1. Аналози ГнРХ (GnRH) клиничкој педијатријској пракси1.
Аналози ГнРХ (GnRH) клиничкој педијатријској пракси
Др Славица Марковић
Клиника за педијатрију КЦ Крагујевац
Факултет медицинских наука Универзитета у Крагујевцу

2. Аналози ГнРХ (GnRH) у клиничкој педијатријској пракси2.
Аналози ГнРХ (GnRH) у клиничкој педијатријској пракси
Roger Guillemin i Andrev V. Schalli (Нобелова награда, 1977.г)
идентификовали структуру природног GnRH и синтетисали његов молекул
До данaс је добијено више од 2000 синтетских аналога GnRH,
који су нашли примену у различитим медицинским индикацијама
које захтевају привремену реверзибилну супресију/стимулацију
секреције гонадотропина (FSH/LH).
Аналози GnRH се скоро 30 година успешно користе и у педијатрији,
- најчешће у терапији централног превременог пубертета,
а данас све чешћe и у другим педијатријским индикацијама
( Leuprolid acetat први примењен- у терапији карцинома простате )

3. 3.
GnRH-дефиниција
Гонадотропин-ослобађајући хормон (GnRH), лулиберин, гонадорелин,
гонадолиберин или ослобађајући хормон лутеинизирајућег хормона (LHRH)
- хипоталамички пептидни хормон одговоран за ослобађање FSH i LH из аденохипофизе
- кључнa улогa у контроли репродуктивне функције
Структура:
линерани декапептид (10Ak):
piroGlu-His-Trp-Ser-Tir-Gli-Leu-Arg-Pro-Gli-NH2
Генетика:
Продукт је експресије GNRH1 гена на хромозому 8 (8p21-p11.2)
Мутације GNRH1гена узрокују хипогонадотропни хипогонадизам и хиперпролактинемију
Порекло:
Вентромедијални хипоталамус-
n.arcuatus, n.periventricularis, vaskularni organ l.terminalis- "тонички центар"-одлика мушког полa
n. arcuatus –хипоталамусни генератор пулсатилности-
Преоптичко и супрахијазматско подручје хипоталамуса- "циклички центар" –
остваривање дејства дуге повратне спреге -одлика женског пола

4. Хипоталамо-хипофизно-репродуктивна осовина4.
Хипоталамо-хипофизно-репродуктивна осовина
Serotonin
Noradrenalin
Нормална репродуктивна функција захтева прецизну временску и квантитативну регулацију лучења хормона на свим нивоима хипоталамус-хипофиза–гонаде
(дуга, кратка, ултракратка оса)
Endogeni
opijati
Dopamin
Hipotalamus
CRH
kisspeptin
Бројни неуротрансмитери, пептиди, метаболички хормони
( insulin, leptin, grelin CRH, GK) регулишу GnRH
Неурони хипоталамусних једара пулзатилно секретују GnRH
који порталним крвотоком доспева до гонадотропних ћелија
аденохипофизе индукујући секрецију гонадотропина:FSH и LH
Излучени LH и FSH доспевају до гонада, где стимулишу:
гаметогенезу- развој зрелих оoцита и сперматозоида
стероидогенезу- синтезу: естрогена, прогестерона и андрогена
(тестостерон)
Полни хормони делују инхибиторно на хипоталамус и хипофизу
смањујућу секрецију GnRH и FSH и LH.
(Изузетак: периовулатори период код жена)
insulin, leptin, grelin
CRH, GK
GnRH
polni steroidi-
E2, progesteron
Hipofiza
Inhibin,
Aktivin LH
FSH
Gonade

