1. اختلالات تجمعی ناشی از ترومای اندام فوقانی
بسم الله الرحمن الرحیم
اختلالات تجمعی ناشی از ترومای اندام فوقانی
Cumulative Trauma Disorder (CTD)

2. تعریف NIOSH در مورد (CTD):
ضایعه تجمعی ناشی از تروما (CTD) عبارت است از یک یا چند علامت نظیر درد، مورمور شدن، خواب رفتن، سوزن‌سوزن شدن، سفتی و محدودیت حرکت در یک از چهار ناحیه مفصل اندام فوقانی (گردن، شانه، آرنج، ساعد و مچ دست) که بیشتر از یک هفته طول کشیده و حداقل ماهی یک بار در طی سال گذشته تکرار شده باشد، مشروط بر این‌که صدمه حاد و آسیب قبلی برای مفاصل مربوط وجود نداشته و علائم مشخصاً در ارتباط با شغل فعلی اصطلاح مترادف CTD در برخی از کشورها آسیب ناشی از حرکت‌های تکراری (RMI) Repetitive Motion Injury می‌باشد یعنی اختلاف ناشی از استفاده بیش از اندازه، افرادی که دچار CTD می‌شوند از خستگی،‌ درد مبهم در شانه، گردن، گردن، دست و بازو شکایت می‌کنند در تعدادی از این افرادعلت مشخص نیست ولی در بسیاری از آن‌ها می‌توان علائم را به کارهای مستمر و تکراری نسبت می‌دهند که از نظر ارگونومیکی وضعیت ایده‌آلی ندارد و طبق نظرات بیان شده این‌گونه اختلالات را به استرس یا فشارهای مکرر نسبت می‌دهند.

3. عوامل مستعدکننده CTD عبارتند از:
فعالیت‌های تکراری مستمر و زیاد.
فعالیت‌هایی که فشار و نیروی زیادی به دست‌ها تحمیل می‌کنند.
وضعیت‌های نامناسب بدنی در حین فعالیت.
فعالیت‌های نامناسب در اوقات فراقت و فعالیت‌های ذوقی.
استراحت ناکافی که باعث خستگی می‌گردد.
عدم تجربه کافی در انجام کارهای دستی.
سن بالای فرد شاغل که باعث می‌شود انعطاف‌پذیری کم و مستعد فرسودگی گردد.
عدم رضایت شغلی.
وجود بیماری‌های زمینه‌ای

4. به‌‌طورکلی مجموعه‌ای مشتمل بر موارد زیر CTD است:
CTDفقط مربوط به روش کار نامناسب در محیط کار نمی‌باشد، بلکه ممکن است در منزل و نیز اوقات فراقت و کارهای تفننی نظیر انجام کارهای خانه، خیاطی، بافندگی، نواختن سازهای موسیقی، بازی تنیس و... رخ می‌دهد. همچنین به نظر می‌رسد عوامل روحی و روانی هم در بروز CTD نقش داشته باشند.
به‌‌طورکلی مجموعه‌ای مشتمل بر موارد زیر CTD است:
Repetition + Force + Awkward position + No rest
در گذشته موارد CTD مرتبط با شغل کم‌تر گزارش می‌شد که علت آن را ترس کارگران به خاطر از دست دادن و اخراج شدن از کار می‌دانستند.

5. علل احتمالی افزایش شیوع CTD در سال‌های اخیر
مکانیزه و خودکار شده کارها.
تولیدات بیشتر توسط تعداد کارگران کم‌تر.
کار یکنواخت و تکراری در یک ایستگاه کاری.
آگاهی بیشتر پزشکان و کارگران از این بیماری.
علل روانی اجتماعی
حمایت بیمه از کارگران و احتمال تمارض به علت استفاده از مزایای غرامتی
افزایش سن کارگران

6. اختلالات دست و بازو
از دیدگاه تشریحی، سه نوع آسیب عمده برای دست و بازو وجود دارد.
اختلالات زردپی
اختلال عصبی
اختلال عصبی ـ عروقی

7. اختلالات زردپی تاندونیت (التهاب ـ تاندون)
تنوساینویت (التهاب تاندون و غلاف آن)
الف‌ـ بیماری دکوئروین
ب‌ـ بیماری انگشت ماشه‌ای
کیست گانگلیونی
التهاب اپی‌کوندیل خارجی
التهاب اپی‌کوندیل میانی
التهاب تاندون‌های شانه

