1. קורס להכשרת רופאים לשמש כפוסקים בוועדות של המוסד לביטוח לאומי
מחלות אף אוזן גרון
פרופ' יונה קרוננברג
מנהל מחלקת אא"ג מרכז רפואי שיבא –
רופא בכיר מחלקת אא"ג מרכז רפואי אסף הרופא
פוסק בוועדות של המוסד לביטוח לאומי מ 1986

2. סעיפי המבחנים בנושא מחלות אף אוזן גרון
פרק שביעי סעיפים
הדגשים על סעיפים עמומים
דום נשימה בשינה
טינטון
ליקויי שמיעה
סחרחורת

3. דום נשימה בשינה Sleep apnea disorder
דום נשימה חסימתי, פריפרי - OSA
דום נשימה מרכזי
חסימת מעבר האוויר
הפסקות נשימה
נחירות
יתר ל"ד, מחלות לב
ירידה בריווי החמצן בדם
הפרעת מעגל השינה
ישנוניות יומית
חידוש נשימה
יקיצה
הפרעה תפקודית

4. דום נשימה בשינה OSA בדיקת שינה Polysomnography
הפרעות בשינה
נחרה לילית
עייפות יומית
סמפטומים
בדיקת שינה Polysomnography
אבחנה
Apnea/hypopnea index AHIמס' האפנאות/היפופנאות בשעה
דירוג
Respiratory disturbance index RDIמס' ההפרעות בשינה בשעה
AHI/RDI scale קל – עד 20
בינוני – 20-40
קשה – מעל 40

5. הנחיות המוסד לביטוח לאומי
קביעת שיעור הנכות במחלת דום נשימה בשינה OSA
הנחיות המוסד לביטוח לאומי
הפסקות נשימה ללילה
היפוקסמיה
זמן הירדמות

6. סעיפי המבחנים בנושא מחלות אף אוזן גרון

7. דום נשימה בשינה OSA MWT Multiple wakefulness test
הפרעות בשינה
נחרה לילית
ישנוניות יומית
הפרעה תפקודית
נכות
MWT Multiple wakefulness test
MSLT Multiple sleep latency test
Actigraphy (Holter like)
DHSS Day time hypersomnolence scale
תאור מהלך פעילות יומית
EEG
שאלון
DHS Scale (0-3)
נמנום בקריאה
נמנום בצפיה בטלויזיה
נמנום בהצגות
נמנום בנהיגה
נמנום אחרי האוכל קל
בינוני 12-11
קשה

8. טנטון Tinnitus רעש בלתי רצוני ממקור תוך גופני ניתן לשמיעה רק ע"י הנפגע
כלי דם/שרירים
קוכליארי
טנטון סובייקטיבי
טנטון אובייקטיבי - פולסטילי
רעש בלתי רצוני ממקור תוך גופני
ניתן לשמיעה רק ע"י הנפגע
שכיחות – 4-30% מכלל המבוגרים (10% נכות קשה, נטיות אובדניות)
100, מקבלי מענק וקצבה בגין תחושת טנטון
700,000,000 ₪ בשנה תשלומי הביטוח הלאומי בגין טנטון

9. Subjective Tinnitus Causes Noise induced Head injury
Infectious (Meningitis, Vestibulitis)
Otological (Cerumen, Otosclerosis, Meniere)
Neurological (Vestibular shwanoma, Vascular loop, MS, Migraines)
Cardiovascular (Hypertension, Anemia)
Metabolic (Diabetes)
Pharmacologic (ototoxity)
Psychological (depression)
Aging (Presbytinnitus)
Maxillofacial abnormalities (TMJ Costen`s syndrome)?
Orthopedic (whiplash injury)?

10. הכרה בטנטון בדיקת הערכת טנטון מלאה הערכה סובייקטיבית ●
רישומים ודיווח בתיק הרפואי ●
“If the complain was not present in the medical records prior to the claim, it seemed reasonable to assume that it arose as a consequence of the interview and medical history process”
בדיקת הערכת טנטון ●
Pitch matching
Loudness matching
Residual inhibition test - RI
Minimal masking level - MML
Occlusion test
Feldman's masking curves
תאום תדירות
תאום עצמה
מבחן שאריתיות
מיסוך מינימלי
מבחן חסימה
עקומות פלדמן
בדיקת הערכת טנטון מלאה

11. הכרה בטנטון כמחלת מקצוע
אטיולוגיות מוכרות
טנטון מושרה רעש
טנטון לאחר חבלה ישירה באוזן
טנטון לאחר חבלה מוחית
הוכחת רעש מזיק
הוכחת חבלה
אטיולוגיות "בעיתיות"
טנטון בחבלת "צליפת שוט"
טנטון מרכזי
טנטון שאינו תמידי

12. קביעת הכרה ושיעור הנכות – טנטון
*תקנות הביטוח הלאומי, נפגעי עבודה 1956
*חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה 1979 (קובץ התקנות, משרד הביטחון)
*חוק הביטוח הלאומי 2005 סעיף 84 א'

13. תקנות הביטוח הלאומי, נפגעי עבודה
10% = IIסעיף 72, (4), ד,
"פגיעה באוזן פנימית, חבלה אקוסטית עם עקומת שמיעה אופיינית עם רעש תמידי באוזניים"
תנאים הכרחיים:
1. פגיעה באוזן הפנימית
2. חבלה אקוסטית
3. עקומת שמיעה אופיינית
4. טנטון תמידי
5. בלי/עם פגיעה בשמיעה בתדירויות הדיבור

