1. مدیریت اختلالات سایکوتیک و دوقطبی

2. مدول آموزشی اختلالات سایکوتیک و دو قطبی کل زمان 5 ساعت
اختلال سایکوتیک 40 دقیقه
مشاهده ویدئو 20 دقیقه
اختلال دوقطبی 40 دقیقه
آموزش گایدلاین به همراه مرور سناریو 120 دقیقه
ارزیابی
طرح درمان
آموزش بیمار و خانواده
پیگیری
ایفای نقش سناریو و مصاحبه تشخیصی 30 دقیقه
ایفای نقش سناریو و آموزش روانشناختی به بیمارو خانواده وی 30 دقیقه
Explain the schedule for the module.

3. اختلال سایکوتیک 3

4. اهداف آموزشی ارزیابی فرد مبتلا به سایکوز
ارزیابی اختلالات زمینه ای و یا همراه
چگونگی ارجاع بیماران به روانپزشک
پیگیری بیماران پس از شروع درمان و رصد عوارض دارویی
تجویز داروهای روانپزشکی برای بیماران (بعد از شروع درمان توسط روانپزشک)
فراهم آوردن آموزش های روانشناختی برای مبتلایان به اختلال سایکوتیک و خانواده های آنان

5. مقدمه آیا می توانید علائم سایکوز را در یک فرد توصیف کنید؟
چه مشخصه ای فرد سایکوتیک را از بقیه متمایز می کند؟
در اجتماع معمولا با این افراد چه برخوردی می شود؟
آیا تا به حال با فرد مبتلا به سایکوز مواجهه داشته اید؟
این فرد چه علائمی داشت؟
این سوالات را یک به یک از گروه بپرسید.
از 2 یا 3 نفر بخواهید که به سوالات پاسخ دهند.
در کل پنج دقیقه به این تمرین اختصاص بدهید.

6. سایکوز چیست؟
سایکوز
سندرومی از علائم که در آن ارتباط فرد با دنیای واقعی قطع می شود.
شنیدن صداها و یا دیدن چیزهایی که وجود ندارند.
باورهای غلط و شک غیرعادی
فرد ممکن است از ابتلا به سایکوز آگاه نباشد.
سایکوز حاد:
وقتی علائم از 3 ماه پیش شروع می شوند و یا اینکه در این سه ماه تشدید شده باشند.
ممکن است اپیزود اول باشد و یا بیماری عود کرده باشد.

7. سیر سایکوز
معمولا برای اولین بار در سنین بین 15 تا 25 سالگی بروز می کند.
پس از بروز ممکن است به سه شکل ادامه پیدا کند:
ممکن است علائم به طور کامل بهبود پیدا کند و یا علائم کمی در فرد باقی بماند.
علائم فرد به طور کامل بهبود پیدا کند، اما بعدا دوباره عود کند.
علائم برای مدت زمان بیشتر از 3 ماه ادامه پیدا کند.

8. مردم چه باورهایی دارند؟
علل بروز سایکوز چیست؟
در جامعه با آنها چه برخوردهایی می شود؟
برای کمک به کجا می توانند مراجعه کنند؟
بحث:
مدت زمان برای این اسلاید: 5 دقیقه
هر سه سوال را با هم بپرسید
گروه را به بحث آزاد در مورد باورهای عموم مردم در مورد سایکوز تشویق کنید
از آنها بخواهید مثال بزنند.

9. واژگان محلی و عامیانه برای سایکوز
واژگان زیادی در زبان عامیانه و محلی برای توصیف سایکوز به کار می روند. به طور مثال می گویند:
فرد طلسم شده است، یا دیوانه زنجیری است.
کلمات روان پریش و روان گسیخته هم در این ارتباط استفاده می شوند.
سایر کلمات بکار رفته از قبیل دیوانه
سعی کنید برای فهم بهتر، از واژگان متناسب با فرهنگ استفاده کنید.
تاکنون چه واژگانی به گوش شما خورده است؟
واژه ای را پیدا کنید که قابل فهم باشد، اما قضاوتی در آن وجود نداشته باشد.
از تعداد زیادی از اعضای گروه بخواهید تا واژگانی با معنی سایکوز را که به گوششان خورده است بگویند.
خودتان یشاپیش چند واژه را مشخص کنید.

10. نکاتی مهم درباره سایکوز
شیوع سایکوز یک در هر 100 یا 200 نفر در جامعه است.
سایکوز تاثیرات منفی بر فرد، خانواده و جامعه دارد:
از دست دادن روابط و فرصت های شغلی برای کسب درآمد.
تضییع حقوق اساسی (تبعیض، سوء رفتار، محدودسازی)
بار بر روی مراقبین ( زمان، پول، انگ)
دانش زمینه ای:
سایکوز پیامد های منفی مختلفی در پی دارد:
1. پیامدها برای خود بیماران: از بین رفتن روابط، بیکاری، تبعات مالی، انگ و طرد شدن از اجتماع
2. پیامدها برای خانواده بیماران: هزینه های مالی، صرف زمان و انرژی، دیسترس روانی
3. پیامدها برای جامعه: از دست رفتن نیروی کار، مداخلات پزشکی گران قیمت
تضییع حقوق اولیه:
این افراد ممکن است محصور و از نظر فیزیکی محدود شوند.
ممکن است مورد آزار و اذیت جسمی واقع شوند.
باورهای غلط میان مردم:
ممکن است مردم فکر کنند علت آن نیروهای ماورایی هستند.
ممکن است بخواهند با درمانگران سنتی درمانش کنند.
این درمان ها ممکن است هیچ اثری نداشته باشند و یا حتی خطرناک باشند.

11. تصور کنید فردی هستید که... اطلاعات پزشکی ندارید.
در همسایگی فردی مبتلا به سایکوز زندگی می کنید.
و معتقیدید که فرد مبتلا به سایکوز، خطرناک است.
چه احساسی ممکن بود داشته باشید؟
ممکن بود چه رفتاری از خودتان نشان دهید؟
از اعضای گروه بخواهید که احساساتشان را با اعضای گروه در میان بگذارند:
یک واژه برای بیان احساسشان و یک واژه برای توصیف رفتارشان بگویند.
بر روی یک فلیپ چارت، احساسات و رفتارها را در دو ستون مجزا بنویسید.
جداکثر 5 دقیقه به این تمرین اختصاص دهید.

12. تصور کنید مبتلا به سایکوز هستید
در طول روز صداهای تهدیدکننده می شنوید
فکر می کنید که برای آسیب به شما توطئه چیده اند
افراد از شما دوری می کنن
نمی توانید غذا بخورید چرا که فکر می کنید غذا مسموم است
نمی توانید بین واقعیت و غیر آن افتراق دهید
هیچ کس حرف شما را باور نمی کند.
شما ممکن است چه احساسی داشته باشید؟
رفتارتان چه تغییری ممکن بود بکند؟
از اعضای گروه بخواهید که احساساتشان را با اعضای گروه در میان بگذارند:
یک واژه برای بیان احساسشان و یک واژه برای توصیف رفتارشان بگویند.
بر روی یک فلیپ چارت، احساسات و رفتارها را در دو ستون مجزا بنویسید.
جداکثر 5 دقیقه به این تمرین اختصاص دهید.

