1. مجید علی قاسمی - حامد شاهنگی
مدرس: دکتر سید حمید آتش پور
C B T
درمان شناختی رفتاری
تهیه کنندگان
مجید علی قاسمی - حامد شاهنگی

2. درمان شناختی - رفتاری برای نخستین بار در اواخر دهه 50 و ابتدای دهه60 میلادی و طی دو حرکت موازی توسط آلبرت الیس و آرون تی بک در آمریکا آغاز شد.
در مدل شناختی اعتقاد بر این است که احساسات و رفتار انسان متاثر از شیوه تفکر و سبک پردازش اطلاعات اوست. به بیان دیگر آدم ها هر طور که فکر کنند، همان طور احساس می کنند و رفتار آنها نیز متناسب با همان فکر و احساس است.

3. Cognitive Therapy Rational Emotive therapy (Albert Ellis)
Cognitive therapy (Aaron Beck)

4. Albert Ellis

5. A. Beck

6. ویژگی های درمان شناختی رفتاری
درمان شناختی رفتاری از ابتدای ظهور خود با چالشی عظیم روبرو بود
ولی چهار راهبرد یا ویژگی اصلی درمان شناختی رفتاری باعث
دوام و ابقای این نظریه گردید.

7. 1- درمان شناختی رفتاری در طول رشد و تحول خود شواهد تجربی، بالینی و پژوهشی بسیاری دال بر کارآمدی خود فراهم نمود.
2- نظریه شناختی رفتاری از همان ابتدا تلاش کرد تا پشتوانه های قدرتمندی در فلسفه و دانش عمومی روان شناسی برای خود فراهم کند.

8. 3- نظریه شناختی رفتاری در مراحل مختلف رشد خود به جای موضع گرفتن در مقابل نظریه های رقیب سعی کرد تا حد امکان، مدل های موجود را با مدل شناختی رفتاری تلفیق نماید. تا جایی که رویکرد کنونی شناختی رفتاری، در واقع حاصل ادغام مدل شناختی و بخش هایی از نظریه رفتاری است.
4- نظریه شناختی رفتاری یک نظریه علمی است، بنابراین مشمول اصل ابطال پذیری بوده و در نتیجه قابل تعدیل و تغییر است.

9. اصول بنیادین در تبیین و درمان اختلالات روانی از دیدگاه شناختی رفتاری
1- شناخت ها، رفتار و هیجان را تعیین می کنند، ولی در عین حال رفتارهای معیوب و هیجان های منفی خود باعث تشدید شناخت های منفی ، تحریف شده و ناکارآمد می شوند .
- نظریه شناختی رفتاری بر این است که نقطه ی شروع چرخه ی افکار، هیجان و رفتار، معمولا شناخت های ناکارآمد است.
- تصمیم گیری در مورد نوع مداخله در هر محور ، بر مبنای شناخت زیربنایی آن رفتار و هیجان صورت می گیرد.

10. 2- نظام پردازش اطلاعات می تواند در تمامی سطوح، از جمله
2- نظام پردازش اطلاعات می تواند در تمامی سطوح، از جمله
ادراک ، توجه، حافظه و تعبیر و تفسیر دچار تحریف و سوی
مندی شود.
پژوهش هایی که در حوزه آسیب شناسی شناختی انجام شده نشان
داده اند که ادراک محرک های درونی و بیرونی، تابع شرایط هیجانی
فرد است.
این پژهش ها نشان داده اند توجه انسان ها انتخابی بوده و افراد
وقتی در موقعیت های مختلف قرار می گیرند، فقط به آن بخشی
از اطلاعات توجه می کنند که هم سو با شرایط هیجانی آنها است.

11. 3- اگر چه نظام پردازش اطلاعات مستعد تحریف و سوی مندی است، ولی به همان اندازه قابلیت اصلاح را نیز دارد. در واقع انسانها نه تنها فکر می کنند، بلکه به فکر هایشان فکر می کنند و به شیوه ی فکر کردن درباره ی فکرهایشان فکر می کنند و به شیوه ی فکر کردن درباره ی فکرهایشان نیز فکر می کنند انسان ها این توانایی را دارند که هم زمان با پردازش اطلاعات، به نحوه ی پردازش اطلاعات خود نیز توجه کرده و آن را تغییر دهند.
ماموریت اصلی درمان شناختی رفتاری، کمک به فرد برای اصلاح نظام پردازش اطلاعات خویشتن است.

12. 4- اصلاح نظام پردازش اطلاعات با روش رایج در علم انجام می شود
4- اصلاح نظام پردازش اطلاعات با روش رایج در علم انجام می شود. یعنی بیمار می آموزد که براساس فکرهایش فرضیه بسازد، ملاک عینی برای رد یا تایید فرضیه اش ابداع کند، به صورت عملی با جمع آوری شواهد رفتاری و ذهنی فرضیه را بیازماید و در صورت تایید نشدن، فرضیه را به گونه ای تعدیل کند که با شواهد موجود منطبق باشد.

