1. بسم الله الرحمن الرحیم

2. مركز تحقيقات بيماريهاي عفوني
دكتر بهروز نقيلي
استاد بيماريهاي عفوني
مركز تحقيقات بيماريهاي عفوني

3. Case 1
خانم 30 ساله بظاهر سالم که جهت مشاوره بارداری مراجعه کرده است درآزمایش های انجام شده مثبت گزارش می شود.اقدام شما چیست؟HIV

4. CASE 1 تستهای تاییدی HIVمثبت هستند.
دربررسی ها,سایر بیماریها نظیرHCVوHBVوTBیافت نمی شود,اقدام بعدی؟

5. مشاوره قبل از بارداری:
مشاوره ها باید به موارد زیرتوجه شود: انتخاب روش های مناسب و مؤثر پیشگیری از بارداری برای کاهش احتمال بارداری ناخواسته ترویج تماس جنسی مطمئن و کم خطر شامل استفاده همیشگی از کاندوم غربالگری شرکای جنسی از نظر عفونت های آمیزشی و درمان آن قبل از اقدام به بارداری HBsAg, HBcAb, نامشخص دارند B در همه زنان که قصد بارداری دارند و وضعیت هپاتیت چک شود HBsAb خطر انتقال از مادر به کودک و یا خطر انتقال بین زوجهایی که از نظر وضعیت اچ آی وی یکسان نیستند توسط بیمار درک شده باشد.couples sero-discordant sero-discordant در زوجهای HIV ضرورت شروع درمان ضدرتروویروسی برای فرد مبتلا به تاثیرات حاملگی و بارداری بر روند بیماری و درمان موارد نیازمند سقط

6. Case 1
علیرغم توصیه شما به حامله نشدن بیماراصراربه بارداری دارد.چه توصیه ای می کنید؟

7. روشهای بارداری
حتما قبل از اقدام با بارداری، زوج یا زوجین مبتلا به اچ آی وی (زن، مرد یا هر دو) باید درمان ضدرتروویروسی دریافت کنندو4-6ماه پس از شروع درمان بار ویروسی چک شود و درست پیش از اقدام به بارداری، بار ویروسی در او/آنان غیر قابل شناسایی باشد.
وقتی زن مبتلا بهHIVاست و همسر وی به آن مبتلا نیست:
بهترین روش بچه دار شدنIntra uterine artificial inseminationاست.
وقتی مرد مبتلا بهHIVاست و همسر وی به آن مبتلا نیست:
ایمن ترین روش، استفاده از اهدای اسپرم است.
اگر زوجین، اهدای اسپرم را نپذیرند، می توان از روش درمان مرد مبتلا و پیشگیری قبل از تماس درزن به شیوه زیر:
قبل از اقدام با بارداری، مرد مبتلا به اچ آی وی، درمان ضدرتروویروسی دریافت کند و4-6ماه پس از شروع درمان بار ویروسی چک شود و درست پیش از اقدام به بارداری، بار ویروسی در وی غیر قابل شناسایی باشد.
تجویز آنتی رتروویرال به عنوان پروفیلاکسی قبل از تماس در زن غیر آلوده بهHIVاز30روزقبل از بارداری تا 30 روز بعد از بارداری، این روش برای کاهش خطر انتقالHIVتوصیه می شود. درپروفیلاکسی قبل از تماس از تنوفوویر/امتریسیتابین استفاده خواهدشد.

8. برای بارداری، آنالیز اسپرم انجام شود تا طبیعی بودن اسپرم اطمینان حاصل گردد و همسر غیر مبتلا در معرض ریسک بیهوده در حالی که امکان بارداری وجود نداردقرار نگیرد.
استفاده از روش شستشوی اسپرم نیز می تواند یک روش قابل قبول دیگر در این حالت باشد ولی با وجود درمان مؤثر فرد مبتلا و درمان پیشگیرانه قبل از تماس برای همسر،توصیه نمی شود.
باشند:HIV وقتی زن و مرد هر دو مبتلا به
زن و مرد هر دو تحت درمان ضدرتروویروسی قرار گیرند و پس از غیر قابل شناسایی شدن ویروس در هر دو ، برای باردار شدن فقط در زمان تخمک گذاری زن، از کاندوم استفاده ننمایند.

