2. دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی رفسنجان
کارگاه توجیهی دانشجویان پزشکی
عوامل موثر بر سلامتي (تعيين كننده هاي سلامتي) (Determinants of health)
دکتر محمد اسدپور
عضو هیئت علمی گروه پزشکی اجتماعیدانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی رفسنجان

3. تعیین کننده های سلامت
بسیاری از افراد گمان می کنند که آنچه سلامت آن ها را تامین می کند صرفا رعایت نکات بهداشتی و بهره مندی از تغذیه غنی و سرشار از مواد مورد نیاز بدن است. علاوه بر آن می دانند که عوامل وراثتی نیز می تواند در این میان موثر باشد.
لیکن با یک نگاه دقیق به وضعیت جامعه و واقعیت های موجود در آن در می یابیم که این عوامل تنها بخش اندکی از نیازهای سلامت انسان و جامعه را هدف قرار می دهد.
عوامل موثر بر سلامتي هم درون شخص و هم بيرون از او و در جامعه اي که او زندگي مي کند قرار دارند.
گفتن اين که انسان چيست و قرباني چه بيماري هايي مي شود چيزي واضح، و وابسته به ترکيب اين دو دسته عوامل يعني عوامل ژنتيک و زيست محيطي، است.
اين عوامل بر هم اثر مي کنند و از اين برهمکنش ممکن است سلامت ارتقا يا کاهش يابد.
و از اين رو سلامت کل جامعه و افراد را مي توان نتيجه برهمکنش هاي بسيار دانست این عوامل تعيين کننده شامل: وراثت، محيط زيست، شيوه زندگي، وضعيت اقتصادي اجتماعي، خدمات بهداشت و رفاه خانواده و عوامل ديگر.  

4. عوامل موثر بر سلامتي (تعيين كننده هاي سلامتي)
عوامل بیولوژیکی Biologic Factors (Genetic, Aging)
عوامل محيطي Environmental Factors (Food, air,Water, Communicable Disease)
عوامل سبک زندگي مردمLife Style Factors(Diet, Injury, Avoidance, Sexual Behaviors)
عوامل روانی اجتماعیPsychosocial Factors (Poverty, Stress, Personality, Cultural Factors)
بهره مندی از مراقبت سلامتUse of & Access to Health Care
عوامل ديگرOther Factors

7. A person's health and wellbeing is dependent on
A GOOD START: Genes, food, water, shelter, air, housing, space, safety, transport, behavior and lifestyle
A GOOD FUTURE: Education, skills, work, income, self esteem
GOOD CARE: Life skills, health care, community services, government policy
GOOD SUPPORT: Parents, family, friends, social connections

8. The Perpetuating Cycle of Inequity
The relationship between the determinants and actual level of health is complex. Because health determinants are inter-related and interdependent, outcomes of one determinant will influence and produce other outcomes.
For example, low income can result in lower levels of education, which influence where people live, their social contacts, their behaviours, lifestyle and overall health status.
Outcomes are also cumulative. Individuals or groups who experience low income, low educational attainment, lack of control, lack of social supports and inadequate coping skills have a poorer health status than those with fewer health risks.

9. The Perpetuating Cycle of Inequity
Why is Jason in hospital? Because he has a bad infection in his leg.
But why does he have an infection? Because he has a cut on his leg and it got infected.
But why does he have a cut on his leg? Because he was playing in the local tip near his house and there was some sharp, jagged steel there and he fell on it.
But why was he playing in the tip? Because he lives in a poor neighbourhood. A lot of kids play there because there is no where else to play and there is no one to supervise them.
But why does he live in that neighbourhood? Because his parents cannot afford to live anywhere else.

