1. ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ-ЕРАДИКАЦИОНА ТЕРАПИЈА
мр.сци.др Гордана Мирчић,
специјалиста интерне медицине

2. ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ
Најраспрострањенији хумани патоген којим је заражено око 50% глобалне популације. У сиромашним земљама Далеког Истока чак близу 100% одрасле популације.
70% заражених је без икаквих тегоба
Потенцијално је излечиви узрочник диспепсије, пептичког улкуса, а 1-2% носиоца добије карцином или лимфом желуца. Од стране СЗО је проглашен за карциноген бр. 1 за рак желуца

3. ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ
Warren и Marshall добили су Нобелову Награду 2005.г. за откриће Хеликобактер пилори и њене повезаности са гастритисом и улкусном болести
До инфекције долази рано, најчешће у детињству
Увек изазива хронични суперфицијални гастритис
Даљи ток зависи од међусобне интеракције врсте бактеријског соја, домаћина и фактора средине
После инфламације слузокоже долази до секреторних консеквенци инфекције које се патогенетски разликују код различитих обољења

4. МАСТРИКТ
Ерадикациона терапија је заснована на смерницама консензуса у Мастрикту из 1996.г који се евалуира сваких 4-5 година. Последњи је из 2010.г. из Фиренце
44 експерта из 24 земље узело је учешћа у формирању водича из области дијагностике и терапије
Одговори на питања: кога тестирати, како тестирати и како лечити

5. ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ДИЈАГНОЗУ И ПРИМЕНУ ЕРАДИКАЦИОНЕ ТЕРАПИЈЕ 1. РЕДА
Активни пептички улкус (желудачни и дуоденални)
Ранија историја доказане улкусне болести (без претходне ерадикационе терапије)
МАЛТ лимфом желуца (low grade)
Стање после ресекције због раног карцинома желуца

6. ИНДИКАЦИЈЕ ЗА ДИЈАГНОЗУ И ПРИМЕНУ ЕРАДИКАЦИОНЕ ТЕРАПИЈЕ 2. РЕДА
Неулкусна диспепсија
Рефлуксна болест једњака
Пацијенти на терапији нестероидним антиинфламаторним лековима
Хипохромна анемија нејасног узрока
Популација са већим ризиком обољевања од карцинома желуца

7. НЕУЛКУСНА ДИСПЕПСИЈА И ГЕРБ
Неулкусна диспепсија
Ерадикација Х. пилори доводи до дуготрајног губитка тегоба код 1 од 12 пацијената са неулкусном диспепсијом, што је боље од било ког другог третмана
Ниво доказа 1а Степен препоруке А
ГЕРБ
Х. пилори статус нема утицаја на тежину, учесталост симптома нити на ефикасност лечења код ГЕРБ-а. Ерадикација Х. пилори не доводи до погоршања преегзистирајућег ГЕРБ-а, не утиче на ефикасност лечења, нити смањује ризик од обољевања од карцинома једњака

8. АСА И НСАИЛ
Х.пилори инфекција повећава ризик од појаве улкусне болести код пацијената на терапији НСАИЛ и малим дозама ацетилсалицилне киселине (АСА)
Ниво доказа 2а Степен препоруке Б
Ерадикација Х. пилори смањује ризик од појаве улкусне болести код пацијената на терапији НСАИЛ и малим дозама АСА
Ниво доказа 1б Степен препоруке А
Ерадикација Х. пилори је кориснија пре почетка лечења са НСАИЛ, посебно код позитивне историје улкусне болести

9. АСА И НСАИЛ
Ипак, ерадикација Х.пилори сама, не смањује инциденцу улкусне болести код пацијената који су на терапији НСАИЛ. Неопходна је и терапија антисекреторним лековима-ИПП
Ниво доказа 1б Степен препоруке А
Дијагностика Х.пилори требало би да претходи терапији малим дозама АСА код пацијената са претходном историјом улкусне болести. Инциденца крвареће улкусне болести је мања код ових пацијената после ерадикације Х.пилори чак и ако се не примени гастропротективна терапија ИПП
Ниво доказа 2б Степен препоруке Б

10. ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ И ЕКСТРАГАСТРИЧНА ОБОЉЕЊА
Постоји јасна повезаност између инфекције Х.пилори и етиологије нејасне анемије са дефицитом Fe, идиопатске тромбоцитопенијске пурпуре (ИТП) и дефицита витамина Б12. У овим обољењима треба дијагностиковати и ерадицирати Х.пилори
Ниво доказа 1б Степен препоруке А
Нема довољно доказа да постоји повезаност између инфекције Х.пилори и других екстрагастричних обољења као што су астма, атопија, гојазност, неуролошка и кардиоваскуларна
Ерадикација Х.пилори повећава биолошку расположивост тироксина и л-допа-е
Ниво доказа 2б Степен препоруке Б

11. ДИЈАГНОСТИКА Неинвазивни тестови-”test-and-treat” стратегија
Ниво доказа 1а Степен препоруке А
Симптоми аларма:
-губитак у тежини
-дисфагија
-крвављење из горњих делова ГИС-а
палпабилна абдоминална маса
хипохримна анемија

12. ДИЈАГНОСТИКА Неинвазивни тестови-”test-and-treat” стратегија
Неинвазивни тестови који се могу користити су:
-уреа-издисајни тест
-фекални-антиген тест
-валидни серолошки тестови
Ниво доказа 2а Степен препоруке Б
Само валидни IgG тестови се могу користити
Ниво доказа 1б Степен препоруке Б
серолошки тестови се могу користити и током терапије антисекреторним и антимикробним лековима, у току улкусног крвављења и код налаза атрофије или малигнитета

