1. Priešparodymai fizikiniams veiksniams
vyr.gyd.rez. Brigita Sarkanaitė
Moderatorė gyd. Dovilė Naruševičiūtė

2. Fizikinio veiksnio pasirinkimas
Fizikiniai veiksniai reabilitacijoje:
Audinių gijimui skatinti;
Skausmui mažinti;
Judesio amplitudės didinimui;
Raumens tonuso koregavimui.
Prioritetas
Pirminės problemos
Greičiausias atsakas į gydymą
Gydymas išsprendžiantis daugiau nei vieną problemą
Tik simptominis gydymas
Prioritetas

3. Priešparodymai ir atsargumo priemonės Įrodymais pagrįstas taikymas
Fizikinio veiksnio pasirinkimas
Gydymo tikslai
Priešparodymai ir atsargumo priemonės
Įrodymais pagrįstas taikymas
Kaina ir prieinamumas

4. Priešparodymai taikyti fizikinius veiksnius
Dažniausi bei ypatingo dėmėsio reikalaujančios grupės ir būklės:
Vaikai;
Nėštumas;
Onkologija;
Stimuliatorius ar kiti elektroniniai implantai;
Sutrikę jutimai ir hemoraginės būklės;
Paciento neadekvatumas.

5. Priešparodymai taikyti fizikinius veiksnius vaikams
Energijos perteikimas ties aktyvios epifizinės plokštelės sritimi, gali neigiamai paveikti augimą.
Eksperimentinių tyrimų duomenų su žmonėmis trūksta (dėl suprantamų etinių priežasčių), tačiau turimi duomenys rodo, kad fizikiniai veiksniai gali paveikti epifizinę plokštelę, todėl yra vengtini jų srityse.
Kai kurie specialistai laikosi “konservatyvaus” požiūrio ir teigia, jog bet koks fizikinių veiksnių taikymas vaikams yra negalimas. Tačiau turimi tyrimai ir inovatyvus požiūris šiam teiginiui vis labiau nepritaria.

6. Vaikų skeleto vystymosi pokyčiai
Vaikų skeletas keičiasi priklausomai nuo amžiaus. Šie pokyčiai nulemia ligų pasiskirstymą, traumų modelius ir jų vaizdines charakteristikas (MRT, KT).
Tam tikrame amžiuje atsiradus epifizių ir apofizių kaulėjimo branduoliams, matyti, kad juos nuo diafizių skiria kaulų augimo kremzlės, vadinamos epifizinėmis (metaepifizinėmis) linijomis.
Metaepifizinė linija iš pradžių yra plokščias diskas tarp epifizės ir metafizės, esant lytiniam brendimui, po truputį banguojasi ir galiausiai užsidaro.

7. Vaikų skeleto vystymosi pokyčiai

8. Priešparodymai taikyti fizikinius veiksnius vaikams
Fizikinio veiksnio saugumas priklauso nuo skvarbos gylio.
UG, MGLT skvarba yra nedidelė, todėl šie veiksniai yra laikomi reliatyviai saugūs, tačiau jų taikyti tiesiai virš epifizinės plokštelės vis tiek negalima, tačiau naujausių tyrimų duomenimis MGLT ir PEML naudojimas hemofilija sergantiems vaikams hemartrozių gydyme yra saugus ir efektyvus būdas gerinantis gyvenimo kokybę. (2)
Trumpųjų bangų ir mikrobangų terapijos vaikams reikėtų vengti, nes ganėtinai sunku nustatyti ar energija gali pasiekti epifizę ir kaip įtakoti augimo procesus.

9. Priešparodymai taikyti fizikinius veiksnius vaikams
Daug diskusijų ilgą laiką kėlė ES naudojimas vaikams.
RES ir TENS naudojimas vaikams esant įvairios rūšies patologijai yra saugus ir gerai toleruojamas metodas. Norint suprasti ir nustatyti tinkamas fizikinių veiksnių indikacijas vaikų populiacijai reikalingas tik geras parametrų išmanymas. (1)
Šiomis dienomis vis daugiau atliekama mokslinių tyrimų įrodančių tam tikrų fizikinių veiksnių teigiamą ir efektyvią įtaką vaikams. (4,5)
Todėl atsisakyti vaikams taikyti fizikinius veiksnius, tai atsisakyti paskirti vaikui potencialiai naudingą gydymą.