5. Механизам дејства GnRH5.
Механизам дејства GnRH
Aктивацијом GnRH receptora- GnRH1 R i II GnRH2 R
- на FSH/LH ћелијама
- у екстрахипофизарним ткивима
- репродуктивним ткивима
- туморима изведеним из ових ткива
Вишеструка екстрахипофизарна дејства GnRH се повезују са:
дивергенцијом пострецепторских сигналних путева
- унакрсним одговором између GnRH R и рецептора за локалне факторе раста
Дејство GnRH на рецепторе се одвија у 3 узастопна корака:
1. Везивање GnRH са Г-мембранским протеином (GTP-regulating protein )
конверзија GTP-a у GDP, уз ослобађање енергије за даља интрацелулaрнa збивaњa
2. Мобилизација Ca2+ - из интрацелуларног и екстрацелуларног простора,
чиме се активира фосфокиназа C и фосфатидил-инозитол разграђује на инозитол-трифосфат и
диацил глицерол (такође second messenger) активирајући Ca-сензитивну протеин-киназу C
која фосфорилацијом активира бројне протеине хроматина, митохондрија и микрозома
3. Синтеза FSH/LH, њихово паковање у секреторне грануле и егзоцитоза у крвоток

6. Aналози GnRH Аналози GnRH- синтетске модификације природног GnRH,6.
Aналози GnRH
Аналози GnRH-
синтетске модификације природног GnRH,
са појачаним афинитетом за GnRH R и резистенцијом на деградацију
Већи афинитет за рецепторе за GnRH
Измењена и појачана пострецепторска збивања
Продужено дејство:
дуже везивање за GnRH R
већа резистенција на ензимску разградњу
спорија ресорпција са места примене

7. Механизам дејства аналога GnRH7.
Механизам дејства аналога GnRH
Агонисти-
Почетна стимулација синтезе LH i FSH
Појачан афинитет и продужено дејство на GnRH1 R
Инхибиција секреције FSH/LH nакон 10 дана,
( "down" регулацијa i интернализацијa GnRH1 R)
= реверзибилни хипогонадизам
медицинскa хипофизектомијa
Antagonist
GnRH
Prirodni
GnRH
Agonist
GnRH
GnRH-R
GnRH R
FSH/LH ćelija adenohpofize
GnRH-R
Антагонисти-
Непосредна инхибиција секреције FSH/LH.
(Компетитивна блокада GnRH1 R
uz одсуство пострецепторског ефекта)
FSH ↓, LH ↓
FSH ↑, LH↑
FSH ↑, LH↑
FSH ↓, LH ↓

8. piroGlu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu- Arg- Pro- Gly-NH28.
Аналози GnRH-GnRHa
GnRH:
piroGlu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu- Arg- Pro- Gly-NH2
Антагонисти:
Агонисти:
vezivanje NH2 -etilamida
на место пролина (Pro)
Lecture Notes
A major advance occurred in the management of prostate cancer after Schally1 identified the decapeptide structure of LHRH, prompting tremendous research efforts toward developing compounds that would create androgen suppression by capitalizing on this structure.
Initially, because of toxicity and formulation problems associated with the LHRH antagonists (also called GnRH antagonists), the LHRH agonists were investigated for the achievement of medical castration.
Amino acids in positions 1 and 4 to 10 are essential for binding to the receptors and exerting conformational effects.1 The LHRH agonists have an l-glycine in the 6th position replaced by a d-amino acid.1 Substitutions in positions 6 and 10 can lead to superactive peptides, which are more active than LHRH and also have prolonged activity, preventing enzymatic degradation by peptidase.1 These so-called LHRH “superagonists” include leuprolide, goserelin, and buserelin.
LHRH agonists are similar in structure and function to natural GnRH but are up to sixty times more potent than the natural hormone.2
References
1. Schally AV. Luteinizing hormone-releasing hormone analogs: their impact on the control of tumorigenesis. Peptides. 1999;20:
2. Cook T, Sheridan WP. Development of GnRH antagonists for prostate cancer: new approaches to treatment. Oncologist. 2000;5:
d- Ak субституција:
d-Ala, d-Ser, d Trp, d-Leu, d-Nal
замена Gly-NH2
на C – terminusu
Агонисти:
Субституција Ак на позицији 6 и/или10 – пута јачи агонисти
Делеција АК на позицији 10, уз супституцију NH2-etilamida на место пролина (Pro)
= нонапептид sa >200 пута јачим дејством од природног GnRH
Антагонисти:
Модификација на позицији 2 или 3, ev 1.

