2. راهنمای بالینی پرستاری

3. از اجزا مهم فرآیند بهبود کیفیت ممیزی است.
فرآیند بهبود کیفیت فرصتی است برای تحت اختیاردر آوردن و ارزش گذاری مهارتها و استعدادهای کارکنان و در حقیقت مجالی برای درک ضرورت به حرکت در آوردن دانش از کتابخانه به میدان عمل است ، به عبارتی سیستمی برای ارتقاء کیفیت فعالیت ها است .
از اجزا مهم فرآیند بهبود کیفیت ممیزی است.

4. ممیزی : فرآیندی برای ارتقاء کیفیت است نه بازرسی و نه مچ گیری
درممیزی هدفی وجود ندارد که باید به آن برسیم بلکه ممیزی فرآیندی است که باید به صورت روزمره در آن درگیر گردیم.
همه ارائه دهندگان خدمات سلامت ملزم به حفظ و ارتقاء کیفیت وپاسخگویی در قبال خدمت انجام شده می باشند پس استفاده از گایدلاین های بالینی ضروری می باشد.
ممیزی بالینی رویکردی نظامند و مبنی بر شواهد معتبر ، در قالب استاندارها است.
ممیزی فرآیندی است که کیفیت مراقبت از بیمار را مورد بررسی قرار می دهد و با استانداردها مقایسه می کند و با شناسایی و رفع نقص ها به بهبود خدمات کمک می نماید.

5. اجزای ممیزی بالینی : 1- تعیین استانداردها 2- بررسی وضعیت موجود
3- مقایسه وضعیت موجود استاندارد
4- اعمال تغییر در صورت لزوم
5- ارزیابی جهت اطمینان از بهبود کیفیت

6. راهنمای بالینی جهت هدایت و رهبری کارکنان به منظور ارتقاء عملکرد حرفه ای مؤثر است.
استقرار نظام رویکرد مبتنی بر شواهد با استفاده از گایدلاین ها
جهت استفاده از راهنمای بالینی پرستاری ابتدا باید تشخیص داد سپس راهکار مناسب را انتخاب کرد و عمل نمود.

7. راهنمای بالینی جهت ارتقاء عملکرد حرفه ای با تمرکز بر محوری ترین فعالیت پرستاری که همانا مراقبت است کمکی مؤثر در جهت عملکرد آگاهانه در انجام مراقبتها می باشد.
این راهنما به بهترین شیوه ممکن در راستای ارتقاء کیفیت مراقبت های پرستاری مؤثر می باشد.
این راهنما هویت علمی پرستاری را بعنوان یک حرفه تخصصی نشان می دهد.
راهنمای بالینی مبتنی بر شواهد رویکردی مشکل محور می باشد.

8. فرآیند پرستاری :
تعریف پرستاری : پرستاری ترکیبی است از علم و هنر و مهارت
علم پرستاری ، تشخیص و انجام عکس العمل های ضروری است نسبت به مشکلات ، که به صورت بالفعل و بالقوه ظهور می کند .

9. بررسی ، تشخیص ، برنامه ریزی ، اجرا ، ارزشیابی
فرآیند پرستاری :
روش منظم و سازماندهی شده ارائه مراقبت پرستاری است که به شناسایی و درمان واکنش های اشخاص یا گروه ها ، نسبت به تغییرات احتمالی وضعیت سلامت آنها متمرکز می شود.
فرآیند پرستاری به این دلیل سازماندهی شده است که باید از پنج مرحله پشت سرهم و وابسته به هم تشکیل شود که عبارتند از :
بررسی ، تشخیص ، برنامه ریزی ، اجرا ، ارزشیابی

10. 6- فرآیند پرستاری ، فرآیند تفکر است .
مشخصات فرآیند پرستاری :
1- پویا است
2- بیمارمحور است
3- هدف گراست
4- انعطاف پذیر است
5- مشکل مدار است
6- فرآیند پرستاری ، فرآیند تفکر است .