10. Aktualūs literatūros šaltiniai
„Fizikinių veiksnių taikymo gairės“, Australia, 2001 m;
Fizioterapeutų asociacijos publikuotos gairės „Fizikinių veiksnių taikymo klinikinėje praktikoje gairės“, Didžioji Britanija, 2006 m.;
„Fizikiniai veiksniai – priešparodymai ir atsargumo priemonės“. Kanada, 2010 m.;
„Fizikinių veiksnių taikymas simptominiam onkologinių susirgimų gydymui“, 2010 m.

11. Priešparodymai taikyti fizikinius veiksnius suagusiems
ELECTROPHYSICAL AGENTS - Contraindications And Precautions: An Evidence-Based Approach To Clinical Decision Making In Physical Therapy

12. Nepageidaujamų reakcijų stiprumas
Gairėse naudojami terminai ir sąvokos
Nepageidaujamų reakcijų stiprumas
Apibūdinimas
Stiprios
Kelia grėsmę paciento gyvybei, gali lemti neįgalumą (ŠN, koma, vaisiaus apsigimimas).
Vidutinės
Laikinas paciento sveikatos sutrikdymas, tačiau reikalaujantis medicininio personalo pagalbos – audinių nekrozė, gilus audinių nudegimas, sisteminė infekcija.
Nedidelės/nežymios
Nežymus paciento sveikatos sutrikdymas (paviršinis odos nudegimas, skausmo paūmėjimas).
NETAIKOMA
REIKALAUJA ATSARGUMO
SAUGU

13. Gairėse naudojami terminai ir sąvokos
Įrodymų lygmenys
Apibūdinimas
Stiprus
Įrodymai pagrįsti klinikiniais tyrimais ir išsamiu biofizikiniu paaiškinimu.
Vidutinis
Įrodymai pagrįsti ląstelių kultūros tyrimais ar naudojant gyvūnus, taip pat vėliau taikant sveikiems žmonėms. Trūksta klinikinių tyrimų arba jų išvados labai prieštaringos.
Žemas
Įrodymas grindžiamas tik biofizikiniu lygiu, nebandytas su gyvūnas, nėra klinikinių tyrimų.
Nerastas
Trūksta bet kokios rūšies tyrimų ir nėra jokio biofizikinio pagrindimo dėl neigiamos reakcijos.

14. Ultragarsas (nepertraukiamas ir impulsinis rėžimai)
Būklė
Pagrįstumas
Pilvo ir apatinės nugaros srityje nėštumo metu.
Vidutinis
Srityje, esant onkologiniam susirgimui ar esant jo įtarimui.
Virš elektrinių prietaisų (KS, defibriliatoriai, NR stimuliatoriai). **
Žemas
Esant ūmiai venų trombozei ar tromboflebitui (tose srityse).*
Virš audinių po neseniai taikytos radioterapijos.
Ektopiniai kaulėjimo židiniai.
Akių srityje, priekinėje kaklo ir karotidinių ančių srityse, lytinių organų srityje, virš audinių esant tuberkuliozės infekcijai.
Nėra arba žemas
* - CSP guideliness išimtis taikant antikoaguliantus, ** - CSP guidliness tik terminis poveikis.

15. Ultragarsas (nepertraukiamas rėžimas)
Būklė
Pagrįstumas
Pacientams su sutrikusiomis kognityvinėmis funkcijoms, jutimo sutrikimai.*
Nėra
Infekuotiems audiniams su odos tempimu (abscesas).
Žemas
Audiniams, kurių uždegimas yra sąlygotas ūmios traumos ar lėtinės infekcijos paūmėjimo.*
Srityse, kurių kraujotaka sutrikusi.*
Srityse, kurios pažeistos šilumai ar karščiui jautrumą sąlygojančių ligų (egzema).*
Virš kūne esančių implantų, kurių sudėtyje yra cementas ar plastikas.*
Racionalus, galimas taikymas impulsinio rėžimo
* - būklės, kurios įeina į atsargumo priemonių reikalavimų sąrašą taikant UG impulsiniu rėžimu.

16. Ultragarsas (nepertraukiamas ir impulsinis rėžimai)
Impulsiniu ar nepertraukiamu rėžimu taikomas ultragarsas reikalauja atsargumo priemonių:
Stuburo kanalo sritis, paviršinių periferinių nervų sritis (žemas).
Regeneruojančių nervų sritis* (žemas).
Aktyvi epifizė – žemo intensyvumo, be juntamo skausmo procedūros metu ir po jos. (Vidutinis)
Odos nejautra (Nėra).
* - būklės, kurios įeina į atsargumo priemonių reikalavimų sąrašą taikant UG impulsiniu rėžimu.

