Kaip įvertinti aterosklerozės išplitimą neinvaziniais tyrimo metodais?

Kaip įvertinti aterosklerozės išplitimą neinvaziniais tyrimo metodais?
M.dr. Jolanta Marcinkevičienė KMU Kardiologijos klinika

Kardiovaskulinių ligų pasireiškimo dažnis
American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, Tex.: American Heart Association, 2001

Kardiovaskulinių ligų dažnumas (pgl. lytį ir amžių) JAV

Aterosklerozė – lėtai progresuojanti, turinti eilę rizikos faktorių liga, pažeidžianti širdies, smegenų, periferines kraujagysles (arterijas), sukelianti gyvybei pavojingas komplikacijas. AM. Gotto, J. Farmer Cardiovascular Medicine, 2001

Aterosklerozė - ne tik arterijos spindžio, bet visų pirma jos sienelės liga
Aterosklerozės vystymęsi svarbiausias vaidmuo tenka: ęsi Rizikos veiksniams Oksidaciniam stresui Uždegimui Endotelio disfunkcijai

3 aterosklerozinės ligos tipai
Vainikinių širdies kraujagyslių liga (3-jose epikardinėse arterijose) Smegenų kraujagyslių liga (intrakranijinėse arterijose, miego, slankstelinėse arterijose) Periferinių arterijų liga (apatinių galūnių arterijų aterosklerozė) Aterosklerozė yra sisteminė liga, sukeliama tų pačių patologinių procesų, nepriklausomai nuo to, koks kraujagyslių baseinas yra pažeidžiamas

Aterosklerozės vystymasis
Plokštelės plyšimas/ Trombozė Aterosklerotinė plokštelė Miokardo infarktas Riebalinis ruoželis Fibrotinė plokštelė Norma Išeminis insultas Kritinė kojų išemija Kliniškai nebyli Angina Tranzitorinė išeminė ataka Klaudikacija/PAL Kardiovaskulinė mirtis Amžius 7

Kada aterosklerozė prasideda?
Riebalinės plokštelės aortoje atsiranda anksčiausiai – 1- mą gyvenimo dešimtmetį Vainikinėse arterijose – 2-ą gyvenimo dešimtmetį Smegenų kraujagyslėse – 3-čią gyvenimo dešimtmetį.

Tradiciniai aterosklerozės (IŠL) vystymosi faktoriai
Amžius Lytis Paveldimumas Rūkymas Arterinė hipertenzija Cukrinis diabetas Cholesterolio kiekio padidėjimas

Rizikos faktoriai ir periferinių arterijų liga
Sumažėja Padidėja Rūkymas CD Hipertenzija Hipercholesterolemija Alkoholis Risk factors for PAD Smoking is the factor that most elevates the risk for PAD; it has been recognized for more than 90 years that intermittent claudication was many times more prevalent in smokers than nonsmokers. Framingham data indicate that the risk of PAD from smoking is almost double that for CAD. A diagnosis of PAD is made up to 10 years earlier in smokers compared with nonsmokers.1 Diabetes significantly (P<0.001) increases the risk of PAD. The relative risk was found to be increased by a ratio of 4.05 (95% CI, ) in the Cardiovascular Health Study, which evaluated almost 5100 persons 65 or older.2 Other studies have found intermittent claudication to be twice as common in diabetic patients as in nondiabetic patients.1 Hypertension (HTN) increases the risk of PAD by a factor of 2.5 in men and 3.9 in women, according to Framingham data. Some studies, however, have found no association. It has been suggested that HTN may delay the onset of symptoms of intermittent claudication by elevating central perfusion pressure. Sometimes hypertensive patients develop intermittent claudication when HTN is discovered and treated.1 Hypercholesterolemia: Framingham data suggest that hypercholesterolemia is associated with PAD incidence. A fasting cholesterol level of 270 mg/dL was found to be associated with a doubled incidence of intermittent claudication. Other studies have found an increased PAD relative risk ratio of 1.10 for every increase in total cholesterol of 10 mg/d, and a slight decrease for every increase in HDL-cholesterol of 1 mg/dL.1 Moderate alcohol consumption reduces risk of PAD.3 References: TASC Working Group. Managing peripheral arterial disease (PAD). J Vasc Surg 2000; 31(1, pt 2): S1–S288. Newman AB, Siscovik DS, Manolio TA et al. Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study. Circulation 1993; 88: 837–845. Djousse L, Levy D, Murabito MJ et al. Alcohol consumption and risk of intermittant claudication in the Framingham Heart Study. Circulation 2000; 102: 3092–3097. Reliatyvi rizika Newman AB et al. Circulation 1993; 88: TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102:

Insulto rizikos faktoriai
Tradiciniai rizikos faktoriai Predisponuojantys faktoriai: Prieširdžių virpėjimas (Kardiogeninių embolų sukelti išeminiai insultai sudaro 20% visų išeminių insultų. Vienas iš embolų šaltinių, kurių embolai gali nukeliauti į galvos smegenų kraujagysles yra aterosklerotinių plokštelių sudedamosios dalys) Širdies nepakankamumas Kraujo diskrazijos (krešumo sutrikimai)

Išeminė širdies kraujagyslių liga
30 – 40 % susirgusių ūmiais koronariniais sindromais iki tol niekuo nesiskundė 50 % vyrų ir 63 % moterų, mirusių staiga dėl išeminės širdies liga iki tol jokių simptomų neturėjo.

Klinikinės aterosklerozės išraiškos
Išeminė širdies liga Smegenų kraujagyslių liga Staigi mirtis Stabilioji krūtinės angina Nestabilioji krūtinės angina Ūmus miokardo infarktas Insultas, TIA Periferinių kraujagyslių liga Protarpinis šlubčiojimas, gangrena

Simptominės aterosklerozės dažnis įvairiuose arterijų baseinuose: CAPRIE tyrimo rezultatai
Smegenų kraujagyslių ligos Išeminė širdies liga 24.7% 7.4% 29.9% 3.3% 3.8% 11.8% Vidutinis pacientų amžius 62,5 metai 19.2% Periferinių arterijų liga Coccheri. Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268.