13. 5- اگر چه شناخت ها به ظاهر دردسترس نیستند ولی روش های علمی و عینی برای شناسایی، کمی کردن و پی گیری تغییرات آنها وجود دارند. در درمان شناختی رفتاری به بیمار آموزش داده می شود که به فرایند های ذهنی خود توجه کند. آن چه را که از ذهنش می گذرد (چه به شکل تصویر ذهنی و چه به شکل گزاره یا عبارت) ثبت کند، میزان اعتقاد و باور خویش به آنها را درجه بندی کند و حتی نوع و شدت هیجان وابسته به هر فکر یا شناخت را نیز تعیین کند.
هم چنین درمان شناختی رفتاری به افراد می آموزد که به دنبال تغییر دادن شناخت ها و رفتار خویش، این تغییرات را پایش کرده و به شکل عینی ثبت کنند.

14. 6- رفتار و تغییرات آن یک مولفه ی بسیار مهم درمان شناختی
6- رفتار و تغییرات آن یک مولفه ی بسیار مهم درمان شناختی
رفتاری است. اصولا نگاه شناختی رفتاری به درمان، نگاهی
مهارت مدار است. درمان شامل تغییرات رفتار و تکرار آن
در حدمهارت آموزی است.
7- درمان شناختی رفتاری بدون تکلیف معنا ندارد ، یکی از مولفه های درمان شناختی رفتاری تلاش بر بودن آن است. انجام ندادن تکلیف به منزله عدم پیشرفت درمان است.

15. 8- درمان شناختی رفتاری یک درمان دارای ساختار است.
داشتن ساختار بدین معنی است که از ابتدای درمان کاملا مشخص است که در هر جلسه درمان چه مقدار وقت به چه کاری و با چه توالی اختصاص داده خواهد شد.
9- عینی بودن و کمی سازی دو قسمت مهم درمان شناختی رفتاری است. در درمان شناختی رفتاری نیز همانند رفتار درمانی، عینی سازی و اطلاق عدد به رفتار، هیجان و فکر رایج است.

16. 10- درمان شناختی رفتاری به لحاظ محتوایی منطبق با نظریه فلسفی ساختارگرایی و پدیدار شناسی است.
انسان ها واقعیت خود را می سازند و احساس و رفتار خود را متناسب با آن شکل داده و تجربه می کنند.

17. 11- ارتباط درمانگر و بیمار ارتباطی شفاف، مستقیم و بی ابهام است
11- ارتباط درمانگر و بیمار ارتباطی شفاف، مستقیم و بی ابهام است. یکی از سوء تفاهم های رایج درباره ی درمان شناختی رفتاری این است که این درمان به دلیل ساختارمند بودن، عینی بودن و کمیت پذیر بودن، به خشک یا مکانیکی بودن متهم می شود. این درمان نه خشک است و نه مکانیکی. ارتباط درمانی در درمان شناختی رفتاری آنچنان مهم است که در این باره کتاب نوشته شده و یا فصولی از کتاب های آموزشی به این موضوع اختصاص داده شده است.
ارتباط درمانی بر خلاف درمان های غیر مستقیم و یا پویشی، عاری از ابهام است.
درمانگر انتقال را ترغیب نمی کند (هرچند که از آن استفاده درمانی می کند) .
یک اصل مهم در درمان شناختی رفتاری شفاف نگه داشتن رابطه و حفظ حدود و ثغور از قبل تعیین شده آن است.

18. 12- درمانگر با پایبندی لحظه به لحظه به سه اصل دیالوگ سقراطی، تجربه گری مشارکتی و اکتشاف هدایت شده فرایند درمان را اداره می کند.

19. فصل دوم
بر اساس مدل شناختی آنچه که ما می اندیشیم احساس و رفتار ما را تعیین می کند . اختلالات روانی زمانی به وجود می آیند که شناخت های ما واقع بینانه مبتنی بر شواهد یا کارآمد نباشد. پژوهش های برآمده از دل نظریه شناختی رفتاری نشان داده اند که اختلالات روانی با سوء تعبیر، تحریف ، سوی مندی، یا انتخابی عمل کردن قسمت های مختلف نظام پردازش اطلاعات مثل ادراک ، توجه، حافظه و استدلال همراه است.

20. بر اساس این نظریه، پردازش اطلاعات ما به مرور زمان به نوعی تحریف یا انتخابی عمل کردن یا سوی مندی نظام دار عادت می کند و در شرایط مشابه در آینده همان خطاهای پردازش قبلی را تکرار می کند. این اشتباهات تکراری در پردازش اطلاعات منجر به تجارت تکراری می شوند و تجارت تکرار شونده ، فرد را به مرور زمان به برداشتی کلی درباره خودش ، دنیا، دیگران و آینده رهنمون می سازد.

21. می شود. این نظریه با استفاده از مفاهیم تقویت تنبیه خاموشی
اجزای رفتاری در مدل شناختی رفتاری
بر طبق نظریه رفتاری پیشایند ها و پسایند های یک رفتار
می تواند فراوانی و شکل آن رفتار را تعیین کنند . بنابراین در کار درمان با تغییر پیشایندها یا پسایندها ، رفتار فرد را تغییر داده
می شود. این نظریه با استفاده از مفاهیم تقویت تنبیه خاموشی
و نظایر آن نوعی روش درمان برای اختلالات روانی را ابداع نمود که رفتار درمانی خوانده می شود.

22. در توضیح مدل شناختی رفتاری لازم است که به طبقه بندی اجزای رفتاری نیز پرداخته شود. یکی از طبقه بندی های رایج این است که اختلالات رفتاری در سه دسته بیش بود رفتاری ، کم بود رفتاری وناهنجاری رفتاری قرار داده شوند.

