1. Lokalizovaný a lokálne pokročilý karcinóm prostaty
Ján Kliment
Urologická klinika JLFUK a MFN Martin

2. Karcinóm prostaty
Karcinóm prostaty predstavuje významný zdravotný problém
je druhým najčastejším karcinómom u mužov
patrí medzi 5 najčastejších príčin úmrtia na karcinóm
PSA radikálne zmenilo klinickú prax
väčšina karcinómov sa diagnostikuje vo včasných štádiách
väčšinu je možné liečiť kuratívnym spôsobom

3. Pravdepodobnosť diagnózy karcinómov podľa veku
SEER 9 Registries incidence and mortality (2001 submission)

4. CaP druhou najčastejšou príčinou úmrtia na karcinóm u mužov v Európe

5. Štádiá karcinómu prostaty podľa rokov diagnózy
60%
50%
T1c
40% T2
30%
20%
10% T3
T1a/b
Metastatic 0%
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Year
Paquette EL, et al. Urology 2002; 60: 756–759.

6. Karcinóm prostaty na Slovensku podľa rokov diagnózy

7. Mortalita na karcinóm prostaty SR

8. Histologicky dokázaný karcinóm prostaty podľa veku
1) Sakr WA, et al. Eur Urol 1996;30:
Sakr WA et al. Eur Urol 1996;30:138-44 8

9. Histologická prevalencia CaP
Histologická prevalencia CaP v autopsii je vysoká
Veľká časť histologizovaných alebo latentných CaP nikdy nebude progredovať alebo ovplyvňovať život pacienta
Hølund
Sánchez-Chapado
Kabalin
Ward
Vek
36-94
20-80
31-83
44-92
PSA rozsah
0-2 ng/mL
Prevalencia (%) 22
18.5 38 23
Gleason 2-4 (%) 36 37 3
Gleason 5-6 (%) 48 59 97 93
Gleason 7-10 (%) 16 4 7
Hølund B. Scand J Urol Nephrol 1980;14:29-35; Sánchez-Chapado M et al. Prostate 2003;54:238-47; Kabalin JN et al. J Urol 1989;141:1091-4; Ward JF et al. Urol Oncol 2004;22:40-7 9

10. Riziko CaP u mužov mladších ako 53 r po 13-15 r sledovania
Prediktívna hodnota PSA na CaP
Riziko CaP u mužov mladších ako 53 r po r sledovania
PSA rozsah, ng/mL <0.5
0.5-<1.0
1.0-<1.5
1.5-<2.0
2.0-<3.0
>3.0
Odds ratio 1
2.0
3.2
8.4
13.9
14.9
95% CI -
Lilja H et al. J Clin Oncol 2007;25:431-6 10

11. Odporúčané skríningové intervaly
Interval skríningu definovaný podľa prvej hodnoty PSA
Ak je PSA < 1 ng/mL
je bezpečná kontrola
o 3 roky
Ak je PSA ≥ 1.5 ng/mL
kontrola vhodná
pravdepodobne každý rok
Aus G et al. Arch Intern Med 2005;165: 11

12. Liečebná stratégia diagnostikovaný lokalizovaný CaP
výber optimálnej liečby
primárne kuratívny cieľ liečby
nízka morbidita
identifikácia podskupiny pacientov s vysokým rizikom relapsu
(cT3, PSA > 20ng/ml, Gleasonovo skóre 8 a viac)
kombinovaná liečba ?

