1. Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa,
Liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn và điều trị chu phẫu theo đích (volume therapy & PGDT)
GS.TS Nguyễn Quốc Kính
Trung tâm Gây mê & Hồi sức ngoại khoa,
Bệnh viện Việt Đức

2. Hypoperfusion = Shock
Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa là lưu lượng máu không đủ và sự vận chuyển oxy không đủ đến các cơ quan và các mô
Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô
Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể

3. Sốc = hypoperfusion, cell injury, CV collapse
Rx: Perfusion > Flow > Pressure

4. Đích của hồi sức (End-points of resuscitation) Phát hiện và xử trí sớm
Giảm lưu lượng (flow) máu
Giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion)
Giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô
Rối loạn chức năng tế bào và mô
Perfusion > Flow > Pressure

5. Hypovolemia

6. 11

7. Sốc thiếu thể tích tuần hoàn
Các loại sốc và hypovolemia
Sốc do phân bố =
Sốc nhiễm trùng
Sốc do tim
Máu tĩnh mạch trở về
Sốc tắc nghẽn
Sốc thiếu thể tích tuần hoàn

8. FLUID THERAPY VOLUME THERAPY8

9. Dịch truyền vào đi đâu?

10. Hội chứng thoát dịch mao mạch Capillary Leakage Syndrome (CLS)
Biến chứng thường gặp trong nhiễm trùng và viêm
 Mất dịch trong lòng mạch + Phù toàn thể
 Huyết động không ổn định dù truyền dịch

11. HỒI SỨC
(VD: chảy máu, …)
Mất dịch mới
Không mất dịch tiếp tục
Hồi sức đủ
Bù dịch không đủ
Hồi sức đủ nhưng
mất dịch tiếp tục
Bù dịch đủ
Không mất dịch tiếp tục
DUY TRÌ
BÙ DỊCH THAY THẾ
Duy trì dịch không đủ
Mất dịch tiếp tục
DUY TRÌ QUA MIỆNG

12. Tác hại truyền thiếu hoặc thừa dịch
Phù mô
RL chức năng tạng
Kết cục xấu
Giảm tưới máu mô
RL chức năng tạng
Kết cục xấu
Goal-directed
fluid therapy
Biến chứng
Thiếu TTTH
Truyền thừa dịch
Truyền dịch

13. Tăng cân sau mổ và tỷ lệ biến chứng, tử vong:
Không bệnh nhân nào sống nếu tăng cân sau mổ > 20%.
* p < so với tăng cân 10%.
Anesthesiology, V 109, No 4, Oct 2008

14. The deleterious effects of aggressive resuscitation again became evident during the Vietnam War, with the emergence of “Danang Lung”, now known as acute respiratory distress syndrome (ARDS).

15. Modern goal-directed fluid therapy Mục đích =  CO   DO2

16. Truyền thế nào? Đích (Goals)
How much?, how fast?, which fluid?
Các đích truyền thống (tĩnh = static parameters)
Đích truyền thống:
- Huyết áp, tần số tim
- Áp lực làm đầy tim: CVP, ALĐMP bít (PAPO)
Thể tích làm đầy: GEDV, LVEDV (siêu âm tim)
Các đích hiện đại (dynamic parameters):
- SVV
- SPV
- PPV
ĐÁP ỨNG VỚI TRUYỀN DỊCH
(Fluid responsiveness)
+ Tương tác tim phổi
+ Fluid challenge

17. Đích truyền thống Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy
Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống có thể để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù
% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và UO bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al. CCM 1994)
- 31 trong số 36 BN sốc nội khoa được hồi sức đến MAP và CVP bình thường  vẫn hypoxia mô: ScvO2 < 70% và lactate máu > 2 mmol/L (Rady, AJEM 1994)

18. Hypotension = late hypoperfusion
MAP ~ SVR X CO
30%
50%
Hypotension =
late hypoperfusion

19. HA, HR không tương quan DO2
Thay đổi HA #không làm thay đổi CI

23. 23

24. Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch
Thông số động: - SVV  15% (Se 94%, Sp 96%)
- SPV (down) > 10 mmHg,
- PPV > 13%
Fluid challenge: dịch 500 ml/15 phút hoặc PLR 450 (passive leg raising)  Trendelenburg 300: Se 66%, Sp 75%, PPV 91%, AUC 0,81)
Tăng 10% PP = 300 ml
Tự thở, loạn nhịp = OK

25. Đáp ứng với truyền dịch =  CO ( SV)  15%
Courbe ROC
Pour comprare differents seuils
Sensibilité- fonction (1-specifité)
Meilleur seuil = la meilleure sensibilité et la meilleure sepecifité = c le point en haut à gauche
Michard AJRCCM 2000

27. PGDT (perioperative goal-directed therapy): cho bệnh nhân nào
PGDT (perioperative goal-directed therapy): cho bệnh nhân nào? phẫu thuật nào?
Dự kiến mất máu > 500 ml
Chấn thương
BN nguy cơ biến chứng cao (chức năng tim kém)
Không chắc chắn về tình trạng thể tích tuần hoàn trước mổ
ICU: sepsis, bỏng, ….