23. ماهیت رفتار ، نا هنجار است یا رفتار به شکل ناهنجاری انجام می شود.
بیش بود رفتار :
یک از اهداف درمان شناختی رفتاری کاهش فراوانی ، مدت یا شدت رفتارهایی است که دچار بیش بود شده اند.
کمبود رفتار :
برخی از رفتار ها مختل محسوب می شوند ، چون از نظر فراوانی ، مدت یا شدت کمتر از حد انتظار هستند.
ناهنجاری رفتار :
ماهیت رفتار ، نا هنجار است یا رفتار به شکل ناهنجاری انجام می شود.

24. بسیاری از فنون رفتار درمانی نیز برای تغیر بیش بود، کمبود یا ناهنجاری های رفتاری به ایجاد تغیر در نظام تقویت و پاداش می پردازند.
اجزای رفتاری از جمله بیش بود ،کمبود و ناهنجاری رفتاری و نیز تقویت های مثبت و منفی در شکل گیری و ابقای الگوهای رفتاری در اختلالات روانی نقش مهمی را ایفا می کنند.

25. اجزای شناختی در مدل شناختی رفتاری
اجزای شناختی از مهم ترین مولفه های مدل شناختی رفتاری محسوب می شوند. در نظریه های شناختی رفتاری به سه سطح از شناخت اشاره شده است. این سه سطح عبارتند از باورهای بنیادین، باورهای میانجی و افکار خودآیند منفی. علاوه بر این سه سطح خطاهای شناختی یا تحریف های شناختی نیز یکی از اجزای مهم شناختی در مدل شناختی رفتاری محسوب می شوند.

26. باورهای بنیادین
باورهای بنیادین عمیق ترین سطح شناخت ها را تشکیل می دهند. برای توصیف این سطح از شناخت ها از واژه «طرحواره» نیز استفاده می شود.
در متون مربوط به رویکرد شناختی رفتاری از دو واژه ی «طرحواره» و «باور بنیادین» برای اطلاق به سازه های شناختی استفاده می شود. با این که گاهی این واژه ها به جای همدیگر مورد استفاده قرار می گیرد، ولی با هم متفاوتند. طرحواره یک سازه شناختی است و باور بنیادین، باوری است که در این سازه جای می گیرد . طرحواره را می توان به ظرفی تشبیه کرد که محتوای آن باور بنیادین است.

27. دردرمان شناختی رفتاری، طرحواره ها سازه های شناختی حاوی اطلاعات سازمان یافته هستند. این اطلاعات از تجارب گذشته فرد حاصل شده اند. به عبارت دیگر هر فردی در طول عمر خود با تجارب مختلفی روبرو می شود. برخی از این تجارب منجر به شکل گیری طرحواره می شوند. طرحواره ها بر پردازش اطلاعات جدید و یادآوری اطلاعات قبلی تاثیر می گذارند. یعنی هر بار که اطلاعات جدیدی وارد سیستم پردازش اطلاعات می شود. لازم نیست که از اول آن را به طور کامل بررسی کنیم، بلکه از طرحواره ای که این اطلاعات جدید را در خود جای می دهد، استفاده کرده و با توجه به آن به پردازش اطلاعات وارده می پردازیم

28. بدین ترتیب وجود طرحواره ها بسیار لازم و ضروری است
بدین ترتیب وجود طرحواره ها بسیار لازم و ضروری است. چون باعث صرفه جویی در انرژی روانی فرد می شوند. در رویکرد شناختی رفتاری، با بخشی از طرحواره ها که ناسازگارانه هستند سرو کار خواهیم داشت. تجاربی منجر به شکل گیری طرحواره های ناسازگارانه می شوند که هیجان زیادی ایجاد می کنند و در بسیاری از موارد بارها تکرار می شوند. این ویژگی ها باعث می شوند که فرد به طرحواره های خود عمیقا اعتقاد داشته باشد. در اختلالات روانی ، باورهای بنیادین ناسازگارانه در سه محور نگرش فرد به خود ، به دنیا و دیگران، و به آینده شکل می گیرد که به مثلث شناختی معروف است.

29. مثلث شناختی
باورهای بنیادین ناسازگارانه ای که ممکن است در حیطه «خود» دیده شود، عبارت است از «من ضعیفم» ، «من ناتوانم»، «من دوست داشتنی نیستم»، «من خواستنی نیستم»، «من بدم» ، «من مستحق یک رفتار خاص هستم»، «من در معرض خطرم».
باورهای بنیادین ناسازگارانه در حیطه «دنیا و دیگران» می تواند شامل مواردی از این قبیل باشد: «خطر در هر گوشه ای در کمین است»، «باید از دیگران استفاده کرد» ، «روزگار ناجوانمرد است»، «آدم ها به من صدمه خواهند زد».
باورهای بنیادین آسیب زننده ای که در مورد آینده وجود دارد، می تواند شامل مواردی از قبیل : «همیشه بدبخت خواهم بود»، «هیچ وقت هیچ چیز بهتر نخواهد شد» باشد.