13. CaP s vysokým rizikom progresie
Väčšina mužov progredujúcich po definitívnej liečbe CaP má ochorenie
s vysokým rizikom progresie
Väčšina úmrtí na karcinóm prostaty postihuje mužov s ochorením s vysokým rizikom progresie
Optimálna liečba doteraz nie je známa

14. 5- a 10-ročné prežívanie bez biochemickej progresie po RP
5 – r 10 – r
Pacienti (n= 8620) ,6% ,7%
cT3 ochorenie (n= 154) ,5% ,7%
Gleason viac ako 8 (n = 505) ,8% ,9%
PSA viac ako 20 (n= 492) ,3% ,9%
Graefen et al. AUA 2007

15. Možné liečebné postupy pri lokalizovanom karcinóme prostaty
Aktívne sledovanie
Chirurgická liečba
otvorená, laparoskopická, robotická prostatektómia
Rádioterapia
externá, brachyterapia
Iné liečebné postupy
HIFU, kryoterapia
Kombinované liečebné postupy
chirurgická liečba, rádioterapia +/- hormonálna liečba
Experimentálne liečebné postupy
adjuvantná: chemoterapia +/- hormonálna liečba
neoadjuvantná: chemoterapia +/- hormonálna liečba s rádioterapiou

16. AUA stratifikácia CaP podľa rizika
Nízke riziko
PSA < 10ng/ml, Gleasonovo skóre ≤ 6, cT1c alebo cT2a
Stredná riziko
PSA 10 – 20ng/ml alebo Gleasonovo skóre 7 alebo cT2b
Vysoké riziko
PSA > 20ng/ml alebo Gleasonovo skóre 8 – 10 alebo cT2c

17. Dôvody aktívneho sledovania
Kvalita života
Etické aspekty
Cena liečby

18. Skutočne skríningovo vyšetrení
ERSPC Rotterdam
n =
Skríningové rameno
n =
Kontrolné rameno
n =
Skutočne skríningovo vyšetrení
n = (94,2%)
Nespolupracujúci
n = 1240 (5,8%)
PC 1. kolo
n = 1078
PC 2. kolo
n = 550
PC 3. kolo
n = 144
Aktívne sledovanie
n = 106 (9,8%)
n = 134 (24,4%)
n = 38 (26,4%)

19. Aktívne sledovanie pre karcinóm prostaty
N = 278 pacientov na aktívnom sledovaní
cT1c/T2 CaP, PSA menej ako 15ng/ml, GS menej ako 8
Aktívne sledovanie 8 rokov:
- špecifické prežívanie na CaP 100%
- celkové prežívanie 89%
PSADT viac ako 10 rokov alebo negat: 103 (44,2%) pacientov
Roemeling et al: Eur Urol 2007,51:1244

20. Odložená liečba pacientov na aktívnom sledovaní
Aktívne sledovanie
n=278
Odložená liečba
n=82(29%)
medián:2,5 r
Typy odloženej liečby:
RP= 13(15,9%)
RT= 56(68,3%)
HT= 13(15,9%)
Roemeling et al. Eur Urol.2007,51

21. Aktívne sledovanie pre CaP
Roemeling S et al. Eur Urol 2007;51:

22. Aktívne sledovanie pre CaP
Klotz L, Nam R. Eur Urol 2006;5:479-86

23. Klinická štúdia PRIAS Vstupné kritériá Vylučovacie kritériá
1. Histologicky potvrdený karcinóm prostaty
2. Schopnosť podrobiť sa kuratívnej liečbe
3. PSA v čase diagnózy 10 ng/ml alebo menej
4. PSA denzita menej ako 0,2
5. Klinické štádium T1c Alebo T2
6. Primeraná bioptická vzorka
7. Gleasonovo skóre 3+3=6
8. Jedna alebo 2 bioptické vzorky obsahujúce karcinóm
9. Pacient musí byť schopný absolvovať kontrolné vyšetrenia
Vylučovacie kritériá
1. Pacient, ktorý sa nechce podrobiť operácii alebo rádioterapii
2. Predchádzajúca liečba karcinómu prostaty

24. Mortalita na CaP u mužov na aktívnom sledovaní
Gleasonovo skóre Mortalita na CaP v 15 r (%)
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
2 – – 7
– 11
– 30
– 70
8 – – 87
Albertsen et al. JAMA 1998,280:975