17. Ultragarsas (nepertraukiamas ir impulsinis rėžimai)
Nepertraukiamu ar impulsiniu rėžimu UG taikyti saugu:
Virš metalinių implantų.
Galvos srityje.
Krūtinės ląstos siena, esant nepažeistam vientisumui.
Pacientams esant širdies nepakankamumui ar hipertenzijai.
Virš ar aplink lėtines žaizdas (tik impulsinis rėžimas).

18. Elektrostimuliacija Būklė Pagrįstumas
Implantuotų EP srityse ar srityse, kurios gali įtakoti jų veiklos pakitimą.
Vidutinis
Pilvo ar apatinės nugaros dalies nėštumo metu (gimdymo metu galimas TENS)
Akupunktūriniuose taškuose nėštumo metu.
Srityje, esant onkologiniam susirgimui ar esant jo įtarimui.
Žemas
Esant ūmiai venų trombozei ar tromboflebitui (tose srityse)*
Esant aktyviam audinių kraujavimui ar nekoreguotoms hemoraginėms būklėms (TENS, RS)
Infekuoti audiniai, tuberkuliozė, žaizdos su osteomielitu.
* - CSP guideliness saugu vartojant antikoaguliantus.

19. Elektrostimuliacija Virš audinių po neseniai taikytos radioterapijos.
Vidutinis
Krūtinės srityje pacientams su ŠN, aritmija ar kita sunkia širdies patologija.
Žemas
Kaklo ir galvos srityje pacientams, patiriantiems priepuolius (galva, krūtinė).*
Transkranialiai neturint tam tikrų žinių ir gebėjimų.
Virš lytinių organų ar jų srityje be tam tikrų žinių ir gebėjimų.
Nėra
Šalia ar virš akių.
Priekinėje kaklo ir karotidinių ančių srityse.
Esant odos pažeidimui ar žaizdoms, išskyrus tuos atvejus kai ES naudojama žaizdos gydymui.
Stiprus
* Atsargumo priemonės kaklui ir galūnėms – nagrinėjami TENS atvejai galintys sumažinti epilepsijos aktyvumą.

20. Tam tikrai atvejais iškirtinai netaikoma TENS ar raumenų stimuliacija:
Elektrostimuliacija
Tam tikrai atvejais iškirtinai netaikoma TENS ar raumenų stimuliacija:
TENS (Netaikomas)
Raumenų stimuliacija (Netaikoma)
Sutrikusio jutimo srityse.
Nėštumo metu (bet kokioje srityje).
Pacientams su kognityvinių f – jų sutrikimais.
Sutrikusios kraujotakos srityse (TENS, HVPC).
Esant nestabilumui – po kaulų lūžių, osteoporozė, operacijos.
Krūtinės srityje ar ant tarpšonkaulinių raumenų.
Apatinėje pilvo dalyje.

21. Elektrostimuliacija Būklė (Visos formos ES) Pagrįstumas Aktyvi epifizė
Vidutinis
Odos ligos (egzema, psoriazė)
Stiprus
Būklė (TIK raumenų stimuliacija)
Pagrįstumas
Pacientai su sutrikusioms kognityvinėms f-joms.
Vidutinis
Srityse su jutimo sutrikimais.
Būklė (TIK TENS)
Pagrįstumas
Krūtinės ir pilvo apatinėje srityse
Vidutinis
Srityse su kraujotakos sutrikimais.
Žemas

22. Elektrostimuliacija Būklė (TIK HVPC)
Pagrįstumas
Pacientai su sutrikusiomis kognityvinėmis f-jomis.
Vidutinis
Srityse su jutimo sutrikimais.
Srityse esant kraujotakos sutrikimui (išskyrus RES).
Žemas
Virš paviršinių regeneruojančių nervų. -
Krūtinės sritis, apatinė pilvo sritis.

23. Elektrostimuliacija Būklė Pagrįstumas
Virš implantų kurių sudėtyje – cementas, metalas, plastikas.
Žemas
Virš uždegiminių audinių, kuomet uždegimą sukėlė ūmi trauma ar lėtinės infekcijos paūmėjimas.
Būklė
Pagrįstumas
Nestabilių sričių – po kaulų lūžių, osteoporozė, operacijos. (išskyrus RES)
Vidutinis
Aplink ar virš lėtinių žaizdų žinant jų etiologiją ar virš atvirų žaizdų su lokalia infekcija.
Žemas

24. Gydymas mažos galios lazeriu ir šviesos terapija
Būklė
Pagrįstumas
Audiniams esant infekcijai (virulentiškos bakterijos, pvz. TBC).*
Vidutinis
Pilvo ar apatinės nugaros dalies nėštumo metu.
Žemas
Srityje, esant onkologiniam susirgimui ar esant jo įtarimui.
Esant aktyviam audinių kraujavimui ar nekoreguotoms hemoraginėms būklėms.
Esant ūmiai venų trombozei ar tromboflebitui (tose srityse).
Šalia ar virš akių.
Stirpus
Virš lytinių organų ar jų srityje.
Nėra
* - išsamiai vertinama esama individuali paciento būklė.

