1. IŠL ir CUKRINIS DIABETAS: PTVAA ar AVAJO ?
Rez. Tomas Lapinskas
Dr. Loreta Jankauskienė
Kauno Medicinos universiteto Kardiologijos klinika
Cukrinio diabeto, kaip rizikos veiksnio svarbą gydant IŠL, sprendžiant revaskuliarizacijos pasirinkimo galimybes.

5. PROBLEMA ?
Ligoniai, sergantys diabetu sudaro maždaug ketvirtadalį visų pacientų, kuriems yra reikalinga širdies revaskuliarizacija;
Jų pooperaciniai rezultatai lyginant su pacientų, nesergančių diabetu, paprastai yra blogesni;
Pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis ir restenozių dažnis šiems pacientams yra didesnis.
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

6. TIKSLAS
Palyginti Perkutaninių Koronarinių Intervencijų (PKI – PTVAA ir stentavimo) bei Aortos Vainikinių Arterijų Jungčių Operacijų (AVAJO) efektyvumą bei saugumą DIABETU sergantiems pacientams;
Apžvelgti specifinių veiksnių (vaistais dengtų stentų implantavimas, glikoproteino IIb/IIIa receptorių blokatorių, pirminės PKI) įtaką rezultatams.
Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:

7. EPIDEMIOLOGIJA (1)
Šiuo metu pasaulyje yra maždaug 150 mln. suaugusiųjų, sergančių cukriniu diabetu (CD);
Apie 95 proc. visų diabeto atvejų sudaro 2 tipo CD;
Išeminė širdies liga (IŠL) yra pati dažniausia mirties priežastis pacientui, sergančiam diabetu;
Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:

8. EPIDEMIOLOGIJA (2)
Diabetu sergantieji 2 – 4 kartus dažniau suserga širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis, kurios jiems pasireiškia jauname amžiuje;
Sergantieji 2 tipo diabetu, kuriems dar nėra nustatyta širdies ir kraujagyslių sistemos liga, tikimybę susirgti miokardo infarktu (MI) turi kaip ir pacientai, jau sirgę MI.
Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:

9. EPIDEMIOLOGIJA (3)
Per metus JAV yra atliekama beveik 1,5 mln. revaskuliarizacijos procedūrų (PKI arba AVAJO);
Maždaug 25 proc. atvejų sudaro pacientai, sergantys CD, kurių pooperacinis mirtingumas ir sergamumas yra didesnis;
Blogesnės išeitys stebimos tarp tų diabetu sergančių pacientų, kurie glikemijos kontrolei vartoja insuliną.
Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:

10. RIZIKOS VEIKSNIAI
Nors dauguma diabetu sergančių pacientų turi tokius pat rizikos veiksnius, pats diabetas yra nepriklausomas ir didelis rizikos veiksnys susirgti širdies ir kraujagyslių sistemos liga;
Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:

11. PATOFIZIOLOGIJA (1)
Metaboliniai bei hematologiniai mechanizmai, tokie kaip hiperglikemija, atsparumas insulinui, dislipidemija, uždegimas, trombofilija yra susiję su 2 tipo diabetu ir lemia didesnį polinkį susirgti IŠL ar/ir ūmiu koronariniu sindromu (ŪKS);
Trombocitai ekspresuoja daugiau glikoproteino IIb/IIIa receptorių, todėl yra labiau linkę į agregaciją, ypatingai esant hiperglikemijai.
Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:

12. PATOFIZIOLOGIJA (2)
Patofiziologinių mechanizmų kompleksas sąlygoja arterinės hipertenzijos vystymąsi, endotelio disfunkciją, sustiprėjusią aterogenezę ir galiausiai vainikinės kraujagyslės trombozę;
Diabetinė nefropatija su proteinurija, sumažėjusiu kreatinino klirensu ženkliai sumažina išgyvenamumą po AVAJO.
Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:

13. PATOFIZIOLOGIJA (3)
Sergantiesiems CD daug dažniau pažeidžiama proksimalinė kairiosios vainikinės arterijos (KVA) dalis, visos vainikinės arterijos, dažniau difuziškai;
Intensyvi aterogenezė sąlygoja didesnį lipidinių plokštelių kiekį, kurios yra mažiau stabilios ir linkę įplyšti;
Diabetu sergančiųjų vainikinės kraujagyslės mažiau geba prisitaikyti prie reikšmingo kraujotakai susiaurėjimo, lėčiau vystosi kolateralinė kraujotaka.
Flaherty J. D. Davidson C. J. Diabetes and Coronary Revascularization. JAMA 2005; 293:

14. PATOFIZIOLOGIJA (4)
Diabetu sergantiems pacientams dažnesnė nebyli miokardo išemija ir infarktas, sąlygoti autonominės neuropatijos.
Timmis A. D. Diabetic Heart Disease: clinical considerations. Heart 2001; 85:
Išemija ir miokardo infarktas diabetu sergantiems pacientams dažniau būna nebylūs dėl autonominės neuropatijos.