9. Агонисти Антагонисти GnRH I генерацијa- II генерацијa: I генерација9.
Агонисти
Антагонисти GnRH
I генерацијa-
d-Ак субституција на позицији 6
Nafarelin (Synarel)
Triptorelin (Relefact, Diferellin)
Decapeptil, Gonapeptyl)
II генерацијa:
субституције на позицији 6 и 10
Leuprolid- (Lupron, Eligard),
Buserelin (Suprefact, Suprecor), 
Histerelin (Supprelin LA, Vantas) 
Goserelin (Zoladex),
Deslorelin  (Suprelorin, Ovuplant
I генерација
ниска супресивна активност
замена Hys i Trp на позицијама 2. и 3.
II генерацијa
већа супресивна активност
(замена D-амино киселина у положају 6
појачана хистамино-либерација
и нежељене анафилактичке реакције
III генерација
веома јако и брзо супресивно дејство
замена D-Arg на положају 6 D-ureidoalkil amino kis
(cetroreliks, iturelik, azalin B, ganireliks, abarelix, antareliks)

10. Аналози GnRH регистровани код нас
10.
Аналози GnRH регистровани код нас
Агонисти:
I генерације:
Triptorelin -DIPHERELINE - IPSEN PHARMA BIOTECH – Fr
( )
prašak i rastvarač za rastvor za injekciju; 0.1mg/mL; (Cena 2494,2din)
liofilizat za suspenziju za injekciju; 3.75mg; (Cena 9724,5din)
liofilizat za suspenziju za injekciju; 11.25mg; (Cena ,2din)
II генерације:
Goserelin-ZOLADEX® - ASTRA ZENECA UK LIMITED – UK
( )
implant; 3.6mg;
napunjen injekcioni špric 3.6mg (Cena 9926,3din)
Антагонист :
Ganireliks -ORGALUTRAN® - ORGANON IRELAND LIMITED – Ir
( )
rastvor za injekciju; 0.25mg/0.5mL; (Cena 2920din)
Индикације:
Ендометриоза
Ca дојке, за особе< 35 година, до 24 мес
Cа простате-
(на основу конзилијарног мишљења
конзилијума за ендокринозависне туморе)
Преурањени пубертет-
(на основу мишљења ендокринолога.)
код жена:-IVF
код мушкараца:
хипогонадотропни хипогонадизам
(на основу мишљења ендокринолога)
IVF:спроводи специјалиста
за асистирану репродуктивну технику

11. 11.
Индикације за употребу GnRH агониста у одралих - изазивање стања реверзибилног хипогонадизма
Терапија хормон сензитивних Ca дојке и простате-
Терапија хипеестрогених стања у жена:
менорагије, ендометриоза, аденомиофиброматоза утеруса
Супресија нивоа полних хормона у транссексуалних особа
IVF терапија-прво GnRH агонисти, па FSH, а затим hCG
Привремено изазивање инфертилитета у мушкараца
Третман у жена репродуктивног периода на цитотоксичној хемиoTh

12. за примену GnRH аналога у педијатрији
12.
Индикације
за примену GnRH аналога у педијатрији
Tретман централног превременог пубертета (CPP)
Одлагањe пубертета код деце са поремећајима полног развоја
Тешки случајеви конгениталне адреналне хиперплазије (KAH)
Нове индикације:
Повећање финалне висине (FH) у деце:
- са раним почетком пубертета
- са дефицитом хормона раста (GHD)
- са идиопатским ниским растом (ISS) и правовременим пубертетом
- рођене као SGA
- са тешким хипотироидизмом
Заштита гонада код деце на хемиотерапији
Побољшање понашања код деце са аутизмом