28. PGDT ở bn ngoại nguy cơ cao (high risk surgery)

29. PGDT
Đích 29

30. PGDT Đích KẾT CỤC TỐT giảm ngày nằm viện,
- giảm biến chứng sau mổ chung và liên quan tiêu hóa,
giảm thời gian nằm ICU
giảm nhập ICU
tăng chức năng ruột, giảm nôn và buồn nôn,
giảm thời gian thở máy
ít tăng PCT, CRP, TNF- 
cải thiện DO2 và chức năng tạng
Đích 30

31. Dịch tinh thể hay dịch keo?

32. Khả năng bù thể tích Thời gian tồn tại
(% thể tích được truyền) (thể tích được bù: h)

34. Trên thực tế lâm sàng? Trên thực tế lâm sàng Dịch keo vs dịch tinh thể: Cải thiện huyết động hơn Hạn chế tăng cân ứ dịch hn Cung cấp oxy mô tốt hơn Ít bục miệng nối tiêu hóa hơn

37. Vi tuần hoàn ở ruột

41. Normal (physiologic) saline is Abnormal, non-physiologic
NaCl 0,9%: Na+ 154 mmol/L; Cl- 154 mmol/L
[huyết tương: Na+: 140 mmol/L; Cl- 100 mmol/L]
Cl- gây toan máu (Cl- là acid, NaCl là muối)
NaCl 0,9% (normal saline) làm biến loạn [Cl-] nhiều hơn [Na+]

42. Tác hại lên hệ tiêu hóa của toan máu tăng Cl- (hyperchloremic acidosis)
Toan nội niêm mạc(đường tiêu hóa)
Đầy dạ dày
Liệt ruột cơ năng và giảm co bóp cơ trơn
Phù đường tiêu hóa (phù nề miệng nối)
Tăng áp lực ổ bụng (ảnh hưởng tưới máu thận)
Giảm lưu lượng máu dến các tạng trong ổ bụng
“Toan máu do tăng Cl kết hợp với tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ ở bệnh nhân mổ mở bụng)”

43. Tác hại lên thận của toan máu tăng Cl- (hyperchloremic acidosis)
Co mạch thận
Tăng sức cản mạch thận ( 35%)
Giảm mức lọc cầu thận ( 20%), giảm nước tiểu
Ức chế hoạt tính renin
Giảm huyết áp

47. Truyền dịch dự phòng tụt HA trong gây tê tủy sống
Thời điểm truyền (timing)  right time
Loại dịch (tinh thể so với keo)  right fluid
Lượng dịch truyền  right dose
Preload hay Coload?
Crystalloid hay Colloid?

48. Coload vs preload TTS Hypotension (%, severity) - preload > coload
- crystalloid > colloid

50. Truyền dịch cho GTTS (loại, lượng dịch và thời điểm truyền)

51. Nghiên cứu tại bv Việt Đức

52. Tác dụng huyết động của Trendelenburg 300 (mổ tim mở)
(NQ Kinh, LN Van 2006)
Thay ®æi CI, SV, MAP
(PiCCO) 52

53. Dự phòng tụt HA trong tê tủy sống cho mổ thận
N.Đ Tuấn, N.Q. Kính (2010)
NaCl 0,9% 15 ml/kg/20’:
N I (preload),
N III (coload TTS)
N II: Voluven 7 ml/kg/20’
(preload)
Đặc điểm
Nhóm I
(n=30)
Nhóm II
Nhóm III p
Liều ephedrin (mg)
10.3 ± 6.7
7.7 ± 7.3
< 0.05
Lượng dịch (ml)
1840 ± 154
448 ± 52
1398 ± 182
Tỷ lệ tụt huyết áp
80% 0%
60%

54. Dự phòng tụt HA trong TTS (bupi 8 mg) cho mổ C/S
N. V. Minh, N.Q.Kính (2012)
NI: Voluven 7 ml/kg/20’ preload
NII: NaCl 0.9% 15ml/kg/20’ preload
KL: Dịch keo voluven 6% 130/0.4 trước GTTS  HA ổn định với lượng dịch và ephedrin ít nhất.
Thuốc
Nhóm I (n =40)
Nhóm II (n = 40) p
Ephedrin/BN (mg)
3.50 ± 6.72
± 10.10
< 0,01
Tổng ephedrin (mg)
140
430
Lượng dich (ml)
1080 ± 195.7
± 67.10
Tụt HA
Nhóm I (n=40)
Nhóm II (n=40) p
HATT min (mmHg)
96.7 ± 13.03
90.45 ± 11.97
<0.05
Tỷ lệ tụt HA
25%
60%
Tỉ lệ tái tụt HA
10%
41.67%
Thời gian tụt HA (phút)
5.00 ± 3.69
6.62 ± 6.14
>0.05

55. USCOM: Preload bằng Voluven 7 ml/kg vs NaCl 0
USCOM: Preload bằng Voluven 7 ml/kg vs NaCl 0.9% ml/kg, GTTS mổ chi, 30 BN mỗi nhóm
N. Thu Yến, N.Q Kính - bv VĐ, 2014
Voluven
 Dịch keo cải thiện huyết động tốt hơn tinh thể CO SV
NaCl 0,9%
SVR
SVV

56. Kết luận - Dịch tinh thể: Fluid + Volume therapy .
Chỉ định, lượng và tốc độ truyền dịch dựa vào CO (thấp) và đáp ứng với truyền dịch qua các thông số động
Loại dịch truyền:
- Dịch tinh thể: Fluid + Volume therapy .
Nên dùng dịch cân bằng
- Dịch keo: volume therapy, volume effect, cải thiện tưới máu vi tuần hoàn, lượng dịch truyền ít hơn và hạn chế tăng cân do ứ dịch
DỊCH TRUYỀN LÀ THUỐC

57. Thank U!