1. DISLIPIDEMIJOS GYDYMO GAIRĖS
Kardiovaskulinės patologijos gydymas darosi vis labiau pragmatiškas, orientuotas į išeičių pagerinimą , o ne į simptomo sumažinimą, kurie dažniausiai panaikinami invazinių procedūrų metu. Šis gydymo koncepcija sukuria paradoksą – gydymas nepagerina paciento savijautos, gydymas ilgalaikis, agresyvus, turi būti ilgaalaikis, todėl sėkmingo gydymo laidas – gydytojo ir paciento tikėjimas juo.
Prof. R. Šlapikas KMUK Kardiologijos klinika

2. Statinų poveikis mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C) koncentracijai ir IŠL pasekmėms
Antrinė prevencija
4S-PL
Pirminė prevencija 25
LIPID-PL 20
4S-V 15
CARE-PL
Išemijos pasekmės (%)
CARE-V 10
WOSCOPS-PL
LIPID-V
“Cholesterolio hipotezės” buvo iškelta ir patvirtinta jau dešimtąjame dešimtmetyje, ypatingai medikamentinio antilipidinio gydymo svarba išryškėjo sintezavus ir pradėjus klinikinėje praktikoje vartoti statunus.
Šis gana sudėtingas paveikslas yra š tiesų gana pprastas ir kartu labai informatyvus. Tai yra 5 kertibės studijo, kurių trukmė apie 5 metai, kurios parodė statinų poveikį išeminės ligos progresijai. Tai labai patikima informacija – 5 meai stebėjimo , viso buvo stebėta 50,000žmonių. Šie pirminės ir antrinės prevencijos tyrimai parodė, jog gydymu statinais IŠL išsivystymo riziką galima sumažinti proc.
Gydomų statinais ligonių išemijos pasekmių dažnis sumažėja ženklai, vienok jis netampa nuliniu.
Tai įtakoja mano supratimu keli veiksniai – IŠL vystymąsis priklauso ne tik nuo MTL cholesterolio, bet ir kitų jo frakcijų, TG, remnantų. IŠL išsivystymas priklauso apskritai ne tik nuo lipidų.
Kadangi keivė eina žemyn tiesiai, sveikas praktiškas protas sakytų, jog dar labiau sumažinę MTLCmes gausime dar geresnius rezultatus. Tačiau gydytojai ir farmacininkai yra atsargūs žmonės ir remtis prielaidomis negali, tai reikia patikrinti patikrinti.
This slide displays some of the major studies investigating the impact of LDL cholesterol reduction on CHD events. The lower points and line summarize primary prevention results (in patients without prior CHD), and the upper points and line summarize secondary prevention results (in patients with established CHD).
These five major statin trials, published since 1994, are the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), the Cholesterol and Recurrent Events Trial (CARE), the Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease Study (LIPID), the West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). 4S, CARE, and LIPID, the secondary prevention studies, involved patients at higher cardiovascular risk. WOSCOPS and AFCAPS/TexCAPS, the primary prevention studies, looked at lower-risk patients without a prior history of MI.
A direct and almost linear relationship is evident between the occurrence of cardiovascular events and the level of LDL cholesterol, for both the primary and secondary prevention trials, with separate trends for the two risk groups. The lowest number of events occurs when LDL-C is near 100 mg/dL. These five landmark statin trials include data from a total of 30,817 patients and also underscore the notable benefits of therapy in patients with average baseline LDL-C levels, who are more closely representative of the general population.1
References
Illingworth DR. Management of hypercholesterolemia. Med Clin North Am. 2000;84:23-42.
WOSCOPS-V ? 5
AFCAPS-V
AFCAPS-PL
1,3
1,8
2,3
2,8
3,4
3,9
4,4
4,9
5,4
Mažo tankio lipoproteinų cholesterolio koncentracija(mmol/l)
PL-placebo, Rx – vaistas