Pakartotina aterotrombozės rizika
Padidėjusi rizika vs bendra populiacija (%) Pradinė pasekmė MI Insultas 5-7 kartus didesnė rizika (įskaičiuota mirtis)* 3-4 kartus didesnė rizika (įskaičiuota PIA) 2-3 kartus didesnė rizika (įskaičiuota krūtinės angina ir staigi mirtis)* 9 kartus didesnė rizika PAL 4 kartus didesnė rizika * 2- 3 kartus didesnė rizika (įskaičiuota PIA) Patients presenting with one type of atherothrombotic event are at increased risk for a second event, frequently in a different vascular territory.1 This demonstrates that once a patient manifests atherothrombotic disease, the patient is at high risk for future events. Data for the associated risk increase in events were taken from different sources, but show that the risk of a second vascular event can increase 2 to 9-fold.1 The increase in risk of events was based on a 10-year follow-up, except for the risk of stroke following stroke, which measures subsequent risk per year.1-3 References 1 Kannel WB. Risk factors for atherosclerotic cardiovascular outcomes in different arterial territories. J Cardiovasc Risk. 1994;1: 2 Wilterdink JI, Easton JD. Vascular event rates in patients with atherosclerotic cerebrovascular disease. Arch Neurol. 1992;49: 3 Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326: MI, miokardo infarktas; PIA, praeinanti išeminė ataka, PAL, periferinių arterijų liga.

Įvairūs kraujagyslių tyrimo metodai naudojami skirtingose aterosklerotinio proceso stadijose
Different imaging modalities can be used at distinct stages of the atherosclerotic process. KW: imaging, atherosclerosis Miego arterijos IMS Intrakraujagyslinis ultragarsas Angiografija % stenozė Magnetinis rezonansas

Aterosklerozės vaizdo tyrimai
Arterijų struktūros tyrimai Several markers of subclinical disease have emerged like carotid ultrasound (measurement of IMT) or EBCT/MSCT (assessment of coronary calcium) that are also able to predict future cardiovascular endpoints. However, similar to the situation in the blood biomarker field there is still a controversy regarding the clinical utility of the various imaging methods, and in particular it is not yet clear whether these surrogate markers of subclinical disease contribute incremental information above and beyond what has been gained by traditional risk factors. The investigation of the diagnostic value of the combination of blood biomarkers and non-invasive imaging methods also represents an important current research area. KW: risk, CVD, risk factor, biomarker Arterijų funkcijos tyrimai

Aterosklerozės vaizdo tyrimai
Angiografija Kiekybinė angiografija Elektronų pluošto angiografija Elektronų pluošto kompiuterinė tomografija Kardiovaskulinis magnetinis rezonansas Miego arterijų ultragarsinis tyrimas Arterijų standumo tyrimai Kulkšnies-žasto indekso matavimai Tėkmės sąlygota vazodilatacija (endotelio funkcijos įvertinimas)

Neinvaziniai aterosklerozės vaizdo tyrimai
Neinvazinių aterosklerozės vaizdo tyrimų panaudojimą ŠKL rizikos įvertinimui pagrindžia: sisteminis aterosklerozės vystymosis visoje arterijų sistemoje (širdies vainikinėse arterijose, aortoje, kaklo, smegenų, periferinėse arterijose) pobūdis ikiklinikinis aterosklerozės ryšys su kardiovaskulinių įvykių išsivystymu

Patologinė anatomija 2001m., E.Stalioraitytė 213-214 psl.
Aortos aterosklerozė Aortos aterosklerozinis pažeidimas išryškėja anksčiau nei kitose kraujagyslėse III – iame gyvenimo dešimtmetyje fibrozinių plokštelių yra visoje aortoje Pirmiausiai jų susidaro ties tarpšonkaulinių arterijų ir juosmeninių šakų atsišakojimais Daugiausiai aterosklerotinių plokštelių randama pilvinėje aortoje. Patologinė anatomija 2001m., E.Stalioraitytė psl.

Ao aterosklerozės epidemiologija
Vyrai-paprasta Ath Moterys-paprasta Ath Vyrai-komplikuota Ath Moterys-komplikuota Ath Independent Association of High Blood Pressure and Aortic Atherosclerosis A Population-Based Study Yoram Agmon, MD; Bijoy K. Khandheria, MD; Irene Meissner, MD; Gary L. Schwartz, MD; Tanya M. Petterson, MS; W. Michael O’Fallon, PhD; Federico Gentile, MD; Jack P. Whisnant, MD; David O. Wiebers, MD; James B. Seward, MD

Aortos skerspjūvis – komplikuota plokštelė
Aterosklerotinės plokštelės atplaiša Išopėjusi plokštelė

Krūtinės ląstos rentgenologinis ištyrimas
Būtina atlikti 2 krypčių krūtinės ląstos Rő Vertinamas Ao išsiplėtimas, pailgėjimas, intensyvumas Iº - suintensyvėjusi kylanti ir lanko dalies Ao IIº - pažeista pusė krūtininės Ao IIIº - pažeista visa krūtininė Ao iki diafragmos.

Transtorakalinė 2D širdies echoskopija
Vizualizuojama Ao šaknis ir kylančioji dalis Ao lankas vertinamas iš suprasternalinės, nusileidžiančioji dalis – iš apikalinės pozicijos Nėra labai reikšminga ikiklinikinės Ao aterosklerozės įvertinimui Weinberger J, Azhar S, Danisi F, Hayes R, Goldman M. A new noninvasive technique for imaging atherosclerotic plaque in the aortic arch of stroke patients by transcutaneous real-time B-mode ultrasonography: an initial report. Stroke. 1998;29:673– 676.