15. GYDYMO REKOMENDACIJOS
Nors chirurginė revaskuliarizacija (AVAJO) išlieka pirmo pasirinkimo metodas esant daugybiniams vainikinių kraujagyslių pakenkimams diabetu sergantiems pacientams, tačiau progresas atliekant PKI šiek tiek keičia revaskuliarizacijos procedūrų pasirinkimo galimybes diabetu sergantiems pacientams.
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:
Iškyla klausimas kur nukreipti pacientą, kuomet atlikus KG randama 2 ar 3 VA liga? Kardiochirurgams ar intervenciniams kardiologams?

16. AVAJO ar PTVAA ? (1)
EAST (Emory Angioplasty versus Surgery Trial) studija – pacientų, sergančių diabetu, kuriems rasti daugybiniai pakitimai vainikinėse kraujagyslėse 8 m. išgyvenamumas:
79.3% – PTVAA;
82.7% – AVAJO;
Pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis:
26.5% – AVAJO;
65.3% – PTVAA.
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

17. AVAJO ar PTVAA ? (2)
BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation): pacientai su daugybiniais pakitimais vainikinėse arterijose, ir besikartojančia krūtinės angina, kurie buvo gydyti taikant PTVAA ar atliekant AVAJO;
7 metų išgyvenamumas:
76.4% – AVAJO;
55.7% – PTVAA;
Iš analizuotų rizikos veiksnių, tokių kaip gydymas insulinu, širdies, inkstų funkcijos nepakankamumas, juodoji rasė ir senyvas amžius, tik gydymas insulinu buvo ženkliau reikšmingas (p = 0.042).
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

18. Kodėl AVAJO geriau nei PTVAA ? (1)
Kodėl diabetu sergantiems ligoniams operacinis gydymas (AVAJO) yra palankesnis, negu PTVAA;
Analizuojant BARI studijos rezultatus bei duomenų bazę nustatyta, jog diabetu sergantys pacientai dažniau buvo moteriškos lyties, juodaodžiai, anamnezėje turėjo širdies ar inkstų funkcijos nepakankamumą, arterinę hipertenziją ir periferinių arterijų ligą (n = 1.512; [290 sergantys CD]);
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

19. BARI tyrimas: kodėl AVAJO geriau nei PTVAA ? (2)
AVAJO 7 kartus sumažino diabetu sergančių pacientų, persirgusių Q bangos MI mirtingumą, lyginant su tais, kurie MI sirgę nebuvo;
AVAJO sąlygota pilna revaskuliarizacija sumažino lėtinę miokardo išemiją;
Nepilna revaskuliarizacija (PTVAA), kuri ypatingai yra svarbi diabetu sergantiems pacientams, padidina restenozės bei ligos progresavimo riziką.
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

20. Berry C. , Tardif J. C. Bourassa M
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

21. AVAJO ar PTVAA ir stentavimas metaliniu stentu ? (1)
ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study) klinikinė studija – pacientai, sergantys diabetu su daugybiniais vainikinių kraujagyslių pakenkimais, gydyti atliekant AVAJO ar PTVAA ir stentuojant metaliniu stentu;
1 metų išgyvenamumas be koronarinio įvykio:
63.4% – PTVAA ir stentavimo;
84.4% – AVAJO;
Šis skirtumas daugiausiai aiškinamas kaip nepilna revaskuliarizacija pacientams, kuriems buvo atlikta PTVAA ir stentavimas.
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

22. AVAJO ar PTVAA ir stentavimas metaliniu stentu ? (2)
5 metų mirtingumas:
13.4% – PTVAA ir stentavimas;
8.3% – AVAJO;
Stentuotų pacientų mirtingumas:
13.4% sergantys diabetu;
6.8% nesergantys diabetu;
Širdinių mirčių dažnis buvo panašus.
Pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis sergančiųjų diabetu grupėje buvo daug didesnis (42.9%), lyginant su nesergančių grupe (27.5%).
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

