1. Organų taikinių pažeidimas, sergant arterine hipertenzija
Dr. JOLANTA LAUKAITIENĖ
KMUK KARDIOLOGIJOS KLINIKA

2. Širdies-kraujagyslių sistemos pakenkimo patofiziologija
FUNKCINIAI IR STRUKTŪRINIAI POKYČIAI
KLINIKINĖS
IŠEITYS
CV RIZIKOS VEIKSNIAI
KRAUJAGYSLĖS
ŠIRDIS
Kraujagyslių ligos
Koreguojami:
HIPERTENZIJA
DIABETAS
HIPERLIPIDEMIJA
RŪKYMAS
NUTUKIMAS
KŠL, ŠN
SMEGENYS
aterosklerozė
kraujagyslių remodeliavimas
↓ smegenų reservas
mikroaneurizmos
baltosios medžiagos pakenkimas
pažintinės funkcijos ↓
Išeminis insultas
Hemoraginis insultas
Embolinis insultas
Demencija
Hipertenzinė encefalopatija
Nekoreguojami:
GENETIKA
AMŽIUS
LYTIS
INKSTAI
Lėtinis IN

3. Nuo AKS padidėjimo iki širdies ir inkstų pakenkimo
Geresnė
Normotenzija
AKS padidėjimas
 glomerulų filtracijos greitis
Kraujagyslių hipertrofija
Gyvenimo kokybė
Kairiojo skilvelio disfunkcija
Inkstų pakenkimas
Insultas
It is well known that untreated hypertension can cause a progressive decline to cardiac failure or kidney failure. Hypertension starts its cardiovascular effects by playing a role in the early stages of atherosclerosis, and begins its renal damage by weakening and narrowing the vessels in the kidneys. Hypertension can also produce aneurysms, and is the most important risk factor of stroke.
Inkstų nepakankamumas
Širdies nepakankamumas
Blogesnė
Mirtis
Laikas, metais
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244–1263.

4. KSH nepriklausomas kardiovaskulinio sergamumo ir mirtingumo rizikos veiksnys, siejamas su sutrikusia VA kraujotaka, didinanti aritmijų bei staigios mirties tikimybę, sąlygojanti diastolinę ir sistolinę KS disfunkciją, širdies nepakankamumą, ankstyvą VA sklerozę.
KSH siejasi su padidėjusiu sienelės įtempimu, didesniu deguonies poreikiu miokarde, VA ir miokardo endotelio disfukcija, sumažėjusiu koronariniu rezervu bei koronarine kraujotaka, simptomine KA (su ar be VA okliuzijos).
KSH heterogeniška - didėja miofibrilių storis (koncentrinė hipertrofija) ir ilgis (ekscentrinė hipertrofija).
Histologiniame vaizde stebimas miocitų masės didėjimas (hipertrofija) bei ekstaceliulinis matrix atsidėjimas (fibrozė).
Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure

5. Arterinės hipertenzijos ir
kairiojo širdies skilvelio hipertrofijos ryšys
Esant normotenzijai KSH rizika yra 1,3–1,6 %
Sergant lengva AH (SKS yra mmHg) – 2,7–5,6%
Sergant sunkia AH (SKS > 180 mmHg) – 11,8–18,8% [1]
Kiekvienas MMI padidėjimas 39g/m2 didina
kardiovaskulinių įvykių riziką 40% [2]
KSH padidina  insulto riziką 3–4 k.
 širdies kraujagyslių aterosklerozės dažnį 2–3 k.
 periferinių arterijų ligų dažnį 3 k. [3]
1. Kannel W.B. Prognostic implications of electrocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Study // Am. J. Cardiol , 60,
2. Verdecchia P., Carini G., Circo A., Dovellini E., Giovannini E., Lombardo M., Solinas P., Goroni M., Maggioni A.P. Left ventricular mass and cardiovascular morbidity in essential hypertension: the MAVI study // J. Am. Coll. Cardiol , 38(7),
3. Messerli F.H., Grodzicki T. Hypertension, left ventricular hypertrophy, ventricular arrhythmias and sudden death // Eur. Heart. J. – 1992, 13 (Suppl D), 66-9.

6. Tipinės hipertenzinės kardiopatijos vaizdas – kairiojo skilvelio sienelių storis daugiau 2 cm.

7. Širdis sergant sunkia, negydyta arterine hipertenzija

8. Miokardo hipertrofija Normalus miokardas
Hipertrofuotoje širdyje - padidėję miocitai su hiperchromatiniais branduoliais,
gausu intersticinio jungiamojo audinio.

