2. 20 Aug. 2010

3. خطاهاي پزشكي Medical Errors
خطاهاي پزشكي
Medical Errors

4. مباحث این جلسه 5 5 مفهوم خطاهای پزشکی انواع آن میزان و شدت آن عوارض آن
نگاه فردی و سیستمی به خطاها
علل خطاها و روش های پیشگیری 5 5

5. این داستان را بخوانید!!
آقای حسین عالمی 34 ساله بدلیل درد کمر (LBP) به اورژانس بیمارستان الف مراجعه نموده است .او این درد را در هفته گذشته تحمل کرده و در شرح حال هیچ نکته قابل توجهی غیر از یک هفته تب که با استامینوفن برطرف شده، ندارد. در سوابق او اعتیاد به مواد مخدر تزریقی تا یکسال گذشته هست که با متادون و ایبوپروفن تحت درمان قرار گرفته است. در معاینه تاکیکاردی مختصر و درد ناحیه لومبوساکرال مشهود وگزارش رادیو گرافی نرمال است. آقای عالمی با تشخیص درد ناحیه تحتانی کمر ساده و خود محدود شونده با ایبوپروفن و توصیه به استراحت و ویزیت بعدی توسط پزشک مرخص میگردد

6. ادامه داستان
آقای عالمی روز بعد به پزشک مراجعه نکرد ولی بدلیل درد شبانه کمر، شب بعد مجددا به اورژانس بیمارستان دیگر مراجعه نمود ولی باز هم با مسکن و توصیه به ویزیت بعدی مرخص شد بعد از چهار روز آقای عالمی با شکایت از تشدید درد و کوتاهی نفسهایش به اورژانس امد و در معاینه رالهای دوطرفه ریوی، سوفل قلبی در ناحیه میترال و خطوط فلکسورال هردو اندام تحتانی مراجعه نمود. .

7. ادامه داستان
آقای عالمی با فاصله کوتاهی پس از بستری مبتلا به نارسایی تنفسی، افت سلولهای خونی و نارسایی حاد کلیوی شد و علیرغم تلاشهای جدی تیم پزشکی برای بازگشت و تزریق سلولهای خونی و وازو پرسور ها ، به دلیل خونریزی از نقاط مختلف بدن و شوک در گذشت. کشت خون آقای عالمی که پس از مرگ او آماده شد، استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین را نشان داد که وژتاسیون تریکوسپید و پنومونی و انفارکتهای کلیه را سبب شده بود. در حالیکه هیچیک از این مشکلات و احتمال بروز آنها در طی دوهفته مراجعات مکرر آقای عالمی مدنظر قرار نگرفت و حتی یک آنتی بیوتیک هم دریافت نکرده بود

8. به نظر شما چرا چنین اتفاقی افتاد؟
آیا اندوکاردیت عفونی در افراد معتاد تزریقی نا شناخته است؟ آیا سابقه تب و اعتیاد تزریقی در شرح حال کم اهمیت است؟ آیا همه تشخیصهای افتراقی کمردرد، آنهم در فردی معتاد مد توجه بود؟ پس از مراجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندی مناسب بود؟ تب، سابقه اعتیاد، عفونت ادراری و یا پوستی ، کاهش وزن چراغهای قرمز در مدیریت بیمار کمردردی هستند بعنوان یک قانون افراد معتاد دارای ریسک بالای ابتلا به عفونتهای شدید هستند پس بررسی کشت خون و عفونتهای احتمالی در اولویت مدیریت بیماران معتاد است. حال شما بگویید آیا خطایی رخ داد؟؟؟

9. خطا ها یا اشتباهاتی که توسط گروه پزشکی رخ میدهد و می توانند منجر به آسیب به بیمار گردند ، این خطاها شامل اشتباهات تشخیصی، اشتباهات در تجویز دارو و روشهای درمانی، اشتباه در پروسیجر جراحی ، اشتباه در استفاده از فنآوری و تجهیزات ، اشتباه در تفسیر تستهای پاراکلینیک میباشند.
خطاهای پزشکی از Malpractice متفاوت اند چرا خطا حادثه یا اشتباه علیرغم حسن نیت است ولی درMalpractice قصور و جهل سزاوار سرزنش با یا بدون قصد مجرمانه رخ داده است.
Database From Reference.MD .PubMed
تعریف خطای پزشکی

10. قصور یا ارتکاب برنامه‌ ریزی و اجرا آسیب بالقوه یا بالفعل
تعریف خطای پزشکی
قصور خدمت یا ارتکاب عمل اشتباه در برنامه‌ریزی یا اجرا که به طور بالفعل یا بالقوه باعث یک نتیجه ناخواسته می‌شود.
قصور یا ارتکاب
برنامه‌ ریزی و اجرا
آسیب بالقوه یا بالفعل

11. Cont.
براساس متون حقوقی ما: اقدام یا عدم اقدام پزشک که موجب تحمیل خسارت جسمی، مالی یا معنوی به بیمار شود، که البته این خطاها بسیار متنوع اند ودر دسته ها و گروه های مختلف قرار می گیرند.