Sutrikusio Ao elastingumo ir standumo nustatymas
Matuojama kylanti Ao bent 3 širdies cikluose Aortos elastingumas: [(Ds − Dd)/Dd]/dP Aortos standumo indeksas : Ln(Ps − Pd)/[(Ds − Dd)/Dd] Ds = aortos diametras sistolėje, Dd = aortos diametras diastolėje, dP = sistolinio–diastolinio spaudimo skirtumas, Ln = logaritmas n, Ps = sistolinis kraujo spaudimas, Pd = diastolinis kraujo spaudimas

Perstemplinė 2D širdies echoskopija
Privalumai: Tiksliau išmatuojamas aterominės plokštelės storis, judrūs trombai Echo- daviklis anatomiškai arčiau aortos, skiriamoji geba didesnė Galima įvertinti plokštelės sandarą, vyraujančią patologiją (kalcifikacija ar lipidinė šerdis) Jau įmanoma atkurti 3D vaizdą ir taip dar tiksliau įvertinti aterosklerozės procesą bei riziką. Daniel WG, Erbel R, Kasper W, Visser CA, Engberding R, Sutherland GR, Grube E, Hanrath P, Maisch B, Dennig K. Safety of transesophageal echocardiography: a multicenter survey of 10,419 examinations. Circulation. 1991;83:817– 821. Davies MJ, Richardson PD, Woolf N, Katz DR, Mann J. Risk of thrombosis in human atherosclerotic plaques: role of extracellular lipid, macrophage, and smooth muscle cell content. Br Heart J. 1993;69: 377–381. Bainbridge D. 3-D imaging for aortic plaque assessment. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2005;9:163–165.

Perstemplinė 2D širdies echoskopija
B A- normali Ao, B – Iº, ↑ echogeniškumas, nėra sienelės defektų, C - IIº, IMS < 5 mm, yra sienelės, spindžio užpildymo defektai, D - IIIº, IMS >5 mm, mobilūs dariniai C D European Heart Journal (1997) 18, Multiplane transoesophageal echocardiographic absence of thoracic aortic plaque is a powerful predictor for absence of significant coronary artery disease in valvular patients, even in the elderly A large prospective study C. Tribouilloy, M. Peltier,

Magnetinis branduolių rezonanso tyrimas
Privalumai: Geriau išryškina morfologinę ateromos sudėtį – kalcifikacija, fibrozę, riebalinį audinį, trombus. Galima stebėti plokštelę dinamikoje, lyginti gydymo efektą. Rutt BK, Carke SE, Fayad ZA. Atherosclerotic plaque characterization by MR imaging. Curr Drug Targets Cardiovasc Haematol Disord. 2004;4:147–159. Trūkumai: Negalima diagnozuoti mobilių darinių Brangus tyrimas Neatliekamas pacientams su metaliniais implantais, EKS, RITS gydomiems ligoniams Klaustrofobija

Pilvinės aortos aterosklerozinis pažeidimas – MBR tyrimas
Besimptomis ligonis. Ties 1-5 val. aortos spindyje stebima pusmėnulio formos plokštelė, susidendanti iš fibrozinės kepurėlės ir lipidinės šerdies. A New MRI Index of Aortic Atherosclerosis in the Framingham Heart Study Farouc A. Jaffer, MD, PhD* , Christopher J. O'Donnell, MD, MPH§, Stephen K. Chan, MD , Kraig V. Kissinger, RT , Daniel Levy MD , Warren J. Manning, MD

Arterijų standumo vertinimas
Metodas Matavimas Pulsinis spaudimas Didžiųjų arterijų standumas Pulsinės bangos greitis Segmentinių arterijų standumas Pulsinės bangos analizė (didėjimo indeksas) Didžiųjų arterijų standumas Pulsinės bangos kreivės analizė Didžiųjų ir smulkiųjų arterijų standumas Ultragarso ir doplerio tyrimai Regioninis arterijų standumas Magnetinis rezonansas Regioninis aortos standumas

Arterijų standumo tyrimas
Miego - šlaunies arterijų pulsinis bangos greitis - „auksinis standartas” arterijų kietumui vertinti Miego arterijos pulsas Šlaunies arterijos pulsas EKG, FKG Miego arterijos pulsas Šlaunies arterijos pulsas FKG EKG Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications. Laurent et al. Eur Heart J.2006; 27:

Pulsinės bangos greičio registravimas visuose arterijų baseinuose
Bendroji miego arterija Šlauninė arterija Klubinė arterija Krūtininė aorta Pilvinė aorta Pulse wave velocity, a direct measure of stiffness, can be measured noninvasively by recording pressure waves with a high-fidelity applanation tonometer over 2 points of the arterial tree, and the velocity is calculated as the ratio between the distance traveled and the time. KW: artery, BP, stifness Kylanti aorta

Padidėjęs arterijų standumas
Širdies ir kraujagyslių ligų , įskaitant MI, Širdies nepakankamumo Bendrojo mirtingumo Insulto RIZIKOS Demencijos ŽYMUO Inkstų ligų AHA. Heart and Stroke Statistics—2003 Update Scuteri A. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 1388–1395. Chobanian AV et al. JAMA. 2003; 289: 2560–2572. Collins AJ et al. Kidney Int Suppl. 2003; S24–S31

Subklinikinis organų taikinių pažeidimas
Elektrokardiografiniai KSH požymiai (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm*ms) ar Echokardiografiniai KSH požymiai (KSMI V≥ 125g/m², M ≥110 g/m²) Miego arterijų sienelės sustorėjimas (IMS >0.9 mm) arba plokštelė Miego- šlaunies arterijų pulsinės bangos greitis >12 m/sec Nedidelis kreatinino koncentracijos serume padidėjimas: V: μmol/l M: μmol/l Mažas GFR (<60 ml/min/1.73 m²) ar kreatinino klirensas (<60 ml/min) Kulkšnelių- žąsto indeksas < 0.9 Mikroalbuminurija mg/24h ar albumino-kreatinino santykis: ≥22 (V), or ≥31 (M) mg/g kreatinino

