2. عوارض حین همودیالیز و پیشگیری ودرمان
عوارض حین همودیالیز و پیشگیری ودرمان
دکتر نوشین هاشمی
فوق تخصص نفرولوژی

3. عوارض حین همودیالیز: 1-افت فشار خون 2-تهوع و استفراغ 3-خارش
4-اسپاسم عضلانی
5-سردرد،کمر درد،درد سینه
6-تب و لرز
7-سندرم عدم تعادل
8-واکنش به دیالیزر و محلول های دیالیز
9-مشکلات قلبی
خونریزی و همولیز

4. افت فشار خون: علل افت فشار حین همودیالیز:
شایعترین عارضه حین همودیالیز می باشد.
در درصد موارد دیده میشود
جنس زن،سن بالا،نارسایی قلبی وقایع هایپوتنسیو شایعتراند.
علل افت فشار حین همودیالیز:
1-علل مرتبط با حجم
2-انقباض ناکافی عروق
3-فاکتورهای قلبی
4-علل ناشناخته

5. علل مرتبط با حجم: 1-افزایش وزن زیاد در فواصل دیالیز
2-مدت دیالیز کوتاه و سرعت برداشت مایع بالا
3-عدم کنترل برداشت مایع (دستگاههای بدون کنترل اولترافیلتراسیون)
4-سدیم پایین محلول دیالیز(شیفت مایع داخل سلول)

6. درمان:

7. 1-اجتناب از افزایش بیش از حد وزن ،حداکثر 1 کیلوگرم
2-محدودیت نمک مهمتر از محدودیت آب است
3-افزایش مدت زمان دیالیز
4-افزایش دفعات دیالیز
5-تعیین دقیق وزن خشک(بر اساس فشار خون،ادم،تحمل بیمار)
6-Na modeling
7-استفاده از صافی که به آب کمترنفوذپذیر باشد
8-استفاده از دستگاه دیالیز volumetric
9-sequential UF

8. انقباض ناکافی عروق: 1-دمای بالای محلول دیالیز 2-نوروپاتی اوتونوم
3-درمانهای آنتی هایپرتنسیو
4-مصرف غذا حین دیالیز
5-کم خونی
6-بافر استات

9. درمان:

10. 1-دمای مناسب مایع دیالیز 36.5-35.5
2-اجتناب از خوردن غذا در افراد مستعد به هایپوتنشن
3-میدودرین در افراد مقاوم به درمان
4-اجتناب از داروهای آنتی هایپرتنسیو
5-ترانسفیوژن تا حد هموگلوبین 12-11
6-استفاده کوتاه مدت از سرترالین

11. افت فشار خون به دلیل فاکتورهای قلبی:
1-نارسایی دیاستولیک قلب(افزایش فشار پر شدگی قلب)
2-کاهش قدرت انقباض پذیری
3-کاهش ضربان قلب

12. درمان:

13. 1-کلسیم محلول دیالیز 1.75 میلی مول
2-درمان پرفشاری خون،بیماری قلبی کرونری،اورمی
3-درمان آریتمی
4-درمان ایسکمی

14. علل ناشایع افت فشار خون:
1-تامپوناد پریکارد
2-انفارکتوس میوکارد
3-خونریزی مخفی
4-سپتی سمی
5-واکنش با دیالیزر
6-همولیز

15. نشانه های افت فشار خون:

16. 1-سرگیجه
2-احساس سبکی سر
3-تهوع
4-کرامپ عضلانی
5-کاهش هوشیاری
6-تاری دید
7- بدون علامت

17. درمان افت فشار خون:

18. 1- موقعیت ترندلنبرگ
سی سی یا بیشتر سرم نرمال سالین و گاهی آلبومین یا مانیتول
3-اولترافیلتراسیون کاهش یافته یا قطع شود
4-اکسیژن نازال در بعضی افراد توصیه می شود.
5-آهسته کردن سرعت خون توصیه نمی شود

19. پیشگیری از افت فشار خون:
1-استفاده از دستگاه دیالیز با کنترل کننده اولترافیلتراسیون
2-اجتناب از مصرف بیش از حد نمک و افزایش وزن بیش از یک کیلوگرم
3-سدیم محلول دیالیز
4-داروهای آنتی هایپرتنسیو را بعد از دیالیز بخورد
5-استفاده از محلول دیالیز حاوی بی کربنات
6-دمای محلول دیالیز حدود 35.5
7-هموگلوبین بالای 11
8-اجتناب از مصرف غذا حین دیالیز
9-استفاده از میدودرین یا یک دوره سرترالین
10-طولانی تر کردن زمان دیالیز حدود نیم ساعت یا افزایش دفعات دیالیز