25. Prediktívny model pre indolentný CaP
Nízky objem/nízky grade CaP: tumor objem < 0.5 cc, nie Gleason grade 4 alebo 5, lokalizovaný CaP
CaP diagnostikovaný v 1 vzorke v rámci rozšírenej biopsie
Prediktívny model založený na:
Dĺžke tumoru < 2 mm
Gleason skóre ≤ 3 + 4
Veľkosti prostaty > 50 cc
Ochiai A et al. J Urol 2007;177:907-10

26. Prediktívny model indolentného karcinómu prostaty
Pacienti s CaP T1c – T2a liečení RP
N=247
Indolentný CaP
N=121(49%)
Záver: Pacienti s diagnostikovaným CaP v skríningu majú podstatne vyššiu prevdepodobnosť indolentného ochorenia
Steyeberg et al. J Urol. 2007,177:107

27. Prediktívny model pre indolentný CaP
Steyerberg EW et al. J Urol 2007;177:107-12

28. Prediktívny model pre indolentný CaP
Steyerberg EW et al. J Urol 2007;177:107-12

29. Radikálna prostatektómia
otvorená
laparoskopická
robotická
NS radikálna prostatektómia u všetkých s normálnou erektilnou funkciou a lokalizovaným ochorením
Rozšírená panvová lymfadenektómia je kontroverzná

30. Panvová lymfadenektómia
RP s panvovou lymfadenektómiou n= 229 pacientov
Pozitivita lymfatických uzlín n= 10 (4,4%)
Lymfatické uzliny pozitívne prevažne u pacientov s Gleasonovým
skóre 8-10 a s ochorením v štádiu pT3

31. Lokalizovaný karcinóm prostaty RP vs WW
Prežívanie na karcinóm prostaty
Kumulatívna incidencia úmrtia
pre karcinóm prostaty (%) 10 20 30 40 2 4 6 8 17 18
343
341
332
326
284
279
210
198
118
104
Roky sledovania
Watchful waiting
Radical prostatectomy
Bill-Axelson, et al. NEJM 2005; 352(19): 1977–1984.

32. Lokalizovaný karcinóm prostaty RP vs WW
Prežívanie bez metastáz
Kumulatívna incidencia
metastáz (%) 10 20 30 40 2 4 6 8
347
348
333
332
306
310
254
243
181
156 87 73
Roky sledovania
Radical prostatectomy
No. at risk
Watchful waiting
Bill-Axelson, et al. NEJM 2005; 352(19): 1977–1984.

33. Lokalizovaný karcinóm prostaty RP vs WW
Celkové prežívanie
Kumulatívna incidencia úmrtia
z akejkoľvek príčiny (%) 10 20 30 40 2 4 6 8
347
348
343
341
332
326
284
279
210
198
118
104
Roky sledovania
Radical prostatectomy
No. at risk
Watchful waiting
Bill-Axelson, et al. NEJM 2005; 352(19): 1977–1984.

34. Radikálna prostatektómia pre štádium T3
Autor
rok N
pT2
pN1-2
van den Ouden D et al.
1994
100 9%
48%
van Poppel et al.
2000
158
13%
Ward et al.
2005
842
27%
Hsu et al.
2007
200
23.5%
8.5%
Nog bestellen
Radical prostatectomy can provide a cure for well-selected clinical stage T3 prostate cancer.
Van Poppel H,
Goethuys H,
Callewaert P,
Vanuytsel L,
Van de Voorde W,
Baert L.
Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome.
Ward JF,
Slezak JM,
Blute ML,
Bergstralh EJ,
Zincke H.
van den Ouden D et al. J Urol 1994;151:646-51; van Poppel H et al. Eur Urol 2000;38:372-9;
Ward JF et al. BJU Int 2005;95:751-6; Hsu CY et al. Eur Urol 2007;51:121-9

35. Radikálna prostatektómia pre štádium T3
Moet besteld
Hsu CY et al. Eur Urol 2007;51:121-9

37. Radikálna prostatektómia pre štádium T3
Hsu CY et al. Eur Urol 2007;51:121-9

38. Radikálna prostatektómia pre štádium T3
Hsu CY et al. Eur Urol 2007;51:121-9

39. pT štádium po RP pre cT3 n= 841 adj. HT= 51% adj. RT= 15,8%
pN1 = 27%
Ward et al. BJU Int 2005

