2. انواع زخم دهان
Ulcer

3. انواع زخم دهان ulcer

4. تروماتیک اولسر ( تروما : فیزیکی – شیمیایی – الکتریکی – حرارتی)
آفت ( ماژور – مینور – هرپتی فرم )
زخمهای ویروسی
زخمهای باکتریایی
زخمهای قارچی : زخم عمیق (deep fungal).زخم منفردپایدار ،فقط درافراد با نقص ایمنی
بیماریهای وزیکولوبوز
لیکنوئید Reaction : لیکن پلان / لیکنوئید Reaction دارویی / لیکنوئید Reaction تماسی
بدخیمی ها SCC
HSV1 و HSV2(ژنژاستوماتیت هرپتیک حاد اولیه- هرپس راجعه داخل دهانی – هرپس لبیال
VZV ( آبله مرغان – زونا )
کوکساکی ویروس ( بیماری دست پا دهان HFM – هرپانژین
CMV ( فقط در افراد با نقص ایمنی – زخم منفرد پایدار) سل
سفلیس
الکتینومایکوزیس
اتوایمیون : پمفیگوس – پمفیگویید – اپی درمولیزبولوزا اکتسابی
مادرزادی

5. تاریخچه
شروع زخم
حاد
مزمن : زخم که بیشتر از دو هفته بماند مزمن محسوب می شود.
راجعه

6. بررسی بالینی (توصیف زخم)
بررسی بالینی (توصیف زخم)
Ulcer = زخم
منفرد یا متعدد
حاشیه مشخص یا نامشخص
حاشیه منظم یا نامنظم ، شکل گرد و قرینه or حاشیه نامنظم
سطح زخم
اندازه زخم
محل زخم
مخاط بستر زخم
پوشیده شده از غشای پسودوممبرانوس
سطح گرانولوماتوز

7. نکاتی که در تشخیص افتراقی زخم مهم هستند
تاریخچه زخم ( حاد / مزمن / راجعه )
تعداد زخم ( منفرد / متعدد )
شکل زخم ( گرد و قرینه / حاشیه نامنظم / حاشیه نامشخص )
محل زخم
مخاط کراتینیزه : هرپس راجعه
مخاط غیر کراتینیزه : آفت
هر دو : هرپس اولیه

8. زخم حاد راجعه مزمن ویروسی – باکتریایی
زخم حاد
راجعه
مزمن
ویروسی – باکتریایی
ازدیاد حساسیت ( EM اریتم مولتی فرم)
تروماتیک
اولین بارابتلا به آفت
روزهای اول ابتلا به آفت ماژور
اولین بارابتلا به هرپس راجعه دهانی
آفت
هرپس راجعه
EM راجعه
وزیکولوبولوز اتوایمیون / ارثی
آفت ماژور
SCC
درافراد با نقص ایمنی زخم قارچی / CMV نیز مطرح است.

9. تعداد زخم زخم متعدد منفرد
زخم متعدد
منفرد
ویروسی (هرپس حاد اولیه – هرپس راجعه – هرپانژین – بیماری دست پا دهان )
ازدیاد حساسیت ( EM – استیونس جانسون – TEN)
آفت هرپتی فرم / مینور ( اغلب متعدد ، گاهی منفرد )
بیماریهای وزیکولوبولوزاتوایمیون / ارثی
لیکنوئید Reaction
تروماتیک اولسر / ائوزینوفیلیک اولسر:(شایعترین دلیل زخم منفرد دهان)
آفت ماژور ( اغلب منفرد گاهی چند عدد)
SCC
فقط در شخص با نقص ایمنی : زخم قارچی عمقی / زخم CMV

10. زخم حادمواردتیپیک

11. Case 1

15. نکاتی که در تشخیص افتراقی این بیمار مهم است :
شروع حاد زخمهای متعدد مطرح کننده ی : زخمهای ویروسی / EM / آفت هرپتی فرم
تب بالا در EM و آفت هرپتی فرم وجود ندارد .
ادم و التهاب و خونریزی لثه به صورت ژنرالیزه در EM و آفت هرپتی فرم وجود ندارد .
در EM زخمها به شکل های متفاوت و با حاشیه نامنظم هستند ولی در بیمار مورد نظر زخمها به شکل قرینه وسرسوزنی هستند.
در EM اغلب لبها به طور واضح درگیر است ولی در بیمار فوق درگیری لب وجود ندارد .
در EM پوست در موارد زیادی درگیر است ولی در بیمار مورد نظر پوست درگیر نمی باشد.
در آفت هرپتی فرم مخاط غیرکراتیزه درگیراست ( بیشتر مخاط لبیال و سطح ونترال زبان ) اما در بیمار مورد نظر مخاط کراتینیزه و غیرکراتینیزه هر دو درگیر است .( درگیری سطح دورسال زبان )
در بیماری دست پا دهان درگیری لثه به صورت ژنرالیزه وجود ندارد . درهرپانژین درگیری محدود به قسمت خلفی دهان است .
تشخیص بالینی : ژنژیواستوماتیت هرپتیک اولیه حاد
تشخیص آزمایشگاهی : کشت ویروس در محیط کشت سلولی
درمان