3. Statinų poveikį tyrusios studijos
Studija
Vaistas
Išemijos pasekmių sumažėjimas
Pirminė profilaktika
AFCAPS/TexCAPS
Lovastatinas
–40%*
WOSCOPS
Pravastatinas
–31%*
Antrinė profilaktika 4S
Simvastatinas
–34%*
CARE
–24%*
LIPID
MIRACL
Atorvastatinas
–26%**
AVERT
–36%**
Endpoint trials with the statins
Several large-scale, controlled, randomized clinical trials have provided evidence that statins are effective in reducing CHD events in both primary- and secondary-prevention populations. Their efficacy in CHD risk reduction is truly impressive. Nonfatal myocardial infarction and CHD death were reduced by about 25–40% after just 5 years of treatment; ischemic events requiring hospitalization were reduced by 26–36% after just 18 months of statin therapy. All the statins studied demonstrated the ability to reduce CHD risk—lovastatin in the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS), simvastatin in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), and pravastatin in the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial, Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) trial, and West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Neither the Atorvastatin versus Revascularization Treatment (AVERT) nor Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) trial showed significant reductions in hard CHD endpoints; both were short-term trials and not powered to show such a difference. A trend toward benefit on CHD events was shown in the Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study (LCAS), but this angiographic trial was not powered for clinical events; the effect of fluvastatin on CHD events is being studied in the ongoing Lescol Intervention Prevention Study (LIPS) and Assessment of Lescol in Renal Transplantation (ALERT). The available data suggest that CHD risk reduction by statins is a class effect and that the LDL-C reduction is the key event driving the change in risk.
References:
Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Gotto AM Jr, for the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279:
Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, Macfarlane PW, McKillop JH, Packard CJ, for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:
Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, Warnica JW, Arnold JMO, Wun C-C, Davis BR, Braunwald E, for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:
Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:
Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T, for the Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: A randomized controlled trial. JAMA 2001;285:
Pitt B, Waters D, Brown WV, van Boven AJ, Schwartz L, Title LM, Eisenberg D, Shurzinske L, McCormick LS, for the Atorvastatin versus Revascularization Treatment Investigators. Aggressive lipid-lowering therapy compared with angioplasty in stable coronary artery disease. N Engl J Med 1999;341:70-76.
Herd JA, Ballantyne CM, Farmer JA, Ferguson JJ III, Jones PH, West MS, Gould KL, Gotto AM Jr, for the LCAS Investigators. Effects of fluvastatin on coronary atherosclerosis in patients with mild to moderate cholesterol elevations (Lipoprotein and Coronary Atherosclerosis Study [LCAS]). Am J Cardiol 1997;80:
* MI arba mirtis dėl IŠL; **išemijos pasekmės
Downs JR et al. JAMA 1998;279: | Shepherd J et al. N Engl J Med 1999;333: | Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344: | Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335: | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339: | Schwartz GG et al. JAMA 2001;285: | Pitt B et al. N Engl J Med 1999;341:70-76.

4. Dislipidemijų gydymo gairės
Nuorodos apibendrina mokslo žinias apie dislipidemijos gydymo metodus
Nuorodos apibrėžia geros klinikinės praktikos taisykles
Nuorodos neparodo konkrečių sprendimo kelių
Nuorodos, jeigu mes jų laikomės, padedai išvengti nemalonumų su auditu, ligonių kasomis. Vienok nuorodos yra pakankamai griozdiško, praktikuojantis gydytojas neturi laiko jų skaityti, todėl aš giliai įsitikinęs, jog reikia pateikti gydytojui gerą jų santrauką.
The Second Joint European Task Force recommendations on coronary prevention have summarized the most important clinical issues on CHD prevention.
The Joint European recommendations are for global risk identification and lipid management.
The CHD prevention recommendations give cardiologists and physicians―in hospital, the office, and the community―and other health care professionals, the best possible advice to facilitate their work on CHD prevention.
Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:

5. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
Fourth Joint European Societies‘ Task Force on Cardiovasscular Disease Prevention in Clinical Practice
European Juornal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 4 (Suppl.2)

6. Pagrindiniai dokumentai, apibrėžiantys dislipidemijos korekcijos principus
Executive Summary of the Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III – ATP III), 2001 (Amerikos), papildyti 2004.
AHA/ACC Gudelines for Secondary prevention for patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update.
European Guidelines on CVD Prevention. Third Joint European Societies’ Task Force on CVD Prevention in Clinical Practice, 2007 (Europos)
Statins for the prevention in cardiovascular events. National institute for health and clinical exellence, 2008
Pagrindiniai dokumentai, reglamentuojantys dislipidemijos korekcijos principus yra Europoje 1998 paskelbtas koronarinės širdies ligos perspėjimo klinikinėje praktikoje nuorodos ir Amerikoje Nacionalinės Cholesterolio korekcijos Programos ekspertų paskelbtos Padidėjusio cholesterolio nustatymo, įvertinimo ir gygdymo nuorodos (perpaskutinius dvylika metų tai trečiosios NCEP nuorodos). Pastarosios buvo publikuotos praėjus 3 metams praėjus po Europinių nuorodų paskelbimo, įvertinti daugelio naujų fundamentinių ir klinikinių tyrimų rezultatai, todėl jos turi naujų bruožų, skiriančių jas nuo ankstesniųjų.

