1. ارزيابي شانه Evaluation of the shoulder دكتر پويا دانشور Phd caninate CORREctive exersises

2. مطالب اهداف اين بخش راستاي طبيعي شانه alignment 1. Shoulder
تحليل حركات يا 2. Scapulohmeral rhythm
طول عضله 3. muscle lenghth
قدرت عضله 4. muscle strength

3. Alignment analysis تحليل ساختار طبيعي شانه
راستاي ايده آل كتف (Scapular):
استخوانهاي كتف موازي يكديگر و مقابل قفسه سينه
لبه داخلي آنها حدود 2.5 اينچ با ستون مهره ها فاصله دارد.
در بالا و پايين بين دنده هاي 7-2
حدود 30 درجه نسبت به صفحه فرونتال به جلو خم شده

4. مشكلات شايع راستا Common alignment problems

5. مشكلات شايع راستاCommon alignment problems 1
مشكلات شايع راستاCommon alignment problems 1. بالا رفتن كتف Scapula elevation
شانه ها به گوشها نزديكتر
گردن به ظاهر كوتاه
علل احتمالي: كوتاهي ذوزنقه اي فوقاني
اگر همراه با Adduction اسكاپولا باشد كوتاهي رومبوئيدها و لواتوراسكاپولا
بالا رفتن زاويه فوقاني كوتاهي لواتوراسكاپولا

6. Scapula elevation

7. 2. Excessive scapula depression پايين آمدن بيش از حد استخوان كتف
ترقوه ها افقي به نظر مي رسند.
مفصل Acromio clavicularپايين تر از sterno clavicular
علل:ضعف ذوزنقه اي فوقاني
احتمال كوتاهي سينه اي بزرگ و پشتي بزرگ
اين عارضه مي تواند در زمان flexion/abduction موجب فشار
مضاعف روي مفصل آكروميوكلاويكولر و گلنوهومرال شود

8. Execive scapula depression

9. 3. نزديك شدن استخوان كتف به محور بدن scapula adduction
تعريف: فاصله لبه داخلي كتف از ستون مهره ها كمتر از 2اينچ باشد.
علل: كوتاهي رومبوئيدها يا ذوزنقه اي مياني
ضعف نردباني قدامي (S.A.)

10. دور شدن استخوان كتف از محور بدن Scapula abduction
تعريف: فاصله لبه داخلي كتف از ستون مهره ها بيش از 3 اينچ باشد و كتف بيش از 30 درجه از صفحه فرونتال به جلو خم شود.
در اين حالت گلنوئيد به جلو جابجا شده و بازو بداخل مي چرخد.
تمرينات اصلاحي: در راستاي Adduction كتف
(مثلا تقويت رومبوئيدها و ذورنقه اي مياني)
نكته : اين تمرينات چرخش به داخل بازو را هم اصلاح مي كند.
نكته : عضلات ضعيف شدن(در اين Abduction rotation)
دندانه اي قدامي و سينه اي بزرگ است

11. خم شدن به جلو استخوان كتف Anterior tilting
علت: كوتاهي عضلات سينه اي كوچك و دوسربازو و دلتوئيد قدامي (چسبندگي دو عضله اول به زائده كوراكوئيد و سومي به آكروميون است)
نكته : اگر علت كوتاهي دوسربازو باشد و كتف بجاي خود برگردد،موجب خم شدن آرنج خواهد شد.

12. چرخش به سمت پايين استخوان كتف Down ward rotation
زماني است كه زاويه تحتاني كتف به ستون مهره ها نزديك تر مي شود و لبه داخلي ديگر موازي ستون مهره ها نيست.
علت : كوتاهي رومبوئيد و لواتوراسكاپولا
(اولي به لبه داخلي و دومي به زاويه فوقاني كتف مي چسبند)
ضعف دندانه اي قدامي و ذوزنقه اي فوقاني
نكته : .Down ward rot در افراد با درد شانه شايع است.