13. انگ زدایی
برای انگ زدایی، رفع تبعیض و برای حفظ حقوق این افراد در جامعه چه کاری می توانید انجام دهید؟
برای فرد مبتلا به سایکوز چه کاری می توانید انجام بدهید؟
برای خانواده او چه کاری می توانید انجام دهید؟
برای تاثیر بر جامعه اطراف او چه کاری می توانید انجام دهید؟

14. برای انگ زدایی، کاهش تبعیض و تضییع حقوق بیماران، چه کارهایی می توانید انجام بدهید؟
با بیماران برخوردی توام با احترام داشته باشید.
در مورد آنها زود قضاوت نکنید: اینکه فلانی خطرناک است و توان انجام کاری را ندارد.
فکر نکنید بیمار توانایی تصمیم گیری و مشارکت در درمان خود را ندارد. او را در برنامه درمان و بهبودی اش شریک کنید.
بیماران سایکوتیک را در بیمارستان جنرال ترجیحا درمان کنید، که هم انگ کمتری دارد و هم برای مردم بیشتر پذیرفته می شود.
بر این نکته تاکید کنید که پزشکان نقش مهمی در درمان اختلالات سایکوتیک می توانند داشته باشند.
نشان دان این که سایکوز درمانپذیر است در انگ زدایی از آن موثر است.
دانش زمینه ای:
قانون حمایت از افراد مبتلا به معلولیت و ناتوانی:
Articles related to treatment of person with psychosis.
The right not to be locked up/detained in mental health facilities against your will
The right to be free from violence and abuse, the right not to be restrained or put in seclusion
The right to make decisions and choices rather than having others make decisions for you
The right to give informed consent to treatment and the right to refuse treatment

15. برای انگ زدایی، کاهش تبعیض و تضییع حقوق بیماران، چه کارهایی می توانید انجام بدهید؟
اطلاعات صحیح در اختیار بیماران و خانواده هایشان قرار دهید
در خصوص سایکوز، درمان آن و دوره بهبودی
در مورد غلط بودن افسانه هایی که در مورد سایکوز گفته می شود اطلاع رسانی کنید
آگاهی بخشی در خصوص حقوق افراد مبتلا به اختلال روانپزشکی
آگاهی را در میان همکاران، خانواده بیماران و کل جامعه گسترش دهید که بدانند بسیاری از باورهایشان در مورد سایکوز غلط است و در خصوص حقوق این افراد آموزش ببینند.

16. عوامل موثر بر روی برقراری ارتباط
افکار بیمار نامنظم و غیرشفاف است
فرد افکار غیرعادی دارد
ممکن است از حرف زدن امتناع کند
فرد ممکن است هیچ ارتباط چشمی برقرار نکند
فرد ممکن است لزوم دریافت درمان پزشکی را متوجه نباشد
معمولا خانواده ها مشکل را گزارش می کنند، و نه خود فرد بیمار
حالا در مورد اینکه این موارد چه اثری بر روی ارتباط شما با آنها می گذارد، صحبت خواهیم کرد.
بگویید که بسیاری از پزشکان در برخورد با بیماران سایکوتیک احساس راحتی ندارند.
دلیلی برای ترس وجود ندارد
الگوی برقراری ارتباط در فرد مبتلا به سایکوز ممکن است متفاوت باشد.
نکات مطرح شده در این اسلاید می توانند به رفع موانع ارتباطی شما با این افراد کمک کنند.

17. ارتباط ایجاد کنید و اعتمادسازی کنید
با بیمار محترمانه رفتار کنید.
سعی کنید از زاویه دید او به مسائل نگاه کنید.
سوالات خود را محترمانه مطرح کنید.
عجله نکنید: ممکن است خیلی طول بکشد تا اعتماد ایجاد شود.
هرگز باورهای غلط فرد را مسخره نکنید یا آنها را به چالش نکشید.
از فرد بپرسید که زندگی او چگونه تحت تاثیر این اتفاقات قرار گرفته است؟
سعی کنید در نقش مدافع بیمار عمل کنید.
توضیح دهید که اعتمادسازی قدم بسیار مهمی برای کمک به بیمار مبتلا به سایکوز می باشد.
یکی از اهداف جلسه اول این است که بیمار به واسطه آن احساس راحتی کند و برای پیگیری مراجعه کند.
با مثال های زیر به آنها نشان بدهید که می توان از بیماران سوال نمود بدون اینکه آنها احساس ناراحتی کنند.
”می خواهم از شما یک سوال بپرسم که ممکن است به نظرتان کمی عجیب بیاید ولی خب یک سوال متداول است: آیا صداهایی می شنوید که وقتی با دیگران هم هستید، آن افراد نمی شنوند؟“

18. ارزیابی علائم سایکوز علائم سایکوتیک را تشخیص دهید.
در ارتباط با وجود دوره های قبلی و درمان های قبلی و فعلی سوال کنید.
علائم سایکوتیک ناشی از مصرف الکل و مواد و علائم سایکوتیک در زمینه دلیریوم را کنار بگذارید.
توضیح دهید که هر یک از این موارد بعدا توضیح داده می شوند.

19. علائم سایکوز کلام به هم ریخته و فاقد تداعی های ارتباط دهنده
تکلم مناسب نیست و پاسخ ها کوتاهند.
کلام ممکن است در هم ریخته و تکه تکه باشد.
هذیان
یک باور غلط که بیمار فکر می کند کاملا درست است.
مثلا فکر می کند که عضوی از اعضای خانواده در واقع یک فرد غریبه است که خودش را به شکل آن عضو خانواده در آورده است.
مثلا بیمار فکر می کند که خانواده اش از خانواده سران مملکتی است.
توهم
ادراکات غلط بیمار است.
اغلب شنیداری (شنیدن صدا) و در درجه بعد دیداری (دیدن چیزهایی که وجود ندارند) می باشد.

20. علائم سایکوز آپاتی، بیقراری، و یا رفتار به هم ریخته
آپاتی در واقع عدم توانایی برای نشان دادن احساسات و عواطف است
انزوای اجتماعی و بی توجهی به مسئولیت ها
کاهش ارتباط با خانواده و دوستان
بی توجهی به خود و انفعال
از دست دادن علائق و انگیزه ها
عدم انجام امور واگذار شده روزانه

21. مثال یک زن می گوید هر جا می رود، افرادی او را دنبال می کنند.
این چه علامتی است؟
یک مرد در حال مکالمه با فردی است که وجود خارجی ندارد.
سوالات را قبل از نشان دادن پاسخ به اعضای گروه نشان دهید.
پاسخ سوال اول: هزیان
پاسخ سوال دوم: توهم

22. در مورد هذیان و توهم چگونه سوال بپرسیم؟
سوال پیشنهادی برای خانواده بیمار
سوال پیشنهادی برای بیمار
علامت
مثال: آیا تا به حال دیده اید که بیمار انگار دارد با کسی حرف می زند (یا با خودش حرف می زند؟)
مثال: آیا صدایی می شنوید یا چیزی می بینید که دیگران نمی شنوند یا نمی بینند؟
توهم
مثال: آیا بیمار صحبت های عجیب می کند؟
مثال: آیا فکر می کنید که افرادی قصد آزار شما را دارند؟
آیا فکر می کنید که افرادی شما را تحت نظر دارند؟
هذیان
مثال ها را برای اعضای گروه بخوانید و از آنها بخواهید که در مورد آنها نظر بدهند.