11. مراحل فرآیند پرستاری :
1- بررسی Assessment : جمع آوری اطلاعات ( تاریخچه قبلی و بررسی جسمانی ) و تجزیه و تحلیل اطلاعات جمع آوری شده .
2- تشخیص Nursing diagnosis : براساس تجزیه و تحلیل جمع آوری شده مشکلات واقعی و احتمالی بیمار که اساس طرح مراقبتی است مشخص میگردد پرستار تصمیم می گیرد که کدام مشکل مستقلانه با مداخلات پرستاری در حیطه شرح وظایف خود حل کند و کدام مشکل نیاز به مداخلات پزشکی دارد درهرحال تمام مشکلات بیمار باید گزارش شود.

12. 3- برنامه ریزی Planning : در این مرحله طرح مراقبتی تدوین میگردد
4- اجرا Implementation: طرح مراقبتی تدوین شده به اجرا در می آید در این مرحله بررسی وضعیت بیمار ضروری است زیرا امکان دارد مشکلات جدیدی اضافه شده باشد و یا نیاز به تغییر برنامه می باشد.
5- ارزشیابی Evaluation : میزان دستیابی به اهداف تعیین می گردد.

13. تعریف فرآیند پرستاری
فرآیند پرستاری چارچوبی برای برنامه ریزی و اجرای مراقبت های پرستاری برای بیمار و خانواده اش است. فرآیند پرستاری روشی سیستماتیک برای تفکر پرستار است. چارچوبی از فعالیت های مرتبط به هم، پویا، مداوم، علمی و مشکل مدار است. راهی سازمان یافته برای تشخیص عکس العمل های بیماران نسبت به بیماری و کاهش سلامتی یا درمان است.

14. مراحل فرآیند پرستاری
نظرات متفاوتی در مورد مراحل فرآیند پرستاری وجود دارد. بعضی آن را به چهار مرحله و بعضی به پنج مرحله تقسیم نموده اند که البته هر دو شکل صحیح است. برای انسجام و هماهنگی بهتر کار، مطلوب تر آن است که در انتهای بررسی و شناخت در مرحله اول، کار به تشخیص های پرستاری دست یابد.

15. مراحل پنجگانه فرآیند پرستاری
1 – Assessment بررسی و شناخت 2 – Nursing diagnosis تشخیص پرستاری 3 – Planning برنامه ریزی 4 – Implementation اجرا 5 – Evaluation ارزشیابی

16. مراحل چهار گانه فرآیند پرستاری
1 – بررسی شناخت جمع آوری اطلاعات (Data collection) تشخیص پرستاری 2 – برنامه ریزی تعیین اولویت ها (Set priorities) انتخاب اهداف برنامه ریزی بر اساس اولویت ها 3 – اجرای برنامه مراقبت های پرستاری 4 – ارزشیابی ارزشیابی دستیابی به هدف (Evaluation goal achievement) مروری بر فرآیند پرستاری (Review nursing process)

17. مراحل فرآیند پرستاری (بررسی و شناخت)
در این مرحله که می توان آن را به شکل رابطه زیر نشان داد جمع آوری اطلاعات + تجزیه و تحلیل اطلاعات + تشخیص پرستاری اینکه هر گونه اطلاعاتی را جمع آوری کنیم درست نیست، بلکه پرستار باید در جمع آوری اطلاعات مهارت داشته باشد و فقط اطلاعات مربوط را جمع آوری کند.

18. جمع آوری اطلاعات
بطور کلی از طریق دو فرم تاریخچه پرستاری و بررسی وضعیت سلامت انجام می شود.
انواع داده ها عینی : علایم و رفتارهایی که پرستار مشاهده و بر اساس آن قضاوت
می کند.
ذهنی : اطلاعاتی که بیمار به پرستار می دهد.
انواع روش های جمع آوری داده مشاهده : Observation
مصاحبه : Interview
معاینه : Examination
(اندازه گیری) (Measurement)

19. جمع آوری اطلاعات
مهارت های لازم برای جمع آوری اطلاعات شامل : الف – مشاهده : تمرین وتکرار ب – مصاحبه گوش کنید و سئوال کنید. مشاهده کنید و تفسیر کنید. اطلاعات بدست آمده را با هم ترکیب کنید. اطلاعات را ثبت کنید. ج – بکار بردن قدرت تعقل (Wisdom )، قضاوت ( Judgment)، حضور ذهن ( Tact ) و استفاده از تجارب خود.