13. Превремени пубертет-дефиниција
13.
Превремени пубертет-дефиниција
Превремена појава клиничких знакова пубертета
- пре 8* године у девојчица
- пре 9 године у дечака.
Општа инциденца:1: :10000, женски : мушки пол -10:1
Соматске промене
Полни развој
Развој и матурација гонада
Развој и одржавање секундарних
сексуалних карактеристика( po Tanneru 1-V):
- Нагли пораст брзине раста
> 8-10 cm/god (+2 SD - +4 SD)
- Убрзање скелетног сазревања > 3 год
- Промене телесног састава и пропорција
- Развој КВС и респираторног система
Telarha, Pubarha
Menarha
Gonadarha
Психолошке промене
Превремена криза личног и полног идентитета
(неразумевање, осуда и злоупотреба)

14. Класификација превременог пубертета
14.
Класификација превременог пубертета
Гонадотропин независни-PPP
лучење полних стероида ван
Хт-Хф-гонадне осе-
Гонадотропин зависни-CPP
рана матурација Хт-Хф-гонадне осе
Идиопатски -90%
Органски:
- Тумори:
Хипоталамички хамартом* аденоми хипофизе
оптички глиоми, germ cell tu, астроцитоми
- Конгениталне малформације:
арахноидне цисте, хидроцефалус,
дефекти неуралне тубе
- Стечени поремећаји:
трауме главе, кранијална ирадиjацијa
инфекције, перинатална асфиксија
-Аkтивишућа мутација гена за GPR54-KISS1R
- Eксцеснe дозe ендогених стероида:(KAH)
Лезије гонада
Leydig cell tu, granulosa cell tu
Активишућа мутација LH рецептора (testotoxicosis)
Активишућа соматска мутација GNAs гена (McCune–Albright syndrom)
Адренални тумори
hCG секретујући тумори
Конгенитална адренална хиперплазија-KAH
Дуготрајни, нелечени хипотироидизам
Егзогена примена полних стероида
Парцијални облици:
Прематурна теларха
Прематурна адренарха
Изолована премaтурнa менaрхa

15. 15.
Индикације за увођење терапије GnRHa код централног превременог пубертета -CPP
Појава клиничких знакова превременог пубертета
2. Убрзање раста-документовано 3-6 месеци пре GnRHa терапије.
Није неопходно: код узнапредовале скелетне зрелости –CIII, и Tanner III стадијума
3. Убрзање скелетог сазревања >3SD
4. Хормoнске промене
5. ECHO преглед мале карлице- диференцијацијa CPP од преране телархе
6. NMR ендокранијума и региона selle:
- Сва деца са CPP <6 година
- Девојчице од 6 и 8 година са брзо-напредујућим CPP и неуролошким испадима

16. Хормонски критеријуми за увођење Th аналозима GnRH
16.
Хормонски критеријуми за увођење Th аналозима GnRH
GnRHa test:
Triptorelin (Dipherellin ) a 0.1mg/mL iv:
FSH, LH u 0, 30, 60min
Базални пубертални ниво LH > 0,2 IU/l
GnRHa тестом стимулисани пубертетски "peak" LH > 3,3- 5,0 IU/l
Стимулисани LH/FSH однoс- CPP има већи однос LH/ FSH
Ниво FSH- пружа мање информација.
Естрадиол - пубертални ниво E2 >1 pg/ml ( 3.7 pmol /l)
Тестостерон - гранична детекцијаT >10 ng /dl (1nmol/l)-недовољан за разликовање
Дозирање базалних нивоа хормона за Dg CPP јако важно, стимулисаних -још важније!
Проблеми:
- недостатак општеприхваћених педијатријских дијагностичких критеријума
- недовољна прецизност дијагностичких лабораторијских тестова