23. در مورد دوره فعلی و دوره های قبلی و درمان بیماران باید چه چیزهایی بدانید؟
از بیمار و خانواده او بپرسید:
این دوره از علائم از کی شروع شده است؟
آیا در طی 3 ماه اخیر بوده است؟
آیا علائم قبلا وجود داشته و الان تشدید شده اند؟
آیا دوره هایی هم از علائم در گذشته وجود داشته است؟
آیا این علائم، عود علائم قبلی است و یا اولین دوره بروز علائم در بیمار است؟
جزئیات اقدامات صورت گرفته در گذشته و در دوره اخیر
از چه درمانی استفاده شده بوده و چه اثری داشته است؟
بر اهمیت این قسمت تاکید نمایید.
توضیح دهید که بیمارانی را که با وجود درمان دارویی، همچنان علائم فعال و جدید سایکوتیک دارند، باید جهت تغییر در رژیم دارویی و یا سایر اقدامات به متخصص ارجاع شوند.

24. سایر علل سایکوز علائم سایکوتیک و یا دلیریوم ناش از مصرف مواد
دلیرم ترک الکل، بنزودیازپین و یا سایر داروهای سداتیو
مسمویت با متامفتامین (شیشه)، کوکائین و سایر محرک ها
مصرف سنگین حشیش
دلیریوم ناشی از بیماری جسمی
مالاریا مغزی
عفونت سیستمیک
سپسیس
ضربه مغزی
توضیح دهید که برای تشخیص موارد فوق، انجام معاینه فیزیکی الزامی است.
اگر به تشخیص های فوق برسید، باید هم مشکل جسمی را درمان شود و هم سایکوز در بیمار مدیریت شود.

25. اختلال سایکوتیک ناشی از مصرف مواد را کنار بگذارید
موارد زیر را به عنوان علل احتمالی سایکوز در نظر بگیرید:
دلیریوم ترک الکل، بنزودیازپین و یا سایر داروهای سداتیو
مسمویت با متامفتامین (شیشه)، کوکائین و سایر محرک ها
مصرف سنگین حشیش
از مثال های زیر استفاده کنید برای این که به آنها آموزش دهید که در هر یک از موارد فوق باید دنبال چه چیزی در بیمار بگردند:
دانش زمینه ای:
علائم ترک الکل، بنزودیازپین و سایر داروهای سداتیو:
شرح حال مصرف سنگین توام با وابستگی همراه با ترک اخیر مصرف به هر دلیل
لرزش، تعریق، توهمات بینایی، اضطراب، بیقراری، تب، افزایش ضربان قلبی و فشار خون، تشنج
علائم مسمویت با متامفتامین (شیشه)، کوکائین و سایر محرک ها
شرح حالی از مصرف سنگین
علائم تزریق مواد، تحریک پذیری زیاد، اضطراب، تب، افزایش ضربان قلبی و فشار خون
مصرف سنگین حشیش
علائم ممکن است واضح نباشند و به چشم نیایند. بعضی از علائم عبارتند از: توهم، هذیان، خیره شده به یک محل، اختلال در زمان و مکان و اختلال در حافظه

26. دلیریوم یک سندرم ارگانیک مغزی دارای ویژگی های زیر: بروز حاد:
گیجی (فرد به نظر گیج می آید و در مورد اطرافش سوال می پرسد)
اختلال در توجه و تمرکز
ناپایداری سطح هوشیاری
نا آگاهی نسبت به زمان و مکان و حتی اشخاص دور و برش
معمولا علائم سایکوتیک نیز در دلیریوم رخ می دهند.
توضیح دهید که به دلیریوم، acute confusional state نیز می گویند.
توضیح دهید که بروز حاد به معنی بروز در طی چند ساعت و یا چند روز می باشد.
در دلیریم ناشی از ترک الکل و بنزودیازپین، ممکن است حتی ناآگاهی نسبت به زمان و مکان نیز وجود نداشته باشد.

27. مدیریت دلیریوم اگر فکر می کنید بیمار مبتلا به دلیریوم است:
سعی کنید علت زمینه ای بروز آن را تشخیص دهید و آن را برطرف نمایید.
دهیدراتاسیون را بررسی و بیمار را از نظر اختلل آب و الکترولیت درمان نمایید.
از احساس راحتی و ایمنی در بیمار مطمئن شوید.
به متخصص ارجاع دهید (به طور مثال روانپزشک)

28. آیا فرد در فاز مانیا است یا از اختلال دوقطبی رنج می برد؟
یک دوره حاد علائم که حداقل یک هفته ادامه داشته است:
خلق بالا یا تحریک پذیر
انرژی زیاد، فعالیت زیاد، حرف زدن زیاد
عملکرد بی مهارگسیخته
از دست رفتن کنترل بر اعمال خود (مثل خرید بی رویه، قمار زیاد، رابطه های جنسی مهارگسیخته)
سایر علائم:
تغییری قابل توجه نسبت به وضعیت طبیعی
اختلال عملکرد جدی در زندگی فرد 28

29. شما برای مانیا باید چه کاری انجام دهید؟
بیمار را به صورت اولیه مدیریت نمایید و براساس گایدلاین به روانپزشک ارجاع دهید. 29

30. خطر جدی خودکشی در بیمار وجود دارد.
یادآوری خطر خودکشی
ریسک اقدام به خودکشی در افراد مبتلا به سایکوز بیشتر از سایر افراد است و باید آن را چک نمایید.
اگر
افکار یا برنامه فعلی برای آسیب به خود یا خودذکشی وجود دارد
و یا
سابقه افکار، برنامه، یا اقدام به آسیب به خود و یا خودکشی در یک سال گذشته در فرد وجود داشته و در حال حاضر، شدیدا بیقرار و پرخاشگر است و ارتباط خوبی هم با شما برقرار نمی کند...
خطر جدی خودکشی در بیمار وجود دارد.
توضیح دهید که خطر اقدام به خودکشی در افراد سایکوتیک بیشتر است.
یادآوری کنید که پزشکان باید همواره در خصوص خودکشی سوال کنند، حتی اگر احساس خوبی نسبت به آن نداشته باشند.

31. مدول آموزشی اختلالات سایکوتیک و دو قطبی کل زمان 5 ساعت
اختلال سایکوتیک 40 دقیقه
مشاهده ویدئو 20 دقیقه
اختلال دوقطبی 40 دقیقه
آموزش گایدلاین به همراه مرور سناریو 120 دقیقه
ارزیابی
طرح درمان
آموزش بیمار و خانواده
پیگیری
ایفای نقش سناریو و مصاحبه تشخیصی 30 دقیقه
ایفای نقش سناریو و آموزش روانشناختی به بیمارو خانواده وی 30 دقیقه
Explain the schedule for the module.

32. مشاهده فیلم مشاهده دو فیلم:
تمرکز فیلم اول بر روی ارزیابی بیمار مبتلا به سایکوز است.
فیلم دوم بر روی آموزش خانواده بیمار تمرکز دارد. 32 32

33. مدول آموزشی اختلالات سایکوتیک و دو قطبی کل زمان 5 ساعت
اختلال سایکوتیک 40 دقیقه
مشاهده ویدئو 20 دقیقه
اختلال دوقطبی 40 دقیقه
آموزش گایدلاین به همراه مرور سناریو 120 دقیقه
ارزیابی
طرح درمان
آموزش بیمار و خانواده
پیگیری
ایفای نقش سناریو و مصاحبه تشخیصی 30 دقیقه
ایفای نقش سناریو و آموزش روانشناختی به بیمارو خانواده وی 30 دقیقه
Explain the schedule for the module.