8. تاندونیت (التهاب ـ تاندون)
شکلی از التهاب زردپی است که هنگام تنش مکرر یک واحد عضلانی یا زردپی ایجاد می‌گردد.
با افزایش فشار، تعدادی از رشته‌های تشکیل‌دهنده زردپی پاره می‌شود. در چنین وضعیتی زردپی ضخیم‌تر، برجسته و نامنظم شده از شکل طبیعی خود خارج می‌شود. حتی در زردپی‌های بدون غلاف مثل زردپی شانه ممکن است منطقه آسیب دیده کلسیفیه شود. در صورت عدم استراحت و عدم زمان کافی برای بهبود بافت، ممکن است زردپی برای همیشه تضعیف گردد.
تحریک و تورم تاندون (زردپی) ممکن است در اثر قرار گرفتن پیوسته بازو و در بالای سر و یا بالاآوردن پیاپی آن ایجاد شود.

9. تنوساینویت (التهاب تاندون و غلاف آن)
التهاب غلاف سینویال یک اصطلاح عمومی برای آسیب زردپی همراه با غلاف سینویال است که در اثر حرکات تکراری روی می‌دهد. در اثر تکرار زیاد حرکت، غلاف سینویال بیشتر تحریک شده و مایع بیشتری تولید می‌کند. تجمع مایع اضافه، سبب درد و تورم غلاف می‌شودو این امر سبب می‌شودکه حرکت رفت و برگشتی تاندون در درون غلاف دشوار شود.
همانند دیگر موارد التهاب، نشانه‌های این عارضه عبارتند از: درد،‌ احساس سوزش و تورم.
التهاب تاندون و غلاف آن دارای انواع ویژه‌ای است مانند بیماری دکوئروین و بیماری انگشت ماشه‌ای.

10. الف‌ـ بیماری دکوئروین
در این بیماری اصطحکاک مکرر باعث ضخیم‌تر شدن زردپی‌های کنار مچ (زردپی انگشت شست) و غلاف آن شده و در نتیجه ایجاد ناراحتی می‌کند. بیماری دکوئروین در نتیجه چنگش قدرتی و همچنین حرکت پیچشی دست ایجاد می‌شد (مثل کار کردن با پیچ‌گوشتی یا چلاندن لباس).
ب‌ـ بیماری انگشت ماشه‌ای
اگر غلاف زردپی به قدری متورم شود که زردپی در آن قفل شود، تلاش برای حرکت دادن انگشت سبب ایجاد حرکتی توأم با صدا و جهش خواهد شد که به این حالت التهاب غلاف زردپی مختنق کرپیتان یا انگشت ماشه‌ای می‌گویند.
این عارضه در تاندون‌های خم‌کننده انگشت روی می‌دهد و غالباً مربوط به استفاده از ابزارهایی است که دارای دسته‌ای با لبه تیز و خشن هستند.

11. زردپی بدون غلاف در مفاصل آرنج و شانه یافت می‌شوند.
کیست گانگلیونی
شکل دیگری از اختلالات غلاف زردپی است که در آن به علت ترشح بیش از حد مایع سینویال، غلاف متورم شده و در زیر پوست (غالباً در ناحیه مچ)، ایجاد برجستگی می‌شود.
التهاب اپی‌کوندیل خارجی
زردپی بدون غلاف در مفاصل آرنج و شانه یافت می‌شوند.
آرنج به‌طور ویژه‌ای نسبت به التهاب زردپی (تاندونیت) آسیب‌پذیر است چرا که علیرغم بزرگی عضله ساعد، فضای اتصال کمی در اپی‌کوندیل استخوان بازو وجود دارد. زمانی‌که ماهیچه‌های بازکننده انگشت که به آرنج متصل هستند کشیده شده و یا زیاد به کار گرفته شوند تحریک شده و درد از آرنج به پایین ساعد انتشار می‌یابد. این حالت به نام التهاب اپی‌کوندیل خارجی نامیده می‌شود. فعالیت‌های که در آن از بازو برای ضزبه زدن یا حرکات پرتابی سریع استفاده می‌شود، باعث بروز چنین وضعیتی می‌گردد. از دیگر اسامی این عارضه، آرنج تنیس‌باز و آرنج کسی که ورزش بولینگ انجام می‌دهد، است.