9. Atlikus echokardioskopiją – MMI vyrams ESH/ESC > 125 g/m² .
KSH įvertinama
Atlikus echokardioskopiją –
MMI vyrams
ESH/ESC > 125 g/m² .
MMI moterims
ESH/ESC > 110 g/m² .
Pagal EKG kriterijus

10. Kairiojo skilvelio hipertrofija. EKG kriterijai
Pagrindiniai Sokolovo-Lyonso kriterijai
RV5 arba RV5  26mm
SV1 + R V5 arba V6 > 38 mm
ST linijos depresija V5 arba V6
T asimetrija arba difaziškumas V5 arba V6
Suplokštėjęs T V5 arba V6 derivacijose, kai R/T > 10
6. Skilvelių vidinės defleksijos trukmė (nuo Q pradžios iki R viršūnės) V5 ar V6 > 0,06 sek
M. Krikštopaitis, A. Žiudžda :Vidaus ligų propedeutika”

11. KSH diagnostika EKG

12. KSH

13. KSH, perkrova slėgiu

14. Ryšys tarp KS masės ir santykinio sienelių storio
ertmė
 SSS
 masė
ertmė
 SSS
normali masė
8 %
13 %
 ertmė
 SSS
 masė
27 %
52 %

15. Keturios diastolės fazės
KS diastolinė funkcija
Keturios diastolės fazės
Izovoluminės relaksacijos
Dėl aktyvaus KS miokardo atsipalaidavimo
Greito prisipildymo fazė
Atsidarius MV greitai pildosi KS, laipsniškai didėja slėgis KS
Diastazė (lėto prisipildymo)
Pasyvus užpildymas iš plaučių venų
Prieširdžių kontrakcijos

16. Diastolinė funkcija sergant AH
Diastolinė funkcija sutrinka dėl:
KS elastingumo,
sutrikusio KS atsipalaidavimo,
sutrumpėjusio diastolinio prisipildymo laiko,
nepakankamos prieširdžių kontrakcijos,
širdies susitraukimo jėgos,
“išorinių” priežasčių,
susilpnėjusio Ca ++ - ATF-azės siurblio aktyvumo.

17. KSH regresija: 72 tyrimų metaanalizės duomenys (2
KSH regresija: 72 tyrimų metaanalizės duomenys (2.925 pacientų, kuriems buvo vienodai sumažintas AKS) 1 –1 –3
MMI sumažinimas % –5 –7 –9
–11 †
A meta-analysis compared the efficacy of various classes of antihypertensives in reducing left ventricular mass in essential hypertension.
The analysis included all double-blind, randomized, controlled trials comparing the effect of antihypertensives in reducing left ventricular mass in essential hypertension published up to the end of It compared beta blockers, diuretics, CCBs, ACEIs, and ARBs.1
Overall, greater reductions in LVMI correlated with: greater increases in SBP (P<0.001); longer duration of therapy (P<0.02), and higher pretreatment values of LVMI (P<0.01). Only ARBs and ACEIs were associated with statistically significant reductions in LVMI compared with beta blockers (P<0.05). The effects of these drugs were comparable.1  
Reference:
1. Schmieder RE, Schneider MP, Martus P, Messerli FZ, Klingbeil AU. Reduction of left ventricular hypertrophy (LVH) by antihypertensive therapy: results of a meta-analysis of all double-blind randomized studies. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2 suppl A):Abstract ). * *
–13
BAB
Diuretikai
KKB
ARB
AKFI
*P<0.05 vs BAB
†P<0.09 vs BAB
Schmieder RE, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37(2 suppl A):Abstract

18. Geriausias KSH gydymas – prevencija,
t.y. ankstyvas ir efektyvus AH gydymas.

19. RAAS slopinimas efektyviausiai mažina koncentrinę KSH, esant diastolinei disfunkcijai.
BAB efektyvus esant KS dilatacijai ir ekscentrinei hipertrofijai, esant sistolinei disfunkcijai.
Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure

20. I – Arteriolių susiaurėjimas arba angiosklerozė
Hipertenzinis arterijų pakenkimas
Keitho-Wagenerio hipertenzinės retinopatijos klasifikacija
I – Arteriolių susiaurėjimas arba angiosklerozė
II – Arteriolių sienelių sustorėjimas, venulių suspaudimas jų persikryžiavimo vietose
III – Angiospastinė retinopatija (hemoragijos, tinklainės pabrinkimas)
IV – Papiloedema (regos nervo disko edema)
III ir IV laipsnio retinopatija – sunkios AH požymis
“Kliniceskij atlas patologii glaznogo dna” Maskva, 1998