16. درمان موضعی مانند قرص بروفن سیستمیک:
شامل سه قسمت است :
1) Pain control:
2) supportive
3) Definitive treatment:
دهانشویه بنزیدامین یا دیفن هیدرامین فقط بالای 4سال
موضعی
مانند قرص بروفن
سیستمیک:
رژیم غذایی نرم
مصرف مایعات زیاد /
تکه های یخ روی ضایعات لب یا داخل دهان
داروی ضد تب مانند قرص بروفن (آسپرین ممنوع)
داروی آنتی ویرال سیستمیک مانند آسیکلوویر

17. نسخه دارویی ژنژیواستوماتیت هرپتیک حاد اولیه در بالغین
Tab . Acyclovir mg
N=50
هر 5 ساعت یک عدد
2) Tab. Ibuprofen mg
N=20
هر 6 ساعت یک عدد
3) Mouth wash Bezydamine Hcl
N=1
0/5 ساعت قبل ازغذا 2 قاشق مرباخوری دهانشویه

18. نسخه دارویی ژنژیواستوماتیت هرپتیک حاد اولیه در کودکان
Tab . Acyclovir mg
محاسبه شودN=
هر 5 ساعت یک دوز15mg/kg/day
2) syrup. Ibuprofen mg
N=1
هر 6ساعت براساس وزن کودک(30-50mg/kg)
هرقاشق محتوی 100mgاست.

19. Case 2

21. نکاتی که در آنالیز این بیمار باید مورد توجه قرار گیرد شروع حاد زخمهای متعدد پیشنهاد کننده : زخمهای ویروسی / EM / آفت مینور ، هرپتی فرم زخمها به شکل نامنظم و با شکل های متفاوت هستند EM بیشتر مطرح می شود زیرا در زخمهای ویروسی و آفت مینور ، هرپتی فرم زخمها به صورت گرد و قرینه هستند . عدم تب زخمهای ویروسی مثل هرپس اولیه / HFM/ هرپانژین را تا حدود زیادی رد می کند زیرا این موارد با تب هستند. عدم درگیری لثه به صورت ژنرالیزه هرپس اولیه را تا حدود زیادی رد می کند زیرا در هرپس اولیه درگیری ژنرالیزه لثه وجود دارد. درگیری منتشر مخاط دهان هرپس راجعه لوکالیزه است .هرپانژین محدود به قسمت خلفی دهان است – آفت فقط در مخاط غیرکراتیزه است . تاریخچه HSV قبلی پیشنهاد کننده EM است . تشخیص بالینی EM تشخیص آزمایشگاهی : نیاز ندارد – تشخیص بالینی است . درمان : ضد درد ضدالتهاب ( کورتون موضعی ) ضدقارچ ( به دلیل مصرف کورتون موضعی )

22. Case 3

24. شروع حاد زخم منفرد : تروماتیک اولسر / آفت ماژور
به دلیل اینکه بیمار بی حس بوده احتمال گازگرفتن زبان وتروما بسیار زیاداست ودرنتیجه
تشخیص افتراقی بالینی :
تروماتیک اولسر
آفت ماژور
تست آزمایشگاهی :
بیمار 2هفته دیگر حتماً فالوآپ شود
درمان :
در صورت بهبود چشمگیر زخم ، تروماتیک بوده است .
درصورت عدم بهبود مشخص : باید بیوپسی شود
ضد درد
کورتون موضعی
ضدقارچ
کلرهگزیدین ( ممانعت از سوپرایمپوز شدن عفونت باکتریایی

25. زخم حاد موارد آتیپیک

26. Case4

27. case5

28. case6

29. ضایعات راجعه

30. case7

31. نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است : زخمهای راجعه متعدد
به دلیل شکل نامنظم زخمها آفت و هرپس تاحدود زیادی رد می شود و EM در درجه اول تشخیص افتراقی قرار می گیرد. زیرا درهرپس وآفت زخمها گرد و قرینه هستند.
درگیری منتشر مخاط به نفع EM است .
تشخیص افتراقی بالینی : EM
تشخیص آزمایشگاهی : تشخیص بالینی است و نیاز به تست آزمایشگاهی ندارد.
درمان
آفت
هرپس راجعه
EM راجعه
درهرپس راجعه درگیری لوکانیزه است(محدود به یک یاچند دندان)
درآفت درگیری محدود به مخاط غیرکراتینزه است