30. باور های بنیادینی که در حیطه «خود» قرار دارند، «طرحواره خود» نیز نامیده می شوند. جودیت بک (2005) معتقد است «طرحواره های خود» سه دسته هستند. این سه دسته عبارتند از : حیطه «ناارزشمندی» مانند «من بی ارزشم » حیطه «درماندگی» مانند «من ناتوانم» و حیطه «دوست داشتنی نبودن» مانند «من دوست داشتنی نیستم» . وی معتقد است که تمام «طرحواره های خود» در یکی ازاین سه حیطه قرار
می گیرند.

31. خود
دنیا/دیگران
آینده
مثلث شناختی بک

32. باور های میانجی
باور های میانجی شامل «فرض های مشروط» «بایدها» و «قواعد» هستند.
فرض های مشروط
فرض های مشروط نتیجه گیری هایی هستند که پیامد هر چیزی را با توجه به باور بنیادینی که از آن نشات می گیرند، مشخص می کنند. فرض های مشروط به شکل «اگر ، آنگاه » هستند. در واقع فرد به وسیله باورهای مشروط به نوعی پیش بینی می کند که چه کاری یا چه اتفاقی چه پیامدی را به دنبال خواهد داشت.
این نتیجه گیری ها یا پیش بینی ها می توانند تا حدی الگو های رفتاری فرد را تعیین کنند.

33. باید ها :
باید ها، باورهایی هستند که فرد درباره این که خودش و یا دیگران چه طور باید رفتار کنند، فکر کنند یا احساس کنند، دارد. باید ها ارتباط زیادی با اهداف و ارزش های شخصی دارند. اگر این باید ها را فقط به عنوان راهنما در نظر گرفته و از آن ها به شکل دگم و غیر مشروط استفاده نکنیم، می توانند خیلی مفید باشند. ولی وقتی این باورها به شکل انعطاف ناپذیر مورد استفاده قرار گیرند، باعث ایجاد تنش و رفتار های مشکل زا می شوند.
بسیاری از باید ها محصول باورها بنیادین هستند. برای مثال باور
«مردم باید همیشه با من خوب رفتار کنند» می تواند از باور بنیادین
«من خاص و ویژه هستم » نشات گیرد .

34. قواعد:
باور هایی هستند که به شکل یک اصل و قاعده بیان می شود. این باورها معمولا به تمام موقعیت ها و تمام شرایط تعمیم داده شده و عمدتا استثنا پذیر نیستند. هدف از درمان شناختی رفتاری کوچک تر کردن حیطه نفوذ قواعد است. به چند مثال از قواعد توجه کنید«آدم موفق هیچ لحظه ای را بیهوده تلف نمی کند» ، «یک مادر خوب یک مادر فدار کار است» ، « دختر خوب روی حرف دیگران حرف نمی رند»، « آدم ناتوان به درد نمی خورد»

35. راهبردهای مقابله ای
راهبردهای مقابله ای رفتار غالب فرد را در رویارویی با موقعیتهایی که به نحوی به باورهای بنیادین یا میانجی ارتباط دارند،توصیف می کنند. این راهبردها حلقه اتصال باورهای میانجی و الگوهای رفتاری هستند.برای مثال فردی را در نظر بگیرید که باور بنیادینی در ارتباط با خطر دارد. او معتقد است که «دنیا جای خطرناکی است». راهبرد مقابله ای چنین فردی ممکن است مبارزه با خطر باشد. بدین ترتیب او همیشه در حال مقابله و از بین بردن خطرهایی خواهد بود که به نظرش او را تهدید
می کنند.

36. افکار خودآیند منفی
افکار خودآیند منفی سطحی ترین لایه شناخت ها هستند. این افکار آشکارترین و قابل دسترس ترین سطح شناخت ها را تشکیل می دهند.هر چند در اختلالات روانی، افکار خودآیند منفی افزایش یافته و بسیار بارز می شوند: ولی افرادی نیز که دچار اختلال نیستند وجود این افکار را گزارش می کنند .
این افکار در افراد دچار اختلالات روانی و افرادی که دچار این اختلالات نیستند، تفاوت هایی دارند:

37. *نخست این که شدت و فراوانی افکار خود آیند منفی در افراد دچار اختلال بیشتر است.
*دوم ، طول مدت حضور این افکار در ذهن فرد در بیماران بیش از افراد غیر بیمار است.
*و سوم ،افراد دچار اختلال روانی اعتقاد بیشتری به افکار منفی خود دارند.

38. افکار خودآیند منفی معمولآ به صورت گزاره یا تصویر ذهنی هستند
افکار خودآیند منفی معمولآ به صورت گزاره یا تصویر ذهنی هستند.گزاره ها جملاتی هستند که فرد برای خود بازگو می کند .
گاهی ممکن است جملاتی که مراجع به عنوان افکار خودآیند مطرح
می کند به شکل سوالی باشد. برای مثال :«چرا این بلا باید سر من می آمد ؟»
در این مواقع آن چه که باعث ایجاد هیجان منفی می شود، خود این سوالات نیستند، بلکه گاهی پاسخی که فرد در ذهن خود به این سوال
می دهد ، احساس منفی را ایجاد میکند.
گاهی نیز افکار خودآیند منفی به شکل تصاویر ذهنی هستند. در چنین شرایطی ،فرد به طور خودآیند تصاویری را تجسم می کندو این تصاویر باعث ایجاد هیجان منفی می شوند.