9. مراقبتهای دوران بارداری
توصیه میشود که همه زنان باردار تشویق به انجام آزمایش و مشاوره قرارگیرند.درصورت موافقت مادر، توجه به نکات زیر ضروری است:
دراولین ویزیت مادر باردارآزمایش اچ ای وی انجام شود.
تکرارازمایش در سه ماهه سوم (ترجیحاً زیر 36 هفته) در زنان در معرض خطری که نتیجه آزمایش در اوایل بارداری منفی بوده است توصیه میشود.آزمایش سریع HIVبرای غربالگری زنان در معرض خطری که در زمان زایمان وضعیت HIVانهانامعلوم است (جهت امکان ارائه پروفیلاکسی ضدرتروویروسی ضمن زایمان و تسریع در ارائه مراقبت های لازم به نوزاد شامل پروفیلاکسی ضدرتروویروسی)، توصیه می شود
در زنان در معرض خطری که پیش از شروع دردهای زایمان یا ضمن زایمان از نظرHIVازمایش نشده باشند باید آزمایش سریع بلافاصله پس از زایمان برای مادر یا برای نوزاد با مشاوره و رضایت مادر پیشنهادشود

10. مراقبت های دوران بارداری:
زنان مبتلا به HIVبایدازخدمات معمول دوره بارداری شامل مشاوره های لازم برخوردارشوند.
در مشاوره اختصاصی برای زنان باردار مبتلا بهHIVباید به نکات زیرپرداخت:
ضرورت درمان ضدرتروویروسی و اهمیت پایبندی به درمان؛
ضرورت ادامه درمان با داروهای ضدرترووویروسی تا آخر عمر
خطرات احتمالی کاربرد داروهای ضد رتروویروسی طی بارداری،
آموزش در مورد مراقبت های لازم برای نوزاد؛
برقراری ارتباط مادر با سرویس های ارائه خدمات زایمان و مراقبت های نوزاد؛
مشاوره های بهداشت روانی و خدمات درمانی سوءمصرف مواد،
مشاوره ویژه برای ختم بارداری در موارد نیاز.

11. درمان ضدرتروويروسی در مادران باردار:
زنان باردارمبتلا بهHIVکه هرگز داروهای ضد رتروویروسی دریافت نکرده اند:
شروع ARTدراولین فرصت بعدازتشخیص HIVدرزنان باردارتوصیه میشود.

12. درمان ضد رتروویروسی در مادر باردار
Preferred NRTI Regimens:
Tenofovir +Emtricitabine
Tenofofir + Lamivudine
Abacavir + lamivudine
Alternative NRTI regimens:
Zidovudine+ lamivudine
for HIV/HBV coinfection Preferred Regimens:
Truvada + Efavirenz
Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz

13. رژیم درمان ضد رتروویروسی در مادر باردار
Preferred NNRTI Regimen:
Efavirenz
Preferred PI Regimens:
Atazanavir/ritonavir
Darunavir/ritonavir
Alternative PI regimens:
Lopinavir/ritonavir
Preferred Integrase inhibitor Regimens:
Raltegravir

14. زنان باردار مبتلا بهHIVکه در حال حاضر در حال دریافت داروهای آنتی رتروویرال هستند:.

15. زنان مبتلابه HIVکه قبلاداروی ARTاستفاده کرده بودند اما در حال حاضر دارو دریافت نمی کنند.
تصمیم گیری در مورد انتخاب رژیم درمانی در این افراد باید بر اساس رژیم دارویی قبلی، تست مقاومت قبلی و مدت زمان گذشته از قطع داروها و بر اساس جدول انتخاب دارویی در بارداری انجام شود. انجام تست مقاومت درمواردی که کمتر از یک ماه از قطع داروها گذشته است می تواند به انتخاب رژیم مناسب کمک کند.
در مواردی که بیش از یک ماه از قطع داروها گذشته باشد، به دلیل اهمیت درمان در بارداری و لزوم کنترل سریع بار ویروسی،ترجیحا بهتر است که رژیم دارویی قبلی را مجددا شروع نکنیم و از ترکیب دارویی جدیدی استفاده کنیم چرا که ممکن است درجاتی از مقاومت به رژیم دارویی قبلی وجود داشته باشد. حداقل یک ماه بعد تست مقاومت انجام گیرد.