34. اختلال دوقطبی 34

35. اهداف آموزشی ارزیابی فرد مبتلا به اختلال دوقطبی
ارزیابی اختلالات زمینه ای و یا همراه
چگونگی ارجاع بیماران به روانپزشک
پیگیری بیماران پس از شروع درمان و رصد عوارض دارویی
تجویز داروهای روانپزشکی برای بیماران (بعد از شروع درمان توسط روانپزشک)
فراهم آوردن آموزش های روانشناختی برای مبتلایان به اختلال دوقطبی و خانواده های آنان

36. مقدمه در خصوص اختلال دو قطبی چه می دانید؟
آیا کسی را دیده اید که مشکوک یا مبتلا به اختلال دوقطبی باشد؟
آیا این فرد را در محیط درمانی دیده اید یا در جامعه؟
از هر یک از اعضای گروه در خصوص آنچه که در مورد اختلال دوقطبی می دانند سوال کنید و تجربه آنها را بپرسید.
خیلی مهم است که اعضای گروه را نسبت به آنچه تا الآن می دانستند، آگاه نمایید.

37. اختلال دوقطبی بیماری دوره ای است.
در دوره های بیماری، خلق و میزان فعالیت و انرژی بیماران تغییر می کند.
تغییرات بیشتر در حوزه های زیر هستند:
دوره مانیا: بالا رفتن خلق و سطح انرژی و فعالیت
دوره افسردگی اساسی: پایین آمدن خلق و سطح انرژی و فعالیت
معمولا در فواصل بین دوره های بیماری، فرد ممکن است بی علامت باشد.
اگر بیماری فقط دوره مانیا هم داشته باشد، باز هم تشخیص همان اختلال دوقطبی است. 37 37

38. اختلال دوقطبی اختلال دو قطبی نوع یک:
فرد مبتلا دوره هایی از حمله افسردگی اساسی (major depressive episode) و حمله مانیا (manic episode) را تجربه می کند.
در بعضی از موارد فرد مبتلا فقط حملات مانیا را تجربه می کند که در این حالت هم تشخیص اختلال دو قطبی نوع یک برای بیمار مطرح می شود.
اختلال دوقطبی نوع دو:
فرد مبتلا دوره هایی از افسردگی اساسی و هایپومانیا را تجربه می کند.
برای این تشخیص، بیمار باید حتما هر دو نوع حمله را حداقل یک بار در سیر بیماری تجربه کرده باشد. 38 38

39. چرا دانستن نحوه مدیریت مبتلایان به اختلال دوقطبی برای پزشکان عمومی ضرورت دارد؟
شیوع اختلال
1% جمعیت بزرگسال
می تواند باعث ناکامی های اجتماعی و مشکلات اقتصادی جدی شود.
خطر خودکشی در آن بسیار بالاست.
بسیار بالاتر از جمعیت عمومی
معمولا درمان نشده باقی می مانند و یا به عنوان اختلال افسردگی تشخیص داده شده و درمان می شوند و نتیجه نمی گیرند. 39 39

40. سبب شناسی اختلال دوقطبی
عوامل زیستی
عوامل روانشناختی
عوامل اجتماعی
توضیح دهید که اختلال دوقطبی نیز مثل بسیاری دیگر از اختلالات روانپزشکی، علل زیستی روانی و اجتماعی دارد.
توضیح دهید که اختلالال دوقطبی از جمله اختلالاتی است که بار ژنتیکی بالایی دارد.
شیوع در زن و مرد یکسان است و در همه مناطق جهان شیوع یکسانی دارد.

41. دوره بیماری (اپیزود) در اختلال دوقطبی
دوره های بیماری ممکن است بین چند روز تا چند ماه ادامه داشته باشند.
معمولا در فواصل بین دوره های بیماری، فرد بی علامت است.
دوره های خلقی را در اختلالا دوقطبی و سیر آن را برای اعضای گروه بر اساس شکل فوق توضیح دهید.
دوره های بیماری می توانند ظرف مدت کوتاهی به یکدیگر تبدیل شوند.
دوره افسردگی:
پایین آمدن خلق
کاهش سطح انرژی و فعالیت
دوره مانیا:
بالا رفتن خلق
افزایش سطح انرژی و فعالیت

42. علائم شایع در اپیزود مانیا
فعالیت بیش از حد
کاهش نیاز به خواب
حرف زدن بسیار سریع و پشت سر هم (فشار کلام بالا)
پرش افکار (انگار افکار از یکدیگر سبقت می گیرند)
از دست رفتن کنترل: خوردن زیاد، فعالیت جنسی زیاد، خرج کردن زیاد
داشتن افکار بزرگمنشانه و یا حتی هذیانی
کاهش تمرکز ( حواسشان به راحتی با محرک های مختلف، پرت می شود)
تحریک پذیری بسیا بالا، و حتی پرخاشگری
اسلاید را باتوجه به مثال هایی که اعضای گروه می زنند و یا اینکه از تجربیات خودتان یادتان می آید شرح دهید.
به این نکته اشاره کنید که اگرچه این علائم، علائم متداول مانیا هستند، ولی هر بیمار علائم منحصر به فردی دارد. 42

43. اختلال دوقطبی سن اولین دوره بروز علائم معمولا در دهه سوم عمر است.
تقریبا 40% افراد مبتلا ظرف 2 سال بعد از بهبود از اولین دوره بیماری، یک دوره عود به شکل مانیا یا افسردگی را تجربه می کنند.
علائم مانیا نیز ممکن است مثل سایکوز ناشی از بیماری جسمی و یا مصرف مواد باشند.
مصرف الکل و مواد اغلب تابلوی بیماری را به شکلی تحت تاثیر قرار می دهند.

44. علائم زودرس و علائم هشدار
سعی کنید علائم زودرس و علائم هشدار آغاز دوره بیماری را شناسایی کنید.
مثال هایی از علائم زودرس: افزایش میزان تنش، مصرف الکل یا مواد، قطع داروها و بروز مشکلات بین فردی
مثال هایی از علائم هشدار برای آغاز دوره مانیا: پرحرفی، کاهش نیاز به خواب، قطع داروها، بیقراری، ولخرجی، اختلالا تمرکز، سرعت گرفتن افکار
مثال هایی از علائم هشدار برای آغاز دوره افسردگی: احساس غمگینی، مشکل در خواب، تغییر در اشتها، افکار خودکشی، کاهش انرژی
این اسلاید بسیار مهم است، و باید وقت مناسبی را برای آن صرف کنید. 44 44

45. علائم زودرس و علائم هشدار
جلوگیری از عود علائم بسیار مهم است و این علائم هشدار کمک می کنند تا بتوانیم آغاز دوره بیماری را تشخیص دهیم.
پیشاپیش برای موارد بروز علائم هشدار، با بیمار قرار بگذارید:
به طور مثال، بیمار به بیمارستان مراجعه کند، کارت های اعتباری را از دسترس خود خارج کند، و یا اینکه شروع به مصرف مجدد داروها نماید.
این اسلاید بسیار مهم است، و باید وقت مناسبی را برای آن صرف کنید. 45 45