20. تجزیه و تحلیل اطلاعات
این مرحله به منظور سازمان دادن به اطلاعات، پیدا کردن تناقض ها و درک اطلاعات از طریق رابطه زیر انجام می شود : مروری بر اطلاعات + تفسیر اطلاعات شناخت مشکل

21. تشخیص پرستاری
تشخیص پرستاری مشکل بالفعل و یا بالقوه بیمار است و برای حل، کاهش یا سازش بیمار ضرورت دارد. بالفعل (موجود) : Present N.D انواع تشخیص های پرستاری بالقوه (احتمالی) : Potential N.D ممکن : N.D Tentative or Possible

22. تشخیص پرستاری
نحوه نگارش انواع تشخیص های پرستاری : باید دقت نمود که تشخیص ذکر شده مختصر، اختصاصی، مربوط به یک مشکل و با توجه به اطلاعات به دست آمده باشد.

23. مراحل فرآیند پرستاری (برنامه ریزی)
از طریق رابطه زیر نشان داده می شود : تعیین اولویت ها + تعیین اهداف + برنامه تدابیر پرستاری

24. تعیین اولویت ها
منظور این نیست که یک مشکل به طور کامل حل شود بدون اینکه مشکلات دیگر در نظر گرفته نشوند. نیازهای حیاتی مشکلاتی که بیمار اظهار می کند نکات ضروری مشکلات بالقوه منابع قابل دسترس، پرسنل و زمان مورد نیاز

25. تعیین اهداف
در واقع منظور از هدف، نتایج مراقبت پرستاری یا تغییر در وضعیت سلامت بیمار یا عملکرد اوست. کوتاه مدت ( مراقبت های ویژه، اورژانس و ریکاوری) انواع هدف بلند مدت (پیشگویی برای مددجو) معیار : رفتار بیمار + معیار انجام دادن کار + زمان + موقعیت

26. برنامه تدابیر پرستاری
این مرحله با توجه به اولویت های تعیین شده و اهداف در نظر گرفته شده طراحی می شود . در واقع در نظر گرفته می شود چه فعالیتی، چه وقت، چه مدت و چگونه باید انجام شود. همچنین تاریخ و زمان انجام فعالیت ها هم باید قید گردد.

27. مراحل فرآیند پرستاری (اجرای تدابیر پرستاری)
به اجرای دسته ای از فعالیت های اختصاصی که برای کمک به بیمار طرح ریزی شده و به منظور رسیدن به هدف انجام می شود، اجرای تدابیر پرستاری گویند.

28. مراحل فرآیند پرستاری (ارزشیابی)
تعیین واکنش بیمار نسبت به تدابیر پرستاری
از طریق رابطه زیر نشان داده می شود
ارزشیابی دستیابی به هدف + مروری بر فرآیند پرستاری
چه مراقبت هایی انجام شده .
اطلاع از کیفیت مراقبت (مروری بر گزارشات بیمار و مقایسه با استانداردها راهی برای
بررسی کیفیت مراقبت های انجام شده است).
منبعی برای تحقیق.
مورد استفاده دیگران بودن.

29. مزیت فرآیند پرستاری
اطمینان و اعتماد رضایت شغلی برای پرستاران رشد و پیشرفت حرفه پرستاری تعیین استانداردهایی برای پرستاری بالینی شرکت بیمار در مراقبت از خود برای بیماران تداوم مراقبت ها افزایش کیفیت مراقبت های انجام شده

30. نکات ویژه :
بررسی Assessment : بررسی باید با دقت و تأمل کافی صورت گیرد.
منابع اطلاعات :
1- اولیه : بیمار
2- ثانویه : خانواده و بستگان
3- گزارش های پرستاری
4- سایر اسناد : جواب آزمایشگاه ، سی تی ، گزارش پزشکی
توجه :
 اطلاعات Subjective data یا نشانه ها ( Symptom )
اطلاعات objective data علائم Sign که توسط پرستارمشاهده و اندازه گیری می شود ( رنگ پوست )

31. روش های گردآوری اطلاعات :
1- مصاحبه
2- مشاهده ( از حواس خود استفاده می کنیم دیدن ، شنیدن ، لمس کردن ، بوئیدن + حرکات غیرکلامی + واکنش های روانی )
3- معاینه جسمی ( مشاهده یا نگاه ، لمس ، دق ، سمع )

32. North American Nursing Diagnosis Association
NANDA
North American Nursing Diagnosis Association
لیستی از تشخیص های پرستاری انجمن پرستاری آمریکای شمالی که هر 2 سال یکبار بازنگری می گردد.