39. افکار خودآیند منفی را از نظر نا کارآمد بودن می توان به سه دسته تقسیم کرد:
*تحریف واقعیات علیرغم شواهد عینی
*نتیجه گیری تحریف شده، علیرغم استفاده از واقعیات دقیق
*دقیق ولی ناکارآمد

40. باور میانجی افکار منفی خود آیند باور بنیادین قواعد بایدها
فرض های مشروط
مطمئنم که از پس این امتحان بر نمی آیم.
من نخواهم توانست زندگی زناشویی موفقی داشته باشم.
باز هم نتوانستم کارهای این پرونده را درست و حسابی تکمیل کنم
آدم ناتوان به درد نمی خورد.
آدم عاقل وارد حیطه ای که از پسش بر نمی آید نمی شود.
کار نیکو کردن از پرکردن است.
آدم نباید هیچ لحظه ای را بیهوده هدر کند.آدم باید در هر کاری که انجام می دهد
اگر خیلی تلاش کنم ،می توانم کاری را که می خواهم انجام دهم.
من ناتوانم

41. تعبیر و تفسیر دنیای اطراف و خود فرد ،فرایندی عینی و دقیق و منطق با
خطاهای شناختی
تعبیر و تفسیر دنیای اطراف و خود فرد ،فرایندی عینی و دقیق و منطق با
واقعیت اطراف نبوده ،بلکه برعکس تحریف شده و بیشتر منطبق با طرحواره های فعال فرد است و توام با خطا یا تحریف شناختی صورت می گیرد.

42. *دست کم گرفتن جنبه های مثبت *فیلتر منفی
فهرست خطاهای شناختی
*ذهن خوانی
*پیش گویی
*فاجعه سازی
*برچسب زدن
*دست کم گرفتن جنبه های مثبت
*فیلتر منفی

43. *تعمیم افراطی
*تفکر دو قطبی
*بایدها :رویدادها
*شخصی سازی
*مقصر دانستن
*مقایسه های غیرمنصفانه

44. *همیشه پشیمان بودن
*چه می شود اگر؟
*استدلال هیجانی
*ناتوانی در عدم تایید شواهد
*برخورد قضاوتی

45. فصل سوم روش های ارزیابی شناختی رفتاری
مفهوم پردازی و درمان شناختی رفتاری بدون ارزیابی انکان پذیر نیست. ارزیابی عبارت است از فرایند جمع آوری اطلاعات مربوط به بیماری فرد، به طوری که در نهایت بتوان مفهوم پردازی را در مورد وی انجام داد.

46. مصاحبه تشخیصی
در مدل شناختی رفتاری، بخش عمده ای از ارزیابی به ارزیابی و تشخیص روانپژشکی بر مینای DSM اختصاص داده شده است. بخش مهمی از مفهوم پردازی مورد نیز بر مبنای همین مصاحبه تشخیصی انجام می شود.
مصاحبه تشخیصی دو قسمت اصلی دارد که عبارتند از شرح حال ومعاینه وضعیت روانی. تفاوت اصلی مصاحبه تشخیصی در درمان شناختی رفتاری و روانپزشکی ، در میزان توجه به مولفه های شناختی، رفتاری و هیجانی است.
نقطه پایان مصاحبه تشخیصی ، تشخیص پنج محوری بر مبنای DSM-IV است.

47. شرح حال
شرح حال شامل مهم ترین اطلاعاتی است که به درمانگر کمک می کند بیمار و اختلال یا اختلالات وی را شناخته، به رابطه ی بین بیمار و اختلال وی پی برده و به طرح درمان مناسب دست یابد. این اطلاعات باید تا جای ممکن مختصر و درعین حال جامع باشند.

48. اجزای شرح حال عبارتند از :
1- اطلاعات شناسانده
2- شکایات اصلی
3- بیماری کنونی
این قسمت به توصیف اختلال کنونی بیمار اختصاص دارد. مولفه های شناختی، رفتاری، فیزیولوژیک، هیجانی اختلالی، نوع رابطه آنها با یکدیگر و مثال های موقعیتی در این قسمت از شرح حال بررسی و درج می شوند. فشارها و استرس های محیطی نیز در این جا آورده می شوند.
در ارزیابی شناختی رفتاری نمونه هایی از توالی های موقعیت، فکر، احساس و رفتار که تابلو بالینی اختلال کنونی را شکل می دهد نیز در همین جا درج می شود.

49. 4- تاریخچه روانپزشکی قبلی
5- تاریخچه شخصی و اجتماعی
6- تاریخچه روانپزشکی
7- تاریخچه پزشکی

50. معاینه وضعیت روانی
معاینه وضعیت روانی بخش دوم مهم در مصاحبه تشخیصی است. مشاهده وضعیت ظاهری و روحیه و خلق بیمار، از جمله موارد مورد نظر است.
بدیهی است تنها قسمتی از معاینه وضعیت روانی در شرح حال درج خواهد شد که به شرایط بیمار، تشخیص اختلال، روند بیماری، مفهوم پردازی مشکل وی و روند درمان مرتبط باشد.

51. تشخیص پنج محوری
گذاشتن تشخیص در پنج محور، نقطه پایانی مصاحبه تشخیصی است. لازم است مصاحبه گر منطبق با الگوی ارایه شده در DSM-IV ، اطلاعات بدست آمده را در پنج محور ضابطه بندی کند .