14. = 10% סעיף 72, (ג), 2 תנאים הכרחיים:
קובץ התקנות לעבודת הועדות הרפואיות משרד הביטחון
חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה
= 10% סעיף 72, (ג), 2
1. "ליקוי שמיעה בתחום צלילים גבוהים 3000, 4000 הרץ החל ב 25 דציבל בנוסף לליקוי שמיעה בתחום הדיבור.
2. טנטון קבוע המתחיל לא יותר מחצי שנה לאחר חבלה ולא יאוחר מיום
ההפסקה לחשיפה לרעש"
תנאים הכרחיים:
1. ליקוי שמיעה בתדירויות הדיבור!
2. ליקוי שמיעה של לפחות 25 דציבל בכל אחת מהאוזניים בתדירויות 3000, 4000 הרץ
3. טנטון קבוע
4. הופעה ראשונה תוך כדי חשיפה לרעש
5. תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות

15. תוספת לחוק הביטוח הלאומי, ביטוח נפגעי עבודה 2005
סעיף 84א
טנטון עקב חשיפה לרעש לא יוכר כפגיעה בעבודה אלא אם כן התקיים האמור לעיל (הכרה בליקוי שמיעה לאחר חשיפה לרעש) וכן כל אלה:
1. כושר השמיעה בתדירויות הגבוהות (3000, 4000 הרץ) פחת בשיעור של 25 דציבל לפחות בכל אחת מהאוזניים.
2. הטנטון תועד לראשונה ברשומה רפואית לפני שהמבוטח חדל לעבוד בחשיפה לרעש מזיק
3. הפגיעה בתפקוד לאחר הטנטון חייבה פניות חוזרות ונשנות לטיפול רפואי
תנאי מוקדם להכרה
תנאים הכרחיים:
1. הכרה בליקוי שמיעה לאחר חשיפה לרעש (אין טנטון ללא ליקוי בשמיעה)
2. ליקוי שמיעה של לפחות 25 דציבל בכל אחת
מהאוזניים בתדירויות 3000, 4000 הרץ
3. תיעוד מתאים ברשומות הרפואיות
4. פניות חוזרות ונשנות לטיפול רפואי

16. ליקויי שמיעה קביעת נכות בליקויי שמיעה
לפי ממוצע השמיעה בתדירויות הדיבור 500, 1000, 2000 הרץ
ימין דציבל
שמאל 20 דציבל
5% נכות
ימין דציבל
שמאל 21 דציבל
10% נכות
ימין דציבל
שמאל 35 דציבל
15% נכות
ימין דציבל
שמאל 36 דציבל
20% נכות

17. ליקויי שמיעה גרף שמיעה אודיוגרמה סוג הליקוי בשמיעה (הולכתי, עצבי)
צורת גרף השמיעה (נופל, קו ישר, עולה, פעמון)
התאמה בין חלקי הבדיקה השונים (PT- SRT, Disc )
אמינות הבדיקה (AC-BC, צל)
התרשמות הבודק/ת

18. העקומה – גרף השמיעה חבלה אקוסטית פרסביקוסיס אוטוסקלרוזיס חבלה באוזן
חבלה אקוסטית פרסביקוסיס
אוטוסקלרוזיס חבלה באוזן
חבלה בגולגולת ליקוי שמיעה פתאומי

19. קביעת אין קשר Malingering חוסר התאמה חבלה אקוסטית
אין התאמה בין SRT לבין PT
אין התאמה בין יכולת הבנת הדיבור לבין סף הבדיקה
ליקויים בסיסיים בגרף השמיעה
התרשמות הבודק/ת
בדיקות ייעודיות (Stenger)
ההשתלשלות השמיעתית
גרף השמיעה אינו מתאים לפתולוגיה
חבלה אקוסטית
500

20. סחרחורת Clinical entities presenting with vertigo Intracranial TU
Acoustic neurinoma
Temporal bone fracture
Postraumatic vertigo
Whiplash injury
Presbyvertigo
Cardiovascular diseases
Cogan syndrome
Oscillopsia
Menieres disease
Otitis media
Otosclerosis
Ototoxic drugs
Perilymphatic fistula
Vascular insufficiency
Vestibular neuronitis
BPPV MS
Metabolic vertigo
Migraine

21. סחרחורת סחרחורת שאיננה ווסטיבולרית סחרחורת ווסטיבולרית לא ניתנת לאבחנה
בדיקה נוירולוגית (הדמיה)
מבחנים ווסטיבולרים
Clinical tests
ENG
Dynamic posturography
Harmonic acceleration
VEMP Vestibular evoked myogenic potentials
Fistula tests

22. נכות בגין סחרחורת רק סחרחורת ממקור ווסטיבולרי – אוזן פנימית
תנאים הכרחיים:
1. פגיעה באוזן הפנימית
2. פגיעה בחלק הווסטיבולרי
דרגות
1. בצורה קלה – %
2. בצורה בינונית – 20%
3. בצורה קשה – %
4. בצורה חמורה – 100%

23. נכות בגין סחרחורת דרגות לכל סחרחורת ממקור וסטיבולרי יש ניסטגמוס
1. בצורה קלה (קיימת סחרחורת בחילה) – 10%
2. בצורה בינונית – ישנם סימנים אובייקטיביים, כגון ניסטגמוס רפלקסים פתולוגיים – 20%
3. בצורה קשה – ישנם סימנים ווסטיבולרים אובייקטיביים ספונטנים – 40%
4. בצורה חמורה – הדורשת ריתוק למיטה %
לכל סחרחורת ממקור וסטיבולרי יש ניסטגמוס
אין סחרחורת הדורשת ריתוק למיטה בצורה קבועה – נכות זמנית
מה ההבדל בין סימנים אובייקטיבים לבין סימנים ווסטיבולרים אובייקטיבים ספונטנים