2. Acne Vulgaris Dr. M.Ebrahim zadeh
Assistant professor of Dermatlogy S.S.U

3. Definition: بیماری التهابی مزمن واحدهای پیلوسباسه
سبوره، کومدون های سرباز وسربسته، پاپول های قرمز، پوسچول، در موارد شدید ندول و سودوسیست و گاهاً اسکار

4. Pathogeness: 1- Increased Sebum Production
2- Hyper cornification of the pilosebaceous duct
3- Abnormality of the microbial flora (P. acnes)
4- Inflammation

5. 1- Increased Sebum Production
2- Hyper cornification of the pilosebaceous duct
3- Abnormality of the microbial flora (P. acnes)
4- Inflammation

6. Natural history: Genetic factors:
شروع در دوره نوجوانی و بهبودی در دهه سوم.
پیک شیوع در سالگی در دختران و سالگی در پسران.
شیوع اکنه از % .
بیماری در 17- 7% افراد بعد از 25 سالگی ادامه می یابد.
در 8% بیماران بعد از 25 سالگی بیماری شروع می شود.
در سن چهل سالگی 1% آقایان و 5% خانمها از آکنه رنج می برند.
Genetic factors:
شیوع در دوقلوهای همسان مشابه یکدیگر.
در اکنه های شدید و پایدار سابقۀ فامیلی بیماری شدید و پایدار وجود دارد.

7. Aetiology of Acne: 1- seborrhea 2- comedo formation (Comedogenesis)
3- Colonization of the Intrafollicular duct with P.acnes
4- Inflammation

8. Seborrhoea: افزایش ترشح سبوم پیش زمینه ایجاد آکنه.
شدت آکنه با میزان ترشح سبوم ارتباط دارد.
ترکیب سبوم: شامل:
Waxe sters, squalene, Triglylcerides, cholesterol esters, Free cholesterol می باشد.
- در سبوم بیماران مبتلا به آکنه اسکوالن و واکس استر افزایش و Fatty acids کاهش می یابد ولی Free Fatty Acids های خاص افزایش می یابد.
- Linoleic Acid در اپی درم و کومدونها کاهش می یابد و باعث ductal hyper cornification می شود.

10. فعالیت غدد سباسه تحت تاثیر آندروژنهای آدرنال و گونادها می باشد
فعالیت غدد سباسه تحت تاثیر آندروژنهای آدرنال و گونادها می باشد.(تستوسترون، DHEAS)
سطح تستوسترون در مردان دچار آکنه بالاتر از حد نرمال نیست.
در خانمها در صورت همراهی هیرسوتیسم و ریزش مو و اختلال mens بررسی لازم است. شایعترین بیماری هورمونی همراه آکنه PCOS می باشد.
آزمایشات هورمونی در روز 3-1 قائدگی و شامل
SHBG, Testosterone, Prolactin, FSH, LH, DHEA, Androstenedione.
در صورت شک به Adrenal hyperplasia Late- onset congenital
کورتیزول 9 صبح و 17  -Hydroxy progesterone
DHEA-S : آندروژن با منشا آدرنال

11. Comedone Formation:
- Hypercornification داکتال نقش اساسی در ایجاد کومدون.
- فاکتورهای موثر: ترکیب لیپیدهای سبوم- سیتوکاینهای موضعی(IL – 1 ) و باکتریها
- کاهش Linoleic Acid
- آندروژنها در کومدوژنزیس نقش مهمی دارند.
- بعضی از ترکیبات مواد آرایشی کومدوژنیک هستند.

12. P.acnes and Acne: - آکنه بیماری عفونی نیست.
- P.acne موجود در Pilosebaceous ducts باعث التهاب می شود.
- S.epidermidis و M.furfur هم وجود دارند و نقش کنترلی روی P.acne دارند.
- سبوره باعث افزایش P.acne می شود.
- P.Acne آنزیمهای هیدرولیتیک تولید می کند که باعث آسیب بافتی می شود.

13. Inflammation: التهاب توسط CD4+ helper cells و ماکروفاژها صورت می گیرد.
آکنه بیماری التهابی است که توسط پاسخ Th1 ایجاد می شود.
IL-12 و TNF- و IFN- در فولیکولهای افراد مبتلا به آکنه وجود دارد.
IL – 1 مدیاتور اصلی التهاب و ایجاد کومدون می باشد.
جدیداً نقش Leukotriene B4 در ایجاد التهاب آکنه بررسی شده است.

14. Clinical Features: بیماری التهابی- Polymorphic
99% در صورت(face)- 60% در پشت(back) و 15% بر روی(chest)
White and black) Comedones)
papules and pustules
nodules و pseudocyst
اسکار
PIH

25. عوامل موثر بر روی اکنــــــــــــه:
الف- Diet:
هیچ مطالعه علمی تاکنون نقش مواد غذایی در Acne را ثابت نکرده است.
ب- Premenstrual flare:
- 70% زنان 7-2 روز قبل از قائدگی از بدتر شدن ضایعات شکایت دارند.
- دلیل شاید تغییرات hydration اپیتلیوم پیلو سباسه باشد.
- پروژسترون دارای اثرات Pro-Inflammatory می باشد.