13. بالي شدن استخوان كتف Scapular winging
وقتي كه لبه داخلي استخوان كتف از قفسه سينه بيرون زده باشد
علت: ضعف عضله نردباني قدامي(S.A.)
صاف شدن ستون مهره هاي توراسيك ،پشت گرد و اسكوليوز
نكته :در افراديكه بهردليل عمل بالا كشيدن بدن را انجام مي دهند (مثل بارفيكس زياد يا كوهنوردان) عضله تحت كتفي (S.S.) در سطح جلوي كتف،هيپرتروفيه مي شود وباعث مي شود كتف مثل حالت كتف بالي بيرون بزند .

14. Winged scapula

15. نكته باليني
افراد مبتلا به اسكوليوز،اغلب كيفوز و چرخش ستون مهره ها هم دارند.
اين موارد موجب برآمدگي دنده اي و در نتيجه اختلال راستاي قرار گيري كتف در يك سمت بدن مي شود.
اين برآمدگي دنده اي و بالي شدن كتف نبايد از طريق تقويت اداكتورهاي كتف اصلاح شود زيرا مي تواند با فشار بر Rotator caff ها موجب افزايش فشار بر آنها و آسيب گردد.

16. آناليز حركتي Movement Analysis
بهترين حالت براي بررسي حركات شانه ، مشاهده ارتباط يكپارچه كمربند شانه و مفصل شانه است.
پديده اي كه به آن هماهنگي بازويي-كتفي يا Scapula humeral rhythm گويند.

17. Scapukohumeral rhythm
از هر 3 درجه اي كه شانه حركت مي كند 2درجه مربوط به مفصل بازو و
1درجه مربوط به كتف است
ريتم اسكاپولوهومرال در تمام حركات شانه قابل مشاهده است
بخصوص Abductionو Flexion
با لمس زاويه تحتاني شانه موقع حركت اين بررسي بهتر انجام مي شود.
اگر در آغاز حركات شانه،بازو و كتف در يك راستا قرار نگيرند امكان بروز حركات جبراني وفشار بيشتر بر عضلات و مفصل وجود دارد.

18. چرخش به بالا Upward rotation
در زمان فلكشن كامل،وقتي به 140 درجه مي رسد،حركت شانه متوقف و بقيه حركت در مفصل گلنوهومرال رخ مي دهد.
در 180درجه زاويه تحتاني در صفحه فرونتال به جلو رفته و به قفسه سينه مي چسبد و همچنين 60 درجه به بالا مي چرخد.
Abductionبيش از حد اسكاپولا ضعف رومبوئيد

19. بالي شدن استخوان كتف Scapula winging
در طول حركت Flexion/ Abduction
كتف نبايد بالي باشد
بالي شدن كتف ضعف نردبان قدامي(S.A.)

20. بالا رفتن استخوان كتفScapula elevation
بطور معمول هنگام حركت Flexion/Abduction بخصوص در مراحل انتهايي (< 90درجه) شانه مقداري بالا مي آيد.
اگر در هنگام استراحت،كتف بيش ازحد پايين افتاده باشد ،بايد با تقويت بخش فوقاني ذوزنقه اي به بالا رفتن شانه كمك كرد

21. موقعيت استخوان بازو Position of the humerus
در طول عمل Flexion/abduction سر استخوان بازو بايد در مركز حفره گلنوئيد قرار گيرد
انقباض عضله دلتوئيد سراستخوان بازو را بالا مي كشدو عضلات چرخاننده بازو(R.C.) نقش مهمي در خنثي سازي اين حركت و نگهداشتن سر بازو در گلنوئيد دارند.
در صورت ضعف R.C.ها ،عضلات سينه اي بزرگ و پشتي بزرگ با چرخش داخلي بازو سعي در جبران آن دارند.
بالا رفتن سر استخوان بازو وكوچك شدن فضاي Subacromin از علل اصلي Impingment syn است.