33. به منظور سهولت تعیین تشخیص های پرستاری و کاهش اشتباه در تعیین آنها یک زبان مشترک بین المللی NANDA ایجاد شده است.
عدم تحمل فعالیت Activity intolerance 
Altered sleep patterns
constipation
Hypothermia
Swallowing disorder
pain
Impaired skin integrity
fear
Anxiety

34. ارزیابی
بررسی
اجرا
تشخیص
برنامه ریزی
NANDA
راهنمای بالینی

35.  تشخیص های پرستاری ( Nursing Diagnoses ) :
الف) تشخیص های واقعی ( Actual Diagnoses ) :
تشخیص های پرستاری بالفعلی که در بیمار، علائم و نشانه های تشخیصی مشاهده می شود.
ب ) تشخیص های پرخطر (High Risk N.DX ):
شواهدی از علائم خطرزا مشاهده می شود ولی علائم بروز وجود ندارد ( مستعد )
ج ) تشخیص های احتمالی ( Possible N.DX ) :
احتمال وجود مشکل است اما علائم و یا عوامل خطرزا مشهود نیستند.

36.  قانون نوشتن تشخیص های واقعی :
با عبارت سه قسمتی نوشته می شود:
*Problem *Related to *Signs and symptoms
بطورمثال :
*اختلال در تداوم پوست در ارتباط با بی حرکتی در تخت و ایجاد قرمزی در ناحیه باتکس
*اختلال در ارتباطات دررابطه با نوع گویش با مشاهده ناتوانی در فهمیدن مطالب

37.  قانون نوشتن تشخیص های پرخطر:
با عبارت دو قسمتی نوشته می شود:
1-High Risk for: 2-Related to :
بطورمثال :
*در معرض خطر اختلال در تداوم پوست ناحیه پاتکس است درارتباط با بی حرکتی
* در معرض خطر اختلال در راه هوایی است در ارتباط با ترشحات غلیظ ریه

38.  قانون نوشتن تشخیص های احتمالی :
با عبارت دوقسمتی نوشته می شود:
1-Possible : Related to possible:
بطور مثال :
*احتمال اختلال در تغذیه وجود دارد در ارتباط با احتمال افسردگی

39. نکات قابل توجه : 1- استفاده صحیح از اصطلاحات تشخیص پرستاری :
-Altered : تغییر از حد طبیعی – اختلال
- Decreased : کوچکتر ، کمتر ، کاهش یافته ، کوچک شده از نظر اندازه ، مقدار یا درجه
- Increased : بزرگتر ، وسیع تر شده ، بزرگتر از اندازه ، میزان و درجه ، افزایش
- Impaired : بدتر شده ، ضعیف تر شده ، آسیب دیده ، وخیم تر شده
- Dysfunctional : غیرطبیعی ، بدتر شده ، یا عملکرد ناقص
- Ineffective : اثر مطلوب یا قابل انتظار را ندارند – غیر موثر
Acute : شدید اما کوتاه مدت- حاد

40. - Chronic : طولانی مدت ، عود کننده ، مزمن ، پایدار
- Intermittent : قطع و شروع ، بطور متناوب و شروع دوره ای
- Potential : استعداد بالقوه
- Deficit : کمبود
- Excess : بیش از حد

41. 1- Impaired Breathing pattern
2- Decreased cardiac out put
3- Potential for Aspiration
4- infective gas exchange
5- Excess fluid volume
6- Acute confusion
7- infective Breast feeding
8- Chronic Anxiety
9- Impair sleep pattern
10- Knowledge deficit
11- Intermittent hypothermia
12- Death anxiety
13- Impaired swallowing
14- Chronic Pain
15- Altered Nutrition less than Body more than requirements.