7. Didelės rizikos asmenys mirtinam kardiovaskuliniui įvykiui atsirasti
Asmenys jau sergantys širdies ir kraujagyslių liga
Asimptominiai asmenys
Kurių dabartinė arba projektuojama į šešiasdešimtuosius metus 10 metų rizika ≥ 5 proc.
- BC≥8 mmol/l, MTL-C≥6 mmol/l, AKS≥180/110 mmHg
- 2 tipo diabetas arba 1 tipo diabetas su mikralbuminurija

8. SCORE
lentelė

9. Dislipidemijos korekcijaCD
Žymi
dislipidemija
ŠKL
SCORE
≥5%
SCORE
<5%
RV korekcija
BC <4,5 (<4) ir MTL-C <2,5 (<2)
Statinai
Gyvensenos
korekcija 3 mėn.
Kartoti
lipidų tyrimą ir
SCORE
Gyvensenos
korekcija
BC <5
MTL-C <3
SCORE ≥5
BC<5
MTL-C<3
SCORE<5
*DTL-C <1 vyramas ir <1,2 moterims
TG >1,7

10. Padidėjusios cholesterolio koncentracijos kraujyje nustatymo, įvertinimo ir korekcijos algoritmas NCEP ATP III, 2004
Pagrindinis prevencijos principas byloja, jog riziką mažnančios priemonių intensyvumą, šiuo atveju cholesterolio koncentraciojos mažinimo intensyvumą lemia absoliuti rizika. Rizikos įvertinimui, apart ktų rizikos veiksnių, reikia įvertinti pačią cholesterolio koncentraciją.

11. Lipoproteinų spektrą reiktų nustatyti visiems vyresniems negu 20 metų asmenims vieną kartą per 5 metus

12. Nekoronarinės aterosklerozės IŠL išsivystymo rizika >20 proc.
formos
Didelės
rizikos
asmenys
Cukrinis
diabetas
Išeminė
širdies
liga
Amerikiečių nuorodos suformojo didelės rizikos paciento koncepsiją, kuri apima jau sergančius IŠL, CD, didelės rizikos išsivystyti IŠL ir nekoronarine aterosklerozės formas.
IŠL išsivystymo rizika >20 proc.

13. IŠL išsivystymo rizikos 10 metų laikotarpiu nustatymas (Framinghamo balų lentelės)
1. Amžius
Metai Balai
Sistolinis AKS Balai, Balai, (mm Hg) jei negydomas jei gydomas
< ³
4. Sistolinis kraujo spaudimas
Amžius
Bendrasis cholesterolis
MTL cholesterolis
Sistolinis AKS
Rūkymas
Balų suma
6. Balų sumavimas
5. Rūkymas
Balai Balai Balai Balai Balai amž amž amž amž amž
Nerūko
Rūko
2. Bendrasis cholesterolis
7. IŠL rizikos įvertinimas
BC Balai Balai Balai Balai Balai (mmol/l) amž amž amž amž amž
<4,
4,1-5,
5,2-6,
6,2-7,
³7,
Balų suma 10metų rizika Balųsuma 10 metų rizika
<0 <1% 11 8%
0 1% 12 10%
1 1% 13 12%
2 1% 14 16%
3 1% 15 20%
4 1% 16 25%
5 2% ³17 ³30%
6 2%
7 3%
8 4%
9 5%
10 6%
DTL-C (mmol/l) Balai
³1,6 -1
1,3-1,5 0
1,0-1,3 1
<1,0 2
3. DTL Cholesterolis

14. Reikšmingi NCEP ATP III nuorodų pakeitimai
Aukštos rizikos asmenų kategorijai priskiriami sergantys cukriniu diabetu, kitos lokalizacijos ateroskleroze ir turintys >20 proc. IŠL išsivystymo riziką 10 metų laikotarpiu
Pabrėžia metabolinio sindromo išaiškinimo ir nemedikamentinio bei medikamentinio gydymo svarbą
Įvardina <2,6 mmol/l MTL-C koncentraciją kaip siektiną
Įvardina <1,7 mmol/l TG koncentraciją kaip siektiną
Įvardina DTL-C <1,0 mmol/l kaip sumažėjusią (anksčiau<0,9 mmol/l)
Nuorodos išplečia asmenų, kuriems reikalinga intensyvi RV korekcija, ratą. Intensyvią orekciją būtina atlikti ir pirminės prevencijos grandyje. Svarbu: nuorodos neskiria formaliai pirminės arba antrinės prevencijos gydymo ypatybių, o pabrėžia rizkios IŠL - KA, NKA, MI išsivystymo riziką. Kurią formjuoja pagrindiniai, stipriausi rizikos veiksniai – AH, dislipidemija, amžius, lytis, CD.