32. Case 8

33. نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است : زخمهای راجعه
باتوجه به شکل زخم که گرد و قرینه است آفت و هرپس راجعه مطرح شده و EM راجعه تاحدودزیادی رد می شود. ( زیرا در EM راجعه زخمها به صورت نامنظم هستند)
محل درگیری
آفت هرپتی فرم به اندازه سر سوزنی (کوچکتر از ضایعه این بیمار) وبه تعداد زیاد می باشد. اما آفت مینور میتواند یک عدد باشد.
تشخیص افتراقی بالینی :آفت مینور
درمان :
ضد درد
ضد التهاب ( کورتون موضعی )
آفت
هرپس راجعه
EM راجعه
درهرپس راجعه درگیری لوکالیزه و عدد به مخاط کراتینیزه است.
درآفت درگیری مخاط غیرکراتینیزه داریم.

34. Case 9

36. نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است : زخمهای مزمن متعدد
بستر نرمال مخاط در پمفیگوس وجود دارد پس اولین تشخیص محتمل پمفیگوس است .
علامت نیکولسکی بررسی شود در صورت مثبت بودن پمفیگوس به احتمال زیاد مطرح است.
ضایعات مشابه پوستی بررسی شود.
تشخیص افتراقی بالینی :
پمفیگوس
پمفیگوس / اپی درمولیزبولوزا اکتسابی ( وزیکول ساب اپی درمال)
لیکنوئید Reaction اروزیو / بولوز
وزیکولوبولوز اتوایمیون(پمفیگوس – پمفیگویید- اپی درمولیزبولوزا اکتسابی)
لیکنوئید Reaction نوع اروزیو / بولوز

37. تست آزمایشگاهی : دو بیوپسی درمان : در صورتی که پمفیگوس باشد
1) روتین : ازکناره زخم بیوپسی تهیه شود. یا از وزیکول جدید ایجاد شده
2) DIF : از قسمت نرمال مخاط
کورتون سیستمیک/ اگر پوست درگیر باشد داروی ایمنوساپرسیو اضافه می شودPrednisolone 1-2mg/rg/day
دهانشویه ضد درد
داروی ضد قارچ

38. Case

39. نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است : زخم منفرد مزمن
باتوجه به علامت درد بسیار زیاد آفت ماژور در درجه اول قرار می گیرد. زیرا ائوزینوفیلیک اولسر و SCC در مورد زیادی بدون درد هستند.
شکل زخم
محل زخم SCC و ائوزینوفیلیک اولسر در لترال زبان شایع است.
سن بیمار
عدم وجود ریسک فاکتور مصرف تنباکو
تشخیص افتراقی بالینی
آفت ماژور
ائوزینوفیلیک اولسر
SCC
ائوزینوفیلیک اولسر
آفت ماژور
SCC
ائوزینوفیلیک اولسرنمای بالینی زخم punch out بوده ودریک زمینه ادماتوز قرار دارد.
SCC اغلب به صورت زخم با حاشیه نامشخص ، crater like واینروراسیون ناحیه اطراف زخم وجود دارد.
زخم این بیمار به صورت زخم با حاشیه مشخص بوده و در بستر اریتماتوز قرار دارد که به نفع آفت ماژور است .

40. تست آزمایشگاهی : حتماً بیوپسی شود. ( زخم مزمن باید حتماً بیوپسی شود
تست آزمایشگاهی : حتماً بیوپسی شود .( زخم مزمن باید حتماً بیوپسی شود. ) درمان : در صورتیکه آفت ماژور باشد .
ضد درد
ضد التهاب
آنتی فونگال

41. Case

42. نکاتی که در آنالیز این بیمار مهم است : زخم منفرد مزمن
شکل زخم
سن بیمار بالای 50سال
مصرف تنباکو
بدون علامت بودن
ایندوراسیون اطراف زخم بررسی شود در صورت مثبت بودن به نفع SCC است.
غدد لنفاوی ناحیه ای بررسی شود در صورت درگیری به صورت لنفادنوپاتی بدون درد به نفع SCCاست.
ناحیه اطراف زخم
آفت ماژور
ائوزینوفیلیک اولسر
SCC
زخم با حاشیه نامشخص : به نفع SCC
در آفت ماژور و زخم تروماتیک حاشیه مشخص است.
به نفع SCC است
درآفت ماژور زخم شدیداً دردناک است.
در زخم تروماتیک ، زخم دردناک است.
ایندوراسیون : مثبت باشد به نفع SCC است
ناحیه اریتماتوز : در اطراف آفت ماژور ، اطراف زخم شدیداً اریتماتوز
هر ائوزینوفیلیک اولسر ناحیه اطراف زخم شدیداً ادماتوز است.

43. تست آزمایشگاهی : حتماً بیوپسی شود .( زخم مزمن باید حتماً بیوپسی شود. )