1. خونریزی زایمانی خونریزی قبل زایمان:
خونریزی واژینال اندک در طی لیبر فعال شایع است.این نمایش خونی "Bloody show" نتیجه افاسمان و دیلاتاسیون سرویکس همراه با پارگی عروق کوچک است.
اما این خونریزی از کانونهای بالای سرویکس سبب نگرانی می شود.که ممکن است نتیجه درجاتی از جدایی در جفتی باشد که در مجاورت سرویکس لانه گزینی کرده است.(جفت سرراهی)
یا ممکن است در اثر جدایی جفتی باشد که در هر نقطه ای از حفره رحمی قرار گرفته است.(دکولمان جفت)

2. خونریزی بعد زایمان
بطور مرسوم به از دست دادن 500 میلی لیتر خون یا بیشتر بعد از تکمیل مرحله سوم لیبر گفته می شود.همچنین گزارش شده است که میزان برآورد شده خون از دست رفته معمولا فقط معادل نیمی از مقدار واقعی اتلاف خون است. بنابراین اگر میزان از دست رفتن خون بیش از 500 میلی لیتر براورد شود باید توجه داشت که مادر به خونریزی شدیدی مبتلا شده است.
خونریزی بعد زایمان توصیفی از یک اتفاق است و علل شایع ان شامل خونریزی از محل لانه گزینی جفت ،ترومای دستگاه تناسلی و ساختمانهای مجاور یا هردو است.

3. خونریزی تاخیری بعد زایمان
خونریزی بعد از 24 ساعت اول ،خونریزی تاخیری بعد زایمان نامیده می شود.
خونریزی بعد زایمان ممکن است قبل یا بعد از جداشدگی جفت شروع شود.
معمولا به جای خونریزی حجیم زایمانی خونریزی مداوم وجود دارد
در هر لحظه چنین فرض میشود که خونریزی متوسطی وجود دارد اما ممکن است تا پیدایش هیپوولمی شدید پابرجا بماند.

4. خونریزی واژینال نیمه اول بارداری
اخذ شرح حال و سابقه: تعیین سن حاملگی، زمان شروع و میزان خونریزی ،سابقه دفع نسج ،دستکاری محصولات بارداری، دردهای کرامپی
معاینه : ارزیابی علائم حیاتی ، معاینه واژینال و شکم
اندیکاسیون بستری : علائم شوک هموراژیک خونریزی شدید سقط ناقص یا اجتناب ناپذیر سقط عفونی مول وجود بقایای حاملگی و یا حاملگی خارج رحمی
آزمایشات لازم :کراس مچ تست های انعقادی و پلاکت و فیبرینوژن ،BG Rh, Hb, HCT
سونوگرافی پاپ اسمیر و بیوپسی در موارد شک به ضایعات سرویکس

5. درمان دارویی 30 واحد اکسی توسین در لیتر در سقط ناقص یا اجتناب ناپذیر
در سه ماهه اول میزوپروستول 800 میکروگرم (قرص های 200 میکروگرمی) واژینال هر 24 ساعت تا 3 دوز
هفته 14 – 24 میزوپروستول میکروگرم واژینال هر 6-12 ساعت تا 6 دوز
سرم کریستالوئید و در صورت لزوم خون
پروستاگلاندین ها در سقط فراموش شده و اکسی توسین در سقط ناقص و اجتناب ناپذیر

6. درمان جراحی در موارد خونریزی شدید شکم حاد سقط ناقص یا اجتناب ناپذیر و
جنین مرده ،
درمان تخلیه کامل رحم ( کورتاژ) و لاپاراتومی

7. درمان غیر دارویی استراحت و عدم مقاربت و آموزش علائم خطر و
توصیه به تزریق روگام

8. اندیکاسیون ختم حاملگی
در موارد خونریزی شدید، شکم حاد ،سقط ناقص یا اجتناب ناپذیر و جنین مرده ،ساک حاملگی خالی و وجود بقایای حاملگی می باشد
مدت بستری بسته به شرایط بیمار و نظر پزشک
زمان ترخیص بعد از توقف خونریزی و پاک شدن رحم از بقایای حاملگی و Stable شدن بیمار

9. خونریزی واژینال نیمه دوم بارداری
اخذ شرح حال و سابقه: زمان شروع و میزان خونریزی ،جنین انورمال ، دقت در سونوگرافی در خصوص محل جفت
معاینه : ارزیابی علائم حیاتی ، معاینه شکم، صدای قلب جنین میزان خونریزی بررسی ضایعات سرویکس بعد از رد جفت سرراهی
آزمایشات لازم : کراس مچ ،تست های انعقادی و پلاکت و فیبرینوژن ،BG Rh, Hb, HCT BUN, Cr, Na, K دسترسی FDP در زمان شک به DIC
سونوگرافی BPS NST مانیتورینگ مادر و جنین

10. اندیکاسیون بستری
علائم شوک هموراژیک ،خونریزی شدید ،دیسترس جنینی، مرگ جنین ،آسیب به کلیه ،تندرس رحمی، انومالی های مغایر با حیات ،کواگولوپاتی اشکار، جفت سرراهی و دکولمان

11. ارزیابی علائم اورژانس شامل :
اگرعلائم شوک هموراژیک و خونریزی شدید نیست :
اخذ شرح حال و سابقه تعیین سن حاملگی کنترل VS بررسی صدای قلب معاینه شکم و بررسی انقباضات بررسی میزان خونریزی انجام ازمایشات : کراس مچ تست های انعقادی و پلاکت و فیبرینوژن ،BG Rh, Hb, HCT BUN, Creat, Na, K دسترسی FDP در زمان شک به DIC
گرفتن دو رگ مناسب و تجویز سرم رینگر یا نرمال سالین و رزرو خون
در صورت :
.2مرگ و دیسترس جنین, اسیب به کلیه, خونریزی شدید, تندرس رحمی، انومالی های مغایر با حیات:
کنترل VS هر 15 دقیقه ،سوند ادراری، تزریق خون در صورت لزوم
.3در صورت خونریزی شدید, دیسترس جنین و جفت سرراهی انجام سزارین, در غیر این صورت واژینال انجام شود،
.4کواگولوپاتی اشکار
مشاوره داخلی تزریق خون تازه پلاکت و FFp
ختم بارداری با توجه به شرایط مادر
.5خونریزی خفیف و سن 37 و بالاتر
بررسی سونوگرافی اخیر در صورت وجود جفت سرراهی سزارین انجام شود، در غیر این صورت واژینال
.6خونریزی خفیف و سن زیر 37 هفته