Klinikinės būklės susiję su padidėjusiu arterijų standumu
Mažas gimimo svoris Menopauzė Nejudra Genetiniai veiksniai Šeiminė AH anamnezė Šeiminė CD anamnezė Šeiminė MI anamnezėi Genetinis polimorfizmas IŠL ŠN Insultas Terminalinis IN Reumatoidinis artritas Sisteminis vaskulitas Sisteminė raaudonoji vilkligė Nutukimas Rūkymas AH Dislipidemija Sutrikusi gliukozės tolerancija Metabolinis sindromas Hiperhomocisteinemija Padidėjusi CRB koncentracija European Heart Journal (21):

Miego arterijų UG tyrimas
Kaklo arterijų ultragarsinis tyrimas- tiesioginis, neinvazinis aterosklerozinio pažeidimo įvertinimas Miego arterijų UG tyrimas Intimos – medijos sluoksnio (IMS) įvertinimas Aterosklerozės plokštelės morfologijos apibūdinimas Kraujotakos greičio įvertinimas Arterijos užakimo laipsnio nustatymas Slankstelinių arterijų UG tyrimas Neinvaziniai aterosklerozės tyrimo metodai padeda nustatyti širdies bei kraujagyslių ligų riziką. Šiuo metu auga ultragarsinių tyrimo metodų populiarumas, nes jie santykinai nebrangūs ir neinvaziniai. Vieni tokių kaklo kraujagyslių UG tyrimai. Šiems metodams priskirtini miego bei slankstelinų arterijų doplerechografija.

Miego arterijos intimos-medijos sluoksnio matavimas
Tiesioginis in vivo miego arterijos sienelės storio matavimas ultragarsu (B-mode) Arterijos sienelės storis koreliuoja su aterosklerozės išreikštumu ir kardiovaskuliniais įvykiais. Aterosklerozė yra sisteminė liga: Ateroskleroziniai miego arterijos pakitimai prognozuoja kitų kraujagyslių baseinų pakitimus Carotid IMT is the best validated imaging marker for atherosclerotic vascular disease. KW: imaging, atherosclerosis, biomarker, IMT de Groot E, et al. Circulation. (2004) 109[Suppl III]:III-33-III-38.

Ultragarsinis miego arterijų tyrimas
Neinvazinis, nesudėtingas, neskausmingas, nepavojingas pacientui Kaklo kraujagyslės (arterijos) lengvai prieinamos tirti ultragarsu

Kaklo miego arterijų tyrimas: metodika
IMS matuojamas bendrojoje miego arterijoje (MA), bifurkacijoje ir vidinėje MA. IMS dydžiai didesni bendrojoje MA nei bifurkacijoje ar vidinėje MA. IMS matuojamas artimojoje ir/arba tolimojoje bendrosios MA sienelėje. IMS dydžiai artimojoje sienoje mažesni ir netikslesni, nei tolimojoje: echogeniškesnė artimosios sienos adventicija, echoperšviečiamas artimosios sienos medijos sluoksnis. Tolimosios sienos dydžiai tikslesni. Jie ir naudojami vertinime. Išorinė miego arterija Vidinė miego arterija 10 mm 10 mm Bifurkacija 10 mm Measuring carotid intima–media thickness (CIMT) is an ultrasound technique in which the combined intima and media layer of the far wall of the carotid artery is imaged and then its mean thickness is measured using a computer program to trace the near (intima–lumen) and far (media–adventitia) wall border. Population studies suggest that thickening of the IMT is likely to lead to an increase in event rates. In the ASAP study a regression of atherosclerosis was measured by IMT in intensive versus less intensive statin therapy. The ARBITER study where statin therapy versus combination of statin and niacin ER was examined showed less progression of atherosclerosis. KW: IMT, carotid, angiogram IMS norma < 0,9 mm Bendroji miego arterija Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force Endorsed by the Society for Vascular Medicine, Journal of the American Society of Echocardiography February 2008 41

MIEGO ARTERIJOS INTIMOS-MEDIJOS SLUOKSNIO MATAVIMAS

Kaklo miego arterijų tyrimas
VMA IMS norma < 0,9 mm Bifurkacija BMA IMA Figure 3 True longitudinal plane simultaneously demonstrating double lines on the near and far walls of the common carotid artery (“double-line” sign). Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force Endorsed by the Society for Vascular Medicine, Journal of the American Society of Echocardiography February 2008 44

IŠL rizika pagal miego arterijų intimos-medijos storį (ARIC studija)

IMS vertinimas įvairiuose segmentuose – ryšys su kardiovaskuline patologija
Įvairiose MA vietose išmatuotas IMS skirtingai atspindi KV ligas ar komplikacijas: Cardiovascular Health Study: IMS dydis VMA – miokardo infarkto prediktorius (SR 1,34 vs 1,24); IMS dydis BMA – insulto prediktorius (SR 1,28 vs 1,25). British Regional Heart Study: BMA IMS dydis labiau koreliavo su insulto paplitimu, nei bifurkacijos IMS. Insulin Resistance Atherosclerosis Study: Diabetas ir prediabetas labiau susijęs su BMA IMS, nei su VMA Cardiovascular Health Study: lygino BMA ir VMA išmatuotą IMS dydžių įtaką MI ar insulto išsivystymo tikimybei. Taigi, nėra MA vietos, kuri būtų pranašesnė už kitas vietas. Tačiau kadangi MBA IMS lengviausia ir paprasčiausia pamatuoti, pirmenybė teikiama būtent BMA IMS matavimui, o ypač tada, kai nevertinama aterosklerozės plokštelė, kuri dažniausiai randama bifurkacijoje arba VMA. Clinical Application of Noninvasive Vascular Ultrasound in Cardiovascular Risk Stratification: A Report from the American Society of Echocardiography and the Society of Vascular Medicine and Biology. Represented by Mary J. Roman, MD, Tasneem Z. Naqvi, MD, FASE, Julius M. Gardin, MD, FASE, Marie Gerhard-Herman, MD, Michael Jaff, DO, and Emile Mohler, MD. J Am Soc Echocardiogr 2006;19: 46