21. Normalus akių dugnas
Ophthalmic Photography: Retinal Photography, Angiography, and Electronic Imaging. Patrick J. Saine and Marshall E. Tyler. 2nd edition. 2002

22. I laipsnio hipertenzinė angiospastinė retinopatija (sumažėjusi retinos arteriolių ir venulių dilatacija, padidėjęs venulių vingiuotumas)

23. II laipsnio hipertenzinė angiospastinė retinopatija (arterijos nevienodo kalibro, matomi nežymūs jų šešėliai)

24. II laipsnio hipertenzinė angiospastinė retinopatija (Salus fenomenas, arterijos nevienodo kalibro, matomi nežymūs jų šešėliai)

25. IV laipsnio hipertenzinė angiospastinė retinopatija

26. Smegenų kraujagyslių pakenkimas sergant AH

27. Smegenų kraujagyslių pakenkimas sergant AH
Amžius
Hipertenzija
Genetika
Smegenų baltosios medžiagos pakenkimas
Insultas
Pažintinės funkcijos silpnėjimas
2003 m. Europos hipertenzijos draugijos suvažiavimo medžiaga

28. Smegenų pakenkimo patogenezė:
AH siejama su židininiu smulkiųjų intracerebralinių arterijų pakenkimu (lipohialinoze), kuri skatina arterijų okliuziją. Dėl išeminės nekrozės smegenyse atsiranda mažos ertmės – lakunariniai infarktai. Dėl lipohialinozės plyšta smulkiosios smegenų arterijos – smegenyse atsiranda hemoragijos.
AH sąlygoja smulkiųjų smegenų arteriolių medijos hipertrofiją, todėl blogėja smegenų baltosios medžiagos aprūpinimas deguonimi. Dėl išemijos išretėja baltoji smegenų medžiaga – vystosi demencija.
AH didina dižiųjų berry aneurizmų plyšimo riziką ir subarachnoidinių hemoragijų vystymąsi.
Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure

29. Nebylus smegenų pakenkimas sergant PAH
1/3 vidutinio amžiaus sergančiųjų PAH atlikus MRT nustatomas baltosios smegenų medžiagos pakenkimas
PAH + baltosios smegenų medžiagos pakenkimas dažniau, jei
aukštas SKS ir DKS
aukštesnis pulsinis spaudimas
 smegenų kraujagyslių rezistentiškumas
remodeliuoja širdies raumuo (koncentrinė KSH)
yra ankstyvas pažintinės funkcijos silpnėjimas
(dėmesio bei atminties susilpnėjimas)
2003 m. Europos hipertenzijos draugijos suvažiavimo medžiaga

30. Poinsultinė demencija
Persirgus insultu 20-30% pacientų per 1 m. vystosi demencija Poinsultinės demencijos rizikos veiksniai: Amžius+išsilavinimas Insultas anamnezėje Pažintinės funkcijos sutrikimai anamnezėje Insulto sunkumo laipsnis Ar galime perspėti demenciją po insulto?
2003 m. Europos hipertenzijos draugijos suvažiavimo medžiaga

31. Hipertenzinė encefalopatija
Triada:
sunki hipertenzija,
encefalopatijos simptomai,
greitas gydymo efektas,
Dažniau siejasi su piktybine hipertenzija.
Patofiziologija:
smegenų kraujagyslių dilatacija,
sutrikdomas hematoencefalinis barjeras.
Etiologija:
negydyma arterinė hipertenzija,
inkstų ligos,
inkstų kraujagyslių ligos,
feochromacitoma,
eklampsija.
Diferencinė diagnozė:
CNS pakenkimas dėl auglio ar insulto,
Vaistų poveikis, vaskulitai, uremija.

32. Insultų dažnis priklauso nuo SKS dydžio
(45-64 m. pacientų duomenys, Framinghamo tyrimas)
Hypertension Primer. The essentials of High Blood Pressure. J.L.Izzo, H.R.Black,. P. 241

33. AH ir lėtinės inkstų ligos – hemodinamikos pokyčiai
Širdies išmetimas
Bendras periferinis
pasipriešinimas 
AKS =
Širdies išmetimą didina
 Intravaskulinis tūris
 glomerulų filtracija
 natrio išskyrimas
 ekstraceliulinio skysčio
 inkstų nervų aktyvumas
 adrenerginis aktyvumas
Didėja vazokonstrikcija
 Adrenerginė stimuliacija
Angiotenzino II
 Endotelino
 Iš endotelio kildinamų kontrakcinių medžiagų
 tromboksano
Mažėja vazokonstrikcija
 prostaciklinų  azoto oksido
Atlas of disease of the Kidney, 2001