12. Journal of the American Medical Association (JAMA), Dr. Starfield
اپیدمیولوژی

13. آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
مرگ سالیانه هزارنفر و آسيب جدي 500 هزارنفر وخسارت 63/7 ميليون دلار كه 17 ميليون آن قابل پيشگيري است
تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي برابرسقوط 6 جت جنگي در روز است
10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند .
13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته مي شود .
59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه اضافي مي شود .

14. آمارخطاهاي پزشكي Medical Errors statistics
انجمن پزشكي آمريكا IOM (Institute of medicine):
70% از Adverse Events ها قابل پيشگيري است .
6% ازAdverse Events ها بشكل بالقوه قابل پيشگيري است .
24% از Adverse Events ها غيرقابل پيشگيري است .
8. هرسال 160 هزارخطاي اشتباهات اطلاعات شخصي درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

15. آمار و اپیدمیولوژی
دريك دهه ، ‌مرگ هائي كه به سبب تداخلات پزشكي ايجاد شده اند تقريباً 8 ميلیون مي باشد كه بيشترازكل مرگ هائي است كه آمريكا درهمه جنگ ها داشته است 7000بيمارهرساله بعلت دست خط هاي نامرتب ودرهم وبرهم مي ميرند . 5/7 ميليون جراحي ودرمانهاي غيرضروري درسال انجام مي شود. بيش ازنيمي ازجمعيت آمريكا درمان هاي پزشكي غيرضروري دريافت مي كنند كه برابر نفردر روز است. 42% مردم مستقيماً توسط اشتباهات پزشكي يا داروئي تحت تاثيرقرارمي گيرند .

16. وضعیت کشورهای در حال توسعه
برآوردها نشان می دهند که در کشورهاي توسعه یافته به ازاي هر ده بیمار، یک بیمار در طول دریافت خدمات مراقبتی در بیمارستان صدمه دیده است. طیف وسیعی از خطاها یا حوادث شدید ممكن است مسبب بروز صدمه شده باشد. در كشورهاي در حال توسعه، احتمال اينكه بيماران در بيمارستان ها صدمه ببينند بسيار بيشتر از احتمال آن در كشورهاي صنعتي است. خطر احتمالي عفونت هاي اكتسابي در بيمارستان در برخي كشورهاي در حال توسعه حدود 20 برابر بيشتر از آمار اين عفونت ها در كشورهاي توسعه يافته مي باشد.

17. اهمیت
JAMA : Journal of the American Medical Association خطاهای پزشکی جزو مهمترین علل مرگ‌ومیر هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ ‌ومیر دنیا قرار بگیرند. دکتر باربارا استارفیلد: تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده‌ای در مورتالیته دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت.

18. مفاهیم اولیه
Adverse incident اتفاق ناخواسته Adverse event اتفاق منجر به آسیب Near miss نزدیک بود که ... Medical errorخطای پزشکی Negligent قصور و کوتاهی Violation, Fraud خطای عمدی، تخلف Safety ایمنی

19. انواع طبقه بندی خطاها
براساس شدت آسیب ( خفيف ، جدي ،‌مرگ ، ... ) براساس محل وقوع خطا ( بيمارستان ، اورژانس ، ICU ، ...) براساس اشخاص درگير (‌ پزشك ، پرستار ، داروساز ، بيمار،‌... ) براساس نوع مراقبت ( داروئي ،‌جراحي ، و...) Active and latent Omission and Commission تئوری رفتار های انسانی از نظر حقوقي وقانوني

20. حوادث ناخواسته قابل پیشگیری Preventable Adverse Event
حوادثی که متعاقب یک مداخله یا مواجهه پزشکی منجر به آسیب به بیمار از سوی ارائه کنندگان می گردند و با شرایط بیمارو بیماری زمینه ای او ارتباطی نداشته و خارج از سیر قابل انتظار بیماری رخ می دهند. Sentinel-حوادث مرگ آفرين وناگوار Near missنزديك به خطا No harmحوادث بدون عارضه

21. Sentinel Event حوادث مرگ آفرين وناگوار
وقايع غير منتظره منجر به مرگ يا صدمه جدي (Death/Harm) ،فيزيكي يا فيزيولوژيك يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر به مرگ يا صدمه جدي نشود.

22. مثلا مرگ یک بیمار بدلیل پنومونی متعاقب عمل جراحی مرگ یا عارضه جدی شبیه از دست دادن عملکرد یک عضو که به شرایط بیماری و بیماری زمینه ای بیمار مرتبط نباشد و یا یکی از حوادث زیر هرچند به مرگ یا از دست دادن عملکرد عضو منجر نشود: ((JCAHO خودکشی بیمار ترخیص کودک به خانواده دیگر تجاوز به بیمار تزریق گروه خونی اشتباه جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر

23. Near- Miss /Close Call/ نزديك به خطا Potential Adverse Event
اشتباهي كه توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت شانس متوقف شده و روي نداده است .
علت خوش شانسي (Good Fortune Reasons)
قوي بودن بيمار ( تزريق پني سيلين به بيمار داراي سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار)
مداخله همزمان افراد يا اعمالي ديگر (پرستار متوجه تجويز اشتباه پزشك مي شود .)
مرور مجدد اطلاعات Recovery of Identification بررسي مجددنام بيمار ونوع داروي تزريقي