10. The Perpetuating Cycle of Inequity
But why can't his parents afford a nicer place to live? Because his Dad is unemployed and his Mum is always sick.
But why is his Dad unemployed? Because he doesn't have much education and he can't find a job.
But why hasn't his Dad got much education? Because his family was poor and he dropped out of school.
But why?
Health Canada, Federal Provincial & Territorial Advisory Committee on Population Health for the Meeting of Ministers of Health. Toward a Healthy Future. Second Report on Health of Canadians. Ottawa: Health Canada, 1999.

11. 1. تعيين کننده هاي بيولوژيک
صفات جسمي و رواني هر انسان تا اندازه اي به وسيله طبيعت ژن هاي او تعيين مي شود.
ساختمان ژنتيک ثابت است و پس از باروري نمي توان آن را تغيير داد.
بيماري هاي با منشاء ژنتيک شامل نابهنجاري هاي کروموزمي، اختلالات متابوليسم، عقب افتادگي ذهني، بعضي انواع بيماري قند و ...
بنابراين تعيين سلامتي تا اندازه اي به تشکيلات ژنتيک انسان بستگي دارد.
از ديدگاه ژنتيک سلامتي را مي توان چنين تعريف کرد: ”حالتي که از نظر ژنتيک ژن هاي مربوط و مخصوص نقص ها و بي نظمي هاي جدي وجود نداشته و هيچ نوع انحراف هم از نظر مجموع مقدار مواد کروموزمي کاريوتيپ يا مقدار تعيين شده به عنوان مثبت در کار نباشد، و تشکيلات ژنتيک، ژن هاي مربوط به ويژگي هاي هنجار و کاريوتيپ هنجار را داشته باشد“. 

12. 1. عوامل ژنتيكي و فردي
”سلامت مثبت“ مورد نظر WHO است که هر شخص بايد به صورتي هر چه کامل تر توانائي هاي ژنتيک ارثي خود را بروز دهد و اين تنها هنگامي مقدور است که شخص بتواند در ارتباط سالم با محيط زيست خود زندگي کند يعني محيط توانائي هاي ژنتيک را به واقعيت هاي فنوتيپ تبديل کند.    سن
جنس
شغل
طبقه اجتماعي
وضع تغذيه
و ...

13. 2. عوامل محيطي
نخستين بار بقراط بيماري را با محيط زيست مرتبط دانست: آب، وضعيت اقليمي و ...
قرن ها بعد Pettcnkofer آلماني نظريه ارتباط بيماري با محيط زيست را از نو زنده کرد.
محيط زيست به دو گروه دروني و بيروني طبقه بندي مي شود
محيط زيست دروني انسان شامل: هر جزء يا همه اجزاء، بافت ها، اندام ها و دستگاه ها و عملکرد هماهنگي دستگاه ها است. محيط زيست دروني در حيطه کار پزشکي داخلي است
محيط زيست بيروني یا محيط زيست بزرگ: شامل چیزهایی است که انسان پس از باروري تخم با آن مواجه مي شود و تعریف آن چنین است ”تمام آن چه که هر انسان(ميزبان) را فرا گرفته است“ و مي توان آن را اجزاء فيزيکي، زيست شناختي و رواني اجتماعي بخش کرد و هر يک از اين اجزاء يا همهٔ آن ها مي توانند بر سلامت انسان آسيب رسانده و او را آمادهٔ ابتلای به بيماري کنند.

14. 2. عوامل محيطي
بعضي اپيدميولوژيست ها واژهٔ ”محيط زيست کوچک“ (يا محيط زيست خانگي) را براي بيان محيط زيست فردي که شامل روش زندگي و شيوه زندگي فردي(مانند عادات غذا خوردن، ديگر عادات شخصي سيگار کشيدن يا نوشيدن مشروب) و استفاده از داروهاي(مخدر) است، به کار مي برند.
هم چنين رسم است که دربارهٔ محيط زيست شغلي، اقتصادي اجتماعي و عاطفي هم صحبت شود. اين واقعيت ثابت شده که محيط زيست بر رفاه جسمي، رواني و اجتماعي کساني که در آن زندگي مي کنند تأثير مستقيم دارد.
دامنهٔ عوامل زيست محيطي از تأمين آب، مسکن، تنش هاي رواني - اجتماعي و ساختار خانوادگي تا نظام هاي کمک اجتماعي و اقتصادي - و تا سازماندهي خدمات بهداشتي و بهزيستي اجتماعي در جامعه کشيده مي شود.