12. انجام سونوگرافی برای تشخیص :
هماتوم پشت جفت : تزریق استروئید زیر 34 هفته ، کنترل مرتب قلب و ارتفاع رحم ،سونوگرافی سریال، انجام NST BPS سریال
در صورت عدم کاهش هماتوم و وجود علائم خطر ختم حاملگی انجام شود.
جفت سرراهی : استراحت مطلق حفظ هموگلوبین بالای 10، دسترسی به خون و تزریق روگام در صورت لزوم ، انجام سونوگرافی هر 2-3 هفته یکبار تا 34 هفتگی
در صورت مهاجرت جفتی انجام زایمان واژینال ممکن است در غیر این صورت و همچنین خونریزی کنترل نشده و دیسترس جنینی و خطر انمی در نوزاد سزارین انجام شود

13. شوک و ترانسفوزیون خون
در موارد خونریزی حاد مانند کنده شدن زودرس جفت ،خونریزی پس از زایمان منجر به هیپوولمی ، آنمی شدید و جراحی انجام اقدامات زیر لازم است.
آزمایشات اولیه : کراس مچ، تست های انعقادی (PT, PTT)و CBC،BG Rh, Hb, HCT به صورت اورژانس
اقدامات لازم :
درخواست کمک
گرفتن دو رگ مناسب و تجویز سرم رینگر یا نرمال سالین ، به ازا یک لیتر خونریزی 3 لیتر کریستالوئید، و فشار سیستولیک حدود 90 حفظ شود.اگر بعد از دادن 2-3 لیتر نرمال سالین همودینامیک بهتر نشد خون 2 واحد تزریق شود .به ازا 1-2 واحد RBC 1-2 واحد FFP تزریق شود تا زمانی که تست ها طبیعی شود و مریض stable شود.
تجویز اکسیژن و بالا بردن پاها
گرم نگه داشتن بیمار و اطمینان از باز بودن راه هوایی
شناسایی محل خونریزی و علت ان و اقدام مناسب با تشخیص و اطلاع به متخصص بیهوشی
ثابت کردن سوند ادراری و حفظ برون ده ادراری ( حداقل 30 سی سی در ساعت)
در صورت کاهش میزان هماتوکریت به کمتر از 25 درصد ، ادامه خونریزی و یا مختل بودن علائم حیاتی:
تزریق packed cell و نرمال سالین ، و در صورت ادامه خونریزی تا آماده شدن خون می توان همان مقدار انفوزیون را بار دیگر تکرار کرد.
مانیتورینگ بیمار در 15 دقیقه اول جهت کنترل بروز عوارض ترانسفوزیون و سپس ادامه آن هر 15 دقیقه یک بارو در صورت بروز عوارض به متخصص بیهوشی اطلاع داده شود.

14. آزمایشهای بعدی
در صورت تداوم خونزیزی یا تزریق بیش از 5 واحد پک سل کنترل فاکتورهای انعقادی ، فیبرینوژن ،پلاکت PT, PTT در صورت تداوم خونریزی و پلاکت زیر 50000، تزریق 5-10 واحد پلاکت و شمارش مجدد 72 ساعت بعد در صورت فیبرینو ژن کمتراز 100mg/dl یا PT,PTT, INR بیشتر از 5/1 برابر 1-2 واحد فیبرینوژن به صورت اهسته وریدی تزریق شود ،CBC بعد 6 ساعت کنترل شود . در صورتی که مادر خونریزی شدید ندارد اما به شدت آنمیک است اقدامات زیر لازم است: BG Rh, Hb, HCT، کراس مچ تزریق پک سل و نرمال سالین مانیتورینگ بیمار در 15 دقیقه اول جهت کنترل بروز عوارض ترانسفوزیون و سپس ادامه آن هر 15 دقیقه یک بارو در صورت بروز عوارض به متخصص بیهوشی اطلاع داده شود

15. طبقه بندی شدت خونریزی خفیف متوسط شدید مهلک میزان خون از دست رفته
خفیف
متوسط
شدید
مهلک
میزان خون از دست رفته
750 سی سی
سی سی
سی سی
بیش از 2000سی سی
تعداد ضربان قلب
<100
>=140
فشارخون
طبیعی
کاهش
فشار نبض
تعداد تنفس در دقیقه
طبیعی(14-20)
20-30
30-40
>35
برون ده ادراری(ml/hr)
طبیعی(30-50)
5-15
انوری یا بسیار جزئی
وضعیت هوشیاری
کمی مضطرب
مضطرب
گیج
گیج و لتارژیک
مایع جبرانی مورد نیاز
کریستالوئید
کریستالوئید و خون

16. علل خونریزی زایمانی
دکولمان جفت :
جدایی جفت از محل لانه گزینی آن در دوره قبل از زایمان ، خونریزی ناشی از دکولمان جفت معمولا در بین پرده ها و رحم قرار می گیرد و سپس خارج می شود، با شیوع کمتر خون خارج نمی شود بلکه در بین قسمت جداشده جفت و رحم باقی می ماند و منجر به خونریزی مخفی می شود که با خطرهای بیشتر مادری و جنینی همراه است.چون هم احتمال وقوع کواگولوپاتی مصرفی وجود دارد و هم وسعت خونریزی قابل تشخیص نیست.و به طور تیپیک این عارضه دیرتر تشخیص داده میشود.
شدت دکولمان به فاصله زمانی بین شروع علایم تا بررسی بیمار بستگی دارد در صورت تاخیر در مراجعه احتمال جدایی وسیع جفت که منجر به مرگ جنین می شود به طور قابل ملاحظه ای افزایش می یابد.
تشخیص : متغیر است، خونریزی واژینال، درد شکم یا کمر، انقباض رحمی و دیسترس جنینی