16. Case 2 زن بارداری که در زمان زایمان مراجعه کرده است و فاکتور خطردارد ولی سابقه آزمایش HIVندارد:
درزنانی که وضعیتHIVآنها مشخص نیست و در خطر ابتلا بهHIVقرار دارند، انجام آزمایش سریع اچ آی وی در زمان زایمان الزامی است. در صورت مثبت بودن آزمایش باید درمان ضدرتروویروسی برای وی، با رژیم مشابه مادران مبتلا بهHIVکه زمان زایمان مراجعه کرده اند، شروع شود. همچنین بدون انتظار برای آماده شدن نتایج آزمایش های تأییدکننده ، برای نوزاد نیز بایدZDVبه صورتی که در قسمت مراقبت از نوزاد آمده، شروع شود. اگر متعاقبا جواب آزمایش HIVدرمادرتایید نشدZDVقطع خواهدشد.

17. درمان ضدرتروویروسی در حین زایمان در زنان مبتلا بهHIV:
در صورتی که مادر درمان ضدرتروویروسی دریافت می کند، آن را در حین زایمان ادامه دهید. با هر رژیم درمانی, باید حین زایمان مادر زیدوودین تزریقی دریافت کند ولی البته در صورتی که بار ویروسی مادر زمان زایمان زیر 1000 باشد، نیاز به زیدوویدین تزریقی زمان ندارد. بنابراین در صورت داشتن بار ویروسی کمتر ازcopies/ml 1000پس از هفته 36 بارداری, می توان زایمان واژینال برای بیمار انجام داد و سزارین الزامی نیست.

18. قطع درمان ضد رتروویروسی طی بارداری:
بدیهی است که عامل اصلی موفقیت درمان ضدرتروویروسی در تداوم آن می باشد و هرگز نباید قطع شود ولی

19. پایش طی بارداری:
زنان باردار مبتلا بهHIVباید مطابق سایر زنان باردار از بسته خدمات مراقبت دوران بارداری مطابق دستور العمل کشوری برخوردار شوند. در این زنان علاوه بر بسته خدمات معمول، موارد زیر نیز توصیه میشود:
پایش بالینی برای عوارض داروهای ضد رتروویروسی طی بارداری باید براساس آگاهی از عوارض جانبی داروهای مصرفی زن باردار باشد.
بررسی روتین هماتولوژیک برای زنان تحت درمان زیدوودین توصیه می شود.
ترجیحا برای تمام زنان باردار در اولین ویزیت بارداری , بار ویروسی چک شوددر صورت امکان اندازه گیری بار ویروسی در ابتدای سه ماهه سوم بارداری نیز انجام شود. اگر علیرغم گذشتن زمان کافی ) 6 ماه( از درمان، بار ویروسی بالای 1000 باشد، لازم است آزمایش مقاومت انجام شود.

20. عفونت همزمان HIV/HBV
همه زنان باردار باید درطی حاملگی ازنظرهپاتیت BوCاسکرین شوندمگراینکه موردشنا خته شده عفونت با این ویروسهابوده باشند.
زنان بارداری که در اسکرین از نظر هپاتیت B منفی بوده است باید واکسن هپاتیت B دریافت نماید.
همه زنابنHIV/HBVبایستی درمان انتی رتروویال دریافت نمایند.
اگر به علتی داروهای ARTموثربرHBVقطع گردند باید آنزیم های کبدی هر 6 هفته تا سه ماه چک شود وسپس هر سه تا 6 ماه چک شود تا زمانی که مجدد داروها شروع شود.
تا 12 ساعت بعد از تولد نوزاد متولد شده از مادرHBVمثبت باید ایمونوگلوبولین هپاتیت Bواولین دوز واکسن رادریافت نماید. ارزیابی هپاتیتCدر طی بارداری مشکل است زیرا تقریبا هیچ کدام از داروهای هپاتیت Cبرای مصرف درحاملگی توصیه نمی شوند. نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به هپاتیتCباید از نظر انتی بادی هپاتیتcدر 18 ماهگی ارزیابی شوند.