IMS STORIS IR KARDIOVASKULINIŲ LIGŲ RIZIKA
Figure 2. Graph showing disease prevalence by carotid wall thickness quartile (age, race, and gender adjusted) in middle-aged adults. CVD indicates cardiovascular disease; MI, myocardial infarction. G.L. Burke, G.W. Evans Stroke. 1995;26: (ARIC) Study 47

Miego arterijos bifurkacija Bendroji miego arterija
Vainikinių arterijų diametro ir miego arterijos intimos-medijos storio ryšys Vainikinių arterijų stenozė Vainikinių arterijų stenozė Miego arterijos bifurkacija Bendroji miego arterija J.Hulthe, J. Wikstrand. Stroke,1997;28:

Aterosklerozinės plokštelės geriau prognozuoja tolesnius kardiovaskulinius įvykius
Aterosklerozinių plokštelių įvertinimas kartu su IMS vertinimu pilniau atspindi subklinikinės aterosklerozės lygį nei tik IMS matavimas. Aterosklerozinė plokštelė – tai židininis sienelės sustorėjimas ≥ 50 % nei aplinkinės sienelės storis arba lokalus intimos-medijos sustorėjimas > 1.5 mm

Vainikinių arterijų stenozės ir aterosklerozinių plokštelių miego arterijoje tarpusavio ryšys
Vainikinės arterijos stenozė % Plokštelė miego arterijoje – rodo vainikinių arterijų aterosklerozę, IMS pokyčiai pranašauja klinikinius koronarinius įvykius Miego arterija J.Hulthe, J. Wikstrand. Stroke,1997;28:

Miego arterijų tyrimas (IMS ir aterosklerozinių plokštelių įvertinimas) rekomenduojamas
Pacientams su vidutine kardiovaskuline rizika (Framingamo rizikos balų sistema: 6-20%) be IŠL, periferinių arterijų, cerebrovaskulinės ligos, diabeto, aortos aneurizmos Pacientams su nepalankia genetine anamneze (ankstyva IŠL pirmos eilės giminių tarpe: <55m vyrams, <65m. moterims) Asmenims < 60m amžiaus su stipriai išreikštu 1 rizikos veiksniu (pvz. genetinė dislipidemija), kurie kitais atžvilgiais nėra gydomi vaistais Moterys < 60m. amžiaus su mažiausiai 2 rizikos veiksniais Taip pat tyrimas gali būti naudingas kai nėra aiškus profilaktinių priemonių intensyvumas ir reikalinga papildoma informacija apie subklinikinės kraujagyslių ligos laipsnį Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force Endorsed by the Society for Vascular Medicine, Journal of the American Society of Echocardiography February 2008

Periferinių arterijų liga (PAL)

Apatinių galūnių arterijos Inkstų arterijos Pilvinė aorta
Periferinių arterijų liga (PAL) – apima nekoronarinius sindromus, kurie išsivysto dėl arterijų, aprūpinančių smegenis, vidaus organus, galūnes krauju, struktūrinio pažeidimo ar sutrikusios funkcijos Apatinių galūnių arterijos Inkstų arterijos Pilvinė aorta Mezenterinės arterijos

Periferinių arterijų liga ir amžius
Rotterdam Study (KŽI <0.9) San Diego Study 2 % Prevalence of PAD increases with age The prevalence of peripheral arterial disease (PAD) is age dependent. In the Rotterdam study (n=5,450), the prevalence of PAD based on the ankle-brachial index (ABI) increased from 9% of subjects 55 to 59 years of age to 57% of patients 85 to 89 years of age.1 Similarly, the prevalence of PAD increased from 2.5% in subjects 40 to 59 years of age to 18.8% in subjects 70 to 79 years of age in the San Diego population study (n=624). Prevalence was diagnosed using noninvasive tests of limb perfusion: segmental blood pressure, flow velocity, postocclusive reactive hyperemia and pulse reappearance half time.2 Discussion Points Based on the statistics from the Rotterdam study, in a practice of 2,000 patients with about 300 patients over 85 it could be estimated that approximately 170 patients would be diagnosed with PAD. Q. How does this correlate to the experience in your own practice; how many patients would you estimate have been diagnosed with PAD in your patient population and how many might there be of whom you are not aware? References: Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D et al. Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 185–192. Criqui MH, Fronek A, Barrett-Connor E et al. The prevalence of peripheral arterial disease in a defined population. Circulation 1985; 71: 510–515. Figure adapted from Creager M, ed. Management of Peripheral Arterial Disease. Medical, Surgical and Interventional Aspects 1 Meijer WT et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998; 18: 2.Criqui MH et al. Circulation 1985; 71:

Periferinių arterijų liga – dažniausiai asimptominė
1 iš 5 vyresnių žmonių ( ≥65m) , besilankančių pas BPG nustatoma PAL (KŽI <0.9) Tik 1 iš 10 tokių pacientų yra klasikiniai “claudicatio intermittens” simptomai Jei remsimės tik klinikiais duomenimis, nenustatysime daug PAL atvejų Diehm C et al. Atherosclerosis 2004; 172(1): 95–105

Kulkšnies – žasto indeksas
Kulkšnies sistolinis AKS turi būti toks pats ar didesnis nei žaste, t.y. KŽI > 1.0 Jei kulkšnies AKS yra mažesnis nei žasto, greičiausiai yra stenozė, t.y. KŽI < 0.9 = PAL 0.9 0.7 0.5 Išreikšta vidutinė lengva ribinė sveikas __________PAD_____________________ 1.0 The ABI measurement is made by using a Doppler device to identify appropriate arteries at the lower extremity (ankle, foot). It is calculated as follows: 1. Use Doppler device to locate arteries 2. Take systolic pressure in both brachial arteries; use the higher value 3. Take systolic pressure in both ankles at posterior tibial (PT) and dorsalis pedis (DP) arteries 4. Use higher value (PT or DP) for each ankle 5. Calculate right and left ABIs: higher ankle value over higher brachial value (Use lower ABI for diagnostic purposes) KŽI yra vertingas, tikslus ir praktiškas būdas PAL nustatyti (greitai, lengvai, neinvaziškai, pigiai) KŽI: labai specifiškas kai kojų arterijų stenozė > 50%, labai jautrus (95 %), užima 10 min, rekomenduojamas gidų (AHA/ACC1, TASC II2 etc.) 1 Hirsch AT Circulation 2006;113: Norgren et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(Suppl. 1):S1-S75.