46. ارزیابی بیمار مبتلا به اختلال دوقطبی
رابطه درمانی مناسبی ایجاد کنید: این برای اثربخشی اقدامات درمانی و پایداری نتایج آن در طول زمان بسیار مهم است.
سعی کنید برای به دست آوردن شرح حال دقیق تر، با خانواده و یا دوستان نزدیک بیمار تماس حاصل نمایید.
سعی کنید رویکردی تیمی اتخاذ کنید که خانواده، کادر درمان، مددکار، صاحب خانه یا کارفرما نیز بتوانند نقش مثبت ایفا نمایند.
نه تنها از علائم بیمار سوال کنید، بلکه از ویژگی ها، نقاط قوت و کارهایی که بیمار بلد است نیز سوال کنید.
این اسلاید به مواردی کلی اشاره می کند که در مدیریت بیماران باید در نظر گرفته شود.
در واقع فقط این مهم نیست که چه چیزی را بپرسید و چه چیزی را نپرسید.
بر این نکته تاکید نمایید که ایجاد رابطه درمانی مناسب، یکی از اثربخش ترین عوامل موثر بر روی سیر بهبودی بیماران است. 46

47. 1. آیا فرد علائم مانیا دارد؟
به دنبال موارد زیر بگردید:
خلق بالا، سرخوشی و یا تحریکپذیری
هیجان زیاد، فعالیت بیش از حد معمول و یا انرژی بیش از حد معمول
پرحرفی
رفتار بی محابا
کاهش نیاز به خواب
اعتماد به نفس بیش از معمول
اختلال تمرکز
افزایش میل جنسی یا فعالیت جنسی 47 47

48. 1. آیا فرد علائم مانیا دارد؟
اگر فرد علائم متعدد دارد، در خصوص موارد زیر سوال نمایید.
طول دوره علائم
اینکه آیا علائم در عملکرد شغلی و اجتماعی فرد تاثیر منفی گذاشته است؟
اینکه آیا بیمار نیاز به بستری دارد یا خیر (پرخاشکری یا افکار خودکشی ) 48 48

49. به احتمال زیاد، مانیا مطرح است.
اگر بیمار
علائم متعدد دارد
حداقل یک هفته به طول انجامیده
علائم در حدی بوده که عملکرد فردی و اجتماعی بیمار را تحت تاثیر قرار داده است یا نیاز به بستری دارد.
به احتمال زیاد، مانیا مطرح است.
بله 49 49

50. مانیا
اگر بیمار در حال حاضر مبتلا به مانیا نیست، در خصوص دوره های سابق افسردگی و مانیا و همبودی اختلالات دیگر سوال کنید.
شرکت کنندگان قاعدتا پیش از این باید در خصوص مدیریت بیماران مبتلا به اختلال افسردگی آموزش دیده باشند.
سه قدم اول را از آنها بپرسید تا یادآوری شود. 50 50

51. افسردگی از نوع دوقطبی محتمل است.
2. آیا فرد در حال حاضر افسرده است، اما سابقه اپیزود مانیا در گذشته دارد؟
اگر در 2 هفته گذشته، فرد حداقل دو علامت مهم زیر را داشته باشد:
خلق افسرده/ کاهش انرژی/ کاهش علائق
اگر در 2 هفته گذشته، فرد 3 تا ازعلائم زیر را داشته باشد:
کاهش تمرکز، کاهش اعتماد به نفس، احساس بی ارزشی، بدبینی نسبت به آینده، افکار یا اقدام به آسیب به خود و یا خودکشی، خواب نامنظم، کاهش اشتها
اگر فرد در انجام امور روزانه خود مشکل پیدا کند.
افسردگی از نوع دوقطبی محتمل است.
بله
نحوه ارزیابی را با جزئیات بیشتر درمدول آموزشی اختلال افسردگی می توانید مطالعه نمایید.

52. 3. به وجود همبودی های مهم توجه کنید:
مصرف الکل و مواد
دمانس
خودکشی/ آسیب به خود
بیماری جسمی همراه به خصوص هیپوتیریئیدی و هایپرتیروئیدی، بیماری های کلیوی، و یا قلبی عروقی
اگر این همبودی ها وجود داشتند، بیمار را به روانپزشک ارجاع دهید تا هر دو اختلال را درمان نماید.
بله
پزشکان باید علل ارگانیک و یا مصرف مواد را به عنوان علت بروز علائم مانیا بتوانند تشخیص دهند.
اخذ شرح حال دقیق علائم روانپزشکی و بیماری های جسمی، معاینه فیزیکی، معاینه نورولوژیک و همچنین معاینه وضعیت روانی برای این امر ضروری است.
در این صورت، بیماری زمینه ای جسمی باید درمان شود و علائم مانیا نیز باید کنترل شوند. 52 52

53. 3. به وجود هم بودی های مهم دقت کنید.
خطر اقدام به خودکشی در مبتلایان به اختلال دوقطبی، به خصوص در دوره های افسردگی زیاد است.
همیشه در خصوص وجود افکار یا برنامه برای خودکشی در گذشته و در دوره فعلی سوال کنید.
در صورت وجود فکر و یا برنامه خودکشی، به مدول آموزشی خودکشی/آسیب به خود مراجعه کنید.
در این اسلاید، توضیح دهید که در صورت وجود افکار، برنامه و یا اقدام اخیر به خودکشی، باید بیمار را به اورژانس بیمارستان ارجاع نمود. 53

54. 4. آیا بیمار با وجود سابقه افسردگی یا مانیا، در حال حاضر فاقد علائم خلقی است؟
احتمالا این فرد مبتلا به اختلال دوقطبی می باشد و در حال حاضر در بین دو دوره از بیماری به سر می برد. در این صورت، درمان نگهدارنده لازم است. بیمار را برای شروع درمان به روانپزشک ارجاع دهید.
بله 54 54

55. 5. آیا بیمار در یکی از گروه های خاص زیر قرارد دارد؟
زنان باردار یا شیرده
از شروع درمان با داروهای تثبیت کننده خلق خودداری نمایید.
با روانپزشک مشورت نمایید.
بله 55 55

56. 5. آیا بیمار در یکی از گروه های خاص زیر قرارد دارد؟
بله
سالمندان
برای شروع درمان بیمار به روانپزشک ارجاع گردد.
با دوز کمتری از دارو درمان آغاز می شود و در ادامه درمان هم معمولا در سالمندان به دوز کمتری از دراو نیاز است.
افزایش احتمال بروز عوارض و تداخلات دارویی را در نظر داشته باشید.
نوجوانان
تابلوی بیماری ممکن است غیر معمول (آتیپیک) باشد.
توجه کنید که ارتباط درمانی مناسبی ایجاد شود.
برای شروع درمان به روانپزشک ارجاع شود.
بله
بله 56 56

57. مدول آموزشی اختلالات سایکوتیک و دو قطبی کل زمان 5 ساعت
اختلال سایکوتیک 40 دقیقه
مشاهده ویدئو 20 دقیقه
اختلال دوقطبی 40 دقیقه
آموزش گایدلاین به همراه مرور سناریو 120 دقیقه
ارزیابی
طرح درمان
آموزش بیمار و خانواده
پیگیری
ایفای نقش سناریو و مصاحبه تشخیصی 30 دقیقه
ایفای نقش سناریو و آموزش روانشناختی به بیمارو خانواده وی 30 دقیقه
Explain the schedule for the module.

58. مشاهده فیلم مشاهده دو فیلم:
تمرکز فیلم اول بر روی فاز افسردگی در اختلال دو قطبی است.
فیلم دوم بر روی فاز مانیا اختلال دو قطبی تمرکز دارد. 58 58

59. مدول آموزشی اختلالات سایکوتیک و دو قطبی کل زمان 5 ساعت
اختلال سایکوتیک 40 دقیقه
مشاهده ویدئو 20 دقیقه
اختلال دوقطبی 40 دقیقه
آموزش گایدلاین به همراه مرور سناریو 120 دقیقه
ارزیابی
طرح درمان
آموزش بیمار و خانواده
پیگیری
ایفای نقش سناریو و مصاحبه تشخیصی 30 دقیقه
ایفای نقش سناریو و آموزش روانشناختی به بیمارو خانواده وی 30 دقیقه
Explain the schedule for the module.