21. روش زايمان: در صورت زایمان طبیعی:
توصیه می گردد کلیه زنان باردار مبتلا بهHIVدر هفته 38 حاملگی به صورت الکتیو سزارین شوند.
در موارد سزارین الکتیو درمان زیدوودین وریدی باید حداقل 3 ساعت قبل از جراحی شروع شود.
در صورت زایمان طبیعی:
استفاده روتین از الکترود های جمجمه برای مونیتورینگ جنین ممنوع است.
فقط در مواقع ضروری از فورسپس، واکیوم یا اپیزیوتومی استفاده شود.
در موارد آتونی رحمی همزمان با مهارکننده های پروتئاز یا افاویرنز از مترژین استفاده نشود یا در صورت ضرورت، حداقل دوز تجویز شود.

22. پیگیری و درمان بعد از زايمان در مادران:
درمان ضدرتروویروسی پس از زایمان نیز تا پایان عمر ادامه خواهد داشت و به هیچ وجه نباید قطع شود.
دوره بلافاصله بعد از زایمان، چالش های منحصر به فردی برای پایبندی به درمان، در مادر ایجاد می نماید. خدمات حمایتی ومشاوره ای مناسب باید قبل از ترخیص از بیمارستان، شروع شود. دوره پس از زایمان فرصتی برای بررسی و بهینه سازی سلامت زنان نیز می باشد: خدماتی نظیر غربالگری سرطاندهانه رحم، ایمن سازی روتین، بررسی سلامت روانی، ارزیابی علایم افسردگی پس از زایمان و درمان اعتیاد به موادمخدر بر حسب لزوم توصیه میشود.

23. مشاوره برای شیردهی درمان پیشگیرانه ضدرتروويروسی نوزاد:
برای نوزادانیکه درمعرض قرارگرفته اند درمان کموپروفیلاکسی توصیه می شودکه باید درکمترین زمان ممکن تجویزشود.

25. Case 3
خانم 27 ساله سه ماهه حامله درازمایشهای اسکرینینگ متوجه میشودکهHBsAgمثبت است.
چه اقدامی لازم است انجام گیرد؟

26. Treatment of HBV during Pregnancy
There are at least three indications for treatment of HBV during pregnancy:
(1) to treat active liver disease in situations where therapy cannot be delayed,
(2) the continuation of HBV treatment in a mother who becomes pregnant while on HBV therapy.
(3) to prevent transmission of HBV from mother to child.

27. Prevention of Perinatal Transmission

28. Risk of transmission !of HBV is 12% to 25% for HBeAg-/HBeAb+-
High HBV DNA
It is recommended that all neonates born to mothers with chronic hepatitis B receive HBIG 30 IU at birth and hepatitis B vaccine within 12 hours of birth followed by vaccine dose at 1 and 6 months, which together are 85% to 95% effective in preventing perinatal HBV infection. Unfortunately, the combination of HBV vaccine and HBIG can only prevent infection in labor and postnatal period but has no effect on intrauterine transmission.

29. Antiviral therapy?
Recent studies have focused on the use of antivirals in late pregnancy to prevent transmission. In a recent randomized controlled trial, babies born to mothers with a lower serum HBV DNA level had a lower risk of HBsAg seropositivity and higher chance of anti-HBs positivity if the mother received lamivudine in the third trimester of pregnancy, with no significant differences in adverse events.400 In a study by Han andcolleagues, 229 HBV-infected pregnant women with high HBVDNA greater than 107 copies/mL who were treated with Telbivudine in their third trimester had no cases of perinatal transmission compared with 8% transmission in mothers who received no treatment at all.

30. There is no evidence that cesarean section prevents maternal-infant transmission, and thus routine cesarean section is not recommended.
Neither breastfeeding nor amniocentesis appears to increase the risk of transmission.