20. کرامپ عضلانی:
پاتوژنز آن نامعلوم است.حین دیالیز و در فواصل دیالیز رخ می دهد.
عوامل مستعد کننده شامل افت فشار خون،کاهش حجم،سرعت اولترافیلتراسیون بالا
و بکار بردن محلول دیالیز با سدیم پایین می باشد.
چون این عوامل باعث انقباض عروق می شوند و خونرسانی به عضله کاهش می یابد
با برگشت فشار خون کرامپ باقی می ماند
در ماههای اول شروع دیالیز کرامپ بیشتر است
اخیرا ارتباط لپتین را با کرامپ پیدا کردند.(لپتین در دیالیزی ها افزایش می یابد)
کرامپ مقاوم به درمان در هایپومنیزیمی،هایپوکلسمی،هایپوکالمی دیده می شود.

21. درمان:

22. 1-نرمال سالین (اگر همراه افت فشار خون باشد)
2-محلولهای هایپرتون مثل سالین،گلوکز،مانیتول در درمان کرامپ حاد موثرتر اند.
3-نفیدیپین طولانی اثر (10 میلی گرم) در افراد با همودینامیک پایدار
4-ماساژ

23. پیشگیری:
هیچ روش مشخصی برای پیشگیری یا کاهش اپیزود کرامپ وجود ندارد.اگر حین یا
قبل از اپیزود هایپوتنسیو است توجه به سرعت اولترافیلتراسیون و آموزش در مورد
جلوگیری از افزایش وزن می تواند جلوگیری کند.
1-کینین قبل از دیالیز(امروزه منسوخ-qualaquin در بازار می باشد)
2-کارنیتین،اکسازپام،پرازوسین
3-ورزشهای کششی
4-COMPRESSION DEVICE
5-VIT E

24. تهوع و استفراغ: علت: به طور معمول در 10 درصد موارد دیده می شود.
علت آن مولتی فاکتوریال است.
در اغلب موارد به دلیل افت فشار خون است
میتواند به دلیل سندرم عدم تعادل باشد
واکنشهای افزایش حساسیت تیپ A و B
گاستروپارزی
آلودگی محلول دیالیز یا اختلال الکترولیتی(سدیم یا کلسیم بالا)
مسمومیت با نارکوتیک ها ،هایپرکلسمی،عفونت دستگاه تنفسی فوقانی

25. درمان:

26. پیشگیری: 1-درمان هایپوتنشن
2-جلوگیری از آسپیراسیون در موارد کاهش هوشیاری
3-ضد تهوع
پیشگیری:
1-اجتناب از افت فشار خون
میلی گرم متوکلوپرامید 0.5 ساعت قبل از دیالیز

27. سردرد: علت ناشناخته است. 1-شایعترین علت سندرم عدم تعادل است.
2-ویددراوال کافئین
3-اگر آتیپیک یا شدید باشد علل نورولوژیک باید رد شود

28. درمان: پیشگیری: استامینوفن می توان داد 1-کنترل دقیق سدیم محلول دیالیز
2-مصرف کافئین
3-مکمل منیزیوم

29. خانمی 22 ساله با سابقه دیابت تیپ 1 که با علائم سندرم اورمیک مراجعه کرده بود تحت دیالیز اورژانس قرار گرفت.0.5 ساعت پس از شروع دیالیز دچار تهوع و استفراغ شد.درد قفسه سینه و کمر نداشت.سر درد نداشت.
اولین اقدام در برخوردبا بیمار چیست؟
1-توقف دیالیز
2-چک فشار خون
3-چک قند خون
4-آهسته کردن سرعت جریان خون

30. درد سینه و کمر: در 4-1 درصد موارد دیده می شوند. علت ناشناخته است.
هیچ روش درمانی یا پیشگیری خاصی ندارد.گاهی تعویض ممبران دیالیز کمک می کند.
آنژین قلبی باید رد شود