60. سناریو اختلال سایکوتیک (بخش اول)
بیمار جوانی 22 ساله و دانشجوی سال چهارم رشته مهندسی الکترونیک است که به علت بدبینی شدید نسبت به برادر خود و همچنین صحبت های بی ربط توسط خانواه به مرکز خدمات جامع سلامت آورده شده است. در مصاحبه بیمار دلیل بدبینی خود به برادر را اینگونه ذکر می کند: برادر من از مدت ها پیش با گروهی از دوستان خود توطئه کرده اند و قصد از بین بردن من را دارند چون نمی تواند پیشرفت های علمی من را تحمل کند. آخرین اختراع من ساخت وسیله ای است که می تواند فعالیت تمامی نیروگاه های برق را تحت کنترل درآورد. براساس شرح حال ارائه شده توسط خانواده، بیمار از حدود دو سال پیش به تدریج از رفتن به دانشگاه خودداری نموده و بیان می کرده که در حال ساختن وسیله ای است که نیاز دارد مدت زمان بیشتری را در منزل وقت صرف کند. کیفیت تحصیل وی به شدت آسیب دیده و در معرض اخراج از دانشگاه است. ارتباطات بین فردی مختل شده و از مدت ها پیش با دوستان خود قطع ارتباط کرده است. به نظافت خود نمی رسد و از حدود یکسال پیش هم اعتقاد دارد که برادر وی بدلیل حسادت و عدم تحمل پیشرفت وی قصد دارد که با کمک دوستان خود بیمار را از بین ببرند. در ضمن بیمار مکرراً از صداهایی یاد می کند که وی را تحقیر و به وی توهین می کنند.

61. سناریو اختلال سایکوتیک (بخش اول)
پدر بیمار ذکر می کند که در حدود شش ماه پیش یکبار بیمار را برای ویزیت به نزد روانپزشک برده اند که روانپزشک درمانگر تشخیص اختلال سایکوتیک را برای وی مطرح نموده و درمان دارویی سرپایی را شروع کرده است. بیمار بدلیل رخوت و خواب آلودگی ناشی از داروها بعد از سه روز داروها را قطع کرده و بعد از آنهم برای مراجعه به پزشک همکاری لازم را نداشته است. در شرح حال کسب شده سابقه مثبتی از مشکلات جسمی وجود ندارد و از نظر مصرف دارو و مواد به استثناء مصرف سه روزه داروها بعد از مراجعه به روانپزشک، نکته قابل ذکر دیگری وجود ندارد. اقدام بعدی پزشک مرکز خدمات جامع سلامت چیست؟

62. mhGAP-IG base course - field test version 1.00 – May 2012

63. mhGAP-IG base course - field test version 1.00 – May 2012

64. سناریو اختلال سایکوتیک (بخش دوم)
بعد از گذشت سه ماه بیمار به همراه خانواده مجددا به پزشک مرکز خدمات جامع سلامت مراجعه می کنند. بر اساس شرح حال اخذ شده از پدر بیمار، بعد از ارجاع به روانپزشک در ویزیت قبلی، بیمار در بیمارستان روانپزشکی به مدت 40 روز بستری شده و با کنترل علائم مرخص شده است. یک هفته بعد از ترخیص، دارو ها توسط بیمار قطع شده و بیمار به توصیه دوستان خود جهت بهبود حال عمومی مواد محرک صنعتی (شیشه) استفاده کرده است. علائم سایکوز بیمار از حدود 10 روز پیش عود کرده است. در مصاحبه پزشک مرکز متوجه می شود که علائم سایکوز بیمار عود کرده است. بیمار دچار هذیان گزند و آسیب نسبت به برادر خود است و در طی هفته گذشته به شدت نگران بوده و از منزل خارج نشده است. در این ارزیابی پزشک متوجه می گردد که بعد از مصرف مواد خواب بیمار هم مختل شده است و از طرفی به علت ترس و نگرانی از آسیب احتمالی در هنگام رفتن به بستر یک چاقوی بزرگ را در زیر بالشت خود قرار می دهد. نکته مثبت دیگری وجو ندارد. اقدام بعدی پزشک مرکز خدمات جامع سلامت چیست؟

65. mhGAP-IG base course - field test version 1.00 – May 2012

66. سناریو اختلال سایکوتیک (حالت دیگری از بخش دوم)
در این حالت بیمار تا مدت ده روز بعد از ترخیص از بیمارستان داروها را استفاده نموده است و دچار کندی حرکات، آبریزش از دهان و سفتی عضلات شده، بنابراین داروهای خود را قطع کرده است. در ضمن در این حالت از سناریو، بیمار تاریخچه مصرف مواد ندارد. در ضمن در شهری که بیمار زندگی می کند یک مرکز تخصصی سلامت روان جامعه نگر وجود دارد که امکان ارائه خدمات آموزش روانشناختی و توانبخشی به بیماران و خانواده آنها وجود دارد ولی تا کنون این خدمات به بیمار و خانواده وی ارائه نشده است. سایر نکات مشابه قبل است. اقدام بعدی پزشک مرکز خدمات جامع سلامت چیست؟

67. mhGAP-IG base course - field test version 1.00 – May 2012

68. سناریو اختلال سایکوتیک (حالت سوم از بخش دوم)
در این حالت بیمار بعد از ترخیص از بیمارستان توسط روانپزشک درمانگر به مرکز جامع خدمات سلامت ارجاع شده است و به موازات مصرف داروها از خدمات آموزشی و توانبخشی بهره مند شده است. بیمار داروهای تجویز شده را مصرف نموده است و عوارض دارویی گزارش نشده است، مصرف مواد نداشته ولی خانواده ذکر می کنند که بیمار صداهایی را می شنود به گونه ای که از توهین و تحقیر ناشی از صداها بارها با خانواده صحبت کرده است و این مسئله برای بیمار به شدت آزار دهنده است. نکته مثبت دیگری در شرح حال بیمار وجود ندارد. اقدام بعدی پزشک مرکز خدمات جامع سلامت چیست؟

69. mhGAP-IG base course - field test version 1.00 – May 2012

70. سناریو اختلال سایکوتیک (حالت چهارم از بخش دوم)
در این حالت بیمار بعد از ترخیص از بیمارستان داروها را مصرف نموده است و توسط روانپزشک به مرکز جامع خدمات سلامت معرفی شده و از خدمات آموزشی و توانبخشی بهره مند شده است. در حال حاضر حدود یکسال از ترخیص بیمار گذشته است و در طی این مدت علائم وی کنترل بوده است. عارضه دارویی گزارش نمی شود و علائم همچنان کنترل است. بیمار از حدود یک ماه پیش بتدریج از خوردن داروها امتناع ورزیده است. خانواده علت آن را توصیه های بعضی از دوستان بیمار ذکر می کنند به گونه ای که آنها بیمار را متقاعد کرده اند که با توجه به بهبودی وی دیگر نیازی به مصرف آنها ندارد و مصرف بیش از این منجر به وابستگی و احتمالا اعتیاد بیمار به داروها می گردد. نکته مثبت دیگری در شرح حال بیمار وجود ندارد. خانواده بیمار با توجه به تجربیات قبلی نگران قطع دارو ها و عود احتمالی بیماری هستند. اقدام بعدی پزشک مرکز خدمات جامع سلامت چیست؟

71. mhGAP-IG base course - field test version 1.00 – May 2012

72. درمان اختلال سایکوتیک داروهاي آنتی سايكوتیک
تقريبا تمام بيماراني كه دچار اختلال سايكوتيك هستند از درمانهاي دارويي سود مي برند. علاوه بر اين، شروع زودتر درمان دارويي ميتواند بر پيامد بلندمدت بيماران تاثير مثبت داشته باشد.
معمولا درمان دارويي با داروهاي خوراكي آغاز ميشود. درمان با چند داروي آنتي سايكوتيك در اغلب موارد منطقي نيست. بيماراني كه درمان با داروهاي آنتي سايكوتيك براي آنها شروع شده است، نيازمند ارزيابيهاي منظم هستند.