12. التهاب اپی‌کوندیل میانی
این عارضه مربوط به تحریک اتصالات زردپی‌های عضلات خم‌کننده انگشتان دست در سمت داخلی آرنج است. التهاب اپی‌کوندیل میانی مربوط به کارهایی است که مستلزم چنگش قدرتی و مکرر توأم با خم کردن مچ هستند.
التهاب تاندون‌های شانه
هنگام حرکات شانه زرد پی های ماهیچه چرخاننده شانه از میان معبر استخوانی بین بازو و زائده اکرومیون در بالای استخوان شانه عبور می کنند در این مکانها، بورسا بالشتگ ، زرد پی را در برابر برجستگی استخوان حفاظت می کند .
تنش و فشار زیاد بر زرد پی و بواسای شانه موجب ناراحتی شانه خواهد شد . این مشکل معمولا در نتیجه فعالیتهایی روی می دهد که مستلزم بالا نگهداشتن آرنج است .
استهلاک ناشی از انجام حرکات تکراری در بالای سر باعث ضخیم شدن زرد پی ها و بورساها گردیده ، سندرمی بنام سندرم شانه یخ زده بوجود می آورد. از خصوصیات این سندرم درد شدید و ناتوانی عملکردی است .

13. اختلات عصبی سندرم ( نشانگان ) تونل کارپ
اختلات عصبی سندرم ( نشانگان ) تونل کارپ
تونل کارپال مجرایی است که به وسیله استخوان های مچ دست و رباط تونل کارپال محدود می شود . تونل کارپال فضای محکمی است که از آن چندین تاندون ، تعدادی رگ خونی و عصب مدیان عبور می کتد اگر در نتیجه حرکتهای مختلف و یا تورم غلاف زرد پی یا زردپی با فشار فیزیکی ، فضای تونل کاهش یابد ، ممکن است بر عصب مدیان فشار وارد گردد که این موضوع سبب مختل شدن هدایت عصبی خواهد شد .

14. ادامه:
از آن جائیکه عصب مدیان ، انگشت شست ، سبابه ، میانه و ناحیه داخلی انگشت انگشتر را عصب می دهد ، چنانچه فشاری بر آن وارد شود ، علائمی نظیر بی حسی ، سوزش و خارش ، دردو ناتوانی در این نواحی از دست ظاهر خواهد شد که به این علائم ، سندوم تونل کارپ ( کارپال ) گویند . واژه هایی که سابقا برای توصیف این ناراحتی استفاده می شدند . عبارتند از کرامپ نویسندگان (4) التهاب عصب و آتروفی نسبی ماهیچه های تنار.
چنین وضعیتی ( سندوم کانال کارپ ) ممکن است در هر دو دست و یا تنها در دست مسلط بوجود آید .
علائم این سندرم در هنگام خواب بسسیار شدید می شوند و در مواردی ممکن است با تحلیل عضلات تنار ( عضلات کف دست و ضعف آشکار و کاهش مهارت دست همراه باشند .

15. آرنج اپراتور تلفن
این نوع از اختلات آسیب نجمعی عصب ، در نتیجه فعالیتهای تکراری و طولانی و فشار ناشی از لبه های تیز و سفت سطح کار ، ابزار کار ، استخوانها ، رباط و زرد پی های مجاور عصب بوجود می آید.
این عارضه زمانی روی می دهد که فردی برای حمایت دست و شانه اش ، ساعد خود را روی لبه سفت میز کار قرار می دهد و بر اولناز که محل عبور آن از آرنج است فشار وارد می نماید . در این زمان ممکن است در بالای وپائین انگشت کوچک ، احساس گرفتگی و گز گز ایجاد شود که بسیار شبیه به احساس ایجاد شده به هنگام ضربه خوردن به کناره داخلیآرنج می باشد .

16. اختلات عصبی – عروقی
برخی اختلات آسیب تجمعی هم روی اعصاب و هم عروق مجاور آنها تاثیر می گذارند یکی از شایع ترین این اختلالات ، سندرم خروجی قفسه صدری ( سندرم دهانه خروجی قفسه سینه) است . این عارضه در اثر وارد آمدن فشار بر روی 3 عصب بازو و رگهای خونی بروز پیدا می کند . در این بیماری جریان خون رسیده یا خارج شده از دستها کاهش می یابد . دستهای بی حس شده و حرکت آنها دشوار می شود .