17. اتیولوژی دکولمان جفت و عوامل همراه
سن ،پاریته نژاد و عوامل خانوادگی : میزان بروز دکولما ن با افزایش سن مادر،در زنان با پاریته بالا افزایش می یابد.در زنان آفریقایی- امریکایی و زنان سفید پوست شایعتر از زنان آسیایی و امریکای لاتین است.در بعضی تحقیقات نوعی ارتباط خانوادگی را گزارش کرده اند. هیپرتانسیون : شایعترین اختلالات مرتبط با دکولمان جفت ، انواع هیپرتانسیون هستند.که شامل پره اکلامپسی ، هیپرتانسیون حاملگی، هیپرتانسیون مزمن و ترکیبات این انواع هستند. که البته در این زنان با درمان با سولفات منیزیوم ممکن است خطر دکولمان کاهش یابد. پارگی پیش از موعد پرده ها و زایمان پره ترم : که در صورت پارگی پرده ها بیش از 24 ساعت میزان بروز دکولمان به 1/3 درصد میرسد استعمال دخانیات: خطردکولمان دو برابر افزایش می یابد، در مادران سیگاری با هیپرتانسیون مزمن ،پراکلامپسی شدید ویا هر دو 5-8 برابر افزایش می یابد. کوکائین ترومبوفیلی ها دکولمان تروماتیک :دربرخی ازمورادترومای خارجی مثل تصادف یاخشونتهای خانگی رخ میدهد. لیومیومها : به خصوص اگر در محل پشت لانه گزینی جفت قرار گرفته باشند جفت را مستعد دکولمان می کنند.

18. عوارض دکولمان ارزیابی ها روش انتخابی سزارین است
دکولمان جفت : شایعترین علت اختلال انعقادی مصرفی در حاملگی بوده که DIC در واقع شدیدترین فرم ان است.اختلال انعقادی مصرفی معمولا بروز نمی کند مگر اینکه حداقل لخته ای به حجم 1000 ml در خلف جفت تشکیل شده باشد.فاصله زمانی شروع دکولمان جفت و اختلال انعقادی مصرفی به طور متوسط 6-8 ساعت است.
شوک : رابطه مستقیم و منطقی بین شدت خونریزی آشکار و احتمال بروز شوک وجود ندارد چون ممکن است خونریزی از نوع نهفته باشد.بهترین معیار بررسی این جنبه از بیماری کنترل عملکرد کلیه هاست.
نارسایی کلیه
ARDS و کورپولمونال حاد
سندرم شیهان
تشخیص های افتراقی :جفت سرراهی، رگ سرراهی، آپاندیسیت، کوریوآمنیونیت ،پیلونفریت
ارزیابی ها
CBC diff, Plt,BUN,Cr,Na,K,U/A
PT, PTT فیبرینوژن خون
گروه خون و Rh و رزرو حداقل 2 واحد خون ،4 واحد پک سل و 2 واحد FFP
سنوگرافی
کنترل I/O
تدابیر درمانی
اقدامات نگهدارنده و حیاتی
درمان انتظاری در حاملگی پره ترم
توکولیز
روش انتخابی سزارین است

19. دکولمان راجعه
زنانی که دچار دکولمان جفت شده اند در معرض خطر بالای عود اند و در زنان با سابقه دو بار دکولمان خطر 50 برابر می شود.
خونریزی در دکولمان تقریبا همیشه منشا مادری دارد.
در مقابل احتمال خونریزی قابل توجه جنینی در دکولمان تروماتیک بسیار بیشتر است.در این شرایط خونریزی از پارگی یا شکاف جفت ناشی می شود.

20. جفت سرراهی
به قرار گرفتن و کاشته شدن جفت در قسمت تحتانی رحم جفت سرراهی گفته می شود و بر اساس موقعیت آن نسبت به دهانه داخلی سرویکس به حالات متعددی تقسیم میشود.
جفت سرراهی کامل : جفت به طور کامل سوراخ داخلی مجرای سرویکس را می پوشاند.
جفت سرراهی ناقص (نسبی) : جفت سوراخ داخلی مجرای سرویکس را به طور نسبی می پوشاند.
جفت سرراهی مارژینال : لبه جفت در حاشیه سوراخ داخلی سرویکس است.
جفت دارای قرار پایین(Low lying) :جفت در سگمان تحتانی رحم به نحوی لانه گزینی می کند که لبه جفت به طور کامل به سوراخ داخلی مجرای سرویکس نمی رسد بلکه در مجاورت ان قرار می گیرد.
جفت سرراهی شایعترین علت خونریزی در نیمه دوم حاملگی است
علایم و نشانه ها :
خونریزی بدون درد واژینال ( شاخص ترین یافته)

21. ارزیابی ها ساده ترین و مناسبترین راه تشخیص سونوگرافی است
1. CBC diff, Plt,BUN,Cr,Na,K,U/A
2. PT, PTT فیبرینوژن خون
3. گروه خون و Rh و رزرو حداقل 2 واحد خون ،3 واحد پک سل و 2 واحد FFP
4. کنترل علایم حیاتی مادر

22. تدابیر درمانی استراحت در بستر خودداری از نزدیکی و معاینه واژینال
( با توجه به سن حاملگی)
برقراری رگ باز و اصلاح وضعیت همودینامیک بیمار
در صورت خونریزی شدید، صرفه نظر از سن حاملگی و یا سن بیشتر و مساوی 36 هفته ختم حاملگی داده می شود
روش انتخابی سزارین است

23. خونریزی مرحله سوم خونریزی ناشی از مرحله سوم طولانی مدت
آتونی رحم : ناتوانی رحم در انقباض مناسب به دنبال زایمان شایعترین علت خونریزی زایمانی است.
باقی ماندن قطعات جفت : از علل شایع در اواخر دوره نقاس است
وارونگی رحم : نتیجه اعمال کشش شدید بر بند نافی است که به جفت مستقر در فوندوس چسبیده است.
پارگی های دستگاه تناسلی
پارگی رحم