15. Apskaičiuokite Ne DTL-C koncentraciją ir ją mažinkite
Ne DTL-C = BC – DTL-C
Tikslinės MTL-C ir Ne DTL-C koncentracijos,
atsižvelgiant į IŠL rizikos grupę
Rizikos kategorija
Tikslinė koncentracija
MTL-C
NDTL-C
Sergantys IŠL arba esant IŠL atitikmenims
<2,6 mmol/l
<3,4 mmol/l
Du ir daugiau rizikos veiksnių
<4,1 mmol/l
0-1 rizikos veiksnys
<5,0 mmol/l
MTL-C mažo tankio lipoproteinų cholesterolis
Ne DTL-C Ne didelio tankio lipoproteinų cholesterolis

16. Aterogeniniai lipoproteinai
Ne-DTL-C= BC — DTLC
LMTL
LMTLR
VTL
MTL
Smulkūs, tankūs MTL
Atherogenic particles
Not only is LDL-C a risk factor for cardiovascular disease, but triglyceride-rich lipoproteins—very low density lipoprotein (VLDL), VLDL remnants, and intermediate-density lipoprotein (IDL)—may also increase the risk of heart disease. The NCEP ATP III uses non-HDL-C principally as a surrogate for these atherogenic particles.
Lipoproteinai, kuriuose gausu TG
(Ne didelio tankio lipoproteinai-Ne-DTL-C)

17. Tikslinės lipidų koncentracijos kraujyje, sergant širdies ir kraujagyslių ligomis
mmol/l
Ne-DTL-C
MTL-C
3,4 TG
<3,4
DTL-C
2,6
Tikslinių koncentracijų apibendrinimas. Dydžiai svarbūs klinikinėje praktikoje – ligonių, sergančių IŠL tikslinės koncentracijos.
>2,6 (1,8)
2,0
1,7
1,0
1,0

18. Dislipidemijos gydymo tikslai
Pirminis – MTL-C koncentracijos sumažinimas iki tikslinių
Antriniai:
Ne DTL-C koncentracijos sumažinimas, kai TG koncentracija didesnė, negu 2,3 mmol/l
TG koncentracijos sumažinimas <2,0 mmol/l
DTL-C padidinimas > 1,0 mmol/l

19. Pradėkite gydyti antilipidiniu vaistu
Sergančiuosius IŠL arba turinčius IŠL ekvivalentų kartu su gyvensenos korekcija
Asmenis, kurių IŠL rizika <20 proc. ir gyvensenos korekcija per 3 mėn. nepadeda sumažinti MTL-C koncentracijos iki tikslinės

20. Fizinio aktyvumo didinimas
Pradėkite gyvensenos korekciją, jei MTL-C koncentracija yra didesnė, negu tikslinė
Mitybos korekcija:
Sotieji riebalai turi sudaryti <7 proc. kalorijų, cholesterolis <200 mg/dieną
Maistinių skaidulų g, sterolų ir stanolų– 2 g per dieną
Antsvorio mažinimas
Fizinio aktyvumo didinimas

21. Metabolinis sindromas (nustatomas, kai yra  3 požymiai)
Rizikos veiksnys
Padidėjimo riba
Centrinis nutukimas
Juosmens apimtis*
Trigliceridų koncentracija
1,7 mmol/l
DTL-C koncentracija
<1,0 mmol/l vyrų <1,3 mmol/l moterų
Arterinis kraujospūdis
130/85 mm Hg
Gliukozė nevalgius
6,1 mmol/l
Metabolic syndrome as a secondary goal after LDL-C
Ypatingai rizikingas IŠL požiūriu yra šis derinys, kurio pagrindą sudaro angliavandenių apykaitos sutrikimas. Endokrinologai metabolinį sindromą apibrėžia kiek kitaip, tačiau būtent šį supaprastitą variantą siūlo AHA kardiologams, tam kad įvardinti šio deriniio riziką.
This slide shows the features of the metabolic syndrome. To achieve this diagnosis, a patient should have 3 or more of these characteristics.
Reference:
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:
* Vyrų: >102 cm; moterų >88 cm

22. Gydykite metabolinį sindromą
Šalinkite metabolinio sindromo priežastis
Mažinkite antsvorį
Didinkite fizinį aktyvumą
Jeigu gyvensenos korekcija neefektyvi
Gydykite arterinę hipertenziją
Sergantiesiems IŠL skirkite aspiriną
Mažinkite trigliceridų ir didinkite didelio tankio lipoproteinų cholesterolio koncentraciją

23. Jei sumažinus MTL-C koncentraciją iki tikslinės, TG koncentracija yra 2,3-5,6 mmol/l:
Didinkite statino dozę arba
Papildomai skirkite niaciną arba fibratą
Jei TG koncentracija yra > 5,6 mmol/l, pirminis gydymo tikslas yra išvengti pankreatito:
Skirkite labai mažo kaloringumo dietą
Gydykite nikotino rūgšties preparatais arba fibratais
Suintensyvinkite antsvorio mažinimą ir fizinio aktyvumo didinimą