23. PTVAA ir vaistais dengti stentai
Vaistais dengti stentai – naujas etapas intervencinėje kardiologijoje, pakartotinų revaskuliarizacijų poreikio bei restenozių dažnio po PTVAA ir stentavimo diabetu sergantiems pacientams sumažinimas;
Nors rezultatai yra daug žadantys, tik viena klinikinė studija yra atlikta tiriant diabetu sergančių pacientų išeitis po PKI;
DIABETES (DIABETes and Sirolimus – Eluting Stent) studija, kurioje lyginti vaistais dengti ir metaliniai stentai, parodė, jog restenozės rizika sumažėjo 80% tiems pacientams, kuriems PKI buvo atlikta naudojant vaistais dengtus stentus.
ESC and EASD Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2007; 28:88-136
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

24. AVAJO TRŪKUMAI
Pooperacinės komplikacijos (didesnis mirštamumas ir sergamumas po operacijos buvo stebimas diabetu sergančiųjų grupėje);
Padidėjusi miokardo pažeidimo žymenų koncentracija (CK MB frakcija) nesusijusi su diabetu;
Kognityvinių funkcijų sutrikimas taip pat nesusijęs su diabetu.
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

25. PKI TRŪKUMAI
Su procedūra susiję komplikacijos (inkstų funkcijos sutrikimai, miokardo nekrozės žymenų padidėjimas, ilgesnis hospitalizacijos laikotarpis);
Stento trombozė ar restenozė;
Pakartotinės revaskuliarizacijos poreikis;
Ligos progresavimas (PRESTO tyrimas).
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

26. ANTITROMBOTINIAI VAISTAI
Klopidogrelis (PCI – CURE klinikinė studija): akivaizdžiai sumažino staigios koronarinės mirties ir MI riziką, diabetu nesergančiųjų grupėje. Diabetu sergančiųjų grupėje efekto nebuvimas aiškintas kaip trombocitų rezistentiškumas;
Glikoproteino IIb/IIIa receptorių blokatoriai diabetu sergantiems pacientams gali sumažinti hospitalinių mirčių ir MI dažnį vienerių metų po PKI laikotarpyje;
Bivalirudinas kartais naudojamas kaip alternatyva heparinui ir glikoproteino IIb/IIIa receptorių blokatoriams PKI metu.
Berry C., Tardif J. C. Bourassa M. Coronary Heart Disease in Patients With Diabetes. JACC 2007; 49:

27. EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS (1) Europos Kardiologų draugija ir Europos Diabeto Asociacija
Esant indikacijoms revaskuliarizacijai, diabetu sergančiam pacientui tinkamesnis yra operacinis gydymas (AVAJO), lyginant su PKI (rekomendacijų klasė IIa, įrodymų lygis A);
Diabetu sergančiam pacientui rekomenduojami arteriniai nuosrūviai (rekomendacijų klasė I, įrodymų lygis C).
ESC and EASD Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2007; 28:88-136

28. EKSPERTŲ REKOMENDACIJOS (2) Europos Kardiologų draugija ir Europos Diabeto Asociacija
Jeigu diabetu sergančiam pacientui yra atliekama PTVAA ir stentavimas, turėtų būti naudojami vaistais dengti stentai (rekomendacijų klasė IIa, įrodymų lygis B);
Glikoproteino IIb/IIIa inhibitoriai turėtų būti skiriami visiems diabetu sergantiems ligoniams, kuriems buvo atlikta PTVAA ir stentavimas (rekomendacijų klasė I, įrodymų lygis B).
ESC and EASD Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2007; 28:88-136

29. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

30. BENDRO DOKUMENTO POREIKIS
Didėjantis sergamumas širdies ir kraujagyslių ligomis;
Širdies chirurgijos ir intervencinės kardiologijos naujovės;
Didėjančios išlaidos revaskuliarizacijai atlikti;
Revaskuliarizacijos metodo naudos ir žalos klausimas.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.
Augant sergamumui širdies ir kraujagyslių ligomis, tobulėjant širdies chirurgijai bei perkutaninėms koronarinėms intervencijoms ir augant revaskuliarizacijos kaštams, atsirado didesnis poreikis tinkamo širdies revaskuliarizacijos metodo pasirinkimo klausimas. Gydytojai, sveikatos sistema ir patys pacientai linkę lyginti vieno ar kito revaskuliarizacijos metodo naudą. Netinkamas revaskuliarizacijos metodas gali būti pacientui žalingas ir nepateisinti sveikatos sistemos skiriamų lėšų, tuo tarpu tinkama procedūra gali pagerinti paciento klinikinius rezultatus.