24. درمان خونریزی
شوک هیپوولمیک:درابتدای سیرخونریزی وسیع ،کاهشی درمیانگین فشارشریانی، حجم ضربه ای برونده قلب ،فشار ورید مرکزی و فشار گوه ای مویرگی ریه رخ می دهد.این تغییرات با افزایش جبرانی تعداد ضربان قلب، مقاومت وریدی ریوی و سیستمیک و قابلیت انقباض میوکارد همراه است.پس از اینکه کاهش حجم خون از 25 درصد فراتر رفت معمولا مکانیسمهای جبرانی برای حفظ برون ده قلبی و فشار خون کفایت نمی کنند.
تخمین خون از دست رفته
احیا و درمان بیمار در مرحله حاد
جایگزینی مایع
جایگزینی خون
جایگزینی خون کامل و اجزای خون
درمان خونریزی با روش جراحی

25. انواع خونریزی پس از زایمان
خونریزی اولیه پس از زایمان شایع‌ترین فرم خونریزی‌های ماژور مامایی است. تعریف آن شامل از دست دادن ml500 یا بیشتر خون از دستگاه ژنیتال در عرض 24 ساعت اول پس از زایمان می‌باشد که به دو دسته تقسیم می‌شود:
1- خونریزی خفیف (مینور) بین ml
2- خونریزی ماژور بیشتر از ml1000 می‌باشد.
خونریزی ماژور خود به دو گروه تقسیم می‌شود:
1- خونریزی متوسط (ml )
2- خونریزی شدید (بیشتر از ml2000).
توصیه‌های این دستورالعمل در مورد زنانی کاربرد دارد که دچار خونریزی اولیه پس از زایمان در حد بیشتر از ml500 می‌شوند.
خونریزی ثانویه پس از زایمان به خونریزی شدید و غیرطبیعی از کانال زایمانی بین 24 ساعت پس از زایمان تا 12 هفته پس از آن اطلاق می‌شود.

26. اصول کنترل خونریزي بعد از زایمان
خونریزی مامایی هنوز یکی از علل مهم مرگ مادر در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه می‌باشد. خونریزی به عنوان علت عمده موربیدیته شدید مادران هم در کشورهای توسعه یافته و هم در کشورهای در حال توسعه ظاهر می‌شود به دلیل اهمیت خونریزی پس از زایمان به عنوان علت اصلی مرگ و میر و بیماری‌زایی در مادران و به دلیل یافتن شواهدی که در اکثریت موارد منجر به مرگ مراقبت‌ها پایین‌تر از حد استاندارد بوده است خونریزی مامایی باید به عنوان یک اصل اولیه درمانی برای هر جامعه‌ای در نظر گرفته شود و اصول راهنمایی استانداردی در آن گنجانده شود. خونریزی مامایی شامل خونریزی‌های قبل و پس از زایمان است این اصول راهنما محدود به کنترل خونریزی‌های پست پارتوم می‌باشد، اما خونریزی قبل از زایمان در اغلب موارد با خونریزی بعدی پس از زایمان همراهی دارد که این اصول راهنما شامل حال این بیماران نیز می‌شود.

27. پیشگیری از خونریزی پس از زایمان
عوامل خطر حین و قبل از زایمان باید ارزیابی شود. برنامه‌های مراقبتی باید در صورت وجود این عوامل خطر تعدیل شوند. پزشکان بایستی از عوامل خطر خونریزی پست‌پارتوم آگاه باشند و باید در زمان مشاوره خانم‌های حامله در مورد محل زایمان این عوامل خطر را در نظر داشته باشند تا زایمان در محلی انجام شود که برای مادر و جنین کاملا بی‌خطر باشد.
بیشتر موارد خونریزی پس از زایمان عامل خطر شناخته شده‌ای ندارد.
دخالت فعال در مرحله سوم زایمان سبب کاهش خونریزی و بالطبع کاهش خطر PPH (خونریزی پس از زایمان) می‌شود.
تجویز اکسی‌توسین پروفیلاکسی به همه زنان در مرحله سوم لیبر میزان خونریزی پس از زایمان را 60% کاهش می‌دهد.
در خانم‌هایی که عامل خطری جهت بروز خونریزی پست پارتوم ندارند داروی انتخابی جهت پروفیلاکسی و پیشگیری از خونریزی در مرحله سوم زایمان اکسی‌توسین عضلانی به میزان 10-5 واحد می‌باشد.
برای زنانی‌که سزارین شده‌اند 5 واحد اکسی‌توسین داخل وریدی بایستی برای تقویت انقباضات رحم و در نتیجه کاهش خونریزی مورد استفاده قرار گیرد.
یک دوز بولوس اکسی‌توسین گزینه مناسبی جهت بعضی از زنان نمی‌باشد مانند زنان مبتلا به اختلالات قلبی عروقی ماژور و دوز پایین داخل وریدی می‌تواند گزینه مناسب‌تری باشد.
سنتومترین (Alliance) را می‌توان در غیاب هیپرتانسیون به عنوان مثال در بیمارانی که قبل از زایمان هموگلوبین پایین دارند استفاده کرد که باعث کاهش خطر بروز خونریزی خفیف بعد از زایمان (cc ) می‌شود اما سبب افزایش استفراغ نیز می شود.
میزوپروستول به اندازه اکسی‌توسین موثر نیست، اما ممکن است وقتی که اکسی‌توسین در دسترس نیست استفاده شود مثلا زایمان‌هایی که در منزل انجام می‌شود.
در همه زنانی که سابقه سزارین داشته‌اند، باید محل جفت به وسیله سونوگرافی مشخص شود. در مراکزی که امکانات بیشتری دارند MRI جهت تعیین آکرتا یا پرکرتا مفید است. زنان با جفت آکرتایاپرکرتا در معرض خطر زیاد خونریزی پس از زایمان هستند. اگر قبل از زایمان این وضعیت تشخیص داده شد باید مشاوره بیهوشی انجام شود و امکان دسترسی سریع به خون، پلاسمای تازه منجمد و پلاکت وجود داشته باشد. زمان و مکان زایمان از پیش تعیین شده باشد تا امکان دسترسی به مراقبت‌های شدید وجود داشته باشد.
شواهد در دسترس جهت انسداد یا آمبولیزاسیون پروفیلاکتیک (پیشگیری کننده) روی شرایین لگنی در موارد پلاسنتا آکرتا ارزش مساوی دارند و نیاز به ارزیابی‌های بیشتر وجود دارد.
چسبندگی غیرطبیعی جفت (پلاسنتا آکرتا یا انواع شدیدتر آن پرکرتا و اینکرتا) با خونریزی کشنده و مرگ و میر بالا همراه است. انسیدانس آن رو به افزایش است و به خصوص با سزارین‌های مکرر- مرتبط است. به وسیله سونوگرافی یا MRI می‌توان قبل از تولد برخی از چسبندگی‌های غیرطبیعی را تشخیص داد. در این حالت امکان کنترل دقیق قبل از زایمان و به حداقل رساندن خونریزی و موربیدیتی وجود دارد. باقی‌گذاشتن جفت در رحم پس از زایمان نوزاد با انسزیون فوندال کلاسیک رحمی یک پروسیجر با حداقل خونریزی است ارزش درمان بعدی با متوتروکسات در حال تحقیق است.

28. چگونه خونریزی پس از زایمان را اداره کنیم؟
به محض تشخیص خونریزی پست‌پارتوم اداره آن شامل 4 جزء می باشد که بایستی هم‌زمان به هر 4 نکته توجه شود:
ارتباط با همه متخصصین مرتبط، احیاء، مونیتورینگ و بندآوردن خونریزی.
تأکید می‌شود که همه اینها باید همزمان انجام شود و نکته مهم اینکه ممکن است خونریزی پست‌پارتوم خفیف به سادگی به خونریزی پست‌پارتوم شدید تبدیل شود و گاهی قابل افتراق نیستند.
*استفاده از واژه (خونریزی مامایی شدید کنترل شده) یا (خونریزی مامایی شدید در حال پیشرفت) ممکن است برای توصیف وضعیت اورژانسی به کار رود.

29. وقتی بیمار مبتلا به خونریزی پست‌پارتوم است چه کسی باید در جریان قرار گیرد؟
◄◙ارزیابی‌های اولیه در موارد خونریزی پست‌پارتوم مینور: (خون از دست رفته ml ، بدون علایم بالینی شوک)
●مامای مسئول را آگاه کنید.
●پرسنل زنان و بیهوشی آموزش دیده در زمینه خونریزی پست‌پارتوم که در مرکز مستقر هستند آگاه کنید.
◙پروتکل کامل برای خونریزی پست‌پارتوم ماژور:
●تماس با یک مامای ماهر (علاوه بر مامای مسئول)
●تماس با متخصص زنان با درجه بینابینی (یک مشاور در جریان باشد).
●تماس با بیهوشی (یک مشاور در جریان باشد).
●یک هماتولوژیست بالینی به حالت آنکال باشد.
●آزمایشگاه انتقال خون آماده باش باشد.
●فراخواندن افرادی جهت حمل خون و نمونه‌ها
●یک نفر از اعضای تیم که مهارت کافی دارد مسئول ثبت وقایع، مایعات، داروها و علایم حیاتی شود.
◄درگیر کردن زود هنگام پرسنل ارشد مناسب شامل تیم بیهوشی و متخصصین آزمایشگاهی اساس اداره PPH هستند. پرسنل انتقال خون و متخصصین بالینی باید با یکدیگر در ارتباط باشند و هم‌سویی و تفاهم در مورد یک‌سری اصول داشته باشند که شامل موارد زیر است: 1- فرم استاندارد واژه‌ها (به عنوان مثال استفاده از واژه خون Compatible یا group specific) جهت استفاده بیماران. 2- یک مقیاس زمانی مشخص جهت آماده شدن فراورده‌های مختلف
مسئله حیاتی این است که متخصصین زنان و بیهوشی غیر ارشد بایستی در تماس مستقیم با همکاران ارشد باشند و در صورت نیاز خواستار حضور آنها شوند. پرسنل ارشد باید جوابگوی پرسنل غیر ارشد و ماماها باشند. اگر مامای مشاهده گر بیمار نیاز به یک متخصص مشاور را احساس کرد، باید قادر به تماس با همکاران مشاور باشد و باید بتواند علی‌رغم مخالفت متخصص زنان غیرارشد این کار را انجام دهد. ارتباط با بیمار و پدر فرزندش بسیار مهم است و آنها باید واضحا در جریان آنچه دارد به وقوع می پیوندد قرار گیرند اگرچه بسیار ترسناک است.

30. اقدامات انجام شده جهت احیاء و کنترل خونریزی به درجه شوک بستگی دارد
ارزیابی اولیه بیمار دچار کلاپس یا خونریزی شدید باید رویکرد ساده ABC را دنبال کند و پروسه احیا همزمان با تلاش برای شناسایی مشکل صورت گیرد..
A&B◙: راه هوایی و تنفس
یک غلظت بالای اکسیژن لیتر در دقیقه به وسیله یک ماسک صورت باید دریافت شود، بدون توجه به غلظت اکسیژن مادر. اگر راه هوایی دچار مشکل است مثلا در اثر نقص هوشیاری، دستیار بیهوشی باید سریعا فراخوانده شود. معمولا به محض بهبود سیستم گردش خون و جبران حجم در گردش کنترل راه هوایی و سطح هوشیاری بهبود می یابد.
:C◙ ارزیابی گردش خون
بیمار دو راه وریدی با آنژیوکت شماره 14 داشته باشد و cc20 خون جهت آزمایشات تشخیصی فرستاده شود که شامل شمارش کامل خون، بررسی انعقادی، الکترولیت‌ها و کراس مچ (4 واحد خون) می‌باشد.
متناسب با درجه شوک باید اقدامات اورژانسی احیاء و سعی در کنترل خونریزی انجام شود.
مایع درمانی و تزریق محصولات خونی
کریستالوئید: تا 2 لیتر محلول هارتمن
کلوئید: 2-1 لیتر تا فراهم شدن خون
خون: کراس مچ شده تزریق شود. اگر خون کراس‌مچ شده در دسترس نیست خون غیرکراس مچ اما اختصاصی گروه خون بیمار (Group specific) یا o منفی تزریق شود.
FFP: 4 واحد برای هر شش واحد سلول قرمز و یا PT/PTT بیشتر از 5/1 برابر نرمال می‌دهیم (معادل ml/kgr15-12 یا حجم کلی یک لیتر)
پلاکت: در صورت شمارش پلاکتی کمتر از /l109*50
کرایوپرسیستات: در صورت فیبرینوژن کمتر از gr/litr1
سنگ بنای احیاء در خونریزی پست‌پارتوم جایگزینی حجم خون و حفظ ظرفیت انتقال اکسیژن است. جایگزینی حجم باید بر اساس میزان خون از دست رفته باشد که اغلب کمتر از میزان واقعی تخمین زده می‌شود. خون سازگار بهترین فرآورده‌ای است که در خونریزی وسیع می توان در صورت نیاز به جای خون از دست رفته جایگزین کرد که در قالب packed cell در صورت نیاز در سریع‌ترین زمان ممکن باید تزریق شود.

31. 1- فراهم کردن یک مسیر وریدی شماره 14 2- شروع انفوزیون کریستالوئید
اقدامات اساسی در خونریزی پست‌پارتوم مینور: (خونریزی یا فقدان علایم شوک)
1- فراهم کردن یک مسیر وریدی شماره 14
2- شروع انفوزیون کریستالوئید

32. 4- دادن اکسیژن با دوز مناسب (litr15-10 در دقیقه)
پروتکل کامل جهت خونریزی پست‌پارتوم ماژور: (خونریزی بیش از cc1000 و ادامه خونریزی یا وجود علایم بالینی شوک)
1- ارزیابی راه هوایی
2- ارزیابی تنفس
3- ارزیابی گردش خون
4- دادن اکسیژن با دوز مناسب (litr15-10 در دقیقه)
5- فراهم کردن دو راه داخل وریدی شماره 14 (آنژیوکت نارنجی)
6- پوزیشن Flat
7- بیمار را گرم نگه دارید.
8- تزریق خون در اولین فرصت
9- تا زمان فراهم شدن خون 3/5 لیتر کریستالوئید گرم شده و یا کلوئید (litr2-1) با سرعت مورد نیاز تزریق شود.
بهترین تجهیزات باید جهت تزریق مایعات گرم سریع در دسترس باشد
فیلترهای اختصاصی خون نباید استفاده شود، زیرا از سرعت انفوزیون می کاهد.
جایگزینی تزریق فاکتور VIIa باید بر اساس نتایج آزمون‌های انعقادی باشد.

33. تابلوی بالینی مهم‌ترین و اصلی‌ترین فاکتور تعیین کننده تزریق خون است و نباید زمان را برای آماده شدن آزمایشات پاراکلینیکی از دست داد.
متخصصین زنان باید از تجربیات همکاران بیهوشی، هماتولوژی و طب تزریق خون در تعیین مناسب‌ترین ترکیب محلول های وریدی، خون و محصولات خونی برای ادامه احیاء استفاده کنند. یک گاید لاین در سال 2006 به طور خلاصه اهداف درمانی اصلی در مدیریت خونریزی شدید را به شرح ذیل آورده است:
Hb>8gr /dl
Plt>75*109 /litr
Prothrombin<1.5mean control
Activated prothrombin time <1.5 mean control
Fibrinogen> 1gr /litr

34. برای احیاء از چه مایعاتی می توان استفاده کرد؟
توافق بر این است که3/5 لیتر مایعات که دو لیتر آن سرم گرم باشد در اولین فرصت ممکن تزریق شود و در ادامه 1/5 لیتر کولوئید گرم اگر هنوز خون در دسترس نیست تزریق گردد. این حجم ماکزیمم مقدار مایعی است که می توان تا آماده شدن خون به بیمار تزریق کرد.
اماآنچه بیشترازماهیت مایع تزریقی اهمیت دارد جایگزینی سریع وگرم کردن مایعات تزریقی است.
بیمار باید گرم نگه داشته شود.
اگر خون کامل کراس مچ شده پس از انفوزیون 3/5لیتر حجم هنوز آماده نشده باشد بهترین جایگزین در دسترس جهت حفظ ظرفیت اکسیژن باید استفاده شود.
مناسب‌ترین جایگزین متفاوت خواهد بود و بستگی به شرایط و وضعیت بیمار دارد. گروه خون O منفی ممکن است مناسب‌ترین جایگزین برای اجتناب از تزریق خون کراس مچ نشده در یک اورژانس خونریزی باشد.
همه واحدهای انجام دهنده زایمان به ویژه واحدهای بدون بانک خون باید ذخیره خون O منفی داشته باشند. حداقل تعداد واحدهای خون O منفی موجود در مرکز با دستورالعمل‌های محلی و بر اساس مدت زمان لازم برای تأمین واحدهای بیشتر خون صورت می‌گیرد.
مراکز زایمانی کوچک دور از بانک خون به تعداد واحدهای بیشتری نیازمندند
به علاوه بیمارانی‌که عوامل خطر خونریزی پست‌پارتوم را دارند نباید در بیمارستان‌هایی که بانک خون ندارد زایمان کنند. این توصیه هماهنگ با آخرین دستورالعمل‌ها در مورد تزریق خون در مامایی می‌باشد. در صورت اورژانسی بودن تست هموگلوبین باید کنار تخت بیمار انجام شود و امکان تزریق خون وجود داشته باشد

36. * از کدامیک از اجزاء خون می‌توان استفاده کرد؟
وقتی که خون از دست رفته به l5/4 رسید (80% حجم خون) و حجم زیادی از مایعات وریدی جایگزین شد نقص فاکتورهای انعقادی ایجاد می‌شود و در این زمان بایستی از سایر فرآورده‌های خونی استفاده کرد.
تا یک لیتر FFP و 10 واحد کرایوپرسیتات به صورت تجربی در خونریزی‌های وسیع تا آماده شدن جواب آزمایشات انعقادی داده می‌شود.
*بررسی و مونیتورینگ
جایگزینی مایعات و استفاده از خون و محصولات خونی باید به دقت مونیتور شود و مقادیر تجویز شده باید و با نظر پزشک مسئول (مشاور بیهوشی یا مشاور زنان) باشد. باید از نتایج CBC و تست‌های انعقادی تحت راهنمایی هماتولوژیست کمک گرفته شود CBC تخمین هماتوکریت و شمارش پلاکت را نیز شامل می‌شود.
تست‌های انعقادی شامل زمان پروترومبین، زمان ترومبین، زمان ترومبوپلاستین نسبی و سنجش فیبرینوژن می‌باشد.
پیشنهاد می‌شود بسته های لوله‌های نمونه‌گیری در یخچال‌های بخش زایمان (از نظر تاریخ انقضاء چک شده باشند) برای شرایط اورژانس آماده باشد.

37. چه بررسی‌هایی باید انجام شود و بیمار چگونه باید مونیتور شود؟
ارزیابی‌های اولیه در PPH خفیف: (خونریزی ml ، خونریزی متوقف شده و شواهد بالینی شوک وجود ندارد)
ml 20 : A خونگیری جهت:
1- گروه خون و Rh
2- شمارش کامل خون
3- تست‌های انعقادی از قبیل فیبرینوژن
:B فشارخون و نبض هر 20 دقیقه چک و ثبت شود.

38. پروتکل کامل برای خونریزی پست‌پارتوم ماژور (خونریزی بیشتر از ml1000 که تداوم داشته باشد یا وجود علایم بالینی شوک)
*1- انجام خونگیری جهت: کراس مچ (حداقل 4 واحد)، شمارش کامل خون، تست‌های انعقادی شامل فیبرینوژن و تست‌های عملکرد کبد و کلیه (Baseline)
2- بررسی درجه حرارت هر 15 دقیقه
3- ادامه ثبت فشارخون، پالس، تعداد تنفس (از اکسی‌متر و الکتروکاردیوگرام و دستگاه ثبت خودکار فشارخون استفاده کنید).
4- سوند فولی جهت کنترل حجم ادرار تعبیه شود.
5- دو عدد آنژیوکت محیطی 14 یا 16 داشته باشد.
6- مانیتور راه‌های شریانی را در نظر بگیرید (به محض اینکه پرسنل آموزش دیده با تجربه برای تعبیه در دسترس باشد).
7- انتقال بیمار به ICU به محض کنترل خونریزی یا به یک واحد ویژه وابسته به بخش زایمان مناسب است.
8- ثبت بالانس مایعات، خون، محصولات خونی و پروسیجرها

39. *اداره وضعیت بیمار توسط متخصص بیهوشی:
حضور متخصص بیهوشی جهت ارزیابی سریع وضعیت لازم است تا شروع و ادامه احیاء برای تأمین حجم داخل عروقی و تأمین بی‌حسی/ بی‌هوشی مناسب انجام شود. ناپایداری قلبی عروقی کنتراندیکاسیون نسبی بی‌حسی موضعی است. بلوک سیستم سمپاتیک می‌تواند منجر به تشدید افت فشار ناشی از خونریزی شود. اگر وضعیت قلبی عروقی بیمار پایدار شود و شواهدی از اختلال انعقادی وجود نداشته باشد می توان از بی‌حسی موضعی استفاده کرد که بلوک اپیدورال مداوم به بلوک Spinal ارجح است. زیرا اجازه کنترل بهتر فشارخون و جراحی طولانی را می‌دهد. در صورت تداوم خونریزی و ناپایداری قلبی عروقی بی‌هوشی عمومی مناسب‌تر است. القاء سریع بهترین روش برای کاهش ریسک آسپیراسیون است. داروی القاء کننده باید کمترین خاصیت دیلاتاسیون عروق محیطی را داشته باشد و آدرنالین و آتروپین در زمان القاء بی‌هوشی در دسترس باشند. تهویه با غلظتهای بالای اکسیژن ممکن است تا زمان کنترل خونریزی مورد نیاز باشد.

41. علل خونریزی پس از زایمان ممکن است مرتبط با یک یا چند مورد از موارد زیر باشد.
تون (اختلال انقباضی رحم)
بافت (باقیماندن محصولات حاملگی)
تروما (به کانال تناسلی)
ترومبین (اختلال انعقادی)
شایع‌ترین علت خونریزی پست‌پارتوم اولیه آتونی رحم می‌باشد. در هر صورت معاینات بالینی باید برای رد سایر علل انجام شود: بقایای حاملگی (جفت، پرده‌ها، لخته) پارگی و هماتوم سرویکس یا واژن، پارگی رحم، هماتوم لیگامان پهن، خونریزی خارج تناسلی (به عنوان مثال پارگی ساب‌ کپسولر کبد)، وارونگی رحم.

42. وقتی آتونی رحم علت خونریزی است تا زمان قطع خونریزی بایستی اقدامات زیر انجام شود:
1- فشار دو دستی رحم جهت تحریک انقباضات رحمی
2- اطمینان از خالی بودن مثانه (کاتتر فولی).
3- اکسی‌توسین 5 واحد تزریق آهسته داخل وریدی (تکرار دوز در صورت نیاز).
4- ارگومترین mgr0/5 تزریق آهسته وریدی یا عضلانی (در زنان مبتلا به افزایش فشارخون منع مصرف دارد).
5- انفوزیون سنتوسینون (40 واحد در ml500 محلول هارتمن با سرعت ml125 در ساعت) در صورتی که محدودیت مایعات نداشته باشیم.
6- کاربوپروست mgr0/25 تزریق داخل عضلانی، تکرار دوز با فاصله حداقل 15 دقیقه و حداکثر تا 8 دوز (در زنان مبتلا به آسم منع مصرف دارد).
7- تزریق مستقیم کاربوپروست به داخل میومتر mgr0/5، در افراد مبتلا به آسم منع مصرف دارد. (با مسئولیت پزشک مسئول، زیرا جهت استفاده داخل میومتر توصیه نشده).
8- میزوپروستول 1000 میکروگرم رکتال.

43. اقدامات جراحی
اگر اقدامات دارویی در کنترل خونریزی با شکست مواجه شود اقدام ارجح شروع درمان‌های جراحی هرچه سریع‌تر است.
تامپوناد داخل رحمی به وسیله بالون یک اقدام اولیه مناسب جراحی برای بیشتر زنانی است که آتونی علت اصلی یا تنها علت خونریزی آنها است
اگر این اقدام در کنترل خونریزی با شکست مواجه شد ادامه درمان باید به صورت مداخله جراحی باشد (با توجه به شرایط و امکانات قابل دسترسی) که شامل موارد زیر است :
1- سوچور هموستاتیک رحمی از قبیل B-Lynch
2- بستن دو طرفه شرایین رحمی
3- بستن دوطرفه شرایین ایلیاک داخلی (هایپوگاستریک)
4- آمبولیزاسیون انتخابی شرایین.
هیسترکتومی سریع نسبت به تأخیر آن به ویژه در پلاسنتا آکرتا و پارگی رحم ارجح است. یک پزشک مشاور دوم هم باید در تصمیم‌گیری جهت هیسترکتومی شرکت داشته باشد

45. چه استراتژی مکانیکی و دارویی می توان به کاربرد؟
مالش فوندوس به سمت بالا، ماساژ دو دستی رحم و تخلیه مثانه برای تحریک انقباض رحم- قدم اول در خونریزی پست‌پارتوم است.
اکسی‌توسین درمان ارجح در زنان مبتلا به هیپرتانسیون یا پره‌اکلامپسی می‌باشد. دوز اولیه 10 واحد اکسی‌توسین را به صورت تزریق آهسته داخل وریدی برای درمان خونریزی پست‌پارتوم توصیه می‌کرد. کماکان تزریق آهسته داخل وریدی 10-5 واحد توصیه می‌شود.

46. از چه درمان‌های جراحی می‌توان برای متوقف کردن خونریزی استفاده کرد؟
استفاده از عوامل دارویی به جز آنهایی که ذکر شد نباید مانع تأخیر جراحی شود.
همچنانکه تصمیم به جراحی جهت هموستاز گرفته می‌شود مناسب‌ترین روش یا روش انتخابی بستگی به تجربه و مهارت جراح دارد.
فشار دادن آئورت ممکن است روشی موقت اما موثر برای زمان دادن به پروسه احیاء‌ برای جایگزینی رحم و رسیدن کمک جراح مناسب باشد.
تصمیم به هیسترکتومی باید توسط یک پزشک مشاور با تجربه گرفته شودو ترجیحا با یک پزشک مشاور با تجربه دیگر نیز مشورت شود و باید توسط یک جراح مجرب در زمینه هیسترکتومی انجام شود

47. از چه درمان‌های جراحی می‌توان برای متوقف کردن خونریزی استفاده کرد؟
بالون تامپوناد: در سال‌های اخیر تامپوناد با استفاده از انواع مختلف بالون هیدروستاتیک باعث پک شدن رحم برای کنترل خونریزی پست‌پارتوم آتونیک شده است است.
بخیه هموستاتیک: در طول سال‌ها تحقیقات، موفقیت بخیه های هموستاتیک را توصیف کرده اند.
بستن انتخابی شریانی یا آمبولیزاسیون آنها با مداخله رادیولوژی: در زمینه پلاسنتا پرویا که با آکرتا همراه است اگر بالون داخل شریانی بتواند در دپارتمان رادیولوژی قبل از اینکه سزارین انجام شود تعبیه شود، روش مناسبی است.
واحد مراقبت های شدید: به محض اینکه خونریزی کنترل شد و احیاء اولیه کامل شد، کنترل دقیق در ICU یا واحد مراقبت‌های شدید وابسته به بخش زایمان مورد نیاز است.
ثبت یکسری علایم هشدار دهنده زودرس به تشخیص زودرس تداوم خونریزی بخصوص در مواردی که آشکار نیست کمک می‌کند.

48. چگونه باید خونریزی ثانویه کنترل شود؟
خونریزی ثانویه اغلب با آندومتریت مرتبط است.
وقتی آنتی بیوتیک بطور کلینیکی اندیکاسیون مصرف دارد ترکیب آمپی سیلین (کلیندامایسین اگر به پنی سیلین آلرژی وجود دارد) و مترونیدازول مناسب است در مواردی که آندومیومتریت (تندرنس رحمی) یا سپسیس واضح وجود دارد که با یافته‌های سونوگرافی قابل پاسخ‌گویی نمی‌باشد، توصیه می شود جنتامایسین نیز اضافه شود.
با توجه به سونوگرافی و در صورت ادامه خونریزی یا تشدید آن تمهیدات جراحی باید در نظر گرفته شود
یک متخصص مامایی ارشد باید در تصمیم گیری مداخله کند و در صورت احتباس محصولات حاملگی هر گونه تخلیه را انجام دهد چرا که این بیماران بشدت در معرض پارگی رحمی هستند.
در برخورد با خونریزی پست‌پارتوم ثانویه باید با سوآپ واژینال از قسمت فوقانی و تحتانی واژن کشت تهیه شود.
اگر تب وجود دارد کشت خون تهیه شود. سایر آزمایشات شامل:شمارش کامل خون و CRP می‌باشد.
سونوگرافی لگنی ممکن است به تشخیص احتباس محصولات حاملگی کمک کند اگرچه ظاهر رحم تازه زایمان کرده ممکن است غیر قابل اعتماد باشد.
عموما پذیرفته شده است که خونریزی ثانویه پست‌پارتوم اغلب باعفونت مرتبط است وبا عوامل منقبض کننده رحمی وآنتی بیوتیک درمان می‌شود. در صورت ادامه خونریزی جایگذاری کاتتر بالون ممکن است مفید باشد.
نتیجه آن که: ترکیب جنتامایسین و کلیندامایسین مناسب است. برای جنتامایسین رژیم درمانی تک دوز حداقل 3 بار در روز موثر است.
از آنجایی‌که آندومتریت بدون عارضه از نظر کلینیکی با درمان داخل وریدی بهبود می یابد فواید بیشتر از ادامه درمان خوراکی دیده نشده است. این درمان آنتی‌بیوتیکی ممانعتی با شیردهی ندارد.