17. سندرم ارتعاش
که به انگشت سپید یا پدیده رینود نیز معروف است ازدیگر اختلالات تجمعی از نوع اختلالات عصبی ـ عروقی است. این عارضه معمولاً به دلیل چنگش شدید، و کار با ابراز دستی مرتعش روی می دهد. مواجهه با سرما ممکن است باعث انقباض عروق و تشدید شکل فوق گردد. شایع ترین علایم این سندرم عبارتند: کرختی، گزگزکردن متناوب انگشتان، سفید یا خاکستری شدن پوست، احساس سرما و نهایتاً از دست دادن حس و کنترل در انگشتان و دستها. این وضعیت به علت عدم خون رسانی کافی در اثر فشار وارد بر رگهای مفصلی در اثر ارتعاش و کار با ابزارهای دستی به ویژه در محیط‌های سرد به وجود می‌آید.

18. سندرم کارپال تانل
سندرم کارپال تانل یا نشانگان مجرای مچ دست که به اختصار CTS نامیده می‌شود. یکی از مشخص‌ترین اختلالات تجمعی و به مراتب شایع‌ترین نوروپاتی فشاری در طب کار می‌باشد که به علت آسیب عصب مدیال در مچ دست ایجاد می‌گردد. عصب مدیال به همراه تاندون‌های خم کننده انگشتان از طریق کارپال تانن عبور می‌کنند.
لیگمان عرضی مچ دست که یک ساختار فیبروزی دارد سقف مجرا را تشکیل می‌دهد، گیر افتادن عصب مدیال که منجر به علامت گردد ناشی از کاهش مجرای مچ دست، افزایش حساسیت عصب توده‌های خارجی داخل یا مجاور که عصب عصب مدیال را تحت فشار قرار می‌دهند و بسیاری از بیماری‌های سیستمیک.
کاهش اندازه کارپال تانل: شکستگی‌ها، نقرس، آرتریت روماتوئید، تنوسینویت.

19. ادامه:
افزایش حساسیت عصب: دیابت قندی، نوروپاتی‌های ارثی، اورمی، پلی نوروپاتی‌های احتمالی دیگر.
توده‌های داخلی، خارجی یا مجاور: کارپال تانل، گانگیون، هاتوم، استئوفیت، کیست.
سایر موارد: آکرومگالی، آمیلوئیدوز، هیپوتیروئیدیم، حاملگی و چاقی.
در بیشتر بیماران مبتلا به CTS دست غالب(قوی‌تر) به طور نامتناسبی درگیر می‌شود. بدیهی است که استفاده مکرر و پرفشار دست‌ها و انگشتان علائم CTS را تشدید می‌کند.
بیماری‌زایی CTS چند عاملی است که در این میان اندازه مجرای مچ دست عوامل هورمونی تروما فعالیت فیزیکی و ... نقش مهمی را دارا می‌باشد.

20. ادامه:
CTS در بسیاری از مشاغل گزارش شده است در بسیاری از کشور‌های پیشرفته موارد گزارش شده در میان کارگران بسته‌بندی گوشت رتبه‌ی اول شیوع را به خود اختصاص می‌دهد این بیماری در کارگران مرغداری رتبه‌‌ی دوم و سپس در کارگران صنایع خودروسازی بیشتر مشاهده شده است.

21. علائم بالینی:
CTSشایع‌ترین نوروپاتی فشاریدر اندام فوقانی و تمام سیستم اعصاب محیطی می باشد علائم ممکن است به صورت اختلالات حسی حرکتی خود را نشان دهد شایعترین شکایت بیماران مبتلا به اختلال حسی در مسیر عصب مویان در دست است علائم اغلب در یک دست مشاهده می شود بیماران از سوزش سنگین ، کرخی در سر انگشت اول شکایت دارد و تصور می کند دستش ورم کرده است که البته این حالت در معاینه تائید نمیشود از نظر آماری بیشتر بیماران از اختلال حسی در انگشت دوم و سوم شاکی هستند . علائم محدوده مشخص در شب ظاهر می شود . شبها بعد از این که 1 تا 2 ساعت از شروع خواب می گذرد بیمار با درد سوزش و کرخی در دست از خواب بیدار می شود و نا خود آگاه شروع به تکان دادن و مالش دست می کند تا این که علائم کاهش می یابد . علت این موضوع چندان مشخص نیست ولی عده ای آن را به وضعیت قرار گرفتن دست هنگام خوابیدن نسبت می دهند .