31. خارش:
خارش یک مشکل شایع در بیماران دیالیزی است.حین دیالیز ایجاد یا بدتر میشود.
گاهی تنها حین دیالیز ایجاد می شود.باید ضریب کلسیم در فسفر و PTH کنترل باشد
اگر همراه علائم آلرژیک باشد به دلیل افزایش حساسیت به دیالیزر است
ربطی به هپاتیت ویروسی و دارویی ندارد
درمان:
1-نرم کننده و مرطوب کننده
2-آنتی هیستامین کمک کننده است .نالفورافین و نالتروکسان فایده ندارد.
3-گاباپنتین خوب جواب می دهد

32. سندرم عدم تعادل:
کمتر شایع است.بیشتر در نارسایی حاد کلیه دیده می شود
علائم سیستمیک و نورولوژیک دارد. می توند حین یا بعد از دیالیز ایجاد شود .
تظاهرات اولیه شامل تهوع،استفراغ،بی قراری و سردرد است.(بیشتر در دیالیز مزمن)
تظاهرات خطرناک شامل تشنج و کوما است.(بیشتر در دیالیز حاد)
علت:
1-افزایش حاد آب مغز به دلیل برداشت سریع مواد محلول و کاهش سریع solute در مدت زمان کوتاه
2-تغییر سریع PH مایع مغزی نخاعی

33. درمان:
1-اگر علائم خفیف است درمان علامتی است. در دیالیز حاد باید سرعت خون کاهش
یابد .دیالیز به طور زودرس قطع شود و گلوکز یا سدیم هایپرتون تزریق شود.
2- در موارد شدید مثل تشنج و کوما باید دیالیز متوقف شود. تشنج درمان شود .
درمانهای حمایتی برای کوما انجام شود

34. پیشگیری: در دیالیز حاد باید سرعت کاهش اوره خون به 40 درصد کاهش یابد .
سدیم محلول دیالیز نباید بیش از 3-2 با سدیم خون تفاوت داشته باشد .
مدت دیالیز کوتاه باشد.
در دیالیز مزمن سدیم محلول دیالیز حداقل 140 و گلوکز 200 باشد.
ابتدای دیالیز سدیم بالا و در طی دیالیز کاهش یابد.
استفاده از دیالیزر با سطح مقطع کوچک به منظور کاهش کلیرانس
سرعت جریان خون حین دیالیز پایین باشد
آهسته کردن سرعت مایع دیالیز

35. واکنش به دیالیزر: واکنش تیپ A:
تظاهرات آن شدید است و مشابه آنافیلاکسی است .شامل احساس تنگی نفس،
احساس مرگ،گرمی در محل فیستول یا تمام بدن میباشد.هایپوتنشن قابل توجه
می دهد.
ممکن است حتی ارست قلبی رخ دهد.
موارد خفیف تر شامل سرفه،کهیر،آبریزش بینی ،کرامپ شکمی و اسهال می باشد.
بیمار سابقه اتوپی و ائوزینوفیلی دارد.

36. علت: 1-اتیلن اکسید 2-ممبران دیالیز 3-محلول دیالیز 4-هپارین
5-غشا پلی اکریلونیتریل(AN69) در فردی که ACEI دریافت می کند ریسک دارد .چون مانع تجزیه برادی کینین می شود.اپیزود هایپوتنشن ایجاد می کند.

37. درمان:
باید سریعا دیالیز قطع شود.لاین های خونی کلامپ شود.خون برگردانده نشود.
برحسب شدت واکنش آنتی هیستامین،کورتون،اپی نفرین داده شود.

38. واکنش تیپ B : علت: درمان:
علائم غیر اختصاصی و شامل درد سینه همراه درد کمر می باشد که دقیقه بعد
از شروع دیالیز دیده می شود.علائم خفیف تر اند.
علت:
ناشناخته است.با دیالیزر reuse کمتر است.
درمان:
حمایتی است .مثل اکسیژن نازال. دیالیز می تواند ادامه یابد.
ممبران دیالیز باید تعویض شود.

39. فشار خون بیمار چک شد،110/60 بود. قند خون بیمار 195 بود
فشار خون بیمار چک شد،110/60 بود .قند خون بیمار 195 بود .الکتروکاردیوگرام تغییرات
نداشت. کدام تشخیص افتراقی بیشتر مطرح است؟
1- سندرم عدم تعادل
2-واکنش تیپ A
3-افت فشار خون
4-همولیز

40. هایپوگلیسمی:
یک واقعه نادر است. اغلب در افراد دیابتی رخ می دهد. اگر غلظت گلوکز مایع دیالیزیت کمتر از 200 باشد،رخ می دهد. اگر در فردی دیده شد ،باید انسولین قبل از دیالیز کاهش یابد.