25. Gydymas mažos galios lazeriu ir šviesos terapija
Būklė
Pagrįstumas
Virš audinių po neseniai taikytos radioterapijos.
Žemas
Pacientams sergantiems šviesai jautriomis odos ligomis (SRV, pigmentine kseroderma).*
Vidutinis
Esant infekcijai su imuninės sistemos nepakankamumu.
Pacientams su kognityvinių f – jų sutrikimais.
Nėra
Aktyvi epifizė. -
Priekinėje kaklo ir karotidinių ančių srityse.
* - išsamiai vertinama esama individuali paciento būklė.

26. Gydymas mažos galios lazeriu ir šviesos terapija
Būklė
Pagrįstumas
Audinių infekcijai sukeltai NE virulentiškų bakterijų.
Vidutinis
Srityse su sutrikusia kraujotaka.
Nėra arba žemas
Pacientams su kognityvinių f – jų sutrikimais.
Nėra
Virš regeneruojančių nervų. -
Pacientams sergantiems hipertenzija ar ŠN.
Srityse virš EI.
Virš implantų, kurių sudėtyje – cementas, metalas, plastikas.
Audiniams, kurių uždegimas yra sąlygotas ūmios traumos ar lėtinės infekcijos paūmėjimas.
Odos uždegimai, lėtinės žaizdos.*
Stiprus
Virš aktyvios epifizės.
* - išsamiai vertinama esama individuali paciento būklė.

27. Šiluminės procedūros Nėštumo metu. (V)
Srityse su sutrikusia kraujotaka (S)
Srityje, esant onkologiniam susirgimui ar esant jo įtarimui . (V)
Virš uždegiminių audinių, kuomet uždegimą sukėlė ūmi trauma ar lėtinės infekcijos paūmėjimas. (V)
Audinių infekcija ar pacientas sergantis tuberkulioze. (V)
Srityse, kurios pažeistos šilumai ar karščiui jautrumą sąlygojančių ligų (egzema). (-)
Pacientams su kognityvinių f – jų sutrikimais. (S)
Esant odos vientisumo pažeidimui . (S arba V)
Esant aktyviam audinių kraujavimui ar nekoreguotoms hemoraginėms būklėms. (V)
Srityse esant didelei audinių edemai. (V)
Virš audinių po neseniai taikytos radioterapijos.
Lytinių organų srityje (Vietinė). (Ž)
Didelės sritys, pacientams sergantiems sunkiu ŠN ar kitomis sunkiomis širdies ligomis. (Ž)
Esant ūmiai venų trombozei ar tromboflebitui (tose srityse). (S)

28. Šiluminės procedūros Būklė Pagrįstumas Srityse aplink ar virš akių
Nėra
Priekinėje kaklo ar karotidinių ančių srityje -
Nėštumo metu.
Pacientams su ŠN.
Būklė
Pagrįstumas
Virš implantų kurių sudėtyje – cementas, metalas, plastikas.
Nėra
Esant EI. -
Srityse aplink lėtines žaizdas.
Paviršinių ar regeneruojančių nervų srityse.
Galvos, krūtinės srityje.
Srityse aplink aktyvią epifizę.
Pacientams sergantiems hipertenzija.

29. Krioterapija Būklė Pagrįstumas Pacientams esant alergijai šalčiui.
Stiprus
Raynold fenomenas.
Krioglubulinemija.
Hemoglubulinemija.
Srityse su sutrikusia kraujotaka.
Vidutinis
Šalia ar virš lėtinių žaizdų.
Virš regeneruojančių nervų.
Audiniai pažeisti tuberkuliozės.
Esant aktyviam audinių kraujavimui ar nekoreguotoms hemoraginėms būklėms. -
Esant ūmiai venų trombozei ar tromboflebitui (tose srityse).
Priekinėje kaklo ir karotidinių ančių srityse.

30. Krioterapija Atsargumo priemonės:
Pacientams esant kognityvinių f – jų sutrikimui*.
Audinių infekcija (tik lokali).
Odos pažeidimas.
Pacientams sergantiems hipertenzija ar ŠN (tik lokali).
* - nerekomenduoti netaikyti šalčio aplikacijų namuose savarankiškai.