52. مشاهده
یکی از بخش های اصلی ارزیابی شناختی رفتاری مشاهده است. مشاهده ی بیمار منبع اطلاعات خوبی به شمار می رود. مشاهده در موقعیت های مختلف صورت می گیرد.
مشاهده سبک ارتباط بیمار با درمانگر نیز منبع اطلاعاتی مهمی است.
ظاهر بیمار، نوع آراستگی وی، واکنش های عاطفی بیمار از جمله مواردی است که درمانگر با مشاهده آن ها اطلاعاتی کسب می کند.

53. خود پایی/ مشاهده خود
یکی از مهم ترین روش های ارزیابی در درمان شناختی رفتاری ، روش های پایش خود است. روش های پایش خود از ارزنده ترین روش های ارزیابی هستند. در این روش ها بیمار با کمک درمانگر می آموزد که چگونه افکار، هیجان ها و رفتار های خود را پایش کرده، و آنها را به شکل کمی و عینی و ثبت کند. این روش نه تنها در ارزیابی که در درمان نیز جایگاه و ارزش ویژه ای دارد. در خودپایی، رفتار، موقعیت، شناخت، یا هیجان مورد نظر انتخاب شده و بیمار یاد می گیرد این پدیده ها را با دقت نظاره کرده و به روشی عینی ثبت کند.

54. پیوستار اندازه گیری شدت هیجان
هیجان / احساسی که تجربه می کنم: 10 20 30 40 50 60 70 80 90
%100
اصلا منفی
نیست
بیشترین شدت
پیوستار اندازه گیری شدت هیجان

55. یکی دیگر از روش های رایج خود پایای ، پرکردن کاربرگ ثبت افکار ناکارآمد است. پر کردن این کاربرگ ، روشی برای پایش افکار و پیدا کردن رابطه آنها با هیجان ها و رفتار است.

56. افکار خود آیند هیجان ها موقیعت تاریخ
چه فکر یا تصویری در ذهنتان بود؟ به چه فکر می کردید؟
تا چه اندازه این فکر یا تصویر را باور دارید و به آن معتقدید.میزان باور خود را از صفر تا صد درجه بندی کنید
(0%-100%)
در آن موقعه چه هیجانی احساس می کردید(برای مثال غم ،خشم، اضطراب و...)شدت احساس و هیجان خود را از صفر تا صد درجه بندی کنید
وقتی ناراحت شدید کجا بودید و چه اتفاقی افتاد؟
دوباره باران شروع شد و افسردگی من هم بر می گردد.اگر شانس من است که این ترم را هم به خاطر افسردگی خراب می کنم. میزان اعتقاد (80%)
غم (90%)
اضطراب (80%)
در اتاقم ،از پنجره بیرون را نگاه می کردم و باران می آمد
91/8/25

57. خود پایای در شناسایی باورهای میانجی و باورهای بنیادین و طرحواره ها نیز به درمانگر و بیمار کمک می کند.
نوع دیگر خودپایای ، پایش رفتارهای مختلف است. به بیماران آموزش داده می شود که فراوانی ، مدت، شدت و یا توالی رفتارهای مختلف را پایش کرده و آنها را در کاربرگ های مخصوص یادداشت کنند.

58. آزمایش رفتاری پرسشنامه
یکی از روش های ارزیابی این است که موقعیت هایی توسط بیمار و درمانگر طراحی شوند. بیمار خود را در آن موقعیت ها قرار دهد، و ببیند در آن موقعیت ها چه افکار و هیجانات خاصی را تجربه می کند و در یابد که کدام موقعیت ها منجر به کدام افکار خودآیند، هیجان ها و رفتارها می شوند. شناسایی این توالی ها بخشی از ارزیابی شناختی رفتاری است.
پرسشنامه
نظریه پردازان شناختی رفتاری ابزارهای اندازه گیری چندی را طراحی کرده اند. بیشتر این ابزارها به شکل پرسشنامه های خود گزارشی هستند. پرسشنامه های خود گزارشی عینی همواره بخشی از ارزیابی شناختی رفتاری قبل از شروع درمان، در طی درمان و حتی هنگام خاتمه درمان هستند.

59. فصل چهارم
مفهوم پردازی مورد یک فرایند مستمر است که تا انتهای درمان استمرار می یابد.
مفهوم پردازی مورد فرایندی است که طی آن درمانگر و مراجع با همکاری یکدیگر مسایلی را که مراجع در جلسه درمان بیان می دارد توصیف کرده، سپس تبیین می نماید. کنش اصلی مفهوم پردازی مورد، هدایت درمان در جهت بر طرف کردن ناراحتی های مراجع و شکل دهی تاب آوری در وی است.
مفهوم پردازی مورد، محور انعطاف پذیری مدل درمان، متناسب با هر بیمار خاص است.
مفهوم پردازی ادامه ی ارزیابی و فرایندی پویا است که در تمام طول درمان ادامه دارد.