73. درمان اختلال سایکوتیک
داروهاي آنتي سايكوتيك نسل اول: مكانيسم اثر عمده اين داروها اثر آنتاگونيستي آنها بر روي گيرنده هاي دوپاميني در مغز است. داروهاي آنتي سايكوتيك نسل دوم: مكانيسم اثر عمده اين داروها اثر آنتاگونيستي آنها بر روي گيرنده هاي دوپاميني و نيز اثر آگونيستي آنها بر گيرنده هاي سروتونيني در مغز است. اين داروها نسبت به داروهاي نسل اول اثر بهتري بر علائم منفي اسكيزوفرني، عوارض خارج هرمي كمتر و اثر بخشي بر طيف بيشتري از علائم بيماري دارند. اثربخشي داروهاي آنتي سايكوتيك در درمان سايكوز تقريبا برابر است، به جز داروي كلوزاپين كه اثربخشي آن از ساير داروها بالاتر است.

74. داروهای آنتی سایکوتیک دارو حداقل دوز برای فاز حاد (mg)
نسل
هالوپریدول 2
4 < ۲۰
اول
کلرپرومازین
200
300
1000
تری فلوپرازین 10 15 30
ریسپریدون 3 16
دوم

75. مراحل درمان سایکوز
درمان سايكوز در دو مرحله ي حاد و نگهدارنده انجام ميشود.
مرحله ي حاد:
اين مرحله زماني است كه بيماري فعال است و علائم اختلال به طور كامل مشاهده مي شود. در اين مرحله بيماري با افت شديد عملكرد و اختلال در رفتار فرد همراه است. در اين مرحله معمولاً بيمار متوجه بيماري خود نيست و توسط همراهان به مركز درماني آورده مي شود.
در اين مرحله، تا زماني كه علائم حاد بيماري كنترل شود، پيگيري ها بايد در فواصل خيلي كوتاه، حتي روزانه، انجام شود.

76. مراحل درمان اختلال سایکوتیک
پاسخ به درمان معمولا ظرف 2تا 3 هفته ي اول از آغاز درمان ديده مي شود و در صورتيكه در اين مدت هيچ تغييري در شدت علائم ديده نشود بايد موارد زير را در نظر داشت:
مصرف الكل يا مواد
درست مصرف نكردن دارو
كافي نبودن دوز دارو
اشتباه در تشخيص
وجود مشكلات جسمي همزمان

77. مراحل درمان اختلال سایکوتیک
مرحله ي نگهدارنده
اين مرحله از زماني كه علائم از بين مي رود، شروع مي شود. هدف از درمان نگهدارنده جلوگيري از برگشت يا تشديد علائم و بهبود عملكرد بيمار است. در اين مرحله لازم است بيمار از نظر عود علائم و پايبندي به مصرف دارو ارزيابي شود.

78. پایش درمان در جلسات پايشِ درمان لازم است:
به علائمي كه بيمار در جلسات ويزيت قبلي داشته است، توجه شود.
ایجاد علائم جديدي كه گاهي انتظار مي رود در فرآيند بيماري بروز كند، بررسي شود.
عملكرد بيماران در حوزه هاي مختلف عملكردي، از قبيل عملكرد شغلي، تحصيلي، بين فردي و اجتماعي ارزیابی شود.
عوارض دارويي بايد مورد توجه قرار گيرد.
بدلیل اثرات متابوليك داروهاي آنتي سايكوتيك، بيماران از نظر تغييرات متابوليك ناشي از مصرف داروها و براساس دوره هاي زماني مشخص ارزيابي شوند.
پایبندی بیمار و خانواده به مصرف دارو ارزیابی و در صورت نیاز مداخلات آموزشی صورت گیرد.

79. عوارض شایع دارویی و نحوه درمان آنها
توضیحات
توصیف
علامت
کاهش دوز دارو، پروپرانولول
احساس ذهنی بی قراری و حرکات ناشی از آن عمومآ در پاهاست
آکاتیژیا
عوارض خارج هرمی
استفاده از داروهای آنتی کولینرژیک
در اوایل درمان و افراد جوان و در جنس مذکر بیشتر دیده می شود
گرفتگی ممتد یا متناوب عضلات
دیستونی حاد
کاهش دوز دارو، استفاده از داروهای آنتی کولینرژیک
وابسته به دوز است، با داروهای نسل 1 بیشتر دیده می شود
لرزش، سفتی عضلات، کاهش حرکات خودبخودی
پارکینسونیسم
ارجاع به روانپزشک
در زنان و در سن بالا بیشتر دیده می شود
حرکات مکیدن و جویدن در دهان، بیرون آمدن زبان، حرکات کره ای دست ها
دیسکینزی تاردیو
 ریزش بزاق از دهان
سیالوره
به جدول بررسی های متابولیک و بالینی مراجعه شود
 افزایش وزن، دیس لیپدمی، مقاومت به انسولین و دیابت نوع 2
عوارض متابولیک
ارجاع به اورژانس بیمارستان
NMS یک وضعیت اورژانس است
تب، سفتی عضلات، تعریق و کاهش سطح هوشیاری
سندرم نورولپتیک بدخیم* (NMS)
* سندروم نورولپتیک بدخیم: در هر بیماری که تحت درمان با داروهای آنتی سایکوتیک است و با علائم تب و تعریق، سفتی عضلات، اختلال هوشیاری و تغییر در فشار خون مراجعه می کند باید احتمال سندروم نورولپتیک بدخیم را در نظر داشت. در این بیماران ضروریست داروی آنتی سایکوتیک قطع و بیمار بلافاصله به اورژانس بیمارستان اعزام گردد.