31. Krioterapija Krioterapiją naudoti saugu: Aktyvi epifizė.
Virš implantų, kurių sudėtyje – cementas, metalas, plastikas.
Elektrinių implantų srityje.
Pilvo ar apatinės nugaros dalies nėštumo metu.
Virš audinių po neseniai taikytos radioterapijos.
Sritys pažeistos tam tikrų odos ligų.
Krūtinės, galvos sritys.
Virš uždegiminių audinių, kuomet uždegimą sukėlė ūmi trauma ar lėtinės infekcijos paūmėjimas.

32. Trumposios bangos ir induktotermija
Srityse, esant onkologiniam susirgimui ar esant jo įtarimui.
Srityse su sutrikusia kraujotaka, pacientams su kognityvinių f – jų sutrikimu. (tik netermines)
Nėštumo metu.
Virš implantų kurių sudėtyje – cementas, metalas, plastikas, keramika. (tik netermines)
Pacientams su implantuotais elektriniais prietaisais.
Karščiavimas, edema, infekcija.
Esant ūmiai venų trombozei ar tromboflebitui (tose srityse).
Virš uždegiminių audinių, kuomet uždegimą sukėlė ūmi trauma ar lėtinės infekcijos paūmėjimas. (tik netermines)
Tuberkuliozė.
Nutukimas, didelis poodinių riebalų sluoksnis. (tik netermines)
Virš audinių po neseniai taikytos radioterapijos.
Akių sritis.
Priekinėje kaklo ir karotidinių ančių srityse.
Plaučių srityje. (tik netermines)
Regeneruojantys nervai (tik netermines)
Regeneruojantys nervai, lytinių organų srityje. (tik netermines)

33. Trumposios bangos ir induktotermija
Atsargumo priemonės (terminės):
Širdies patologija, ŠN.
Odos pažeidimas, lėtinės žaizdos. (tik netermines)
Aktyvi epifizė.
Atsargumo priemonės (neterminės):
Sritys su sutrikusia kraujotaka;
Infekuoti audiniai.
Pacientai turintys kognityvinių f – jų sutrikimą. (tik netermines)
Regeneruojančių nervų srityse.
Šilumai jautrios odos srityje (egzema)
Akių sritis.

34. Fizikiniai veiksniai ir nėštumas

35. Fizikiniai veiksniai ir onkologiniai susirgimai

36. Apibendrinimas
Nėštumas, onkologiniai susirgimai, implantuoti elektriniai prietaisai išlieka aktuali bei specifinių žinių reikalaujanti sritis fizikinių veiksnių taikyme.
Mokslu pagrįsta praktika bei tinkamai pasvertas žalos ir naudos santykis klinikinėje praktikoje užtikrina sėkmingą fizikinių veiksnių taikymą.

37. Ačiū už dėmesį!

38. Literatūros sąrašas
1. The effect of modulated medium frequency electrotherapy on pain and quality of life of knee osteoarthritis patients, LIU Qiang et al., Chinese Journal of Rehabilitation medicine, 2013.
2. (LASER versus electromagnetic field in treatment of hemarthrosis in children with hemophilia, Eid, M.A. & Aly, S.M. Lasers Med Sci (2015) 30: doi: /s ).
3. Does therapeutic electrical stimulation improve function in children with disabilities? A comprehensive literature review, Bosques Glendaliz et al. , Johns Hopkins University School of Medicine, USA, 2016
4. Effectiveness Analysis of Active Stretching Versus Active Stretching Plus Low-Frequency Electrical Stimulation in Children Who Play Soccer and Who Have the Short Hamstring Syndrome, Piqueras-Rodríguez et al., Clinical Journal of Sport Medicine, 2016 vol.26, psl.
5.Effect of physical therapy on static postural balance, lower extremity muscle strength and funtional status in children with juvenile idiopathic arthritis, Hristina Colovic et al., Pediatric Rheumatology, 2014.

39. Literatūros sąrašas 6. http://www.csp.org.uk/;
7. VAIKŲ SKELETO RADIOLOGINIŲ TYRIMŲ SPECIFINIAI ASPEKTAI: LITERATŪROS APŽVALGA, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Radiologijos klinika, 2015 m.
8. Houghton PE, Nussbaum EL, Hoens AM: Electrophysical Agents: Contraindications and Precautions. Physiotherapy Canada 2010; 9.
10. Physical Rehabilitation, Michelle Cameron Linda Monroe.