34. Inkstų pakenkimas sergant AH
Mechanizmai:
intraglomerulinė hipertenzija,
hiperfiltracija,
sutrikusi glomerulo barjerinė funkcija,
proteinurija,
mezangiumo ląstelių hiperplazija,
intrarenalinis uždegimas,
endotelio disfunkcija,
kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferacija.
AKS padidėjimas

35. Inkstų pakenkimo pasekmės
Funkcinės:
sumažėjęs GFG,
proteinurija.
Struktūrinės:
glomerulų membranos pokyčiai,
mezangiumo ekspancija,
glomerulų sklerozė,
tubulinė-intersticinė nekrozė.
AKS padidėjimas

36. TIN priežastys (MRFIT tyrimas, n=332 544)
Klag MJ, N Engl J Med. 1996; 334 (1): 13-18

37. Be inkstų nepakankamumo:
Hipertenzinė nefropatija
Be inkstų nepakankamumo:
Mikroalbuminurija mg per 24 val.
Proteinurija > 300 mg per 24 val. (vėliau nei AH)
Kreatininas - vyr. < 115mikromol/l
mot. < 88mikromol/l
Nėra inkstų ligos
Ilga AH trukmė
Yra hipertenzinė retinopatija ir nefropatija
Glomerulų filtracijos greitis > 80 ml/min
LR SA Ministro įsakymas, , Nr.422

38. Su inkstų nepakankamumu:
Hipertenzinė nefropatija
Su inkstų nepakankamumu:
Mikroalbuminurija mg per 24 val.
Proteinurija > 300 mg per 24 val. (vėliau nei AH)
Kreatininas - vyr. > 115mikromol/l
mot. > 88mikromol/l
Nėra inkstų ligos
Ilga AH trukmė
Yra hipertenzinė retinopatija ir nefropatija
Glomerulų filtracijos greitis < 80 ml/min
LR SA Ministro įsakymas, , Nr.422

39. Vyrams 140-amžius (metais)svoris (kg)
Hipertenzinė nerfopatija
Glomerulų filtracijos greitis -
nustatomas kreatinino klirensas (pagal Cockroft) (ml/min)
Vyrams 140-amžius (metais)svoris (kg)
0,81kreatininemia(mikromol/l)
Moterims 140-amžius (metais)svoris (kg)
0,95kreatininemia(mikromol/l)

40. Tikslinis AKS <130/80 KSH dažnis:
Kreatinino klirensas ml/min – ~30%
Kreatinino klirensas <25 ml/min – 45%
Dializuojami pacientai – ~75%
Tikslinis AKS <130/80
Skirtini pacientui tinkami vaistai,
bet nepamiršti AKFI a ARB naudos.

41. AKS dydis ir inkstų apsauga
125/75
140/90
Weir & Dworkin, 1998

42. Miego arterijų tyrimas ultragarsu
Sergančiųjų AH pacientų stambiųjų arterijų struktūros ir funkcijos sutrikimams įvertinti yra atliekami neinvaziniai tyrimai:
Miego arterijų tyrimas ultragarsu
matuojamas intimos ir medijos storis (IMS) ar nustatomas plokštelių buvimas, padeda numatyti ir insulto, ir miokardo infarkto tikimybę.
IMS > 0,9 mm

43. Sergančiųjų AH pacientų stambiųjų arterijų struktūros ir funkcijos sutrikimams įvertinti yra atliekami neinvaziniai tyrimai:
Miego arterijų ir šlauninių arterijų pulsinės bangos greičio matavimas yra patikimas arterijų standumo tyrimo būdas.
PWV > 12 m/s

44. Sergančiųjų AH pacientų stambiųjų arterijų struktūros ir funkcijos sutrikimams įvertinti yra atliekami neinvaziniai tyrimai:
Periferinių arterijų ligą ir įsisenėjusią aterosklerozę rodo kulkšnelių ir žasto indekso sumažėjimas < 0,9.

45. IŠVADOS Pirmieji OTP turi nustatyti BPG.
Yra du pagrindiniai būdai, leidžiantys anksti pastebėti OTP: inkstų funkcijos monitoravimas (albuminurija bei GFG) bei adekvatus EKG KSH (Sokolow ir Cornell kriterijai) požymių nustatymas.
Siekiant sumažinti bendrą kardiovaskulinę riziką, būtina skubi intervencija ar pažeidos panaikinimas.