay
120 min
Door-to-Balloon
28 min
31 min
29 min
32 min
ER arrival
Referral Hospital
History, PE
ECG, lab
ER Physician
Staff Cardiologist
Consultation
Resident Med
Balloon
Cath-lab activation
Cath-lab nurse
Logistic
Cath –lab arrival

17. Laiko ir rezultatų perspektyvoje...

18. Rezultatai:
Priešingai nei fibrinolizės metu yra išvengiama kraujavimo rizikos;
Pirminė PKI / fibrinolizė:
Mažiau reokliuzijų;
Išsaugo miokardą;
Išlieka geresnė KS funkcija;
Geresnės klinikinės išeitys.
Braunwald E. Circulation 1989; 79: 441 – 4
Van de Werf F. Lancet 1989; 1: 1367 – 9
Fortin DF, Califf RM. Am J Med 1990; 88: 9 – 15N

19. Miokardo gyvybingumas taikant PCI su stentavimu ir trombolize:

20. Bendras mirštamumas:

21. Rezultatai: 23 tyrimų meta-analizė: Trombolizė Pirminė PKI 4 – 6 sav.
Mirštamumas
Nemirtinas MI
Grįžtamoji išemija
9,3 proc.
6,8 proc.
21 proc.
7,0 proc.
2,5 proc.
6 proc.
p = 0,0002
P < 0,0004
p < 0,0001
6 – 18 mėn.
12,8 proc.
10,0 proc.
39 proc.
9,6 proc.
4,8 proc.
22 proc.
P < 0,0001
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

22. Artimosios klinikinės išeitys iš 23 randomizuotų studijų:

23. Letali išeitis esant šokui iki PKI:

24. PKI ir šokas:

25. PRAGUE-2: pirminė PKI po pervežimo ar
trombolizė (5 metų rezultatai, 850 ligonių)
Išgyvena-
mumas
be komp-
likacijų,
proc.
Pirminė PKI
Trombolizė
60 mėn.
Mėn.
Widimsky et al. WCC 2006

26. Meta-analizės duomenys: pirminis stentavimas ar pirminė balioninė angioplastika?

29. Vaistais dengti stentai:
Įrodyta nauda:
CYPHER (Sirolimus)
TAXUS (Paclitaxel)
Indikacijos:
Simptominė IŠL
Vidinis VA spindis < 3 mm
VA pakenkimas > 15 mm
I rekomendacijų klasė, B įrodymų lygis
Siaura VA
Lėtinė okliuzija
Bifurkacinis pakenkimas
I tipo CD
Daugybiniai VA pakenkimai
Neapsaugota KVA stenozė
Stento restenozė
IIa rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
Klopidogrelis – 12 mėn.
I rekomendacijų klasė, C įrodymų lygis
ECS Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions, 2005

30. SESAMI (Sirolimus – eluting Stent in Acute Myocardial Infarction)
423 pacientai, randomizuotas tyrimas, 12 mėnesių
Sirolimus Metalo p
stentai stentai
Naujo
revaskuliarizavimo
poreikis, proc , ,1 <0,05
Kardiovaskulinės
komplikacijos, proc , ,8 <0,05
Išvada: Sirolimus stentas (Cypher®) – saugus ir efektyvus
Euro-PCR 2006

31. (CYPHER stent in Acute Myocardial Infarction)
TYPHOON
(CYPHER stent in Acute Myocardial Infarction)
712 pacientų, randomizuotas tyrimas, 1 metai
p<0,001
p<0,0001
Proc.
p=NP
p=NP
Mirtis, reMI,
nauja revaskuliarizacija
Mirtis MI
nauja revaskuliarizacija
ACC Meeting 2006

32. VDS ypatybės lyginant su metalo stentais:
lėtesnė endotelizacija;
lėtesnis gijimas;
eozinofilų infiltracija;
makrofagų reakcija.
Virmani R et al., Circulation 2004

33. Tromboaspiracija: AngioJet X-SIZER: įsiurbimo priemonė:
X-TRACT randomizuotos studijos duomenimis nebuvo stebima reikšmingo skirtumo lyginant su stento implantavimu