22. ستون فقرات Spine
در جريان Flexion/abduction،ستون فقرات هم بايد حركت كمي داشته باشد.
كيفوز Ant.tilt of scapula محدوديتFlexion
(مشكلي شايع در افراديكه بمدت طولاني وضعيت نشسته دارند.)

23. نزديك شدن استخوان هاي كتف به محور بدن Scapula adduction
فلكشن 90 درجه آرنج چرخش به خارج بازو در اينحال اداكشن كتف رخ مي دهد
اداكشن كتف كوتاهي رومبوئيدها
اگر در حركت فوق،سراستخوان بازو هم به عقب برود، يعني دلتوئيد خلفي بر Treres minorو infraspinatous غلبه كرده

24. طول عضله Muscle length
آزمون طول عضله : بررسي اينكه طول عضله طبيعي، كوتاه يا زياد است.
براي آزمون صحيح بايد حركات تند حذف شود. آزمودني بايد خوابيده به پشت
زانوها خميده
پشت او صاف روي تخت

25. طول مناسب عضلات در سه حركت اصلي شانه

26. آزمون طول عضله سينه اي بزرگ P.major
وضعيت شروع : وضعيت كلي + دستها در كنار بدن
آزمون بخش ترقوه اي: شانه بخارج چرخيده ،كف دست به بالا و 90 درجه Abducted
طول طبيعي: بازو همسطح لبه تخت و روي آن قرار گيرد،همچنانكه كمر صاف است.
كوتاهي: بازو تا سطح تخت پايين نيايد(بالاتر قرارگيرد)
طويل بودن: اگر آزمودني لبه تخت باشد،بازو پايين تر از سطح ميز قرار گيرد

27. آزمون طول عضله سينه اي كوچك P.minor
يادآوري: عضله متصل به زائده كوراكوئيد است .
وضعيت شروع : مثل قبلي
آزمون: آزمونگر از سر تخت به شانه هاي فرد نگاه مي كند.
طول طبيعي : پشت شانه ها در تماس كامل با تخت
كوتاهي: شانه بالاتر از سطح تخت قرار گرفته
مثبت كاذب: سفت بودن عضلات فوقاني شكم

28. آزمون طول عضلات گرد بزرگ و پشتي بزرگ ومتوازي الاضلاع Teres major & Latissimus doris
وضعيت شروع : مثل قبلي
آزمون : فرد بازوها فلكس مي كند (90 درجه) تا نزديك و دو طرف سر قرار گيرند
طول

29. گروه عضلات چرخاننده داخلي بازو Medial (Internal) rotators
يادآوري:
1. Deltoid
اتصال به تكمه كوچك بازو (در داخلي) Subscapularis
اتصال به لبه داخلي شيار بين تكمه هاي بازو3. Teres major
اتصال به لبه داخلي شيار بين تكمه هاي بازو Latissimus dorsi
5. Pectorialis major

30. گروه عضلات چرخاننده خارجي Lateral(External) rotators
يادآوري:
اتصال به تكمه بزرگ از خلف 1. Infraspinatous
اتصال به تكمه بزرگ از خلف 2. Teres minor
اتصال به سر تكمه بزرگ 3. Supra spinatous

31. گروع عضلات چرخاننده خارجي
وضعيت شروع : مثل قبلي
آزمون چرخش بداخل شانه،آوردن ساعد به سمت جلو تخت
(كف دست رو به پايين)
نكته: آزمونگر بايد شانه را بگيرد تا كمربند شانه حركت جبراني نكند.
طول طبيعي: ساعد تا نزديكي سطح تخت (70 درجه) جلو و پايين بيايد.