15. 2. عوامل محيطي
اجزایِ زيست محيطي(فيزيکي، زيست شناختي و رواني - اجتماعي) کاملاً مجزا از هم نيستند. بلکه چنان در يکديگر تنيده و در هم رفته اند که واقع بينانه تر و مثمرتر آن است که محيط زيست انسان هنگام توجه به اثر آن بر سلامت جامعه به صورت کلي و جامع در نظر گرفته شود.
اگر محيط زيست مساعد باشد شخص مي تواند از همه توانائي هاي جسمي و رواني استفاده کامل بنمايد.
محيط نقش بسيار مهمي در وضعيت سلامت و بيماري خواهد داشت زيرا از يك طرف به عنوان يك عامل جداگانه بر سلامت فرد اثر مي گذارد و از طرف ديگر روي خصوصيات فردي نظير شيوه هاي زندگي، وضعيت ايمني، خصوصيات رفتاري فرد تاثير دارد. عواملي از محيط نظير آب، خاك ، شرايط جغرافيائي و ...
موجودات و جانوران محيط زندگي انسان نيز نقش موثري بر سلامت افراد جامعه خواهند داشت.

16. 3. شرايط اجتماعي فرهنگي رفتاري(سبک زندگي)
3. شرايط اجتماعي فرهنگي رفتاري(سبک زندگي)  
اصطلاح ”شيوه زندگي“ نظريه نسبتاً شايعي است که بيشتر اوقات براي اشاره به ”روش زندگي مردم“ به کار مي رود و بازتاب دامنه کامل ارزش هاي اجتماعي، طرز برخورد و فعاليت ها است.
شيوه زندگي ترکيبي از الگوهاي رفتاري و عادات فردي در سراسر زندگي است که در طي فرآيندهاي اجتماعي شدن به وجود آمده است. شيوه زندگي از طريق روابط متقابل فرد با والدين، دوستان، خواهر و برادر، افراد همسن و از طريق دبستان و رسانه هاي گروهي آموخته مي شود. سلامتي مستلزم ارتقای شيوه زندگي بهداشتی است.
در ۲۰ سال گذشته انبوهي از شواهد گردآوردي شده که نشان مي دهد بين سلامتي و شيوه زندگي افراد همبستگي وجود دارد. بسياري از مشکلات بهداشتي امروزي و به خصوص در کشورهاي پيشرفته (مانند چاقي، بيماري سرخرگ هاي تاجي قلب، سرطان ريه، اعتياد) با دگرگوني هاي شيوه زندگي رابطه دارند. در کشورهاي رو به پيشرفته که هنوز شيوه زندگي سنتي ادامه دارد خطرهاي مربوط به بيماري و مرگ در رابطه با فقدان به سازي محيط، بدي تغذيه، بهداشت فردي، عادات اوليه انسان و الگوهاي فرهنگي و سنتي هستند.  
عادات غذائي، تحرك و عدم تحرك، نوع تفريحات و سرگرمي ها، نحوه ارتباط با ساير افراد جامعه،

17. 4. عوامل روانی اجتماعی طبقه اجتماعی وضعيت اقتصادي سطح آموزش
نظام سياسي کشور
استرس
زندگی اولیه
انزوای اجتماعی
سطح اشتغال و بیکاری
حمایت اجتماعی
اعتیاد
غذا
حمل و نقل

18. 4. چارچوب مفهومی عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت
رفرنس چارچوب: سازمان جهانی بهداشت گزارش نهایی کمیسیون عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت سال2008