24. Antilipidinių vaistų klasės
HMG-CoA reduktazės inhibitoriai (statinai)
Tulžies rūgštis jungiančios dervos (rezinai)
Fibratai
Nikotino rūgštis
Cholesterolio absorbcijos inhibitoriai

25. Koncentracijos pokytis proc.
Skirtingų antilipidinių klasių vaistų poveikis lipoproteinų koncentracijai kraujyje
Antilipidinių vaistų klasė
Koncentracijos pokytis proc.
MTL-C
DTL-C TG
Statinai
↓18-55
↑5-15
↓7-30
Tulžies rūgštis jungiančios dervos
↓15-30
↑3-5 ↔
Nikotino rūgštis
↓5-25
↑15-35
↓20-50
Fibratai
↓5-20
↑10-20
Cholesterolio absorbcijos inhibitoriai
↓18 ↑1 ↓7
MTL-C – mažo tankio lipoproeinų cholesterolis
DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis
TG - trigliceridai
↑ - padidėja ↓ - sumažėja ↔ - nekinta

26. Skirtingų antilipidinių klasių vaistų pašaliniai reiškiniai ir vartojimo kontraindikacijos
Antilipidinių vaistų klasė
Pašaliniai reiškiniai
Vartojimo kontraindikacijos
Statinai
Miopatija, kepenų fermentų padidėjimas
Ūmios ir lėtinės kepenų ligos, vartojami ciklosporinai, makrolidai
Tulžies rūgštis jungiančios dervos
Dispepsija, vidurių pūtimas, sutrikusi kitų vaistų absorbcija
Disbetalipoproteinemija,
hipertrigliceridemija
Nikotino rūgštis
Karščio pojūtis, hiperglikemija, hiperurikemija, virškinimo sutrikimai, hepatotoksliškumas
Ūmios ir lėtinės kepenų ligos, podagra, cukrinis diabetas
Fibratai
Dispepsija, tulžies pūslės akmenligė, miopatija
Ženkliai sutrikusi kepenų ir inkstų funkcija
Cholesterolio absorbcijos inhibitoriai
Dispepsija, viduriavimas
Jautrumas šiam vaistui

27. Skirtingų statinų poveikis MTL-C koncentracijai
Dienos
dozė
Atorva
Fluva
Rozu
Prava
Simva
10 mg
–39%
-52%
–22%
–30%
20 mg
–43%
–55%
–32%
–38%
40 mg
–50%
–25%
–63%
–34%
–41%
80 mg
–60%
–36%
–47%
The LDL-C–lowering efficacy of the currently available statins
The relative LDL-C–lowering efficacy of the various statins is presented in this slide. This information was taken from the prescribing information in the 2001 Physicians' Desk Reference. While the data do not represent a head-to-head comparison in the same patient population, they do allow us to see the relative LDL-C–lowering potency of the currently available statins. These reductions are superior to those achieved by any other lipid-modifying agents. The LDL-C reductions are dose-dependent and log-linear. With each doubling of the dose, an additional 6–7% reduction in LDL-C is usually achieved. Changes in high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) are usually modest, in the 5–10% range, and not consistently dose related; increases in HDL-C are greater in patients with low HDL-C and elevated triglycerides.
Reference:
Physicians' desk reference. 55th ed. Montvale, NJ: Medical Economics Company, Inc., 2001.

28. Statino dozės padvigubinimas sumažina MTL-C koncentraciją 6 proc.

29. Kombinuotas (antilipidinių vaistų deriniu) dislipidemijų gydymas
Klinikiniuose tyrimuose gydymas vienu antilipidiniu vaistu išemijos pasekmių dažnį sumažina ne daugiau 40%
Klinikiniai tyrimai parodė, jog intensyvus cholesterolio mažinimas efektyviau sumažina išemijos pasekmių dažnį
Pusei vienu antilipidiniu medikamentu gydomų ligonių nepavyksta iki tikslinės sumažinti MTL-C
Kombinuotas gydymas reikalingas koreguojant kai kurias specifines dislipidemijas
Skirtingi antilipidiniai vaistai veikia įvairias aterosklerozės vystymosi grandis
Daugeliui pacientų gyvensenos korekcija ir monoterapija antilipidiniu padeda pasiekti tikslines lipidų koncentracija, tačiau

30. Galimos kombinacijos Jei padidėjusi MTL-C koncentracija
gydymas statinu,
jei reikia – derinti su:
niacinu arba
fibratu arba
tulžies rūgštis jungiančiomis dervomis arba
cholesterolio absorbcijos inhibitoriumi (ezitimibu)
omacor

31. Statino ir niacino derinys20 10
MTL-C TG
DTL-C
-10
Koncentracijos pokytis
-20
Niacinas
-30
Pravastatinas
Niacinas + pravastatinas
-40
-50
MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis
DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis
TG trigliceridai
Davignon et al, 1994