32. آزمون طول چرخاننده هاي داخلي و خارجي Medial & Lateral rotation
وضعيت شروع : فرد ايستاده يا نشسته ،بازوها در طرفين
آزمون: فرد يك دست را از پشت رد مي كند كه زاويه تحتاني كتف را لمس كند(چرخش بداخل-M.R)
دست ديگر را از بالاي شانه رد مي كند كه زاويه فوقاني كتف را لمس كند (چرخش به خارج-L.R.)
طول طبيعي: حركت جبراني كمربند شانه اي براي رساندن دست به زاويه تحتاني از پشت كوتاهي چرخاننده هاي خارجي
حركت جبراني كمربند شانه براي رساندن دست به زاويه فوقاني از روي شانه كوتاهي چرخاننده هاي داخلي

33. Shoulder impingment syn.

34. Shoulder impingement syndrome,
Shoulder impingement syndrome, also called subacromial impingement,
painful arc syndrome, supraspinatus syndrome,
swimmer's shoulder, and thrower's shoulder,
is a clinical syndrome which occurs when the tendons of the rotator cuff muscles become irritated and inflamed as they pass through the subacromial space, the passage beneath the acromion. This can result in pain, weakness and loss of movement at the shoulder

35. Cause
When the arm is raised, the subacromial space (gap between the anterior edge of the acromion and the head of the humerus) narrows, through which the supraspinatus muscle tendon passes. Anything that causes further narrowing has the tendency to impinge the tendon and cause an inflammatory response, resulting in impingement syndrome

36. Causes subacromial spurs (bony projections from the acromion),
osteoarthritic spurs on the acromioclavicular joint,
variations in the shape of the acromion. Thickening or calcification of the coracoacromial
Loss of function of the rotator cuff muscles, due to injury or loss of strength, may cause the humerus to move superiorly

37. Sign and symptoms History :
1- Pain: It is exacerbated by overhead or above the shoulder activities. A frequent complaint is night pain, often disturbing sleep, particularly when the patient lies on the affected shoulder. The onset of symptoms may be acute, following an injury, or insidious, particularly in older patients, where no specific injury occurs. In the acute stage I, there is a painful arc of abduction between 60 and 120 degrees increased with resistance at 90 degrees.
2- Loss of motion : Prolonged shoulder pain causes the patient to restrict instinctively the range of use and often results in an initial adhesive capsulitis.
3- weakness and inability to raise the arm may indicate that the rotator cuff tendons are actually torn.

38. Test

39. Neer sign

40. Hawkin's impingement sign

41. Acute phase Management:
There are three ways of approaching impingement syndrome:
І-Physical therapy rehabilitation,
ІІ-subacromial injections of cortisone, and
ІІІ-surgical intervention.
І -Physical therapy rehabilitation in :
1- Pain control and inflammation reduction by:
Relative rest: A sling may be used but it is crucial that the sling be removed several times daily to perform exercises.
Acute phase

42. Exercises

45. Continue

46. Phase 3-Strengthening

49. Neuromuscular

50. Specific

51. ناهنجاري هاي شايع گردن

52. تشخيص به زبان ساده
ستون فقرات در ناحیه گردن به سمت جلو تحدب دارد.چنانچه این انحنا بیش از حد طبیعی آن باشد به آن عارضه سر به جلو می گویند.در این این ناهنجاری سر جلوتر از گردن قرار دارد یعنی هنگامی سر متمایل به جلو باشد لاله گوش و وسط بازو در یک راستا نیستند و لاله گوش جلوتر قرار دارد،

53. سر به جلو
تصوير

54. عوارض ۱- افزایش فشار روی مفاصل فکی – گیجگاهی
۲- افزایش فشار روی مفاصل گردن
۳-افزایش فشار روی عضلات پشت گردن
۴-افزایش وزن سر در وضعیت سر به جلو .وقتی سر در وضعیت جلو واقع شده، وزن آن در حدود ۹ کیلوگرم است.در حالی که در وضعیت طبیعی حدود ۴ کیلو و نیم است.
۵-گیر افتادن ریشه های عصبی.از دیگر عوارض ناهنجاری سر به جلو گیر افتادن ریشه های عصبی در ناحیه گردن است.عارضه سر به جلو موجب افزایش گودی گردن، کاهش فضای سوراخ های بین مهره ای، احتمال گیر افتادن اعصاب و فشار روی ریشه های عصبی می شود.
۶-افتادگی شانه
۷-افتادگی سینه
۸-کاهش عملکرد ریوی