55 m. vyrui, turinčiam rizikos faktorių, KŽI matavimas
Kairė Dešinė Žasto AKS Deš: 156/88 mm Hg Kair.: 160/92 mm Hg KŽI įvertinimas Vertinamas didžiausias AKS Deš: 160/160 = 1.00 Kairė: 100/160 = 0.63 160 mm Hg 156 mm Hg 55-year-old man with vascular risk factors: ABI measurement The patient is found to have an ABI in the right leg of 1.00 and 0.63 in the left leg. This is calculated by taking the systolic blood pressure of each leg and dividing by the higher systolic blood pressure of the two brachial pressures measured. Presentation Note When presenting this slide you may wish to involve the audience in calculating the patient’s ABI. 160 mm Hg 100 mm Hg Diagnozė: vidutinė kairės kojos PAL

Mirtingumas (visos priežastys, sergant PAL) per 5 metus
This slide shows the all-cause mortality in the Kaplan- Meier estimate over 5 years, by PAD category.

Periferinių arterijų liga
DIDŽIAUSIOS RIZIKOS GRUPĖS: asmenys < 50 m. + bent 1 RF 50 – 69 m. amžiaus rūkantieji ar sergantieji CD 70 m. ir vyresni asmenys su galūnių skausmais fizinio krūvio metu ar išeminiais skausmais ramybėje. asmenys, kuriems nečiuopiamas apatinių galūnių kraujagyslių pulsas asmenys, kuriems nustatyta aterosklerotinė vainikinių, miego ar inkstų arterijų liga

Neinvaziniai PAL tyrimo metodai
Metodas Ligos lokalizacijos nustatymas Ligos išreikštumo laipsnio nustatymas Savikaina Kulkšnies-žasto indeksas - ++ + Segmentinė spaudimo analizė Transkutaninė Oksimetrija +++ Arterijų duplex skenavimas Krūvio doplerinis tyrimas

Periferinių arterijų liga ir cukrinis diabetas
Cukrinis diabetas – vienas iš stipriausių RF periferinių arterijų ligai vystytis Ypač svarbu CD trukmė, ligonio amžius, neuropatijos išsivystymas. Privalomas tyrimas (KŽI matavimas) dėl PAL išaiškinimo visiems > 50 m. sergantiems CD, taip pat nepriklausomai nuo amžiaus esant kitiems RF (rūkymui, hipertenzijai, hiperlipidemijai, bei CD trukmei > 10 m.)

Aterosklerozinio kraujagyslių pažeidimo modelis
Rizikos fakt Oksidacinis stresas Endotelio disfunkcija NO Lokalūs mediatoriai Audinių ACE, Ang II PAI-1 VCAM ICAM cytokinai Endotelis Augimo faktoriai Proteolizė LDL-C AH Širdies nepakankamumas Rūkymas Diabetas Vazokonstrikcija Krjg.pažeidimas ir remodeliacija Plokštelės ruptūra Uždegimas Trombozė Klinikiniai sindromai Well-recognised cardiovascular risk factors (hypertension, dyslipidaemia, diabetes, smoking, etc) are associated with changes in the vessel wall that lead to cardiovascular disease. One of the earliest changes associated with these risk factors is an increase in oxidative stress in the vessel wall. This causes endothelial cells to decrease production of some compounds and increase production of others.1 Production of nitric oxide (NO), a powerful vasodilator, is decreased. Production of vasoconstrictors, notably endothelin and angiotensin II (Ang II), is increased. Greater production of local mediators (eg. vascular cell adhesion molecule [VCAM], and plasminogen activator inhibitor 1 [PAI-1]) promotes inflammation, disrupts fibrinolysis, increases vascular remodeling and plaque rupture. The vascular endothelium secretes numerous other substances that modulate blood vessel tone and participate in the development and progression of atherosclerosis. Thus, the presence of cardiovascular risk factors begins a progression that sets the stage for clinical events. Reference 1. Gibbons GH, Dzau VJ. N Engl J Med 1994;330;1431–1438. NO Nitric oxide Gibbons GH, Dzau VJ. N Engl J Med 1994;330; 64

KRAUJAGYSLIŲ HOMEOSTAZĖ
Vazomotorinis balansas NO PGI 2 EDHF ET-1 A-II Oksidantai Mitogeninis balansas Kraujagyslės lygieji raumenys ENDOTELIS Antitrombotinis Antiuždegiminis Antiaterogeninis Antikoaguliantinis Fibrinolitinis Protrombotinis Prouždegiminis Proaterogeninis Prokoaguliacinis Trombotinis KRAUJAGYSLIŲ HOMEOSTAZĖ