32. Statino-niacino derinio vertinimas
Pašaliniai reiškiniai sudaro apie 2%
Komplijansas 90%
Blogina gliukozės kontrolę
Gali paūmėti podagra
Nemalonūs jutimai: karščio jutimas

33. Statino ir kolesevelamo (rezino) derinys
-10
Col
2.3g
Col
3.8g
-20 *
MTL-C koncentracijos pokytis
Sim
10mg
-30 *
Sim
20mg * *
-40
Sim
10mg +
Col
3.8g
Sim
20mg +
Col
2.3g
* P < 0.05 vs placebo
-50
Sim - simvastatinas
Col - kolesevalamas
Knapp HH et al, 2001

34. Statino ir rezino derinio vertinimas
Nemalonūs pašaliniai reiškiniai gali bloginti rezino vartojimo komplajansą
Gali padidėti trigliceridų koncentracija

35. Statino/ezetimibo derinys
Lova
Prava
Simva
Atorva
0,9
Statinas
Statinas +
ezetimibas
1,1
1,6
MTL-C koncentracija (mmol/l)
2,0
22%
24%
2,6
21%
3,1
18%
3,6
Lipka L et al. 2002; Melani L et al. 2002; Davidson M et al. 2002;
Ballantyne C, et al. 2002; Bays H et al. 2002

36. Statino – ezetimibo derinio vertinimas
Sumažina MTL-C, DTL-C ir TG koncentraciją
Nedidina statinų pašalinių reiškinių išsivystymo dažnio
Saugus derinys

37. Statino-fibrato efektyvumas, gydant šeiminę kombinuotą hiperlipidemiją30 20 10
MTL-C TG
DTL-C
-10
Pokytis (%)
apo B
-20
Fibrinogenas
-30
-40
-50
prava + gem
simva + gem
-60
Prava – pravastatinas
Simva – simvastatinas
Gem - gemfibrozilis
Athyros VG et al 1997

38. Statino – fibrato derinio vertinimas
Didėja miopatijos ir rabdomiolizės išsivystymo rizika
Šią riziką didina vyresnis amžius, politerapija, sutrikusi inkstų ir kepenų funkcija
Derinyje skirti mažesnes statino ir fibrato dozes
Skirti statiną ir fibratą skirtingu paros metu
Atidžiai stebėti dėl galimų raumenų pažeidimo simptomų atsiradimo

39. Vyresnio amžiaus pacientų disipidemijos gydymas

40. Statinų poveikis vyresnio amžiaus ligonių lipidų koncentracijai: 4S tyrimo rezultatai10
6.9
7.1 5 BC
MTL-C TG
DTL-C -5
% D
-10
-15
-13.6
-20
-16.4
-25
-25.1
-25.8
-30
<65 metų
³65 metų
-35
-34.2
-35.9
-40
Data from Miettinen TA et al. Circulation. 1997;96:

41. Simvastatino poveikis vyresnių ligonių išemijos pasekmių išsivystymo dažniui: 4S tyrimo rezultatai
1.00
<65 metų
1.00
³65 metų
0.95
0.95
0.90
0.90
0.85
0.85
Santykis ligonių be išemijos pasekmių
0.80
0.80
0.75
0.75
0.70
Simvastatinas
Placebas
0.70
0.65
0.65
0.60
0.60
P<
P<0.001 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
Stebėjimo laikotarpis (metais|)
Stebėjimo laikotarpis (metais|)
Miettinen TA et al. Circulation. 1997;96:

42. Vyresnio amžiaus žmonių dislipidemijų gydymo svarba ir ypatybės
Didėja vyresnio amžiaus žmonių dalis visuomenėje
Vyresnių žmonių išemijos pasekmių išsivystymo rizika yra didesnė
Gyvensenos korekcijos poveikis dislipidemijos korekcijai yra ribotasir jos efektyvumas nedidelis
Gydymas statinais mažina išemijos pasekmių išsivystymo riziką, nepriklausomai nuo ligonio amžiaus
Gydymas statinais mažina demencijos išsivystymo riziką
Antilipidinių vaistų skyrimą riboja socialiniai-ekonominiai veiksniai, blogesnis komplajansas
Dėl politerapijos, inkstų ir kepenų funkcijos sutrikimų dažnesni pašaliniai reiškiniai
Houterman S, Boshuizen HC, Verschuren WM, Giampaoli S, Nissinen A, Menotti A, Kromhout D. Predicting cardiovascular risk in the elderly in different European countries. Eur Heart J 2002 Feb 1;23(4):
Harris T, Cook EF, Kannel WB, Goldman L. Proportional hazards analysis of risk factors for coronary heart disease in individuals aged 65 or older. The Framingham Heart Study. J Am Geriatr Soc Nov;36(11):1023-8
Manolio TA, Pearson TA, Wenger NK, Barrett-Connor E, Payne GH, Harlan WR. Cholesterol and heart disease in older persons and women. Review of an NHLBI workshop. Ann Epidemiol Jan-Mar;2(1-2):161-76