19. 4 الف) طبقه اجتماعی
در یک جامعه هر چه وارد طبقات اجتماعی پایین تر شویم، امید به زندگی کوتاهتر و اکثر بیماریهای شایعتر میشوند. در این راستا سیاست بهداشتی باید تعیین کننده های اقتصادی، اجتماعی سلامت را مهار نماید.
شرایط ضعیف اجتماعی اقتصادی در طول زندگی بر سلامتی تاثیرگذار است.
افرادی که در طبقات پایین اجتماعی قرار گرفته اند حداقل دو برابر افرادی که در طبقات بالاتر هستند دچار بیماری جدی و مرگ زودرس می شوند.
حتی در میان طیف کارکنان اداری، آن دسته که از طبقه پایین تری برخوردارند بیشتر از کارکنان طبقه بالاتر از بیماری و مرگ زودرس در رنج می باشند.
علل مادی و روانی اجتماعی از قبیل سرمایه کم خانواده، تحصیلات پایین، شغل نامطمئن، زندگی در خانه های نامناسب در ایجاد این تفاوت ها سهم دارند که در نهایت اثرات آن ها منجر به بروز بیماری ها و یا مرگ زودرس می گردند.

20. 4ب) وضعيت اقتصادي
بيش از همه مقدار درآمد سرانه به عنوان عملکرد وضع کلي اقتصادي پذيرفته شده است.
شکي نيست که در بسياري از کشورهاي رو به پيشرفت، توسعه اقتصادي عامل عمده کاهش ابتلا و افزايش طول عمر و بهبود کيفيت زندگي بوده است.
وضعيت اقتصادي تعيين کننده قدرت خريد، استاندارد زندگي، کيفيت زندگي، بعد خانواده و الگوهاي بيماري و رفتار انحرافي در جامعه هستند.
هم چنين وضعيت اقتصادي عامل مهمي در جستجو و رسيدن مردم به خدمات بهداشتي است.
طنزآميزتر آن که ثروت مي تواند در بروز بيماري ها هم سهمي داشته باشد و نمونه آن افزايش ميزان ابتلا به بيماري سرخرگ هاي قلب، بيماري قند و چاقي در گروه هاي از نظر اقتصادي، اجتماعي مرفه تر است.

21. 4ج) سطح آموزش
نقش بي سوادي در جهان با نقش فقر، سوء تغذيه، بيماري و بالا بودن ميزان ميرائي شيرخواران و کودکان در جهان انطباق بسيار دارد.
مطالعات نشان مي دهند که سطح آموزش بدون توجه به شيرخواران و کودکان در جهان انطباق بسيار دارد.
مطالعات نشان مي دهند که سطح آموزش بدون توجه به در دسترس بودن امکانات بهداشتي تا حدي اثر فقر را بر سلامتي جبران مي کند. مثلاً يک نمونه چشمگير اين موضوع ايالت کوچک کرالا در هندوستان است.
در سال ۱۹۸۴ در اين ايالت ميزان ميزائي شيرخواران ۲۹ در هزار تولد زنده(در مقايسه با ميزان سراسري هند که ۱۰۴ بوده) بود.
يک عامل عمده کم بودن اين ميزان در آن ايالت بالا بودن ميزان باسوادي زنان در مقايسه با ميزان سراسري هند است.  