40. Prežívanie po RP pre klinicky lokálne pokročilý karcinóm prostaty (n=751)
Nie sú rozdiely v špecifickom ani celkovom prežívaní
Podporuje to rozhodnutie pre RP ochorenia v štádiu T3
Zincke et al. J Urol 2002

41. Úloha RP pri cT3: EAU guidelines
RP je možný terapeutický výkon pre niektorých pacientov s CaP v štádiu cT3a, Gleason < 8, PSA < 20 ng/ml
Problém je v predoperačnej selekcii vhodných pacientov bez postihnutia lymf. uzlín a bez invázie do seminálnych vezikúl
RP pre cT3 vyžaduje dostatočné chirurgické skúsenosti na udržanie prijateľnej morbidity
5 – 10 – 15 r. špecifické a celkové prežitie je výborné 95% - 90% - 79% (Joniau et al.Eur Urol. 2007, Ward et al. BJU Int, 2005)
EAU guidelines Eur Urol. 2008;

42. Rádioterapia karcinómu prostaty
CaP
nízke riziko – 72 Gy ( BDFS je signifikantne dlhšie ako pri dávke menej ako 72 Gy)
stredné riziko – 76 – 81 Gy Gy
vysoké riziko – 81 Gy + neoadjuvantná a adjuvantná hormonálna liečba počas 2 r. signifikantne zlepšuje celkové a špecifické prežívanie
EAU Guidelines on Prostate Cancer, Eur Urol 2008, 53:68-80

43. Lokalizovaný karcinóm prostaty EBRT
Multi-inštitucionálna analýza
1765 T1b-T2c karcinóm prostaty
Liečenie v období 1988–1995
Medián dávky 69.4 Gy (63–79 Gy)
Rôzne techniky
5 rokov
Celkové prežívanie – 85%
Špecifické prežívanie – 95%
Prežívanie bez progresie PSA – 66%
Shipley, et al. JAMA 1999; 281: 1598–1604.

44. Brachyterapia karcinómu prostaty
Indikačné kritériá:
cT1b – T2a, N0, M0
Gleasonovo skóre 6 a menej
PSA 10 a menej
Menej ako 50% karcinómu v bioptickej vzorke
Veľkosť prostaty menej ako 50ml
IPSS dobré
Výsledky: 5 ročné prežívanie bez recidívy 71-93%
10 ročné prežívanie bez recidívy 65-85%
Neoadjuvantná a adjuvantná hormonálna liečba nezlepší výsledky
Komplikácie včasné: 1,5 – 22% akútna retencia moču
TURP do 8,7%
inkontinencia 0-19%
Komplikácie neskoré: 20% pacientov močové symptómy
EAU Guidelines on Prostate Cancer, Eur Urol 2008,53:68-80

45. Záver I CaP s vysokým rizikom progresie
Identifikácia pacientov s vysokým rizikom:
1. PSA kinetika
2. Bioptické ukazovatele: grade, počet a rozsah pozitívnych vzoriek
3. Klinické štádium
4. Potreba nových molekulárnych markerov, akútna potreba klinickej praxe

46. Záver II Liečba PSA recidívy po RP
Rádioterapia v dávke 64 – 66 Gy pri hodnote PSA menšej ako 1,5ng/ml /Grade B)
Sledovanie je možnosť pre pacientov, ktorí sú nevhodní alebo sa nechcú podrobiť RT (Grade B)
PSA recidívu poukazujúcu na systémové ochorenie je potrebné liečiť adrogénovou depriváciou (Grade B)
Odporúčajú sa LHRH analógy, orchiektómia alebo bicalutamid v dávke 150 mg denne ak je idnikácia na hormonálnu liečbu (Grade A)
EAU Guidelines, Eur Urol. 2008