43. Pagrindinės dislipidemijos gydymo nuostatos
Gydoma ne dislipidemija, o ligonis
Dislipidemijų gydymo indikacijas ir jų mažinimo intensyvumą lemia absoliuti IŠL išsivystymo rizika
Daugeliu atveju lipidų korekcija pradedama gyvensenos pakeitimu ir tik negavus efekto – paskiriami antilipidiniai medikamentai
Gydant antilipidiniu medikamentu reikia sumažinti lipidų koncentracijas iki tikslinių
Lipidų korekcija turi būti ilgalaikė

44. Maksimalios torleruojamos statinų dozės (pvz. 80 mg atorvastatino)
Šeimine heterozigotine arba homozigotine hipercholesterolemija sergančių pacientų gydymas
Maksimalios torleruojamos statinų dozės (pvz. 80 mg atorvastatino)
MTL-C aferezė 1-2 kartus per mėnesį

45. Jaunų, šeimine hipercholesterolemija sergančių žmonių gydymas
Jaunų, šeimine hipercholesterolemija sergančių žmonių gydymas. Problemos aktualumas
Šeiminės heterozigotinės dislipidemijos (ŠHeH) dažnis populiacijoje - 1:500, šeiminės homozigotinės (ŠHoH) - 1:106.
ŠHoH sergančiųjų išgyvenamumas 26 metai.
30 proc. >50 metų ŠHeH vyrų sergančių vyrų yra patyrę miokardo infarktą

46. Jaunų, šeimine hipercholesterolemija sergančių žmonių ir vaikų gydymo nuorodos (NCEP)
Dietinis gydymas ir fizinio aktyvumo didinimas
Vyresniems, negu 10 metų vaikams skirti rezinus, jeigu po 6-12 mėn. dietinio gydymo:
- MTL-C>4,9 mmol/l
- MTL-C>4,1 mmol/l, esant ankstyvai IŠL šeiminei anamnezei ir >2 rizikos veiksnių
Statinų skyrimo saugumas yra nepakankamai įrodytas

47. HELP aferezės veikimo schema
kraujas 70 ml/min
pacientas
ląstelės
Plazmos
separacija
Dializė ir
ultrafiltracija
buferis/ heparinas pH 4.85
H20 25 ml/ min
Heparino adsorbcija
Plazma, iš kurios pašalinta MTL 50 ml/min
Precipitacija
pH 5.12
25 ml/min
Filtracija
MTL precipitacija

48. Ksantomos po gydymo MTL-C aferezėmis

49. Indikacijos MTL aferezėms Lietuvoje ( LR SA Ministro isąkymas 2000. 09
Indikacijos MTL aferezėms Lietuvoje ( LR SA Ministro isąkymas Nr. 583)
1.1. homozigotinė šeimyninė hipercholesterolemija (E 78.0), kai MTL - cholesterolio yra daugiau kaip 5,16 mmol/l ir neefektyvus dietinis bei maksimalus medikamentinis gydymas
1.2. sunki išeminės širdies ligos (I 20, 25) forma (III - IV klasės krūtinės angina), kai MTL - cholesterolio yra daugiau kaip 5,16 mmol/l ir neefektyvus dietinis bei maksimalus medikamentinis gydymas
1.3. būklės po širdies transplantacijos ar aortos- vainikinių kraujagyslių nuosrūvių suformavimo, kai yra lėtinis ar ūminis kraujotakos nepakankamumas ir/ar lėtinis inkstų nepakankamumas, o MTL - cholesterolio yra daugiau kaip 5,16 mmol/l ir neefektyvus dietinis bei maksimalus medikamentinis gydymas
1.4. būklės po inkstų transplantacijos, kai MTL - cholesterolio yra daugiau kaip 5,16 mmol/l ir neefektyvus dietinis bei maksimalus medikamentinis gydymas.