31. INDIKACIJOS REVASKULIARIZACIJAI
Klinikinė ligos išraiška (ūmus koronarinis sindromas, stabili krūtinės angina ir pan.);
Krūtinės anginos sunkumas (nebyli, I, II, III ar IV klasės CCS);
Neinvaziniu būdu nustatytas išemijos laipsnis, kitų prognostinių veiksnių buvimas (širdies nepakankamumas, sumažėjusi KSIF ar diabetas);
Medikamentinio gydymo apimtis;
Anatominis ligos išplitimas (vienos, dviejų, trijų vainikinių arterijų liga su ar be proksimalinio kairiosios priekinės nusileidžiančiosios šakos pažeidimo ar KVA kamieno pakenkimo).
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

32. NEINVAZINIS RIZIKOS ĮVERTINIMAS PRIEŠ REVASKULIARIZACIJĄ
DIDELĖ RIZIKA (mirtingumo dažnis per metus > 3%)
Ryški KS disfunkcija ramybėje (KSIF < 35%);
Didelės rizikos tredmilo mėginys (balų suma ≤ -11);
Ryški KS disfunkcija fizinio krūvio metu (KSIF < 35%);
Krūvio sąlygotas didelis perfuzijos defektas (ypač priekinis);
Krūvio sąlygoti dauginiai vidutinio dydžio perfuzijos defektai;
Didelis fiksuotas perfuzijos defektas su KS dilatacija ar padidėjusiu radiokontrastinės medžiagos kaupimu plaučiuose (Talis201);
Krūvio sukeltas vidutinio dydžio perfuzijos defektas su KS dilatacija ar padidėjusiu radiokontrastinės medžiagos kaupimu plaučiuose (Talis201);
EchoKG stebimas sutrikęs sienelių judėjimas (> 2 segmentai), atsirandantis dėl nedidelių dobutamino dozių (≤ 10 µg/kg/min) ar esant retam širdies susitraukimų dažniui (< 120 k/min.);
Krūvio EchoKG metu stebima žymi išemija.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

33. NEINVAZINIS RIZIKOS ĮVERTINIMAS PRIEŠ REVASKULIARIZACIJĄ
VIDUTINĖ RIZIKA (mirtingumo dažnis per metus 1-3%)
Nedidelė / vidutinė KS disfunkcija ramybėje (KSIF 35-49%);
Vidutinės rizikos tredmilo mėginys (balų suma nuo -11 iki 5);
Krūvio sąlygotas vidutinis perfuzijos defektas, be KS dilatacijos ar padidėjusio radiokontrastinės medžiagos kaupimo plaučiuose (Talis201);
Didelių dobutamino dozių krūvio EchoKG metu stebima ribota išemija, kai hipokinezės apima 2 ar mažiau segmentų.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

34. NEINVAZINIS RIZIKOS ĮVERTINIMAS PRIEŠ REVASKULIARIZACIJĄ
MAŽA RIZIKA (mirtingumo dažnis per metus < 1%)
Mažos rizikos tredmilo mėginys (balų suma ≥ 5);
Ramybėje ar krūvio metu* stebima normali miokardo perfuzija arba nedidelis perfuzijos defektas;
Krūvio EchoKG – normalus sienelių judėjimas arba ramybėje buvusi nedidelė hipokinezė krūvio metu neišryškėja*.
* Nors nėra paskelbta pakankamai duomenų, pacientai su šiais rodikliais tikriausiai pateks į didesnės rizikos grupę dėl didelės rizikos tredmilo mėginio arba ryškios KS disfunkcijos ramybės metu (IF < 30%).
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. JACC 2009.

35. PKI ar AVAJO ?

36. REVASKULIARIZACIJOS METODO PASIRINKIMAS IR PALYGINIMAS
AVAJO
PTVAA ir stentavimas
CD (-), normali KSIF
CD (+)
Sumažė- jusi KSIF
Dviejų vainikinių arterijų liga ir proksimalinė priekinės kairiosios nusileidžiančiosios šakos stenozė T
Trijų vainikinių arterijų liga A
Izoliuota kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė N
Kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė ir pakitimai kitose vainikinėse arterijose
T – tinkamas; A – abejotinas; N – netinkamas.
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. Circulation 2009;119.

37. DĖKOJU UŽ DĖMESĮ !