60. سه اصل اساسی مفهوم پردازی مورد را هدایت می کنند.
این سه اصل عبارتند از :
1- تجربه گری مشارکتی
2- تحول و تکامل مدل مفهوم پردازی از سطح توصیفی به سطح تبیینی
3- لحاظ کردن توانایی ها و نقاط قوت بیمار در برنامه درمان

61. مفهوم پردازی مورد چندین سطح دارد
مفهوم پردازی مورد چندین سطح دارد. مفهوم پردازی می تواند در سطح اختلال ، در سطح موقعیت و یا در سطح مورد انجام شود.
منظور از مفهوم پردازی در سطح موقعیت، مشخص کردن توالی های موقعیت ، فکر، احساس و رفتار در هر بیمار در شرایط مختلف است.
توالی تکراری موقعیت ، فکر، احساس و رفتار برای هر بیمار خاص، مفهوم پردازی آن بیمار در سطح موقعیت نامیده می شود.
نوع دوم، مفهوم پردازی در سطح مشکل است. و پروتکل های درمان بیشتر بر مبنای این نوع مفهوم پردازی نوشته شده اند.

62. مفهوم پردازی در سطح مورد، تلفیق مدل شناختی و اطلاعات خاص هر بیمار است، بنابراین برای بیماری که به شکل همبود چندین اختلال دارد و یا علاوه بر یک اختلال قابل تشخیص ، مسایل و مشکلات دیگری هم دارد، مفهوم پردازی در سطح مورد بیشترین امکان تبیین ، انتخاب روش درمان، پیش بینی موانع و توانمند سازی بیمار را به درمانگر می دهد.

63. جمع بندی اطلاعات و رسیدن به مفهوم پردازی مورد
1- عوامل تسریع کننده
منظور از عوامل تسریع کننده، رویداد های عمده و مهمی هستند که در شروع این دوره از اختلال نقش کلیدی بازی کرده اند.
عامل تسریع کننده با موقعیت فعال ساز فرق دارد. عوامل تسریع کننده ی روانی – اجتماعی شروع بیماری را تبیین می کنند، در حالی که موقعیت های فعال ساز به شرایطی اطلاق می شود که زنجیره ی شناخت ها، رفتار ها و هیجان های ناکارآمد و معیوب را فعال می سازند.

64. 2- برش مقطعی از توالی های شناخت، هیجان و رفتار ناکار آمد
یک قسمت مهم مفهوم پردازی و به دنبال آن درمان شناختی رفتاری، شناسایی تعداد زیادی توالی های شناخت، هیجان و رفتار است که چگونگی شکل گیری و تداوم مشکل را تبیین می کنند.
نکته مهم در قسمت برش مقطعی این است که شناخت های سطحی یعنی افکار خودآیند منفی محور کار هستند.

65. 3- برش طولی از توالی های شناخت، هیجان و رفتار ناکارآمد
طرحواره ها، باورهای بنیادین، افکار میانجی و الگو های رفتاری معیوب تکرار شونده، عوامل زمینه ساز اختلال محسوب می شوند. به طور کلی در برش طولی به عوامل زمینه ساز اشاره می شود که بستر اختلال فعلی را فراهم کرده اند.
4- نقاط قوت و سرمایه های فردی
5- فرضیه کار
فرضیه کار خلاصه مفهوم پردازی است. این قسمت باید طوری نوشته شود که طرح درمان از دل آن استخراج شود .

66. طرح درمان برنامه درمان با توالی زیر نوشته می شود. 1- فهرست مشکلات
در فهرست کردن مشکلات، به اطلاعات موجود در بخش شرح مشکل کنونی مراجعه شود. فهرست مشکلات باید واقع بینانه و در حوزه ی کاری درمانگر باشد.
2- فهرست اهداف
فهرست اهداف باید با مشارکت بیمار و درمانگر تهیه شود
3- برنامه درمان
برنامه درمان ار دل شرح حال، مفهوم پردازی، فهرست مشکلات و فهرست اهداف در می آید .

67. فصل پنجم ساختار درمان شناختی رفتاری
یکی از ویژگی های درمان شناختی رفتاری که این درمان را از سایر رویکردها درمانی متمایز می کند، داشتن ساختار است. ساختار در درمان شناختی رفتاری تعیین می کند که در هر مرحله ای از کار چه اتفاقی می افتد، پیش از آن چه اتفاقی افتاده و پس از آن قرار است چه اتفاقی بیفتد.
ساختار در درمان شناختی رفتاری از سه بعد قابل بررسی است . این سه بعد عبارتند از :
- ساختار کلی درمان
- ساختار هریک از جلسات درمان
- ساختار هر فن

68. ساختار کلی درمان
درمان شناختی رفتاری از یک ساختار کلی پیروی می کند. این ساختار بیانگر این است که درمان با هر بیمار یا مراجعی از ابتدا تا انتها از چه مراحلی می گذرد . ساختار کلی درمان در مورد هر اختلال و هر بیماری یکسان است ولی آن چه که در این ساختار قرار می گیرد بسته به نوع اختلال یا شرایط هر بیمار ، متفاوت است.
ساختار کلی درمان در تمام مواردی که ما درمان شناختی رفتاری انجام می دهیم ، مشابه و یکسان است.

69. - ساختار کلی درمان انتهای درمان ابتدای درمان پیشگیری از عود ارزیابی
فنون شناختی و رفتاری
پیگیری
معرفی درمان به بیمار وآشنایی با منطق درمان
- ساختار کلی درمان

70. مرحله ارزیابی :
ارزیابی اولیه منتهی به مفهوم پردازی مورد می شود. در انتهای این مرحله از درمان انتظار می رود که درمانگر بخش قابل ملاحظه ای از مفهوم پردازی مورد را کامل کرده باشد، و بخشی از آن را با بیمار در میان بگذارد.
مرحله معرفی مشکل و روش درمان به بیمار و آشنا کردن او با منطق درمان :
هدف اصلی در این مرحله این است که ضمن تقویت ارتباط درمانی با بیمار ، روی همراه کردن او با فرایند درمان کار شود.