24. حوادث بدون عارضه No Harm Event
حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد (No Actual Harm) ولي حالت بالقوه درايجاد آسيب را تاپايان پروسه دارد . حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد

25. مهمترین دلایل خطا های پزشکی
در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند از:
خودکشی بیمار(16.7%) Suicide
خطاهای قبل و بعداز عمل جراحی(12.1%) pre & Post Operation
خطا در تجویز (11.6%) Medication Error
جراحی روی موضع اشتباه(11%) Wrong Site
افتادن بیمار(5.1%) Patient Fall

26. خطاهای پزشکی خطای انسانی خطای سیستمی ثبت تجویز تشخیص درمان فقدان تشخیص
تاخیر در تشخیص
استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات روشها
مسیر اشتباه بالینی
دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه
دوز نامناسب
بیش از حد کمتر از حد
ارزیابی و پایش نامناسب بیمار
روابط و هماهنگی
خطای مدیریتی سازمانی
ساختار/فرآیند
خطای تکنولوژی/ تکنیکی
اشتباه در تشخیص

27. انواع خطای پزشکی از نظر ساختاری
نقشه وطرح (Plan):
استفاده از طرح هاي اشتباه تجمع خطاها منجر به حادثه Accident مي شود (طراحی برنامه نادرست در فاز شناسایی بیمار یا اقدام درمانی – در هر سه سطح پیشگیری- درمان و بازتوانی)
اجرائي (Executive):
شكست در تكميل وانجام هرگونه كار ويا فعاليت بر طبق برنامه پيش بيني شده (بدون انجام برنامه آپاندیسیت بیمار عمل شده)

28. انواع خطا از نظر رفتار انسانی
خطاي انساني Human Error خطاي علمي knowledge-based خطاي مهارت :Skill-base خطاي قوانين: Role- based

29. خطای انسانی
فراموشي چك كردن پرونده بيمار در اطمينان از داروي تجويزي جهت بيمار مورد نظر (Slips ) پارگي يا بريدگي يك ارگان نزديك به محل عمل جراحي توسط جراح حاذق با تجربه بعلت اشكال در تمركز (Slapses )

30. Slips (visible) / Slapses (non-visible)
Mistaks
پايه Base
خطا براساس مهارت
اشتباه در رفتارهاي كليشه اي :
Autopilot, Automatic, Schematic
خطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه
خطا در اجرا Executive
)عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن نباشد(
خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علمي
نارسائي در رفتارهاي Attentional
شكست درفرايندهاي استنباطي
نارسائي درترجمه صحيح اطلاعات
اشتباه دردستورالعمل ها ,
خطای برنامه ریزی Plan
اشتباه در جنبه حل مسأله ای
Solving Problem
فاكتورهاي خطر
Risk factors
اختلالات هيجاني (Emotional)
مشكلات حسي (Sensort)
خستگي
-استرس
1- عدم تجربه (افراد تازه كار)
-2آموزش ناكافي
راه هاي پاسخ و
كاهش خطر
توجه به پروتكل ها (تجهيزات ، محيط كار واستفاده از چك ليست ها)
كاهش خستگي پرسنل (عدم شيفت هاي طولاني )
كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در تجهيزات
حذف عوامل ايجاد اختلال حواس (تلفن و ...)
نظارت بر استراتژيهاي و ...
1-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل
2- آموزش مناسب وكافي

31. خطای انسانی (ادامه)
Activeفعال تزریق سرم اشتباه/ Latent نهفته زمینه و بسترهای سیستمی و فرایندی که زمینه ساز ایجاد خطا شده اند خراب بودن آلازم ها/ شیفت های طولانی/ داروهای شبیه به هم

32. خطاي فعال Active Error خطاي مخفي Latent Error
1- لبه تيز چاقوي جراحي Sharp End Scapel (پرسنل يا سيستم مراقبتي )
لبه غير برنده چاقو Scapelt Blunt End
2- سريعاو فوراً مشاهده مي شود
نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد
3- در نقطه تماس وخط اول درگيري پرسنل و بيماراست (بيمار – پرسنل )
در لايه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است (غير مستقيم تاثيرگذار است )
4- بطور مستقيم با خطا مرتبط است ( ارتباط مستقيم با بيمار)
بطور غير مستقيم با خطا ارتباط دارد (ارتباط غير مستقيم با بيمار ) (تاثير گذار بر پرسنل ،‌تجهيزات ، دارو )
5- معمولاً شخص در بروز دخالت دارد
معمولا قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است
6- خطاي عملكرد كاركنان (صف اول)
خطاي مديريت سازمان
20 Aug. 2010
Created by: Dr. Hamidreza Ghazavi

33. خطای انسانی (ادامه)
Omission انجام اقدام اشتباه داروی اشتباه/ اندیکاسیون اشتباه/ Commission عدم انجام اقدام درست مثل طول درمان را درست تنظیم نکنیم عدم ذکر اطلاعات مورد نیاز