55. حركات اصلاحي-1
-فرد در حالی که به دیوار تکیه می دهد، سر را به سمت بالا می کشد و در عین حال سر را به سمت عقب می کشد و به دیوار تکیه می دهد.در این حال عضلات پشت گردن کشیده می شوند

56. 2-فرد در حالی که پشت خود را به  دیوار تکیه داده است، سر را به سمت بالا می کشد و گودی گردن و کمر را نیز کم می کند.
3-این تمرین برای بهبود وضعیت گردن یکی از تمرینات کششی گردن است که فرد در هنگام کار می تواند انجام دهد به عبارت دیگر، فرد یاد می گیرد که در هنگام کار و انجام فعالیت نیز وضعیت طبیعی را حفظ کند. برای این منظور، وزنه ای در حدود یک کیلوگرم را روی سر قرار می دهد و سر را به سمت بالا می کشد؛ به طوری که گودی گردن کاهش یابد و وضعیت سر و گردن به صورت صاف در آید.

57. تمرين3

58. تمرين4
۴- یکی دیگر از تمرینات اصلاحی برای عارضه سر به جلو این است که فرد در حالت ایستاده قرار می گیرد و وزنه ای به میزان یک کیلوگرم را روی سر قرار می دهد.فرد در این حالت سعی می کند که سر را به سمت بالا بکشد و روی مهر های گردن کشش اعمال کند.سپس گودی گردن را کاهش می دهد تا عضلات پشت گردن کشیده شوند.در این حالت وضعیت سر و گردن از حالت تغییر شکل یافته خارج می شوند و در حالت صحیح قرار می گیرند

59. ايستادن ياراه رفتن با كتاب روي سر

60. اصلاح راستاي گردن
۵-فرد در حالت ایستاده قرار می گیرد و سر را به سمت عقب حرکت می دهد.او بی آنکه چانه را به پایین یا بالا ببرد، سعی می کند گودی گردن را کم کند.به این ترتیب گودی کاهش می یابد و سر در وضعیت طبیعی قرار می گیرد.

61. تمرين 6-دراز ونشست گردني
-تمرین ناقص بلند شدن از حالت خوابیده و به حالت نشسته در آمدن، برای این منظور فرد به پشت می خوابد و دست ها را کنار بدن روی زمین قرار می دهد. حال سعی می کند بلند شود. برای این منظور سر را از زمین بلند و گردن را خم می کند و در همین وضعیت نگه می دارد.

62. تقويت عضلات جلوي گردن
۷- برای تقویت عضلات جلوی گردن که در حرکت خم کردن مهره های گردنی نقش دارند و ثبات دهنده قسمت جلویی گردن نیز محسوب می شوند، فرد دست خود را روی پیشانی قرار می دهد و سعی می کند که سر را به سمت عقب حرکت دهد. در این حال فرد از طرف دیگر سعی می کند سر را به سمت جلو جابه جا کند، به هر حال، مقاومت اعمال می شود و عضلات قسمت جلوی گردن منقبض می شوند؛ ولی حرکتی صورت نمی گیرد.

63. تقويت عضلات جلوي گردن

64. كامپيوتر دوست يا دشمن
در اینجا لازم می دانیم به این نکته اشاره کنیم که نشستن طولانی مدت پشت کامپیوتر می تواند عوارض منفی را در بدن ایجاد کند.پس هر ۲۰ دقیقه یک بار از جای که نشسته اید بلند شوید و چند حرکت کششی ساده را انجام دهید

65. دنباله

66. دنباله

67. ورزشهاي اصلاحي

68. شاد و بهروز و تندرست باشيد