17. Циљеви Th CPP применом аналога GnRH
17.
Циљеви Th CPP применом аналога GnRH
Примарни
успоравање превремених пубертетских
клиничких, биохемијских и психолошких промена
Секундарни
максимизирање достигнуте адултне висине
олакшавање неусаглашеног рaзвојa у дететa
и ублажавање психолошке узнемирености
синхронизовање пубертета са вршњацима

18. Терапија превременог пубертета GnRHa
18.
Терапија превременог пубертета GnRHa
Постоји велика разноврсност, али и различита ефикасност GnRHa
Најчешће примењивани GnRHa у педијатрији су:
- Triptorelin и Leuprorelin
Избор одређеног агенса зависи:
- од пацијента
- искуства лекара са одређеним агенсом
- локалне доступности и правно- медицинске регулативe земље
Наша искуства:
За Dg-GnRHa тест:
Triptorelin – Diphereline 0,1mg/1ml ( Ipsen Pharma Biotech)- регистрован, тешко доступан
Relefact a 0,1mg Iv (Sanoffi Aventis)- није регистрован у Србији
За Th CPP:
Triptorelin- Diphereline 3,75mg ( Ipsen Pharma Biotech) na 28 dana Sc/Im- регистрован, доступан

19. Специфичности употребе GnRHa у деце
19.
Специфичности употребе GnRHa у деце
Примена GnRH терапије има озбиљне утицаје на:
Хипоталамо-хипофизарно- гонадну осовину
Секрецију хормона раста (GH )
Током примене GnRHa код деце са CPP долази до:
Пада нивоа FSH, LH, E2/T, inhibina, SHBG
- реверзибилне супресије гонадне активности
Пада нивоа слободног, биолошки активног IGF–I,
- смањења брзине раста
Адултна висина (AH) ове деце се ипак побољшава због:
Продуженог периода препубертетског раста
Каснијег утицаја адултних доза полних хормона-Е2/Т на скелетно сазревање

20. Праћење успешности лечења GnRHa
20.
Праћење успешности лечења GnRHa
Неуспешно лечење - недовољна супресија, потребна реевалуација !
Клиничка прогресија пубертетског полног развоја
даљи развој дојки или тестиса
менструално крварење- може се јавити и након првог давања GnRHa (" Flare efekat" )
прогресија пубархе - може указивати и нормалану адренарху
Значајно смањена брзина раста (≤-2 SDS )
Брзо напредовањe коштаног сазревања
Несупресибилност хормонског статуса:
пораст нивоа LH- базални LH >0,2 стимулисани LH> 5IU/ml
пораст нивоа T i E2 – до пубертетског нивоа
Препоруке:
Терапију GnRHa – спроводити у потребним интервалима
Пратити клиничку прогресију пубертета- сваких 3 до 6 месеци- (Tanner faze, TV)
Пратити скелетно сазревање (BA) -на 1 год (6мес)
Нема консензуса о рутинском коришћењу новоа LH E2/T у праћењу Th

21. Прекид терапије GnRHa у CPP
21.
Прекид терапије GnRHa у CPP
Пресудни фактор у прекиду Th:
Жеље пацијента и породице
Oдлукa лекарa- достизање постављених циљева:
Прекид Th
Mора бити валидно утемељен, са сагледавањем свих аспеката:
(CA, трајање Th, BA, TV, CV, брзина раста )
Родитеље обавестити о даљим могућностима,са циљем
да се менарха одложи за узраст у коме се просечно јавља (12,3-12,6god)
Већина студија-прекид Тh када је:
Хронолошки узраст 10,6 - 11,6 год
Kоштана зрелост (BA) -12,1 -13,9 год.
Време менархе : ~ 12,3 год.
Необјашњиво успоравањe раста- прекид Th GnRHa и увођење додатне Th

22. Терапија CPP комбинацијом GnRHa и других агенаса
22.
Терапија CPP комбинацијом GnRHa и других агенаса
Tерапија CPP применом GnRHa се може побољшати додавањем:
Општих или селективних блокатора естрогених рецептора
Инхибитора ароматазе
Антиандрогена
Полних хормона
Неароматизованих анаболичких стероида
Oxandrolon- повећава адултну висину (AH) више него сам GnRHa
Хормона раста (GH)- повећава адултну висину (AH) више него сам GnRH
Додавање:
GH или оксандролона терапији CPP GnRHa- се не може рутински препоручити !