41. علامت: درمان: تعریق سرد،تپش قلب،رنگ پریدگی،کاهش هوشیاری
50 سی سی گلوکز هایپر تونیک در ابتدا تزریق می شود .وقتی حال عمومی بهتر شد باید از راه خوراکی بخورد.

42. خونریزی:
خونریزی حین همودیالیز بالقوه خطرناک است.تمایل به خونریزی می تواند نیاز به
آنتی کوآگولان را در بیماران دیالیزی معلوم کند.
سرعت جریان خون می تواند ریسک خونریزی را تعیین کند.

43. علت: درمان: 1-وقایع مکانیکی مثل قطع شدن تیوب خون 2- جابجایی نیدل
3-خارج شدن اکسس(بسیار خطرناک)
با ماشینهای همودیالیز جدید براحتی شناخته می شود. وگر نه منجر به خونریزی
قابل توجه می شود.
درمان:
توقف فوری پمپ خون،فشار دادن محل خونریزی

44. نشت خون: وقتی رخ می دهد که حائل بین خون و دیالیزیت شکسته شود.
ریسک آلوده شدن خون بیمار با دیالیزیت غیر استریل را دارد.
ماشین دیالیز حین کشف لیک خون علامت می دهد.
باید سریعا دیالیزیت آزمایش شود.

45. همولیز: 1-همولیز مکانیکال: 2-همولیز اسموتیک:
به دلیل ترومای مکانیکی به RBC حین همودیالیز است.مثل نقص در تیوب دیالیز یا
پمپ یا نیدل وریدی است.که منجر به تکه تکه شدن RBC می شود.
2-همولیز اسموتیک:
به دلیل مخلوط کردن نامناسب مایع دیالیزیت رخ می دهد یا به دلیل حرارت بیش از حد
مایع دیالیزیت یا آلوده شدن دیالیزیت یا آلودگی آب با مواد شیمیایی مثل فرمالدئید یا کلرآمین رخ می دهد.

46. علامت:
بیماران دچار گرفتگی سینه،درد کمر،کوتاهی نفس،پیگمانته شدن پوست می شوند.
تشخیص و درمان:
در شک به همولیز باید سریعا دیالیز قطع شود. خون تیوب برگشت داده نشود.
سریعا هموگلوبین چک شود. اسمیر خون محیطی ار نظر شیستوسیت و شواهد همولیز بررسی شود.
پتاسیم سرم سریعا چک شود چون در اثر همولیز آزاد می شود.
مایع دیالیز از جهت آلوده کننده ها و تیوب خون بررسی شود.

47. وقایع قلبی:
بیماری زمینه ای قلبی در اثر LVH ،بیماری عروق کرونر و اختلال متابولیسم کلسیم و
فسفر دیده می شود.
رسوب احتمالی دپوزیت های کلسیفیه در سیستم هدایتی مستعدکننده بیماران به
آریتمی و ارست قلبی حین دیالیز است.
علت اصلی آریتمی حین دیالیز به دلیل شیفت solute از سلول به اکسترا سلولار است
بویژه اگر سرعت برداشت آنها بالا باشد.
تغییر در پتاسیم حین دیالیز فاکتور ماژور است.هر چند تغییرات کلسیم،منیزیوم و
بی کربنات هم مهم است

48. در صورت مصرف دیگوکسین تغییرات پتاسیم بسیار مهم است.
شایعترین آریتمی AF است.در درصد موارد دیده می شود.جمعیت دیالیزی بیش از جمعیت عمومی سود می برند .ریسک خونریزی هم بیشتر است و باید بر اساس فرد تصمیم گیری شود.
ایسکمی حتی در غیاب درد سینه هم رخ می دهد.با افزایش تروپونین مشخص میشود.

49. بیماری های پریکارد: در مرحله 5 CKD رخ می دهد
Early در عرض 8 هفته از شروع دیالیز است .باید تشدید دیالیز انجام شود
Late مولتی فاکتوریال است .اغلب مرتبط با اورمی نیست.
عارضه پریکاردیت بیماری constrictive و تامپوناد است
در بعضی موارد داروی ضد التهاب کمک میکند

50. اولین اقدام درمانی چیست؟
1-آهسته کردن سرعت خون
2-توقف دیالیز
3-تجویز گلوکز هایپرتونیک
4-تجویز سالین هایپر تون