42. 2- در هنگام نوشتن عبارت تشخیصی بایستی دقت شود که فرد ( پرستار ) از نظر قانونی با مشکل مواجه نشود:
Incorrect : High Risk for injury related to Lack of siderails on bed.
Correct : High Risk for injury related to disorientation
3- از تشخیص های پزشکی بجای تشخیص پرستاری استفاده نکنید:
Incorrect : Mastectomy related to cancer
Correct : High Risk for self concept Disturbance related to effects of mastectomy.

43. 4- اولویت بندی :
باید به مشکلات تهدید کننده زندگی و مشکلاتی که با نیازهای فیزیولوژیک بیمار در ارتباط هستند به ترتیب نکات ذیل توجه ویژه شود :
الف ) مشکلات تنفسی ، جریان خون ، تغذیه ، هیدراتانسیون، دفع ، تنظیم درجه حرارت ، راحتی جسمی
ب ) مشکلاتی که با ایمنی بیمار مرتبط است.
پ ) مشکلاتی که با روحیات بیماران مرتبط است ( تنهایی ، گوشه گیری )
ت ) مشکلاتی که با مراقبت های فردی بیمار مرتبط است.

44.  توجه پرستار به ارتباط تشخیص های پرستاری :
 توجه پرستار به ارتباط تشخیص های پرستاری :
بطور مثال :
*اگر مددجویی مشکل تنفسی دارد باید ابتدا مشکل تنفسی را حل کند، در این مداخله توجه نماید اگر مشکل تنفسی به علت اضطراب است ابتدا باید عامل اضطراب برطرف شود.

45. 1- Impaired gas exchange R/T
- Excessive or thick Secretions secondary to infection, smoking ,COPD , allergy.
- Immobility , Stasis of secretions , and ineffective cough secondary analgesia and sedation.
- Effects of E.T.T
- Extensive surgery
-Respirator dysfunction
2- Ineffective air way clearance R/T
See impaired gas exchange.
3- Ineffective breathing patterns R/T

46. 4- High risk for aspiration R/T
- Impaired ability to cough.
- Reduce level of consciousness. Secondary to analgesia and sedation.
- Depressed cough / gag reflex
- Impaired swallowing secondary to presence of E.T.T/T.T – Sedation
5- Dysfunctional ventilator weaning response R/T
- Muscle weakness and fatigue secondary to ↓L.O.C , anemia infection
- Excessive sedation , analgesia , uncontrolled pain.
- Chronic respiratory deases.
- Fear of separation from ventilator.
- Feeling of power lessness.
- Prolonge dventilatory depensness.
- Anxiety
- Breathing efforts
- Chronic nutrition deficit
- Ineffective airway clearance
Fluid and electrolyte imbalance

47. 6- High risk for fluid volume deficit R/T
- Excessive urinary out put
- Uncontrolled diabetic
- Diarrhea , Nausea , vomiting
- Decreased drink liquids secondary to fatigue and depreviatia
- Oral or throat pain
- Diuretic or dopamine renal dose   
7- Fluid volume excess R/T
- Renal failure
- Increased preload
- Decreased contractility
- Decreased C.O.P Secondary to myocardial infarction , C.H.F, dysrythimia.
- Low protein intake
- Postpericardiotomy syndrome

48. 8- Hyperthermia R/T
- Exposure to heat
- Inflammatory reactions
- Dehydration
-Infections
9- Hypothermia R/T
- Decreased circation
- Vasoconstriction
- Fluid infusion ( Blood , FFP , dialysis )
- Operatory swite
10- Ineffective breast feeding R/T
- Maternal anxiety
- Maternal fatigue
- Inadequet nutrition intake and fluid intake ( mother )
- Lock of knowledge ( mother )
- Not effective suck.
Tachypnea

49. - Infections
- Muscle weakness secondary to lethargy because of medications
- Prolonged N.P.O State
- Oral hyper sensivity.
11- Ineffective infant feeding patterns
See meffective brast feeding.
12- Impaired swallowing R/T
- gag reflex secondary to E.T.T or edema
13- Altered oral mucous membrane R/T
- N.p.o
- Mouth breathing
- Decreased salviation
- Intubation
- Dehydration – drowsiness

50. 14- Anexity R/T
- Insu fficient knowledge
- Separations
- unfamiliar environment
- Change in relationships
- Preoperation routine and post operation routine
- Post operative exercise activities
- Post operative alteration sensation
15- Acute confusion R/T
- Hypoxia
- Hypoglycemia , hyperglycemia
- General anesthesia
- Hypo kalemia
- Hyper calcemia
- hypo and hyper natremia ( Na )

