“Am febră şi o tuse productivă tare urâtă

“Am febră şi o tuse productivă tare urâtă
Studiu de caz 1 Maria “Am febră şi o tuse productivă tare urâtă de care nu mai scap”

Descrierea pacientului
Femeie în vârstă de 44 de ani Fumătoare în medie 10 ţigări/ zi, de 15 ani Seara manancă la restaurant alimente cu conţinut caloric ridicat Şofează mult prin oraş

Simptomele pacientului
Tuse productivă dimineaţa, de câţiva ani Tusea s-a agravat considerabil cu o săptămână în urmă şi a devenit persistentă A observat o creştere a producţiei de spută, care şi-a schimbat culoarea şi a devenit purulenta si mai densă Se simte obosită şi în ultima vreme are senzaţia că “rămâne fără aer”, asta mai ales după agravarea tusei Febră în ultimele 3 zile Conform prezentării iniţiale, Maria este expusă unui risc ridicat să dezvolte BPOC, având în vedere vârsta ei, istoricul de fumat şi ocupaţia din cauza căreia se expune cel puţin 5 zile pe săptămână la un grad mare de poluare în trafic. Această expunere la factori poluanţi o face deopotrivă pasibilă de diagnosticare cu astm sau pe cale să dezvolte astm. Mai mult, Maria consumă o cantitate relativ mare de alcool, iar alimentaţia ei presupune în mod regulat alimente cu conţinut ridicat de grăsimi. Este posibil ca această alimentatie să fi contribuit la nivelul ridicat al lipidelor circulante din sânge. Aspecte principale de luat în considerare în diagnosticul şi evaluarea Mariei: Simptomele respiratorii pot fi cauzate de unul sau de toţi factorii menţionaţi mai jos: BPOC Exacerbări ale BPOC (în special infecţii pulmonare) Astm Prezenţa comorbidităţilor, mai ales cele legate de nivelul ridicat al lipidelor cum ar fi bolile cardiovasculare Aspecte principale ale diagnosticului diferenţial Diagnosticul de BPOC trebuie luat în calcul la orice pacient care prezintă dispnee, tuse cronică cu expectoraţie (în special peste 35 de ani) şi/sau factori de risc cum ar fi: fumatul, expunere ocupaţională la praf şi chimicale sau acasă la fumul ce rezultă în cursul gătitului sau încălzirii. Astmul este un diagnostic diferenţial major, dar o diferenţiere clară a BPOC nu este întotdeauna posibilă la unii pacienţi cu astm cronic, în care caz tratamentul este similar cu cel pentru astm.1 Referinţe: GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [cited February]; Available from:

Care sunt întrebările pe care i le-aţi pune acestui pacient?
1. 2. 3. 4. 5. 6. Scopul acestui slide se concentrează pe importanţa formulării de întrebări relevante.

Investigaţii suplimentare posibile
Spirometria Testul de reversibilitate la bronhodilatator Radiografie toracică Frotiul de sputa Electrocardiograma (ECG) Gazometria arterială Tensiunea arterială Indicele de masă corporală (IMC) Lipidele circulante Glicemia Facilitatorul conduce discuţiile de grup Cum aţi aborda stabilirea unui diagnostic pe baza profilului şi simptomelor acestui pacient? Ce teste diagnostice ar fi potrivite pentru acest pacient? Care dintre aceste teste diagnostice ar fi cele mai importante pentru acest pacient? BPOC este din ce în ce mai mult recunoscută ca fiind o boală cu multiple componente. Bolile precum insuficienţa cardiacă congestivă, bronşiectazia, tuberculoza, bronşiolita obliterantă şi panbronşiolita difuză nu sunt numai co-morbidităţi posibile, ci şi factori ce pot deruta medicul în stabilirea unui diagnostic corect de BPOC.1,2 Astfel, chiar dacă spirometria (inclusiv test bronhodilatator) este testul esenţial de efectuat, trebuie luate în considerare şi testele enumerate în acest tabel, pentru a identifica co-morbidităţile şi factorii de confuzie. Pe lângă folosirea spirometriei pentru a diagnostica gradul de severitate al BPOC, Maria mai este susceptibilă şi de exacerbări, astm, sau de ambele, din cauza expunerii sale la factori poluanţi. Aceşti factori, în combinaţie cu consumul de acool şi alimentatia bogată în grăsimi, ne indică faptul că Maria ar trebui să facă investigaţii pentru infecţii pulmonare, cancer pulmonar, boli cardiovasculare, hiperlipidemiei şi diabet. Referinţe: GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [cited February]; Available from: Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):

Rezultatele spirometriei post-bronhodilatator
Spirometria Mariei indică: VEMS = 58% din prezis VEMS/CVF = 68% din prezis Consideraţi că Maria suferă de BPOC ? Dacă da, cât de gravă este boala? Facilitatorul va face o pauză la acest slide şi va iniţia o scurtă discuţie despre un posibil diagnostic pe baza rezulatelor spirometriei. După această discuţie va trece la următoarul slide, după care va întreba participanţii care este cardul corect cu opţiuni de diagnostic pe baza spirometriei. Pacienţii cu BPOC prezintă în general o scădere a VEMS şi a raportului VEMS/CVF. Când căile aeriene sunt îngustate şi aerul este eliminat din plămâni mult mai încet, VEMS este scăzut. Dacă VEMS al pacientului este mai mic de 80% din valoarea prezisă pentru o persoană sănătoasă de acelaşi sex, vârstă şi înalţime, de regulă este posbil ca pacientul să aibă căile respiratorii îngustate (boala pulmonară obstructivă). La persoanele care nu suferă de obstrucţia căilor respiratorii, 70-80% din totatul volumului de aer din plămâni poate fi expirat în prima secundă, prin urmare valoarea VEMS/CVF este de 0.70–0.80. În cazul obstrucţiei fluxului aerian, mai puţin de 70% din volumul de aer poate fi expirat în prima secundă, prin urmare valoarea VEMS/CVF < 0.70. Testul de reversibilitate poate fi cerut pentru a confirma diagnosticul diferenţial al BPOC vs. Astm, alături de alte aspecte clinice.1 Referinţe: 1. GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A guide for healthcare professionals. Updated 2007 [cited March]; Available from: Testarea reversibilităţii la bronhodilatator a confirmat că VEMS a crescut cu 88ml

Ce diagnostic s-ar potrivi pentru acest pacient?
Diagnosticul nu este BPOC BPOC Uşoară BPOC Moderată BPOC Severă

Luaţi în considerare rezultatele altor teste
Comorbidităţi Radiografie toracică Fără semne de TB sau cancer pulmonar ECG Normală Gaze sanguine Presiune parţială O2 (PaO2) = 65 mmHg Presiune parţială CO2 (PaCO2) = 41 mmHg Tensiunea arterială 140/90 mmHg Hipertensiune arterială IMC Circumferinţa taliei 25 70 cm Lipide circulante TG: 220 mg/dL; HDL: 35 mg/dL Hiperlipidemie Glicemia Glicemia a-jeun: 72 mg/dL Nivelul gazelor din sângele arterial indică faptul că Maria are simptomele unei BPOC moderată. Pe langă acestea, mai apar şi oboseală cronică, dispneea, capacitate redusă la efort. Expunerea la poluarea din trafic reprezintă un factor important. Rezultatele radiografiei pulmonare şi ECG nu prezintă semne de tuberculoză sau probleme coronariene majore. Măsurătorile nivelului gazelor prezente în sângele arterial confirmă o PaO2 sub limita minimă normală şi o PaCO2 normal; valorile normale situându-se între 83–105 şi respectiv 35–45 mmHg.1 Istoricul de alimentaţie şi de fumat al Mariei, alături de o tensiune arterială ridicată şi nivelul lipidelor plasmatice la limita maximă normală indică faptul că pacienta poate avea sau este pe cale să dezvolte ateroscleroză. Conform criteriilor Organizaţei Mondiale de Sănătate (1999)1 şi ale Grupului European pentru Studiul Rezistenţei la Insulină (1999)2, diagnosticul de sindrom metabolic presupune existenţa diabetului zaharat, a unei toleranţe scăzute la glucoză, a unui nivel crescut de glucoză (a-jeun) sau rezistenţă la insulină, şi a două dintre următoarele condiţii: Tensiunea arterială: ≥ 140/90 mmHg Dislipidemie: Trigliceride (TG) ≥ 150 mg/dL şi HDL-colesterol ≤ 35 mg/dL (barbati), ≤39 mg/dL (femei), Dislipidemie: TG ≥ 175 mg/dL şi/sau HDL-C ≤ 39mg/dL Obezitate centrală: raportul talie:şolduri > 0,90 (bărbaţi); > 0,85 (femei), şi/sau indicele masei corporale> 30 kg/m2 4 Obezitate centrală: circumferinţa taliei ≥ 94 cm (bărbaţi), ≥ 80 cm (femei)5 Glicemie a jeun ≥ 110 mg/dL Valorile glicemiei arată ca aceasta nu prezintă valori ridicate ale glicemiei à -jeun şi prin urmare este puţin probabil să aibă diabet.4 Referinţe: Student BMJ. Acute care: Arterial blood gases. Available from: WHO. Definition, diagnosis and classification of diabetes. Geneva: World Health Organization; Available at: Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999 May;16(5):442-3. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care. Diabetes Care 2007;30:753–759. Available at:

Ce comorbiditati mai are acest pacient?

Luaţi în considerare exacerbările
O exacerbare a BPOC se defineşte ca: un eveniment în evoluţia naturală a bolii caracterizat printr-o modificare de la starea iniţială a dispneei, tusei şi/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variaţiile zilnice normale, cu debut acut şi care poate necesita o schimbare a medicaţiei obişnuite a pacientului cu BPOC Exacerbările asociate BPOC sunt definite în acest slide.1 Dată fiind ocupaţia Mariei (care presupune expunere zilnică la poluarea din trafic) şi diagnostic de BPOC moderat, aceasta prezintă un risc ridicat de a dezvolta exacerbări. De fapt, o exacerbare a fost motivul care a determinat-o pe Maria să se prezinte la medic. Deasemenea, este indicat să se determine dacă mai prezintă simptome ca: – Dispnee – Spută purulentă Referinţe: GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Available from:

Tratarea unei infecţii bacteriene
Cauzele cele mai frecvente ale unei exacerbări sunt: infectarea arborelui traheobronşic şi poluarea aerului, dar cauza aproximativ o treime dintre exacerbările severe nu poate fi identificată Conform criteriilor Anthonisen, dacă cel puţin două dintre următoarele trei criterii sunt îndeplinite, există suficiente indicii pentru o infecţie bacteriană şi ar putea fi nevoie de antibiotic: Agravarea dispneei Creşterea volumului de spută Accentuarea purulenţei sputei Exacerbările BPOC sunt cauzate de obicei de infecţii bacteriene şi poluarea aerului.1 Criteriile lui Anthonisen pentru infecţiile bacteriene care pot impune administrarea unui antibiotic includ: agravarea dispneei, creşterea volumului sputei şi accentuarea purulenţei sputei.2 Referinţe: 1. GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Available from: 2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:

Ce opţiuni de tratament alegem pentru acest pacient?
Schimbarea stilului de viaţă, inclusiv renunţarea la fumat Prescrierea unui antibiotic Prescrierea unei statine Prescrierea de corticosteroizi inhalatori Prescrierea unei combinaţii de corticosteroid inhalator (CSI) şi de 2-agonişti cu durată lungă de acţiune (BADLA) Prescrierea unui bronhodilatator cu durată lungă de acţiune (anticolinergic) Facilitatorul conduce discuţiile de grup: Consideraţii terapeutice

Concluzii • Spirometria este esenţială şi obligatorie pentru diagnosticul BPOC; • Renunţarea la fumat şi schimbarea radicală a stilului de viaţă sunt necesare si eficiente pentru tratamentul acestei paciente; • Conform ghidului GOLD, pentru BPOC moderată este recomandată administrarea unui bronhodilatator cu durată lungă de acţiune; • Combinaţia dintre salmeterol/fluticazonă propionat poate fi o opţiune eficientă de tratament pentru pacienţii cu BPOC moderată spre severă (VEMS<60% din prezis); de altfel, aceasta este singura combinaţie medicamentoasă care este aprobata pentru pacientii cu BPOC moderată spre severă;

Studiu de caz 2 Stefan “Nici nu mai pot să urc scările fără să mă opresc”

Barbat în vârstă de 59 de ani Fumează demult aproximativ 10 ţigări/zi de 40 de ani Bea 2-3 pahare de vin în fiecare seară Nu face sport; alimentaţia este formată în principal din mâncare de la fast-food sau gata preparată Este supraponderal

Tuse productivă, dispnee şi wheezing persistente ce apar dimineaţa devreme Simptomele s-au agravat în ultimele şase luni Oboseală foarte severă Conform prezentării iniţiale, Stefan este expus unui risc crescut de a avea sau a dezvolta un sindrom metabolic, din cauza stilului de viaţă nesănătos, care include fumatul, lipsa exerciţiilor fizice, alimentaţie nesănătoasă şi faptul că este supraponderal. Aspecte principale de luat în considerare în diagnosticul şi evaluarea lui Stefan: Simptomele respiratorii ale Stefan pot fi cauzate de unul sau de toţi factorii menţionaţi mai jos: BPOC Astm Prezenţa co-morbidităţilor, în special cele legate de sindromul metabolic Aspecte principale ale diagnostiuclui diferenţial Diagnosticul de BPOC trebuie luat în calcul la orice pacient care prezintă dispnee, tuse cronică cu expectoraţie (în special peste 35 de ani) şi/sau factori de risc cum ar fi: fumatul, expunere ocupaţională la praf şi chimicale sau acasă la fumul ce rezultă în cursul gătitului sau încălzirii. Astmul este un diagnostic diferenţial major, dar o diferenţiere clară a BPOC nu este întotdeauna posibilă la unii pacienţi cu astm cronic, în care caz tratamentul este similar cu cel pentru astm.1 Referinţe: GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [cited February]; Available from:

Spirometria Testul de reversibilitate la bronhodilatator Radiografie toracică Electrocardiograma (ECG) Gazometria arterială Tensiunea arterială Indicele de masă corporală (IMC) Lipidele circulante Glicemia Facilitatorul conduce discuţiile de grup Cum aţi aborda stabilirea unui diagnostic pe baza profilului şi simptomelor acestui pacient? Ce teste diagnostice ar fi potrivite pentru acest pacient? Care dintre aceste teste diagnostice ar fi cele mai importante pentru acest pacient? BPOC este din ce în ce mai mult recunoscută ca fiind o boală cu multiple componente. Bolile precum insuficienţa cardiacă congestivă, bronşiectazia, tuberculoza, bronşiolita obliterantă şi panbronşiolita difuză nu sunt numai co-morbidităţi posibile, ci şi factori ce pot deruta medicul în stabilirea unui diagnostic corect de BPOC.1,2 Astfel, chiar dacă spirometria (inclusiv test bronhodilatator) este testul esenţial de efectuat, trebuie luate în considerare şi testele enumerate în acest tabel, pentru a identifica co-morbidităţile şi factorii de confuzie. În afară de folosirea spirometriei pentru evaluarea severităţii BPOC, Stefan este expus unui risc crescut de co-morbidităţi legate de sindromul metabolic. De aceea, este deosebit de important să fie investigat pentru boli cardiovasculare, hiperlipidemie şi diabet. Referinţe: GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [cited February]; Available from: Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):

Rezultatele spirometriei post-bronhodilatare
Spirometria lui Stefan indică : VEMS = 48% din prezis VEMS/CVF = 64% din prezis Consideraţi că Stefan suferă de BPOC? Dacă da, cât de severă este boala? Facilitatorul va face o pauză la acest slide şi va iniţia o scurtă discuţie despre un posibil diagnostic pe baza rezulatelor spirometriei. Pacienţii cu BPOC prezintă în general o scădere a VEMS şi a raportului VEMS/CVF. Când căile aeriene sunt îngustate şi aerul este eliminat din plămâni mult mai încet, VEMS este scăzut. Dacă VEMS al pacientului este mai mic de 80% din valoarea prezisă pentru o persoană sănătoasă de acelaşi sex, vârstă şi înalţime, de regulă este posbil ca pacientul să aibă căile respiratorii îngustate (boala pulmonară obstructivă). La persoanele care nu suferă de obstrucţia căilor respiratorii, 70-80% din totatul volumului de aer din plămâni poate fi expirat în prima secundă, prin urmare valoarea VEMS/CVF este de 0.70–0.80. În cazul obstrucţiei fluxului aerian, mai puţin de 70% din volumul de aer poate fi expirat în prima secundă, prin urmare valoarea VEMS/CVF < 0.70. Testul de reversibilitate poate fi cerut pentru a confirma diagnosticul diferenţial al BPOC vs. Astm, alături de alte aspecte clinice.1 Referinţe: 1. GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A guide for healthcare professionals. Updated 2007 [cited March]; Available from: Testarea reversibilităţii la bronhodilatator a confirmat că VEMS a crescut cu 100ml

Pe baza datelor din spirometriei aveţi la dispoziţie patru variante din care să alegeţi:
BPOC uşoară BPOC moderată BPOC severă BPOC foarte severă

Comorbidităţi Radiografie toracică Fără semne de TB sau insuficienţă cardiacă congestivă ECG Normal Gaze sanguine Presiune parţială O2 (PaO2) = 65 mmHg Presiune parţială O2 (PaCO2) = 50 mmHg Tensiunea arterială 150/1100 mmHg Hipertensiune arterială IMC Circumferinţa taliei 27.5 80 cm Lipide circulante TG: 228 mg/dL; HDL: 20 mg/dL Hiperlipidemie Glicemia Glicemia a-jeun: 120 mg/dL Alterarea glicemiei a jeun Densitatea osoasă Scor T : –2,0 Pre-osteoporoză Ascultaţia şi nivelului gazelor din sângele arterial indică faptul că simptomele lui Stefan tind către o BPOC severă. Pe langă acestea, mai apar şi oboseală cronică, dispnee şi capacitate redusă la efort. Rezultatele radiografiei pulmonare şi ECG-ul nu prezintă indicii de tuberculoză sau probleme coronariene majore. Totuşi tensiunea arterială ridicată, circumferinţa taliei, nivelul lipidelor plasmatice şi glucemia a-jeun indică faptul că Stefan are sindrom metabolic. Conform criteriilor Organizaţiei Mondiale de Sănătate (1999)1 şi ale Grupului European pentru Studiul Rezistenţei la Insulină (1999)2, diagnosticul de sindrom metabolic presupune existenţa diabetului zaharat, a unei toleranţe scăzute la glucoză, a unui nivel crescut de glucoză (a-jeun) sau rezistenţă la insulină, şi a două dintre următoarele condiţii: Tensiunea arterială: ≥ 140/90 mmHg Dislipidemie: Trigliceride (TG) ≥ 150 mg/dL şi HDL-colesterol ≤ 35 mg/dL (barbati), ≤39 mg/dL (femei), Dislipidemie: TG ≥ 175 mg/dL şi/sau HDL-C ≤ 39mg/dL Obezitate centrală: raportul talie:şolduri > 0,90 (bărbaţi); > 0,85 (femei), şi/sau indicele masei corporale> 30 kg/m2 4 Obezitate centrală: circumferinţa taliei ≥ 94 cm (bărbaţi), ≥ 80 cm (femei)5 Glicemie a jeun ≥ 110 mg/dL Valoarea glicemiei a-jeun a lui Stefan este crescută; aceasta reprezintă stadiul metabolic intermediar între glicemia normală şi cea diabetică, fiind considerată un precursor al diabetului.3 Rezultatele densitometriei osoase arată un scor de -2.0; asta inseamnă osteopenie, care poate duce la osteoporoză; o diminuare şi mai mare a scorului T la -2.5, ar indica faptul că Stefan are osteoporoză. Referinţe: WHO. Definition, diagnosis and classification of diabetes. Geneva: World Health Organization; Available at: Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999 May;16(5):442-3. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care. Diabetes Care 2007;30:753–759. Available at:

Ce comorbiditati mai are acest pacient?

O exacerbare a BPOC se defineşte ca: un eveniment în evoluţia naturală a bolii caracterizat printr-o modificare de la starea iniţială a dispneei, tusei şi/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variaţiile zilnice normale, cu debut acut şi care poate necesita o schimbare a medicaţiei obişnuite a pacientului cu BPOC

Cauzele cele mai frecvente ale unei exacerbări sunt: infectarea arborelui traheobronşic şi poluarea aerului, dar cauza aproximativ o treime dintre exacerbările severe nu poate fi identificată Conform criteriilor Anthonisen, dacă cel puţin două dintre următoarele trei criterii sunt îndeplinite, există suficiente indicii pentru o infecţie bacteriană şi ar putea fi nevoie de antibiotic: Agravarea dispneei Creşterea volumului de spută Accentuarea purulenţei sputei

Schimbarea radicală a stilului de viaţă Prescrierea unui 2-agonist cu durată lungă de acţiune (BADLA) Prescrierea unei statine plus metformin Prescrierea unei combinaţii de corticosteroid (CSI) şi 2-agonist cu durată lungă de acţiune (BADLA) Oxigenoterapie de lungă durată Prescrierea unui antibiotic

Concluzii • Spirometria este esenţială şi obligatorie pentru diagnosticul BPOC. • Renunţarea la fumat şi schimbarea radicală a stilului de viaţă sunt necesare si eficiente pentru tratamentul acestei paciente; schimbarea stilului de viata este necesar la Stefan, deoarece are sindrom metabolic (asociere morbidă frecventă în BPOC). • Conform ghidului GOLD, pentru un BPOC severă, cum este cazul lui Stefan este recomandată administrarea de CSI la BADLA.

Studiu de caz 3 Petre “Inhalatorul meu pare să nu mai funcţioneze atât de bine ca înainte”

Bărbat în vârstă de 66 de ani Diagnosticat cu BPOC în urmă cu trei ani Fost fumător acum 3 ani fuma 5-10 ţigări/zi Încearcă să facă sport, dar “face mult prea puţin” Bea foarte mult 2 litri de bere de cel putin 3 ori pe săptămână Foloseşte un anticolinergic inhalator cu durată lungă de acţiune de când a fost diagnosticat cu BPOC Este supraponderal, IMC (indicele de masă corporală) = 27 kg/m2

Tuse productivă, dispnee şi wheezing persistenţe Simptomele s-au agravat treptat în ultimul an Se plânge că doza zilnică de inhalator nu mai pare să îi controleze simptomele la fel ca înainte 2 exacerbări în ultimul an Oboseala s-a agravat în ultimul an Dureri în piept in timp ce urca scările Conform prezentării iniţiale, Petre este expus unui risc crescut de a avea sau a dezvolta un sindrom metabolic, din cauza stilului de viaţă nesănătos, care presupune lipsa de exerciţii sportive, băutură în exces şi faptul că e supraponderal. Aspecte principale de luat în considerare la evaluarea lui Petre: Agravarea simptomele respiratorii ale lui Peter, lipsa relativă de răspuns la inhalator şi durerile în piept pot fi cauzate de oricare de unul sau de ambii factori1: Progresia BPOC Prezenţa comorbidităţilor, în special cele de sindrom metabolic, mai ales bolile cardiovasculare Referinte: 1. GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [cited February]; Available from:

Spirometria Testul de reversibilitate la bronhodilatator Radiografie toracică Electrocardiograma (ECG) Gazometria arterială Tensiunea arterială Indicele de masă corporală (IMC) Lipidele circulante Glicemia Facilitatorul conduce discuţiile de grup Cum aţi aborda stabilirea unui diagnostic pe baza profilului şi simptomelor acestui pacient? Ce teste diagnostice ar fi potrivite pentru acest pacient? Care dintre aceste teste diagnostice ar fi cele mai importante pentru acest pacient? BPOC este din ce in ce mai mult recunoscuta ca fiind o boală cu multiple componente. Bolile precum insuficienţa cardiacă congestivă, bronşiectazia, tuberculoza, bronşiolita obliteranta şi panbronşiolita difuză nu sunt numai comorbidităţi posibile, ci şi factori ce pot deruta medicul in stabilirea unui diagnostic corect de BPOC.1,2 Astfel, chiar dacă spirometria (inclusiv test bronhodilatator) este testul esential de efectuat, trebuie luate în considerare şi testele enumerate în acest tabel, pentru a identifica co-morbidităţile şi factorii de confuzie. În afară de folosirea spirometriei pentru evaluarea severităţii BPOC, Petre este expus unui risc crescut de co-morbidităţi legate de sindromul metabolic şi s-a plâns de dureri toracice ocazionale (angina). De aceea, este deosebit de important să fie investigat pentru boli cardiovasculare, hiperlipidemie şi diabet. Referinte: GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [cited February]; Available from: Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):

Rezultatele spirometriei post-bronhodilatator
Spirometria iniţială post-bronhodilatator a lui Petre a arătat: VEMS = 66% din prezis VEMS/CVF = 68% din prezis Spirometria actuală post-bronhodilator a lui Petre a arătat: VEMS = 49% din prezis VEMS/CVF = 63% din prezis Cât de severă este BPOC acum? Facilitatorul va face o pauză la acest slide şi va iniţia o scurtă discuţie despre un posibil diagnostic pe baza rezulatelor spirometriei lui Petre. Pacienţii cu BPOC prezintă în general o scădere a VEMS şi a raportului VEMS/CVF. Când căile aeriene sunt îngustate şi aerul este eliminat din plămâni mult mai încet, VEMS este scăzut. Dacă VEMS al pacientului este mai mic de 80% din valoarea prezisă pentru o persoană sănătoasă de acelaşi sex, vârstă şi înalţime, de regulă este posbil ca pacientul să aibă căile respiratorii îngustate (boala pulmonară obstructivă). La persoanele care nu suferă de obstrucţia căilor respiratorii, 70-80% din totatul volumului de aer din plămâni poate fi expirat în prima secundă, prin urmare valoarea VEMS/CVF este de 0.70–0.80. În cazul obstrucţiei fluxului aerian, mai puţin de 70% din volumul de aer poate fi expirat în prima secundă, prin urmare valoarea VEMS/CVF < 0.70. Referinţe: GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention. A guide for healthcare professionals. Updated 2007 [cited March]; Available from:

? Pe baza datelor din spirometriei aveţi la dispoziţie patru variante din care să alegeţi: BPOC uşoară BPOC moderată BPOC severă BPOC foarte severă

Comorbidităţi Radiografie toracică Fără semne de TB sau cancer pulmonar ECG Anormală (subdenivelare segment ST) la testul de efort Angină stabilă Gaze sanguine Presiune parţială O2 (PaO2) = 63 mmHg Presiune parţială CO2 (PaCO2) = 53 mmHg Tensiunea arterială 148/105 mmHg Hipertensiune arterială IMC Circumferinţa taliei 27 86 cm Lipide circulante TG: 210 mg/dL; HDL: 24 mg/dL Hiperlipidemie Glicemia Glicemia a-jeun: 92 mg/dL Nivelul gazelor din sângele arterial indică faptul că boala lui Petre este deja în stadiul foarte severă Rezultatele radiografiei toracice confirmă faptul că nu are tuberculoza sau cancer pulmonar. Totuşi, rezultatele ECG la efort indică faptul că are o boală cardiovasculară (angină stabilă); această concluzie este susţinută de prezenţa zgomotelor percepute la ascultaţie, care pot fi asociate cu o insuficienţă cardiacă stângă1, însă pot fi foarte bine legate numai de vârstă.2 Măsurătorile nivelului gazelor din sângele arterial confirmă o PaO2 sub limita inferioară a normalului, precum şi o PaCO2 peste limita superioară a normalului; intervalele sunt în mod normal 83–105 şi respectiv 35–45 mmHg.3 Tensiunea ridicată şi nivelul lipidelor plasmatice indică faptul că Petre ar putea avea un sindrom metabolic. Conform criteriilor Organizaţei Mondiale de Sănătate (1999)1 şi ale Grupului European pentru Studiul Rezistenţei la Insulină (1999)2, diagnosticul de sindrom metabolic presupune existenţa diabetului zaharat, a unei toleranţe scăzute la glucoză, a unui nivel crescut de glucoză (a-jeun) sau rezistenţă la insulină, şi a două dintre următoarele condiţii: Tensiunea arterială: ≥ 140/90 mmHg Dislipidemie: Trigliceride (TG) ≥ 150 mg/dL şi HDL-colesterol ≤ 35 mg/dL (barbati), ≤39 mg/dL (femei), Dislipidemie: TG ≥ 175 mg/dL şi/sau HDL-C ≤ 39mg/dL Obezitate centrală: raportul talie:şolduri > 0,90 (bărbaţi); > 0,85 (femei), şi/sau indicele masei corporale> 30 kg/m2 4 Obezitate centrală: circumferinţa taliei ≥ 94 cm (bărbaţi), ≥ 80 cm (femei)5 Glicemie a jeun ≥ 110 mg/dL Petre nu prezintă afectarea glicemiei a-jeun; cu toate acestea ar putea fi stadiul metabolic intermediar între homeostazia glucidică normală şi diabetică şi ar putea fi considerat un precursor al diabetului.6 Referinţe: 1. Lilly LS, Ed. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty Baltimore, MA, USA: Lippincott Williams & Wilkins 2. Kataoka H, Matsuno O. Age-related pulmonary crackles (rales) in asymptomatic cardiovascular patients. Ann Fam Med 2008;6: Available at: 3. Student BMJ. Acute care: Arterial blood gases. Available from: 4. WHO. Definition, diagnosis and classification of diabetes. Geneva: World Health Organization; Available at: 5. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999 May;16(5): Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance: Implications for Care. Diabetes Care 2007;30:753–759. Available at:

O exacerbare a BPOC se defineşte ca: un eveniment în evoluţia naturală a bolii caracterizat printr-o modificare de la starea iniţială a dispneei, tusei şi/sau sputei pacientului, modificare dincolo de variaţiile zilnice normale, cu debut acut şi care poate necesita o schimbare a medicaţiei obişnuite a pacientului cu BPOC

Cauzele cele mai frecvente ale unei exacerbări sunt: infectarea arborelui traheobronşic şi poluarea aerului, dar cauza aproximativ o treime dintre exacerbările severe nu poate fi identificată Conform criteriilor Anthonisen, dacă cel puţin două dintre următoarele trei criterii sunt îndeplinite, există suficiente indicii pentru o infecţie bacteriană şi ar putea fi nevoie de antibiotic: Agravarea dispneei Creşterea volumului de spută Accentuarea purulenţei sputei

Schimbarea stilului de viaţă Prescrierea unui vasodilatator Prescrierea unei statine Prescrierea unei combinaţii de corticosteroid inhalator (CSI) si un 2-agonist cu durata lunga de actiune (BADLA) Menţinerea terapiei actuale cu anticolinergice inhalatorii cu durata lunga de actiune, dar şi adăugarea unui corticosteroid (CSI), în funcţie de nevoie Prescrierea unui blocant al canalelor de calciu cu durata scurtă de acţiune

Concluzii • Spirometria este esenţială in monitorizarea pacientului cu BPOC severă, minim 1/an. • Bolile cardiovasculare (boală ischemică coronariană, hipertensiunea arterială) sunt asocieri morbide frecvente la pacienţii cu BPOC: - influenţează semnificativ prognosticul BPOC - decesul de cauză cardiovasculară este frecvent în BPOC • Schimbarea radicală a stilului de viaţă este necesar şi eficient pentru tratamentul acestei boli. • Conform ghidului GOLD, este recomandată asocirea de CSI la BADLA, deoarece Petre are un VEMS<50% şi exacerbări frecvente;

“Am febră şi o tuse productivă tare urâtă

Similar presentations

Presentation on theme: "“Am febră şi o tuse productivă tare urâtă"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback

Log in

Auth with social network:

“Am febră şi o tuse productivă tare urâtă

Similar presentations

Presentation on theme: "“Am febră şi o tuse productivă tare urâtă"— Presentation transcript:

Similar presentations

About project

Feedback