26. عوامل موثر بر اکنه: ج- Sweating: د- Ultaviolet radiation:
- تعریق و کار در آب و هوای گرم و مرطوب مثل آشپزی در 15% موارد باعث بدتر شدن آکنه می شود.
د- Ultaviolet radiation:
نور آفتاب می تواند باعث بهبودی آکنه شود. ولی مطالعات اخیر این اثر را ثابت نکرده است.
هـ- occupation:
- کار با مواد روغنی و نفتی
و- Smoking and acne

27. Psychosocial effects of acne:
استرس می تواند باعث ایجاد و تشدید آکنه شود.
Acne excoriee
نقش استرس در تولید ACTH
آکنه در 70% باعث ایجاد شرم و در 63% باعث خجالت و اضطراب و در 67% باعث کاهش اعتماد به نفس میشود.
اختلالات سایکولوژیک ربطی به شدت آکنه ندارد
آکنه گاهاً حتی منجر به خودکشی می شود.

28. Differential diagnosis:
- Rosacea
- Perioral dermatitis
- Milia
- Folliculitis
- Pityrosporum folliculitis

29. Treatment:
درمان 8 – 6 ماه
- شروع اثر داروها آهسته و گاهاً با تاخیر چند ماه
- در آکنه mild داروهای موضعی
- در آکنه متوسط داروهای موضعی به همراه داروهای خوراکی
- در آکنه شدید، داروهای خوراکی و در صورت نیاز Isotretinoin خوراکی

30. Topical acne Therapies:
1- Topical retinoids:
Tretinoin
Isotretinoin gel
Adapalene
اثرات دارو از طریق مهار ایجاد کومدون، پاره شدن کومدونها و همچنین اثرات ضدالتهابی
عوارض: قرمزی، پوسته ریزی، خشکی پوست

31. Topical acne Therapies:
2. Benzoyl peroxide
- اثر آنتی میکروبیال، و ضد التهاب و کومدولیتیک ضعیف
- این دارو آنتی بیوتیک نیست بنابراین مقاومت داروئی کمتر اتفاق می افتد.
- عوارض کم و شامل: Irrition
3. Topical antibiotics
- Erythromycin
- Clindamycin
- Tetracycline
- امروزه مقاومت داروئی P.acne به این داروها زیاد شده است.
4. Azelaic Acid
- اثرات ضد التهابی، کاهش P.Acne و کاهش کومدون
5. Salicylic Acid

32. Oral Therapy: 1- oral antibiotics:
جهت درمان آکنه شدید و آکنه متوسط که به درمان موضعی جواب نداده است و آکنه Truncal
مدت درمان 6-3 ماه
تاثیر به دلیل اثرات آنتی باکتریال و ضد التهابی
- Tetracycline
- doxycycline
- minocycline
- Erythromycin
- Azithromycin
- Clindomycin
- Trimethoprim

34. Oral Therapy: 2. Hormonal Treatments: موارد مصرف شامل:
الف- درمان آنتی بیوتیکی تاثیر نداشته باشد.
ب- اختلال mense وجود داشته باشد و یا سایر اثرات مفید آن مثل Contraception مدنظر باشد.
ج- عدم دسترسی به Isotretinoin
Low dose glucocorticoids in late – onset congenital Adrenal Hyperplasia
Ocp (Drosperinone)
cyproterone compound
Spironolactone
Cyproterone
Flutamide

35. Oral Isotretinoin: عوارض: 13 – Cis – retinoic Acid آنالوگ سنتتیک Vit A
انقلابی در درمان آکنه از سال 1982
مکانیسم تاثیر دارو از طریق تاثیر روی هر 4 عامل پاتوژنز بیماری
90% ترشح سبوم را کاهش می دهد(مهمترین عامل درمان)
دز 0/5 – 1 mg / kg / days و دز توتال mg / kg
حاملگی در حین درمان و یک ماه بعد از قطع دارو ممنوع است.
عوارض:
1- Teratogenicity
2- خشکی لب و مخاطها
3- درماتیت
4- خون دماغ
5- خشکی پوست
6- درد مفاصل و سردرد
7- Depression
8- Paronychia
9- hair loss

39. سایر انواع آکنــــــــــــــــــــــــــــه:
1- Acne Excoriee
2- Drug – Induced acne
پاپول و پوسچول در تنه و upper trunk بدون کومدون
- کورتیکو استروئید
- استروئیدهای آنابولیک
- داروهای ضد تشنج
- لیتیوم
- ایزونیازید

42. سایر انواع آکنــــــــــــــــــــــــــــه:
3. Endocrine Acne
4. Cosmetic Acne
5. Childhood and Infantile Acne
6. Oil and tar Acne

43. Severe Acne Variants: 1- Acne Conglobata: 2. Acne Fulminans:
بیشتر در مردان و بدون علائم سیستمیک
ضایعات بیشتر در تنه و اندامها و buttock
پاپول و ندولهای التهابی و متعدد و دردناک به همراه ایجاد آبسه و فیسچول و در نهایت اسکار
2. Acne Fulminans:
بیشتر در مردان و تنه
شروع سریع، تب، علائم سیستمیک و فرم شدید آکنه، آرترالژی، لوکوسیتوز، کاهش وزن، بی اشتهایی، اسپلنومگالی، درگیری استخوان(استئومیلیت)

48. gram negative folliculitis:
یکی از عوارض درمان آکنه با آنتی بیوتیکهای خوراکی و گاهاً موضعی
پوسچول های فولیکولار کوچک و به صورت ناگهانی اطراف دهان و بینی
در کشت میکروبهای گرم منفی مثل کلبسیلا و E.Coli و پروتئوس رشد میکند.
درمان، قطع داروی مورد مصرف و استفاده از آمپی سیلین و یا تری متوپریم و یا بهترین درمان Isotretinoin .