71. مرحله به کار گیری فنون مداخله ی شناختی و رفتاری :
در این مرحله درمانگر با استفاده از فنون رفتاری و شناختی به درمان بیمار می پردازد.
به طور معمول در ابتدای درمان فنون رفتاری بیشتر مورد استفاد ه قرار گرفته و در ادامه درمان، فنون شناختی به آنها اضافه می شوند.
هدف اصلی در این مرحله کاهش علائم بیماری و توانمندی سازی بیمار برای استفاده از فنون است.

72. مرحله پیشگیری از عود :
یکی از ویژگی های منحصر به فرد درمان شناختی رفتاری، توانایی آن در کاهش دفعات عود، و کاهش شدت و مدت هر دوره ابتلا به اختلال است. یکی از عواملی که باعث پیشگیری از عود می شود. مقابله با باورهای میانجی و بنیادین است.
مرحله پیگیری :
در مراحل انتهای درمان فاصله جلسات درمان از هفته ای یک بار به یک جلسه در دو هفته کاهش پیدا می کند. پس از چند جلسه و با اطمینان از توانایی بیمار در مقابله با مشکلات جلسات به صورت ماهی یک بار تشکیل شده و پس از مدتی چند جلسه با فاصله سه ماه و سپس یک جلسه پس از شش ماه تشکیل می شود. در این جلسات شیوه استفاده مراجع از فنون و پیامد ها آن ها بررسی شده و در صورت وجود اشکال در هریک از این موارد به بررسی و رفع آن پرداخته می شود.
مرحله پیگیری عملا بخشی از پیشگیری از عود محسوب می شود.

73. ساختار جلسات درمان ساختار جلسه نخست درمان
پس از ارزیابی و تنظیم مفهوم پردازی مورد اولیه بیمار، اولین جلسه درمانی فرا می رسد
همان طور که گفته شد اجزای ساختار هر جلسه برای حصول به مجموعه ای از اهداف طراحی شده است. بنابراین لازم است ابتدا بدانیم که جلسه اول درمان چه اهدافی را دنبال می کند.

74. اهداف جلسه اول عبارتند از :
برقراری ارتباط درمانی و ایجاد اعتماد
آشنا کردن بیمار با درمان شناختی رفتاری
آشنا کردن بیمار با بیماری خود مدل شناختی و فرایند درمان
کاهش فاجعه بار بودن بیماری و ایجاد امید به بهبودی
مشخص کردن (و در صورت لزوم اصلاح) مشکلات بیمار
جمع آوری اطلاعات بیشتر درباره مشکلات بیمار
تهیه فهرستی از اهداف درمان با استفاده از این اطلاعات

75. تنظیم دستور جلسه (و ارائه منطق آن)
استفاده از ساختار زیر در جلسه اول، رسیدن به این اهداف را تسهیل می کند
تنظیم دستور جلسه (و ارائه منطق آن)
بررسی خلق بیمار (همراه با بررسی نمرات آزمون های عینی)
مرور مختصری بر مشکلات بیمار و در صورت لزوم تجدید نظر مختصر درآن ها
مشخص کردن مشکلات به شکل عینی و تنظیم اهداف درمان
آموزش مدل شناختی به بیمار
بررسی انتظارات بیمار در مورد درمان
آموزش بیمار در مورد بیماری خود
تعیین کردن تکلیف
خلاصه کردن جلسه
بازخورد

76. کمک به بیمار در انتخاب یک مشکل یا یکی از اهداف درمان و تمرکز بر آن
ساختار جلسه دوم به بعد :
ساختار جلسات دوم تا آخرین جلسات درمان تقریبا مشابه است . اهداف درمانگر در این جلسات عبارت است از :
کمک به بیمار در انتخاب یک مشکل یا یکی از اهداف درمان و تمرکز بر آن
آشنایی بیشتر بیمار با مدل شناختی
کمک به بیمار در حل مشکلات و از بین بردن علائم بیماری با استفاده از فنون شناختی رفتاری
آموزش استفاده از فنون رفتاری و شناختی به بیمار
تقویت ارتباط درمانی

77. جمع آوری اطلاعات بیشتر در مورد بیمار و تکمیل مفهوم پردازی
ارزیابی پیشرفت درمان
پیشگیری از عود بیماری ( بخصوص از جلسات میانی به بعد)
آماده کردن بیمار برای اختتام درمان

78. مرور و بررسی تکالیف بیمار
برای رسیدن به این اهداف ، استفاده از ساختار زیر در جلسات توصیه می شود.
بررسی مختصر هفته گذشته و خلق بیمار ( و در صورت لزوم بررسی داروها و مصرف مواد و الکل توسط بیمار )
پل زدن به جلسه قبل
تنظیم دستور جلسه
مرور و بررسی تکالیف بیمار
بحث در مورد موضوعات تعیین شده در دستور جلسه و تعیین کردن تکالیف برای این هفته
خلاصه سازی و ارائه بازخورد (همان منبع)