22. ادامه:
گاهی بیمار از دورگردن که به اندامها انتشار می یابد به همراه سایر علائم شکایت داشته باشد که علت آن گرفتاری هم زمان عصب دستون فقرات گردن و مچ دست است به این حالت گفته می شود . در مواردی نیز بیمار با آتروفی تنار مراجعه می کند اینها معمولا سابقه درد و سوزش دست را ذکر می کنند که علت آن تشخیص داده نشده است . معاینه این بیماران معمولا اختلال حس در مسیر عصب مویان را نشان می دهد که بیمار به آن بی توجه بوده است . در صورت اختلال عملکذرد عصب اتو نومیک فرد از افرایش تمرین دست و یا خشکی پوست دست شکایت می کند .
ناراحتی بیمار از کاهش قدرت شصت در انجام کارهای ظریف مثل نوشتن و یا خستگی زودرس می تواند تظاهری از این سندرم باشد که به دلیل به دام افتادن شاخه راجعی بعد از جدا شدن از عصب مویان است یعنی بیماران از کرختی و سنگینی همه انگشتان دست ناراحت هستند که نشانه تحت فشار بودن اعصاب اولنار و مویان است دراین موارد بسته به نوع کار عصب اولنار بیشتر در ناحیه آرنج گرفتار است و بندرت در مچ دست همراه عصب مویان تحت فشار قرار می گیرد . دراین افراد ممکن است کرختی یهمه انگشتان و ناحیه پشت دست در سمت داخل وجود داشته باشد . گاهی علائم انگشت ماشه ای و بیماری و کوئرون تظاهر می کند .

23. عوامل خطر شغلی ووضعیت های پر فشاری که میزان بروز را افزایش می دهد .
عوامل خطر شغلی ووضعیت های پر فشاری که میزان بروز را افزایش می دهد .
انحرافات مکرر مچ دست / خم و راست کردن مکرر مچ دست / وضعیت نامناسب قرار گرفتن اشیاء بین انگشتان / دستکش های نامناسب / ارتعاش و سرما / کارعضلانی استاتیک در حالت سکون / نیروی فشار مکرر و طولانی با قاعده کف دست / حرکت های تکراری و با سرعت زیاد / نوع ، شکل و اندازه دستگیره / حرکات برشی همراه با خم کردن پرفشار مچ

24. تشخیص مانند سایر بیماری ها بر 3 پایه استوار است .
1. توجه به شرح و شکایات بیمار
2. معاینات بالینی
3. آزمایش های پاراکلینکی
اخذ تاریخچه : مفید ترین علامت تشخیصی مور مور شدن متناوب دست و انگشتان است که در شب شدیدتر می شود .
معاینات بالینی : اولین معاینه بیمار ، نگاه عمیق و دقیق به اندام به ویژه دست آنان بوده که دراین مرحله رنگ پوست ووضعیت چین های پوستی ، خشک یا مرطوب بودن پوست و چگونگی ناحیه تنار و بعد معاینه حرکت به ویژه حرکات شصت باید انجام شود سپس معاینه حس و وضعیت عروق صورت می‌گیرد.

25. آزمون‌های اختصاصی
آزمون فالن
آزمون تورینه
آزمون فشار
آزمون دق كردن (تينل )
برای پیشگیری:
طراحی ابزار،‌ وسایل، ماشین‌آلات و تأسیسات به طرز صحیح و مطلوب و متناسب با کارگر.
طراحی انجام کار با توجه به بهترین نحوه اجراء و متناسب با سیستم عضلات و ساختمان فیزیکی بدن و هماهنگی میان فرد و محیط کار و اشیاء مختلف کاری.
وضعیت صحیح بدن و حرکات بدن حین کارهای مختلف.
شرایط فیزیکی مناسب از نظر دما، جریان هوا، رطوبت و ارتعاش