Endotelio atpalaiduojamos medžiagos ir jų sąlygojamos endotelio funkcijos
Vazodilatacija - NO, prostaciklinas, EDHF, bradikininas, adrenomodulinas, C-natriuretinis peptidas Vazokonstrikcija - ET-1, angiotenzinas-II, tromboksanas A2, oksiduoti radikalai, prostaglandinas H2 Antiproliferacija - NO, prostaciklinas, transformuojantis augimo faktorius-ß, heparino sulfatas Proproliferacija - ET-1, angioptenzinas-II, oksiduoti radikalai, fibroblastų augimo faktorius, interleukinai Antitrombotinė - NO, prostaciklinas, plazminogeno aktyvatorius, proteinas C, audinių faktoriaus inhibitorius, von Willebrando faktorius Protrombotinė - ET-1, oksiduoti radikalai, plazminogeno aktyvatoriaus inhibitorius-1, tromboksanas A2, fibrinogenas, audinių faktorius Uždegiminė - CAMs (P ir E selektinai, ICAM, VCAM), chemokinai Angiogenezė - Kraujagyslių endotelio augimo faktorius Pralaidumas - Glikolizės produktų receptoriai

Endotelio įtakota vazodilatacija – pagrindinis endotelio funkciją charakterizuojantis rodiklis
Stimulai: Neurohumoraliniai: mediatoriai (acetylcholinas, bradikininas, histaminas) Hormonai (katecholaminai, vazopresinas) Iš trombocitų atsipalaiduojančios medžiagos (seratoninas, ADP) Trombinas Mechaniniai : Šlyties jėga Tempimo jėga Hipoksija ir išemija

Būklės, susijusios su sutrikusia endotelio funkcija
AKJO Išemija-reperfuzija Transplantatų aterosklerozė Menopauzė Kawasaki liga Šeimyninė IŠL anamnezė Infekcijos Depresija Nejudra Nutukimas Inkstų f-jos nepakankamumas Širdies nepakankamumas Aterosklerozė Hipercholesterolemija Hipertenzija Hiperhomocisteinemija Amžius Vaskulitas Preeklamsija Metabolinis sindromas Cukrinis diabetas Kairiojo skilvelio hipertrofija Pavalgius sotaus maisto Rūkymas (aktyvus, pasyvus)

Endotelio disfunkcija ir aterosklerozė Vainikinės arterijos Miego arterijos
In epicardial coronary arteries of normotensive subjects the response to acetylcholine shows an inverse correlation with intramural plaque as detected by intravascular ultrasounds. Moreover, in essential hypertensive patients, impaired forearm response to acetylcholine is correlated with carotid artery intima-media thickening, an index of atherosclerosis.

Endotelio funkcijos įvertinimo būdai (1)
Metodo tipas Stimulas Vertinamas parametras Vertinimo technika In vitro tiesioginiai metodai Farmakologiniai (noradrenalinas, NOS inhibitoriai, kt.) Fiziologiniai (šlyties jėga) Tėkmė Šlyties rodikliai Ląstelių kultūra Izoliuota arterija Biocheminiai netiesioginiai in vivo metodai Farmakologiniai (L-argininas) Fiziologiniai (ADP, histaminas, seratoninas) Plazmos NO ir PGI2 Nitratai, nitritai šlapime Adhezijos molekulės Koaguliacijos faktoriai Biocheminė analizė

Endotelio funkcijos įvertinimo būdai (2)
Metodo tipas Stimulas Vertinamas parametras Vertinimo technika Invaziniai tiesioginiai in vivo metodai L-NMMA (intraarterialiai) Acetylcholinas, seratoninas, bradikininas, kt (intraarterialiai) Arterijos diametras Tėkmė arterijoje Ultragarsinis tyrimas Pletyzmografija Neinvaziniai tiesioginiai in vivo metodai Šlyties jėga (poišeminė dilatacija) Dipiridamolis (intraveniškai) Pozitronų emisinė tomografija

Endotelio funkcijos įvertinimas ultragarsu
Invaziniai Neinvaziniai Tikslumas ++ Tinkamumas + +++ Patogumas pacientui Atkartojamumas Kainos prieinamumas

Endotelio funkcijos tyrimas žasto arterijoje
Bazinis 45-60 s po manžetės atleidimo 4 min. po nitroglicerino N ≥ 6%

Endotelio funkcijos tyrimas žasto arterijoje
Figure 4 Ischemia-induced brachial artery (BA) reactivity test in healthy individual. Arm cuff was inflated at 200mm Hg for 3 minutes. BA diameter responses (C to H) and pulsed wave (PW) Doppler velocity responses at baseline (A) and immediately on cuff release (B). Baseline 2-dimensional (2D) image of BA (C) with 30- (D), 60- (E), 90- (F), 120- (G), and 180- (H) second posthyperemia 2D images. Note increase in BA diameter in posthyperemia phase, compared with baseline, peaking at 90 milliseconds (F), and increase in flow and decrease in resistance immediately on cuff release (B) compared with baseline (A). Automated measurements of peak systolic velocity (white arrow), end-diastolic velocity (white arrowhead), peak velocity-time integral (green tracing), and mean velocity-time integral (blue tracing) are shown. PW Doppler assessment is made at 60-degree angle correction. BA diameter measurements are made at onset of QRS complex (C to H) (angled white arrows). Note fascial plane landmarks that are reproduced in each image (double-sided black arrows

Netradiciniai rizikos faktoriai
Lokalūs faktoriai Tradiciniai rizikos faktoriai Genetinė predispozicija Nežinomi faktoriai Endotelio disfunkcija: “Rizikos faktorių rizika” Kraujagyslių pažeidimas ir remodeliacija Uždegimas Vazokonstrikcija Trombozė Plokštelės plyšimas/erozija

Ačiū už dėmesį

Aterosklerozė: lėtai progresuojanti liga
Monocitai LDL-C Adhezijos molekulės Makrofagai Putotos ląstelės Oksiduotas MTL-Ch Plokštelės plyšimas Lygiųjų raumenų ląstelės CRB Endothelial dysfunction may be the earliest stage of coronary atherosclerosis1 Reference: 1. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999;340: Endotelio disfunkcija Uždegimas Oksidacija Nestabili plokštelė ir trombas Libby P. Circulation. 2001;104: ; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:

Naujas aterosklerozės modelis
sveikas Subklinikinė ath Simptominė ath Ribiniai pakitimai Dešimtmečiai Metai-mėnesiai Mėnesiai-dienos Intima Media plokštelė Trombas spindis Nestabili krūtinės angina Nestabili plokštelė nesiaurinanti spindžio Sunku diagnozuoti (IVUS, MRI) Dažnai MI komplikuotas staigia mirtimi Lengva perspėti More recently, atherogenesis has been revealed as a complex process and is preceded and accompanied by inflammation. The endothelium responds to damage by inducing a protective response, eventually leading to the formation of the atherosclerotic plaque. Over time, the plaque may grow or reduce in size, and may or may not encroach into the lumen of the artery. The clinical outcome often depends on the stability of the plaque.1 The less stable the plaque, the more susceptible it is to erosion or rupture. Both erosion and rupture can lead to thrombus formation on the site of the plaque and vessel occlusion, culminating in unstable angina or myocardial infarction.1 Treatment with statins, in addition to dietary and lifestyle changes, may result in regression of atherosclerotic plaques. Reference 1. Ross R. Nature 1993:362:801–809.

Aterosklerozė stambių ir vidutinio dydžio arterijų liga, charakterizuojama endotelio disfunkcija, uždegiminiais kraujagyslių pakitimais ir lipidų, cholesterolio, kalcio kaupimusi sienelės intimoje. Liga progresuoja augant ir struktūriškai kintant aterosklerozinėms plokštelėms. Šie pokyčiai gali sąlygoti kraujagyslių spindžio susiaurėjimą, okliuziją, trombozę, embolizaciją.

Survival (all-cause, by PAD status) at 5 yrs
This slide shows the all-cause mortality in the Kaplan- Meier estimate over 5 years, by PAD category.

Aterotrombozės klinikinės išraiškos
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6. PSIP Krūtinės angina: - stabili - nestabili Insultas MI Periferinių arterijų liga: Intermittent claudication Ramybės skausmai Gangrena Nekrozė

Insulto dažnis priklausomai nuo amžiaus ir lyties JAV

Conclusions (ABI) ABI is feasible in primary care
The ABI is sensitive, specific and reliable for the detection of PAD The ABI is a good predictor of risk for future cardiovascular events and mortality These data support existing guidelines that PAD should be routinely employed in primary care To summarize, this is the largest and most current study of its kind in primary care. It is monitored and has an extremely high follow up adding to data quality. First, PAD patients have a double risk of death (and cardiovascular events), even after adjustment for other risk factors Second, asymptomatic and symptomatic PAD do not significantly differ in terms of risk. So, this supports the AHA/ACC and TASC II guidelines that do not diffentiate between asymptomatic and symptomatic patients. Third, borderline values of 1.1–0.9 also have a substantially increased risk of premature death and severe events.

Conclusions PAD is common in primary care
PAD patients have a substantially increased risk of death Asymptomatic and symptomatic PAD do not significantly differ in terms of risk PAD is a strong and independent risk predictor compared to conventional risk factors ABI category counts! Detecting PAD is important to aid in the management of these patients to reduce the risk of cardiovascular events. To summarize, this is the largest and most current study of its kind in primary care. It is monitored and has an extremely high follow up adding to data quality. First, PAD patients have a double risk of death (and cardiovascular events), even after adjustment for other risk factors Second, asymptomatic and symptomatic PAD do not significantly differ in terms of risk. So, this supports the AHA/ACC and TASC II guidelines that do not diffentiate between asymptomatic and symptomatic patients. Third, borderline values of 1.1–0.9 also have a substantially increased risk of premature death and severe events.

Periferinių arterijų liga Kulkšnies – žasto indeksas
KŽI < 0,9 - PAL diagnozė (90% jautrumas 98% specifiškumas (lyginant su angiografija) 40% tirtųjų su patologiniu KŽI buvo asimptominiai Esant KŽI < 0,5 – atsiranda ramybės išeminiai skausmai Esant skausmams ir normaliam KŽI ramybėje – atlikti jį po krūvio Esant KŽI < 0,20 – vystosi kritinė galūnių išemija ir gangrena ( mirštamumas 25 % per 1m)

Periferinių arterijų liga - diagnostika
Tik 1 iš 10 asmenų (10 – 40 %) turi klasikinius PAL simptomus ir juos išsako gydytojui. 50-90 % pacientų sumažėjusį “ėjimo atstumą” vertina kaip normalų vyresniame amžiuje > 2/3 vyresnių moterų, sergančių PAL, nenurodo kojų skausmų. SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) studija – PAL asimptominė 25 % atvejų

Magnetinio rezonanso technologijų progresas leido įvertinti kraujagyslės sienelės morfologiją ir aterosklerotinės plokštelės sudėtį ir mikroanatomiją: lipidų šerdį, fibrozinį stogelį, kalcifikaciją trombus. Kontrastinių medžiagų panaudojimas – subtiliam aterosklerotinės plokštelės įvertinimui, preateromatoziniams kraujagyslės pokyčiams, didelės rizikos plokštelei nustatyti: Gadolino chelatai-mikrovaskuliarizacijai nustatyti (uždegiminio proceso,didelės rizikos plokštelės žymuo) Super paramagnetinės geležies oksido nanodalelytės – SPIO -makrofagų sankaupai nustatyti

Išeminės širdies ligos dažnis priklausomai nuo amžiaus ir lyties JAV

Kaip įvertinti aterosklerozės išplitimą neinvaziniais tyrimo metodais?

Similar presentations

Presentation on theme: "Kaip įvertinti aterosklerozės išplitimą neinvaziniais tyrimo metodais?"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

Kaip įvertinti aterosklerozės išplitimą neinvaziniais tyrimo metodais?

Similar presentations

Presentation on theme: "Kaip įvertinti aterosklerozės išplitimą neinvaziniais tyrimo metodais?"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback