1. به نام خدا
به نام خدا

2. نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی کنترل عفونت در اعتباربخشی
نظام مراقبت عفونت های بیمارستانی کنترل عفونت در اعتباربخشی

3. اعتباربخشی بیمارستانی در ایران )مدل ارزشیابی مبتنی بر استاندارد(

4. لزوم بازنگری دستورالعمل ارزشیابی
ضوابط و استانداردهاي ارزشيابي کنونی در مرداد 1376 از سوي معاونت درمان و داروي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تنظيم و از سوي مقام عالي وزارت جهت اجرا به دانشگاههاي علوم پزشكي ابلاغ گرديد.
از اول اردیبهشت 1383 سنجش و ارتقای شاخص های کیفی الزامی گشت و در سال 1385، پنج محور بهداشت و نظافت، مدارك پزشكي و اطلاع رساني، كميته هاي بيمارستاني، شاخص هاي كيفي بيمارستان و شاخص هاي كيفي اورژانس تحت عنوان محورهاي اصلاح و رتبه بندي، مورد تأكيد بيشتر قرار گرفت..

5. تعریف اعتبار بخشی
اعتباربخشی به معنی ارزیابی سیستماتیک مراکز ارائه خدمات سلامت با استانداردهای مشخص است. استانداردهایی که بر بهبود مداوم کیفیت، محور بودن بیمار و بهبودایمنی بیمار و کارکنان، تأکید دارد. این استانداردها حداقلی نبوده و بالاترین سطح قابل دسترسی را هدف قرار می دهند.

6. اعتباربخشی ملی و بین المللی
اعتباربخشی بین المللی:
- راه یافتن به عرصه های جهانی ارائه خدمات
- امکان مقایسه با سایر مراکز ارائه خدمات در سراسرجهان
- و...
اعتباربخشی ملی:
- فرصت حل مسایل بومی از طریق سیاستگذاری متناسب با فرهنگ و امکانات موجود
- تمرکز بر شاخص هایی که بر اساس شرایط کشور نیاز به توجه بیشتر دارند
- استفاده از مدل های مناسب و بومی برای استقرار نظام اعتباربخشی ملی
- فراهم شدن زمینه نوآوری و خلاقیت در راستای بهبود روشهای بین المللی
- و...

7. منابع مورد نیاز برای ارتقاءکیفیت
زمانی که سوال می شود مهمترین موارد برای حرکت در مسیر ارتقاء مستمر کیفیت چیست، بسیاری از متخصصین بالینی و مدیران به سرعت پاسخ می دهند:
پرسنل بیشتر، تجهیزات بیشتر و پول بیشتر
اما نتایج مطالعه جهانی اعتباربخشی نشان داد که شواهد اندکی در حمایت از این تفکر وجود دارد و در واقع برخی از نیازهای پایه در جهت بهبود کیفیت عبارتند از:
زمان: اختصاص زمانهای منظم برای تعامل و همفکری با همکاران
اطلاعات: راهنماهای علمی و عملی برای اجرای استانداردها
مهارت: مهارتهای ارتباطی، فنی و متدولوژیک
پول: برای تهیه ابزارهای پایه، اطلاعات و آموزش مهارتهای لازم

8. اعتباربخشی بیمارستانی در ایران
مراحل اجرای کار
مرور متون
فرهنگ سازی و اطلاع رسانی
انتخاب مدل مناسب
تدوین پیش نویس استانداردها
نظر سنجی از گروههای مختلف صاحب نظران
اجرای فاز یک
تدوین نسخه نهایی استانداردهای اعتباربخشی
اعتباربخشی بیمارستانی در ایران

9. اعتباربخشی در ایران 1) مرور متون
اعتباربخشی در ایران 1) مرور متون
JCI: Joint Commission International
USAID: United States Agency for International Society(Egypt)
WORLD BANK(Lebanon)
FRANCE
JCAHO: Joint Commission On the accreditation of Health Organization
NHS
MALAYSIA

10. اعتباربخشی در ایران 2) فرهنگ سازی و اطلاع رسانی
اعتباربخشی در ایران 2) فرهنگ سازی و اطلاع رسانی
چاپ و توزیع کتاب:
نگاهی به استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی
استانداردهای بین المللی اعتباربخشی بیمارستانی
برگزاری سمپوزیوم برای گروههای مختلف متخصصین و صاحب نظران:
دفاتر مرتبط وزارت متبوع
دانشگاههای علوم پزشکی سراسر کشور
انجمن های علمی و متخصصین بالینی
کارشناسان و صاحب نظران عرصه های غیر بالینی بیمارستان

11. اعتباربخشی در ایران 3) انتخاب مدل استاندارد
اعتباربخشی در ایران 3) انتخاب مدل استاندارد
21. مديريت دفع پسماند
حقوق گیرنده خدمت
22. فناوري اطلاعات
1. اورژانس
23. ساختمان
2. كودكان
24. تغذيه
3. تصويربرداري
25. بهداشت محيط
4. جراحي
26. آتش نشاني
5. بيهوشي و اتاق عمل
27. مدارك پزشكي
6. دياليز
28. بهداشت حرفه ای
7. شيمي درماني
29. رختشویخانه
8. بلوک زایمان
30. تأسيسات
9. كنترل عفونت
31. فيزيوتراپي
10. طب انتقال خون
32. آنژيوگرافي
11. روانپزشكي
33. استريليزاسيون مركزي
34. آزمايشگاه
12. NICU
13. CCU
35. منابع انساني
14. ICU
کمیته ها
15. جراحي
16. مديريت پرستاري
17. تداركات
18. بهبود كيفيت
19. مدیریت دارویی
20. مدیریت و رهبری

12. واحد کنترل عفونت

13. مدیریت و سازماندهی برنامه استراتژیک
واحد کنترل عفونت، نسخه ای خوانا و قاب شده از رسالت بیمارستان، در محلی مناسب و قابل رؤیت، نصب شده است.
کلیه کارکنان واحد کنترل عفونت، از رسالت بیمارستان و نقش این واحد در راستای دستیابی به اهداف استراتژیک آن اطلاع دارند.
نسخه ای از برنامه استراتژیک بیمارستان در این واحد در دسترس می باشد.

14. ادامه مدیریت و سازماندهی
رئیس واحد
شرايط احراز رياست واحد کنترل عفونت، به ترتيب ارجحيت عبارت است از:
دارا بودن مدرك دكتراي تخصصي عفونی
دارا بودن مدرك دكتراي تخصصي داخلي
دارا بودن مدرك دكتراي تخصصي علوم آزمايشگاهي يا متخصص علوم آزمايشگاهي
دارا بودن مدرك دكتراي تخصصي پاتولوژي يا ميكروبيولوژي يا اپيدميولوژي

15. ادامه مدیریت و سازماندهی
پرستار واحد کنترل عفونت
دارا بودن مدرك كارشناسي پرستاري و گذراندن دوره هاي آموزشي کنترل عفونت بيمارستاني و حداقل پنج سال سابقه كار در بخش هاي باليني بيمارستان
شرايط احراز براي پرستار واحد کنترل عفونت، به ترتيب ارجحيت عبارت است از:
دارا بودن مدرك كارشناسي ارشد پرستاري با گرایش آموزشی و گذراندن دوره هاي آموزشي كنترل عفونت بيمارستاني و حداقل سه سال سابقه كار در بخش هاي باليني

16. مدیریت و توانمندسازی منابع انسانی
پرونده پرسنلی ( كاغذي/الکترونیک)
پرونده پرسنلی ( كاغذي/الکترونیک)هر یک از کارکنان واحد کنترل عفونت، حداقل شامل موارد ذيل بوده و یک نسخه از آن در دسترس رییس واحد می باشد:
نام و نام خانوادگی، جزئيات تماس (شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که در صورت لزوم، از طریق آنها بتوان با وي تماس گرفت) و سمت سازماني
شرح وظایف شغلی امضاء شده توسط فرد
چک لیست های گذراندن دوره توجیهی بدو ورود، مباحث ایمنی و سلامت شغلي و بهداشت محیط امضاء شده توسط فرد
کپی آخرين مدرک تحصیلی
کپی مدارك دوره های آموزشی طی شده
مستندات مربوط به آزمونهای اولیه و دوره ای توانمندی کارکنان به منظور انجام مسؤولیتهای محوله
مستندات مربوط به آزمون هاي دوره اي ارزيابي حرفه ای و غیر حرفه ای كاركنان
مستندات مربوط به سنوات خدمت به تفکیک محل خدمت

17. لیست کارکنان
در واحد کنترل عفونت، لیستي از كليه کارکنان این واحد، در تمام اوقات شبانه روز در دسترس بوده وحداقل شامل موارد ذيل مي باشد:
نام و نام خانوادگی
جزئيات تماس (شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که در صورت لزوم، از طریق آنها بتوان با وي تماس گرفت).
سمت سازماني
براي مواردي كه نیاز به حضور اورژانسي پرسنل- خارج از لیست نوبت کاری شبانه روزی مي باشد، برنامه ريزي انجام شده است.
مستنداتي كه نشان مي دهند محاسبه وچينش پرسنل در هر نوبت كاري، متناسب با نوع و شدت بيماري، تعداد بيماران و حجم کاراست، در واحد موجود مي باشد.

18. دوره توجیهی بدو ورود
در واحد کنترل عفونت، یک کتابچه/مجموعه توجیهی برای آشنا سازی پرسنل جدید با شرایط عمومی بیمارستان و ویژگیها و نکات اختصاصی این واحد، موجود است که حد اقل شامل موارد ذیل می باشد:
معرفی کلی بیمارستان (ازجمله نقشه ساختمان، موضوعات مربوط به رعایت حقوق گیرندگان خدمت، ایمنی بیمار، برنامه کنترل عفونت، موضوعات آتش نشانی، مديريت بحران، مدیریت خطر، ویژگیهای فرهنگی و بومی مردم منطقه، نمودار و سلسله مراتب سازمانی، قوانین مربوط به رعایت استانداردهای پوشش، امور اداری و مالی همچون مرخصی ها، تاخیر و تعجیل، حضور و غیاب، حقوق و مزایا، پاداش و اضافه کار، روند ارتقای شغلی و امکانات رفاهی)
معرفي جزئيات و آخرین دستورالعمل ها، آیین نامه ها و بخشنامه های خاص این واحد و موارد مرتبط با مسؤولیتها و شرح وظایف هر فرد زیر مجموعه ای که اطلاعات مربوط به کلیه تجهیزات اختصاصی این واحد را دربرمی گیرد.

19. ارزيابي صلاحیت و توانمندی کارکنان
ارزيابي صلاحیت و توانمندی کارکنان
مستندات نشان می دهند که آزمون اولیه/دوره ای توانمندی کارکنان با توجه به نقش ها و مسؤولیتهای آنان،انجام می شود.
مستندات نشان می دهند که آزمونهای توانمندی دوره ای حداقل سالي يكبار، برای کلیه کارکنان برگزار می شوند.
مستندات نشان می دهند که اقدامات اصلاحی به منظور رفع نارسائیهاي شناسایی شده در آزمون توانمندی دوره ای کارکنان انجام می گیرد.
مستندات نشان مي دهند كه اثربخشي اقدامات اصلاحي انجام شده در جهت ارتقای توانمندي دوره ای كاركنان مورد بررسي قرار می گیرند.

20. آموزش و توانمندسازی کارکنان
واحد کنترل عفونت یک گزارش ارزیابی سالانه از نیازهای آموزشی کارکنان درماني و غير درماني، در راستای تحقق اهداف برنامه استراتژیک و برنامه بهبود كيفيت سازمان، به واحد آموزش یا کمیته بهبود کیفیت بیمارستان، ارایه می نماید.
مستنداتی که نشان می دهند کلیه کارکنان، دوره هاي آموزشی لازم را در فواصل زمانی مناسب، گذرانده اند، در پرونده پرسنلی آنان، موجود است.
مستنداتی که نشان می دهند کارکنان درفواصل زمانی مناسب در دوره های باز آموزی مدون و غیرمدون رسمی و مرتبط، شرکت می نمایند، موجود می باشد.
مستنداتی که نشان می دهند کلیه کارکنان این واحد حداقل سالي يكبار، آموزش هاي لازم در زمينه اجرای صحیح احياي قلبي ريوي پایه را دريافت مي نمايند موجود است.
مستنداتی که نشان می دهند کلیه کارکنان این واحد در زمينه ي نقش خود در تشخيص ارزشها وعقايد گیرندگان خدمت و رعايت حقوق آنان به طور مستمر آموزش می بینند موجود است.
مستنداتی که نشان می دهند کلیه کارکنان این واحد در زمينه ي ارتقای مهارتهای رفتاري وارتباطی خود، به طور مستمرآموزش می بینند موجود است.
مستنداتی که نشان می دهند کلیه کارکنان این واحد در زمينه ایمنی بیمار، کنترل عفونت، بهداشت محيط، ايمني و سلامت شغلی، آتش نشاني، مديريت خطر و مدیریت بحران، سالانه آموزش مي بينندموجود است.
در این واحد حداقل یکبار در سال، تمرین(drill) آتش نشاني، با مشارکت کلیه کارکنان این واحد انجام می شود.

21. کتابچه/مجموعه ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط
کتابچه/مجموعه ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط، در این واحد موجود و شامل موارد ذیل است:
- اطلاعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط
اطلاعات اختصاصی برای این واحد، شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی
اطلاع رساني در خصوص جديدترين نكات و روشهاي ايمن عملكرد و سلامت شغلي ويژه اين واحد، با هدف كاهش خطرات شناسائي شده واحد، از طريق بروشور(جزوه آموزشی)انجام می شود.

22. خط مشی ها وروش ها مراقبت از بیماران درمقابل عفونتهای بیمارستانی
مراقبت از پرسنل درمقابل عفونتهای بیمارستانی
آموزش مهارتي پرسنل
رعایت بهداشت دستها طبق پروتکل مصوب وزارت بهداشت
پیشگیری و کنترل بروز و شیوع عفونت بیمارستانی
نگهداری و مراقبت اقلام پارچه ای
نظارت بر دفع پسماندها (عفونی، خون و مایعات بدن و....).
پیشگیری از عفونتهای منتقله از راه خون درمیان کارکنان بیمارستان، شامل دفع اجسام تیز وبرنده
مدیریت بیمارانی که دچار نقص ایمنی هستند
پیشگیری از عفونت محل جراحی
نظارت بر ریختن مایعات خطرناک
استفاده صحیح از وسایل حفاظت فردی
خط مشی ایزولاسیون، شامل اداره و گزارش بیمارانی با بیماریهای واگیر احتمالی
پیشگیری از عفونت مجاری تنفسی که از طریق انتوباسیون، حمایت تنفسی با ونتیلاتور یا تراکئوستومی، ایجاد شده باشد.
اقدامات درمانی و اسکوپی های مربوط به بیمار(مانند كاتتريزاسيون وريد مركزي وکاتتر های ادراری)
نظافت و پاکسازی بیمارستان
نظارت بر به کارگیری ضدعفونی کننده ها و گندزداها
تهیه کشت و دوره انجام آن در قالب نظام مراقبت و مصوبات كميته كنترل عفونت بيمارستان(مناطقی چون اتاقهای عمل، اتاقهای نوزادان، واحد مراقبت ویژه و غیره)
رعایت نظام مراقبت عفونت هاي بيمارستاني (جمع آوري، تجزيه و تحليل داده و ارائه پس خوراند و طراحي مداخلات)

23. بیمارستان برای کاهش خطر عفونتهای بیمارستانی یک برنامه فعال دارد.
برنامه موجود، بیماران، پرسنل و ملاقات کنندگان را پوشش می دهد.
یک ممیزی مستند سالیانه کنترل عفونت شامل حداقل موارد ذیل موجود می باشد:
تقویم سالیانه برای تاریخ مقرر انجام فعالیت ها
برنامه فعالیت های اختصاصی برای هر واحد
نتایج بدست آمده در هر فعالیت
شواهد مداخله مؤثر در خصوص پاتوژنها و پیروژن ها
ثبت مداخلات متعاقب یافته ها
آزمایشهای پی گیری و کنترل مجدد
شناسایی بیماران( به ویژه در موارد تشابه اسمی)
ایمنی بیمار

24. امکانات و ملزومات
کلیه دستشویی ها جهت شستشوی دست مجهز به صابون مایع،حوله کاغذی و سطل های آشغال پدال دار است.
دستكش ها، ماسك ها، حفاظ هاي چشم و ساير تجهيزات حفاظتي، صابون و ضد عفوني كننده ها، در دسترس بوده و در زماني كه نياز مي باشد، به طور صحيح مورد استفاده قرار مي گيرند.
کارکنان، امکانات و تجهیزات مناسب برای انجام وظایف مشخص شده را در اختیار دارند.

25. بهبود کیفیت وجمع آوری داده ها
بخشي از برنامه بهبود کیفیت بیمارستان كه مربوط به اين بخش مي باشد، در دسترس است.
برنامه بهبود کیفیت اين بخش هماهنگ با برنامه بهبود کیفیت بیمارستان مي باشد.
برنامه بهبود کیفیت شامل موضوعات بالینی وغیربالینی مي باشد.
برنامه بهبود کیفیت بایستی دارای شاخص های عملكردي اختصاصی، قابل اندازه گیری، واقع بینانه و دارای زمان بندی باشد.
مستندات نشان می دهند که اجرای برنامه های بهبود کیفیت و اقدامات اصلاحی، به طور دائمی پایش می شوند.

26. جمع آوري و تحلیل داده ها
داده های واحد کنترل عفونت جمع آوری و رايانه اي مي شوند.
علت منطقی جمع آوری هر داده، شرح داده شده است.
چک لیست برای ممیزی داخلی واحد وجود دارد.
ممیزی انجام می شود.
تحلیل نتايج مميزي و طراحی و اجرای برنامه مداخله اي مناسب بر اساس آن، مستند شده اند.
در خصوص نتايج بررسي ها و تحليل هاي صورت گرفته، به مديران و دست اندركاران، اطلاع رساني مي شود. 

27. با تشکر
با تشکر