22. 4د) نظام سياسي کشور
بهداشت با نظام سياسي کشور هم مرتبط است. بيشتر اوقات مانع عمده اجرای فناوري هاي بهداشتي، دلايل فني نيست بلکه سياسي است
تصميمات مربوط به تخصيص منابع، سياست نيروي انساني، انتخاب فنآوري و ميزان استفاده از آن ها در خدمات بهداشتي و دسترسي بخش هاي مختلف جامعه نمونه هائي از دخالت نظام سياسي کشور در ادارات خدمات بهداشتي جامعه است.
درصدي که از درآمد سرانه صرف بهداشت مي شود، نشانگر کمي تعهد سياسي دولت را نشان مي دهد. سازمان بهداشت جهاني تخصيص ۵ درصد از درآمد سرانهٔ هر کشور براي بهداشت را شرط رسيدن به هدف بهداشت براي همه تا سال ۲۰۰۰ تعيين کرده بود.
آن چه مورد نياز است تعهد سياسي و رهبري معطوف به پيشرفت اجتماعي است و نه تنها توسعهٔ اقتصادي. اگر قرار باشد وضعيت بد بهداشتي دگرگون شود بايد کل نظام سياسي - اجتماعي هر جامعه معين تغيير کند. اقدام اجتماعي، سياسي و اقتصادي براي از بين بردن خطرات در محيط زيست و کار مردم ضروري است.  

23. 4ه) استرس
شرایط استرس زا مردم را نگران، مضطرب و ناسازگار می سازد و از این رو مخرب سلامتی است و منجر به مرگ زودرس میشود.
استرس در هنگام کار خطر بیماری را افزایش می دهد. افرادی که کنترل بیشتری بر کارهایشان دارند از سلامت بهتری برخوردارند.
روش های مدیریت و روابط اجتماعی حاکم در محیط کار بسیار موثر است.
وقتی فرصت استفاده از مهارت برای کارگر و یا کارمند وجود نداشته باشد و از اختیارات کمتری در تصمیم گیری برخوردار باشد سلامتی اش مخدوش می شود.
تا آن جا که افزایش خطر کمردرد، درد در ناحیه پشت و بیماری های قلبی، عروقی ارتباط قوی با قدرت کنترل پایین در حیطه کاری دارد. دریافت پاداش های ناکافی در برابر تلاش های کاری نیز خطر بیماری های قلبی عروقی را افزایش می دهد.

24. 4و) زندگی اولیه
یک شروع خوب در زندگی یعنی حمایت از مادران و فرزندان جوان.
اثر سلامتی در آموزش و رشد اولیه یک عمر باقی می ماند.
یک شروع خوب در زندگی یعنی حمایت درست و متناسب مادر از کودک برای یک عمر باقی خواهد ماند و پایه سلامت دوران بزرگسالی ریشه در دوران کودکی و حتی قبل از تولد دارد . رشد نامطلوب جنین خطری برای سلامتی آتی فرد است

25. 4ز) انزوای اجتماعی
جایی که کیفیت زندگی پایین است طول عمر کوتاه می شود. مشقت و رنجش، فقر، انزوای اجتماعی و تبعیض به قیمت زندگی ها تمام می شود.

26. 4ح) سطح اشتغال و بیکاری
بالا بودن سطح اشتغال به کارهاي مفيد موجب ارتقای سلامتي است، زيرا در افراد بي کار به طور معمول ميزان بروز بيماري و مرگ بيشتر است
امنیت شغلی باعث افزایش سلامتی، رفاه و رضایت شغلی می شود
از نظر بسياري اشخاص از دست دادن کار به معناي از دست دادن درآمد و موقعيت اجتماعي است. بيکاري مي تواند موجب ضايعات روانشناختي و اجتماعي شود. میزان بیکاری بالا موجب بیماری و مرگ زودرس می گردد.
این امر نه تنها برای افراد بیکار رخ می دهد بلکه برای خانواده های آنان نیز تاثیر سوء دارد. جالب است که بدانیم این اثرات، پس از بیکاری قطعی عارض نمی شود بلکه صرفا وقتی فرد شغلش را در معرض تهدید ببیند، ما شاهد این اثرات خواهیم بود.
استرس در هنگام کار خطر بیماری را افزایش می دهد. افرادی که کنترل بیشتری بر کارهایشان دارند از سلامتی بهتری برخوردارند.
افسردگی ناشی از ناامنی شغلی هم چنین باعث افزایش بیماری های قلبی عروقی و ابتلای به آن می شود.