23. Нежељени ефекти аналога GnRH
23.
Нежељени ефекти аналога GnRH
Aналози GnRH се генерално добро подносe код деце
Нежељени ефекти:
Системски нежељени ефекти -мучнина, главобоље, валунге
јављају се повремено, обично краткотрајни и не ометају Th
Локални нежељени ефекти-10%-15%
бол, едем, атопијски дерматитис, стерилни апсцеси
захтевају промену формулације аналогa
Анафилактичка реакција - изузетно ретка
Код жена:
Депресија, смањење либида, сувоћа вагине, атрофија дојки
Оваријалне цисте –у прва 2 месеца терапије, најчешће инволуирају након 6 нед.
Oстеопороза-
Код мушкараца:
Валунге, знојење, едем, гинекомастија, смањен либидо, смањење Hct, остеопороза

24. Исход Th CPP GnRHa Девојке са CPP лечене GnRHa у раној зrелoсти имају:
24.
Исход Th CPP GnRHa
Девојке са CPP лечене GnRHa у раној зrелoсти имају:
нормалну оваријалну функцију и менструални циклус
нормаланu телесну масу
нормалну густину костију
Нема доказа да је GnRHa Th предиспонира PCOS
или неправилности менструалног циклуса након прекида терапије
Дугорочни третман GnRH аналозима не узрокује, нити погоршава
гојазност и развој метаболичког Sy, као ни остеoпoрoзе
(BMI изнад просека се често виђа у у дијагностици CPP )
Постоји мало доказа дa Th CPP GnRH аналозима доводи до
психолошких или проблемa у понашању

25. Закључак Ефикасност GnRHa у Th CPP је неспорна
26.
Закључак
Ефикасност GnRHa у Th CPP је неспорна
- само код примене у раном узрасту и почетку пубертета.
Упркос бројним подацима о безбедној Th GnRHa CPP у деце
недостају контролисане проспективне студијe које би донеле:
препоруке о: ефикасности, најбољем терапијском режиму, нежељеним ефектима
одговоре: у коjој мери промовишe гојазност, смањујe густину костију
и утичe на чешћу појаву PCOS или MS (метаболичког синдрома)
Неопходно повећати и иновирати наша знања о:
физиологији и патологији раста и развоја и пубертета у деце
физичким и психосоцијалним последицама лечене и нелечене децe са CPP

26. 25.
Наша искуства
Применом GnRHa nа Педијатријској Клиници КЦ Крагујевац лечено 12 девојчица са CPP ( год )
Просечан узраст 6,8 год, распон 5,2-8,8год
Коштана зрелост: 10,5 (6.,6-14,2)
Базални LH (IU/L) 0,48 ( ), Peak LH (IU/L) 11,82 ( )
Базални E2 (pmol/L) ( )
Нежељени ефекти:
главобоља- 3
бол на месту апликовања- 4
менструално крвављење ("flare" efekat)- 1
Трајање Th (год): 4,2 (2,4-6,7)
Појава менархе након прекида Тh: mes

27. Аналози ГнРХ (GnRH) клиничкој педијатријској пракси
27.
Аналози ГнРХ (GnRH) клиничкој педијатријској пракси
Др Славица Марковић
Клиника за педијатрију КЦ Крагујевац
Факултет медицинских наука Универзитета у Крагујевцу