50. Klinikiniai tyrimai, skiriant dideles statinų dozes
STUDIJA
IND
TRK
Tiriamas vaistas
Lyginamas vaistas
Pirminių išeičių ↓(%)
ALLIANCE
IŠL
54 mėn.
ATO 80 mg IP
17 (p=0.03)
AVERT
18 mėn.
ANG
36 (p=0.048)
TNT
5.5 met.
ATO 10
22 (p=0.001)
IDEAL
4.8 met.
SIM 40
11 (p=ns)
SPARCL
Insultas
4.9 met. PL
16 (P=0.05)
MIRACLE
ŪIS
16 sav.
16 (p=0.048)
A to Z
2 met.
SIM 80 mg
PRA 40
PROVE-IT
16 (p=0.005)
IŠL – išeminė širdies liga, ŪIS – ūminis išeminis sindromas, IP – įprasta priežiūra, ANG – angioplastika,
PL – placebas, AT0 – atorvastatinas, ROS – rosuvastatin,as PRA – pravastatinas, SIM - simvastatinas

51. Kardiovaskulinė mirtis, MI, insultas Koronarinė mirtis, MI, insultas
Klinikinės studijos, tyrusios didelių statinų dozių poveikį kardiovaskulinėms išeitims
PROVE IT
n = 4,162
A-to-Z
n = 4,497
TNT
n = 10,001
IDEAL
n = 8,888
ŪIS
Stabili IŠL
40 mg pravastatino vs.
80 mg atorvastatino
20-40 mg simvastatino vs.
80 mg simvastatino
10 mg atorvastatino vs.
20 mg simvastatino vs. 80 mg atorvastatino
2 metai
4.9 metai
4,8 metai
Mirtis, MI, NKA, insultas
Kardiovaskulinė mirtis, MI, insultas
Koronarinė mirtis, MI, insultas
Koronarinė mirtis, MI
A_Z ankstyva sintensyvus gydymas 40 mg simvastatino 30d.po to 80 mg simvastatino 2 metus, kita grupė – 4 mėn.plaebo, po to 20 mg simvastatino,MTL skirtumas 18 proc. 11 proc. n.s. MI sumažėjimas. Rezultatai rodo, kad dozės dydis svarbesnis negu gydymo ankstyvumas.Tačiau nėra aišku ar svarbiau statino dozeė ar gydymo pradžia.
PROVE-IT randomizuoti 10 dienų laikotarpiu
IŠL išeminė širdies liga
ŪIS ūminiai išeminiai sindromaii
MI miokardo infarktas
NKA nestabilioji krūtinės angina

52. Didelių statinų dozių poveikis MTL-C koncentracijai
Studija
MTL-C (mmol/l)
prieš gydymą
MTL-C (mmol/l) intensyvus gydymas
įprastinis gydymas
PROVE - IT
2.8
1,7
2.5
A-to-Z
2.9
1.8
2.6
TNT
3.9
1.9
IDEAL
3.2
2.1
2.7
Visos
3.4

53. Pašalinių reiškinių dažnis, gydant didelėmis statinų dozėmis
Studijos
Rabdomiolizė
CK>10X
ALT/AST>3X SD DD
PROVE- IT 0%
0.1%
0.15%
1.1%
3.3%
A-to-Z
0.13%
0.04%
0.4%
0.36%
0.84%
TNT
0.06%
0.18%
1.2%
IDEAL
0.07%
0.05%
0.16%
1.37%
SD standartinė dozė
DD didelė dozė

54. Klaidos, daromos gydant dislipidemijas
Atsižvelgiama tik į bendrąjį cholesterolį
Nepasiekiamos tikslinės MTL-C koncentracijos
Pasiekus tikslines MTL-C koncentracijas, neatsižvelgiama į padidėjusią trigliceridų koncentraciją
Pasiekus tikslines koncentracijas, gydymas statinu nutraukiamas

55. Antilipidinių vaistų kompensacijos tvarka
Kompensavimo procentas 80
Kompensuojamos būklės:
nestabilioji krūtinės angina (I20,0)
miokardo infarktas (I21-I24)
miokardo revaskuliarizacija (Z95.1,Z95.5, Z95.2)
Kompensavimo trukmė 6 mėn.
Kompensavimo sąlygos:
-BC>5 mmol/l ir MTLC>3 mmol/l
arba
-TG>2 mmol/l

56. PROVE IT–TIMI 22 rezultatai (2 metų trukmės klinikinis tyrimas)
Pravastatino 40 mg
IŠL rizika
Atorvastatino 80 mg
PROVE IT–TIMI 22
In PROVE IT, there was also not a lower threshold for LDL-C observed, and a curvilinear (or possibly linear) relationship was observed between LDL-C level on treatment and CHD risk across the full range of LDL-C levels achieved with either pravastatin or atorvastatin.
Reference:
Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Comparison of intensive and moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:
16% IŠL rizikos sumažėjimas
1,6
2,6
MTL-C (mmol/l)
Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:

57. Medikamentų naudojimas. EUROASPIRE duomenys%
RAAS – renino angiotenzino aldosterono sistema; BAB – betaadrenoreceptorių blokatoriai;
KKB – kalcio kanalų blokatoriai

58. Rizikos veiksnių paplitimas EUROASPIRE duomenys%