51. 16- Impaired walking R/T
- Fatigu
- weakness
- Pain in feet secondary to operation incision
17- High risk for constipation R/T
- ↓ Peristalsis secondary to immobility , stress , effects of analgesic medications
- Inadequet fluid intake
18- Diarrhea R/T
- Stress
- Irritability foods
- Use of antibiotics , laxatives
- Bacteria or virus infections

52. 26- High Risk for impaired skin integrity R/T
- Decreased tissue perfusion
- Impaired mobility secondary to bed rest
- Dry and thin skin
- Diabetic , Renal failure , dehydration
- Edema , Errythema
- Pressure
27- Pain R/T
- Site of operation
- Site of chest tubes
- invasive prosu
- Constipation & Retension
- Cardiac tissue ischemia

53. 28- Altered tissue perfusion ( Renal )
- Impaired circulation
- Decreased cardiac out put
- ATN secondary to hemolysis
- ATN secondary to ↓ kidney perfusion
- Vasoprossore drug thrapy ( and sedative )
- Renal failure ( chronic )
- Fluid imbalance secondary to dehydration ( ↓ CVP ) or bleeding
- CHF
- Transfusion reaction
- Clotting
- Hypo or Hypertension
- poor fluid in take

54. 29- Urinary elimination R/T
- Diminished bladder cues secondary to
Diabetic neuropatty
Alcoholic
Parkinsonism
- Diagnostic instrument such as supiapubic catheter
- Decreased muscle tone secondary to Anesthesia
- Drug thraphy ( Antihistamin – epinephrine – Duretic – Anticholineries- muscle relaxants )
- BPH
- Stress or Anexiaty
- Muscle spasm
- Infection

55. 30- Ineffective tissue perfusion ( peripheral )
- impaired circulation
- Compromised blood flow secondary to
Heart failure
Venus HTN
DVT
Diabetic mellitus
Hypo tension
Blood dyscrasia
Renal failure
- Presence of in vasive lines( IV , Central , Art )
- Hypothermia or vaso constriction ( Smoking )
- Hyper lipidemia
- Peripheral vaso constriction secondary to OR . Swite or Hypothermia
- Vascular change ( less elastic ) secondary to old age
- Excess weight ( fatty tissue is less vascular )
- ↓ pumping action of the muscle secondary to immobility

56. 31- Decreased cardiac out put R/T
- Blood loss ( hypo volemia , bleeding )
- myocardial function , decreased
-cardiac tamponade
- cardiac failure ( decreased myocardial contractility )
- persistent bleeding
-Myocardial infarction
- Septic shock
- Arrythmia or ( tacky cardia , brady cardia )
- ↓ Oxygenation
- Cardiomayopathy
- Coarctation of Aorta
- Congenital Heart disease
- Hypo volumia
- CHF
- Hyper tension
- Cardiogenic shock
- Aortic or mitral disease
- COPD

57. 32- Hyponatremia R/T
- Renal failure
- Gastric suctioning
- Vomiting
- Diarrhea
- Diaphoresis
- Wound drain age
- CHF
- Hyperglycemia
33- Hypernatremia R/T
Inadequate fluid in take
Diarrhea
Diabetic insipidus
Sever insensible fluid loss ( through hyper ventilator or sweating )

58. 34- Hypo kalemia R/T
- Diuretic therapy
- Vomiting
- malabsorbtion
- Hemolysis
- Hyperglycemia
- Decreased potassium in take   
35- Hyper kalemia R/T
- Renal failure
- ↑Potasium in diet
- Potasium sparing diuretic use
- Post transplant
- Metabolic Acidosis
- Transfusion of old Blood
- Internal hemorrhage

59. 36- Hypo calcemia R/T
-Renal failure ( ↑phosphoras )
- protein malnutrition
- Diarrhea
-Hypo parathyroidism
- Excessive Anti acid use
37- Hyper calcemia
- CRF
- Hyperparathyroidism
- ↓ phosphorus
- Prolang use of thiazide diuretics
- Hemodialysis

60. با آرزوی موفقیت برای شما