27. 4ت) حمایت اجتماعی
دوستی، روابط خوب اجتماعی و شبکه های حمایتی قوی باعث ارتقای سلامتی در خانه، کار و جامعه می گردند. حمایت اجتماعی و روابط سالم نیز سهم چشمگیری در سلامت دارد. شکست اجتماعی، اثراتی چون اعتیاد و وابستگی به مواد مخدر و الکل و تبعات آن هم چون تصادفات، خشونت، مسمومیت، خودکشی و ... دارد.

28. 4ی) اعتیاد
افراد به الکل، مواد مخدر و دخانیات رو می آورند و از این امر رنج می برند اما این امر متاثر از محیط اجتماعی گسترده تری است

29. 4ک) غذا
از آنجایی که بازارهای جهانی کنترل غذایی را اجباری ساخته اند غذای سالم یک موضوع سیاسی محسوب میشود.
غذای نامناسب بیماری های ناشی از سوء تغذیه را به همراه دارد و این بیماری های در بروز بیماری های قلبی، عروقی، دیابت، سرطان، بیماری های چشمی، چاقی و مراقبت های دندان نقش دارد.
از سویی دیگر تغییر در سبک زندگی، تحول در سیستم تغذیه ای را نیز به همراه داشته است که چاقی به عنوان بیماری شایع در اثر تحولات تغذیه ای مورد مشاهده در سطح جهانی است.

30. 4ل) حمل و نقل
حمل و نقل سالم یعنی رانندگی کمتر و راه پیمایی و دوچرخه سواری بیشتر که توسط حمل و نقل عمومی پشتیبانی گردد.
ماشینی شدن زندگی باعث کم تحرکی در امور شغلی گردیده و چاقی را افزایش داده است.
گسترش فرهنگ پیاده روی و استفاده از دوچرخه به عنوان وسیله نقلیه سالم، ورزشی است که علاوه بر آن که احساس سلامتی به فرد می دهد، موجب پیشگیری از افسردگی در سالمندی نیز می گردد.
از سویی دیگر کاهش آلودگی های هوا را نیز در پی خواهد داشت و به لحاظ آینده اکولوژیک شهری نیز از اهمیت زیادی برخوردار است.

31. نابرابری های اقتصادی – اجتماعی از ریشه ای ترین عوامل تاثیر گذار بر سلامت محسوب می شوند.
لذا همکاری های میان بخشی و سیاست گذاری دقیق در این امر باید مورد توجه قرار گیرد.
به طور مثال امید به زندگی در مردم ایران بعد از انقلاب اسلامی و در نتیجه رشد و پیشرفت های چشمگیر در ارتقای شاخص های بهداشتی 13 سال افزایش یافته است.
آن چه موجب ارتقای این شاخص شده است افزایش کیفی مراقبت های بهداشتی است
شرايط زندگي، امكانات، تسهيلات آموزشي، نحوه ارتباطات، آگاهيها، وضعيت اشتغال، درآمد، امنيت و
ارتباط نامناسب اجتماعي باعث افزايش عوامل استرس‌زا و نهايتا بيماري مي شود
اما باید بدانیم هنوز همین شاخص در مناطق مختلف تفاوت های بسیاری دارد. و برای دستیابی به عدالت در سلامت و افزایش بیشتر شاخص های سلامت باید رویکرد بیماری محور در سلامت، به رویکرد سلامت نگر تغییر یابد تا سایر عوامل نیز مورد توجه واقع شوند.