13. ДИЈАГНОСТИКА Тестови базирани на ендоскопији
Када је ендоскопија индикована могу се радити следећи тестови за дијагностику Х.пилори
брзи уреаза тест
хистологија
култура
Уколико је пацијент на терапији ИПП, потребно ју је обуставити бар 2 недеље пре брзог уреаза теста, хистологије, културе, уреа-издисајног теста или фекал-антиген теста. Уколико терапију није могуће прекинути употребити серолошки тест
Ниво доказа 1б Степен препоруке А

14. ТЕРАПИЈА
Трипла терапија која садржи ИПП, кларитромицин и амоксицилин или метронидазол је постала универзална препорука са свих консензус конференција
Међутим последњих година изгубила је на ефикасности, са максимумом на око 70% (раније преко 80%) у највећој мери због пораста резистенције на кларитромицин, која је у земљама Централне, Западне и Јужне Европе већа од 20%, док је у земљама Северне Европе мања од 10%.
Терапијски водичи се стога разликују у регионима са већом и мањом резистенцијом на кларитромицин

15. ПРВИ ТРЕТМАН региони са ниском резистенцијом
Емпиријска терапија прве линије-трипла терапија: инхибитор протонске пумпе, кларитромицин и амоксицилин или метронидазол. Алтернатива је квадрипла терапија (ИПП-препарат бизмута-тетрациклин-метронидазол)
Ниво доказа 1а Степен препоруке А
Високе дозе инхибитора протонске пумпе (2 пута дневно) повећавају ефикасност трипле терапије за 6-10%
Ниво доказа 1б Степен препоруке А
Дуже трајање трипле терапије (са 7 на дана) повећава ефикасност ерадкације за око 5%

16. ПРВИ ТРЕТМАН региони са ниском резистенцијом
Комбинације ИПП-кларитромицин-амоксицилин и ИПП-кларитромицин-метронидазол су еквивалентне
Ниво доказа 1а Степен препоруке А
Адјувантна терапија пробиотицима и пребиотицима смањује учесталост нежељених ефеката антибиотика (пролив)
Ниво доказа Степен препоруке Д
Није потребна адаптација трипле терапије у односу на факторе пацијента осим у смислу дозе (висок БМИ, пушење)

17. ДРУГИ ТРЕТМАН региони са ниском резистенцијом
После неуспеха терапије која је садржала кларитромицин применити квадриплу терапију (ИПП-препарат бизмута-тетрациклин-метронидазол) или триплу терапију која уместо кларитромицина садржи левофлоксацин
Ниво доказа 1а Степен препоруке А
Треба имати у виду растућу резистенцију на метронидазол и левофлоксацин (уролошки и пулмолошки пацијенти), као и чињеницу да резистенција на кларитромицин обично подразумева резистенциују на остале макролиде, као и да резистенција на левофлоксацин обично подразумева резистенциују на остале хинолоне

18. ПРВИ ТРЕТМАН региони са високом резистенцијом
применити квадриплу терапију (ИПП-препарат бизмута-тетрациклин-метронидазол) као прву терапијску линију, а уколико препарати бизмута нису доступни алтернатива је секвенцијлна терапија (ИПП-амоксицилин 5 дана, потом ИПП-кларитромицин-метронидазол 5 дана) или нон-бизмут квадрипла терапија-конкомитантна (ИПП-кларитромицин-амоксицилин-метронидазол)
Ниво доказа 1а Степен препоруке А
Иако и секвенцијална и конкомитантна терапије садрже кларитромицин, ефеикасност је већа него код трипле (75%)

19. ДРУГИ ТРЕТМАН региони са високом резистенцијом
Левофлоксацин-трипла терапија (ИПП-левофлоксацин-амоксицилин/метронидазол)
Ниво доказа Степен препоруке Д
Узети у обзир растућу резистенцију на левофлоксацин
Ниво доказа 2б Степен препоруке Б

20. ШТА ПОСЛЕ ДРУГОГ НЕУСПЕХА
Терапију би требало заснивати на култури и испитивању осетљивости када год је могуће
Ниво доказа Степен препоруке А
Уколико је немогуће урадити културу, препоручују се молекуларни тестови-флуоресцентна ин ситу хибридизација на препаратима добијеним гастричном биопсијом. Недавно су овакви тестови развијени, у појединим земљама су комерцијални китови доступни
Када овакви тестови нису доступни, уместо кларитромицина или левофлоксацина може се употребити рифабутин

21. ПРОВЕРА ЕФИКАСНОСТИ ЕРАДИКАЦИОНЕ ТЕРАПИЈЕ
неинвазивни тестови који се могу користити у провери ефикасности ерадикационе терапије су уреа-издисајни тест и фекални-антиген тест.
Серолошки тестови су неупотребљиви јер се антитела на Х.пилори могу задржати у организму више година након ерадикације
Ниво доказа 1а Степен препоруке А
Тестирање најманје 4 недеље по завршетку ерадикационе терапије
Ниво доказа 2б Степен препоруке Б

22. ПРЕВЕНЦИЈА КАРЦИНОМА ЖЕЛУЦА
Х.пилори инфекција је најзначајнији фактор ризика за појаву карцинома желуца
Ниво доказа 1а Степен препоруке А
Постоје чврсти докази да ерадикација Х.пилори смањује ризик од развоја карцинома желуца
Ниво доказа 1ц Степен препоруке А
Ризик од развоја карцинома желуца је значајно мањи уколико се ерадикација изврши пре развоја премалигних лезија
Вакцинација би била идеална опција
Ниво доказа Степен препоруке А