32. 5. وسعت و كيفيت ارائه خدمات بهداشتي
5. وسعت و كيفيت ارائه خدمات بهداشتي  
اصطلاح ”بهداشت و بهزيستي خانواده“ طيف گسترده اي از خدمات فردي و اجتماعي دربارهٔ درمان بيماري ها، پيشگيري از ناخوشي و ارتقاء بهداشت را شامل مي شود.
مقصود از خدمات بهداشتي بهبود وضعيت سلامت جامعه است. مثلاً ايمن سازي کودکان مي تواند به بروز يا وفور بعضي بيماري ها اثر بگذارد و تدارک آب آشاميدني سالم مي تواند ابتلاء و ميرائي بيماري هاي قابل انتقال به وسيله آب را کم کند و مراقبت زنان باردار و کودکان هم در مرگ و مير مادران به علل ناشي از بارداري و ابتلاء به ميرائي کودکان سهمي دارد. براي آن که خدمات بهداشتي موثر باشند بايد به جوامع محيطي برسند، عادلانه توزيع شوند و به بهائي که کشور و جامعه بتواند از عهده آن برآيد و براي مردم پذيرفتني باشد به دست آنان برسد. همه اين معيارها در آن چه ”خدمات بهداشتي اوليه“ ناميده مي شود و به نظر مي رسد که راهي براي رسيدن به سلامت بيشتر است، گنجانده شده اند. مي توان از خدمات بهداشتي را به عنوان عامل ضروري براي رشد اقتصادي و اجتماعي در نظر گرفت.

33. 5. وسعت و كيفيت ارائه خدمات بهداشتي
5. وسعت و كيفيت ارائه خدمات بهداشتي  
بهتر است يادآوري شود که ”مراقبت بهداشتي موجب سلامتي خوب نمي شود“، در حالي که بين درآمد سرانه ناخالص و اميد زندگي در بدو تولد رابطه اي قوي وجود دارد، هيچ ارتباط معني داري بين وفور خدمات پزشکي و اميد زندگي در بدو تولد وجود ندارد.
حداکثر چيزي که مي توان از خدمات بهداشتي خوب انتظار داشت مراقبت خوب است،
دورنماي همه گيري شناختي مؤيد آن است که خدمات بهداشتي، صرفنظر از آن که از نظر فني چه قدر ظريف و دقيق بوده، يا تا چه اندازه کارآئي داشته باشند، تنها در صورتي که در نهايت موجب افزايش سلامتي شوند، مناسب خواهند بود.  
سياست هاي بهداشتي جامعه و نحوه ارائه خدمات
اقدامات پيشگيري از طريق افزايش پوشش واكسيناسيون، بهسازي محيط، تامين آب آشاميدني سالم، مراقبت گروه هاي آسيب پذير جامعه مثل مادران و كودكان و نظاير آن و نيز توزيع عادلانه خدمات نقش عمده اي در سلامت كلي جامعه خواهد داشت.
توانمند ساختن مردم براي ارتقاي سلامت خويش يكي از وظايف عمده مسؤولين بهداشتي كشور است.

34. 6. عوامل ديگر
ديگر عواملي که در سلامتي جامعه سهمي دارند از نظام هايي به جز نظام رسمي مراقبت بهداشتي ناشي مي شوند. مانند نظام هاي وابسته به بهداشت(يعني مواد غذائي و کشاورزي، آموزش، صنعت بهزيستي اجتماعي، عمران روستائي) و هم چنين پيروي از سياست هاي اقتصادي و زمينه هاي اجتماعي که در افزايش استاندارد هاي زندگي کمک مي کند.
اين عوامل عبارتند از: افزايش دستمزدها، برنامه هاي بيمه پزشکي و يا کمک به خانواده. خلاصه آن که تنها عامل سهيم در سلامتي و رفاه جامعه پزشکي نيست. سهم بالقوه بخش هاي ديگر براي سلامت جامعه روز به روز بيشتر شناخته مي شود.
سطح سواد، وضعيت كشاورزي و تغذيه، سيستم ارتباطات و وسائل ارتباط جمعي، وضعيت جاده ها، شرايط اقتصادي اجتماعي

37. موفق باشید