80. بررسی های متابولیک و بالینی بیماران تحت درمان
توضیحات
اقدامات لازم
فواصل بررسی
بررسی متابولیک یا بالینی
در ابتدای درمان و سالانه
Kidney Function Tests / Electrolytes
در بیمارانی که با کلوزاپین درمامن می شوند، فواصل آزمایش متفاوت است. *
در صورت 1000 >PMN، قطع درمان و ارجاع فوری
CBC
به ویژه در موارد داروهای آتیپیک
توصیه به تغییر سبک زندگی، درمان با استاتین
در ابتدای درمان، سه ماه بعد و سپس سالانه
Lipid Profile
بیشترین افزایش وزن با کلوزاپین و الانزاپین دیده می شود.
توصیه به تغییر سبک زندگی
در ابتدای درمان، هر سه ماه در سال اول و سپس سالانه
وزن
توصیه به تغییر سبک زندگی، ارجاع به متخصص داخلی
در ابتدای درمان، ماه 6 و سپس سالانه
FBS/BS
به ویژه به QTc توجه شود
در صورت وجود تغییر یا علامت غیرطبیعی، ارجاع به متخصص
در ابتدای درمان و زمان تغییر دوز
ECG
کلوزاپین، کلرپرومازین و کئتیاپین بیش از بقیه داروها افت فشار خون وضعیتی ایجاد می کنند.
در ابتدای درمان و به صورت مکرر در ویزیت ها
Blood Pressure
در صورت افزایش آنزیمها بیش از سه برابر، قطع دارو و ارجاع به متخصص داخلی
Liver Function Test
* انجام CBC در تجویز کلوزاپین: در 6 ماه اول درمان به صورت هفتگی، در 6 ماه دوم هر دو هفته یک بار، در سال دوم به صورت ماهانه در صورت 2000>WBC یا 1000 > Granulocyet درمان قطع و بیمار به متخصص داخلی ارجاع فوری می شود.

81. داروهای تزریقی بلنداثر
در بيماراني كه خودشان اين داروها را ترجيح مي دهند و در بيماراني كه نگراني از پايبند نبودن به مصرف دارو وجود دارد؛ ميتوان از فرمهاي تزريقي بلنداثر استفاده كرد. اثربخشي داروهاي تزريقي بلنداثر با يكديگر و نيز با اشكال خوراكي دارو برابر است. از آنجايي كه اين داروها داراي عوارض حركتي حاد نيستند، تزريق همزمان داروي آنتي كولينرژيك با آنها منطقی نیست.

82. داروهای تزریقی بلنداثر
نام دارو
دوز درمانی (mg)
فواصل تزریق (هفته)
توضیحات
فلوپنتیکسول
400-5/12
4-2
فلوفنازین
50-25/6
5-2
این دارو در قیاس با سایر داروها EPS بیشتر و افزایش وزن کمتری دارد.
هالوپریدول
75-5/12 4

83. آموزش های روانشناختی به بیمار مبتلا به اختلال سایکوتیک و خانواده وی
آموزش های روانشناختی به بیمار مبتلا به اختلال سایکوتیک و خانواده وی
آگاهی نسبت به بیماری
پایبندی به مصرف دارو
اجتناب از مصرف مواد و الکل
توجه به علائم هشداردهنده و علائم عود بیماری
تغییر در سبک زندگی
باورهای نادرست در ارتباط با استفاده از داروها

84. درمان اختلال خلقی دو قطبی
همه ي بيماران مبتلا به اختلال خلقي دوقطبي از درمان دارويي يا داروي تثبيت كننده ي خلق سود مي برند. درمان اين اختلال بدون دارو ممكن نيست. درمان به موقع نه تنها در كاهش عود بيماري و ارتقاي كيفيت زندگي موثر است، بلكه باعث افزايش طول عمر بيماران نيز مي شود.

85. درمان اختلال خلقی دو قطبی
درمان اختلال دوقطبي در دو مرحله ي حاد و نگهدارنده انجام مي شود.
مرحله ي حاد:
در مرحله ي حاد علائم بارز خلقي وجود دارد. هدف از درمان در اين مرحله كنترل علائم بيماري است. در اين مرحله بيماري فعال است و علائم اختلال به طور كامل مشاهده ميشود. عملكرد بيمار به شدت افت مي كند، بيمار متوجه بيماري خود نيست و احتمالاً توسط همراهان به مركز درماني آورده ميشود. بنابراين ممكن است بيمار براي درمان همكاري نكند و رفتارهاي پرخاشگرانه و غيرقابل كنترل داشته باشد. در مواردي نيازمند بستري است.

86. درمان اختلال خلقی دو قطبی
پاسخ به درمان معمولا ظرف 2 هفته ي اول از آغاز درمان ديده مي شود و در صورتي كه در اين مدت هيچ تغييري در شدت علائم ديده نشود بايد موارد زير را در نظر داشت:
مصرف الكل يا مواد
درست مصرف نكردن دارو
كافي نبودن دوز دارو
اشتباه در تشخيص
وجود مشكلات جسمي همزمان

87. درمان اختلال خلقی دو قطبی
مرحله ي نگهدارنده: در اين مرحله بيمار علائم بارز خلقي ندارد. هدف از درمان در اين مرحله پيشگيري از عود بيماري و حفظ عملكرد بيمار است. يكي از مسائل مهم در درمان(Compliance) پايبندي به درمان اين گروه از بيماران در اين مرحله است. لازم است به بيمار و خانواده ي وي در مورد اهميت مصرف مرتب دارو آموزش داده شود.

88. داروهای تثبیت کننده خلق
داروهاي تثبيت كننده خلق كه بيشتر مورد استفاده مي گيرند عبارتند از:
ليتيوم
داروهاي ضد تشنج: سديم والپروات، كاربامازپين
آنتي سايكوتيكها

89. لیتیوم
لیتیوم
لیتیوم به صورت قرص های ۳۰۰ میلی‌گرمی ترکیب لیتیوم کربنات در بازار وجود دارد. در بیمارانی که تحت درمان با لیتیوم هستند، لازم است سطح خونی دارو پایش شود. سطح خونی مناسب برای فاز نگهدارنده 0/8-0/6 میلی اکی والات بر لیتر است. دوز متوسط روزانه برای رسیدن به این سطح خونی ۱۲۰۰ - ۹۰۰ میلی‌گرم در روز است.

90. عوارض لیتیوم و درمان آن علامت اقدام درمانی توضیحات لرزش خفیف
پروپرانولول
ناراحتی خفیف گوارشی
تجویز دارو در دوزهای منقسم
عوارض گوارشی اغلب خفیف است.
پرنوشی و پرادراری
تقسیم دارو به صورت دوبار در روز
کم کاری تیرویید
تیروکسین
در صورت بروز کم کاری تیرویید نیازی به قطع لیتیوم نیست.

91. بررسی های ضروری حین درمان با لیتیوم
بررسی آزمایشگاهی یا بالینی
فواصل انجام بررسی
سطح سرمی دارو
در فاز نگهدارنده‌ی درمان هر ۳ تا ۶ ماه (در شروع درمان و در زمان تغییر دوز دارو با فواصل کمتر چک شود)
عملکرد کلیه (GFR)
۶ ماه
عملکرد تیرویید
وزن و BMI
به طور مرتب

92. تداخلات دارویی مهم با لیتیوم
نام دارو
نوع تداخل
توضیحات
ACEIs
افزایش سطح سرمی لیتیوم
معمولا ظرف چند ماه ایجاد می‌شود
دیورتیک های تیازیدی
معمولا ظرف ماه اول دیده می‌شود
NSAIDs
زمان بروز اثر متغیر است
(آسپرین با لیتیوم تداخل دارویی ندارد)

93. سدیم والپروات
دوز مورد نیاز برای درمان اختلال خلقی دوقطبی ۳۰ – ۲۰ mg/kg/day است. دوز دارو براساس علائم بالینی و تحمل بیمار تنظیم می‌شود. حداقل سطح خونی موثر دارو mg/L ۵۰ است.

94. عوارض شایع والپروات سدیم و درمان آن
عارضه
اقدامات درمانی
توضیحات
عوارض گوارشی
مصرف دارو همراه با غذا یا در شب
تجویز H2 blocker
افزایش وزن
تغییر سبک زندگی
رژیم غذایی مناسب و فعالیت بدنی
ریزش مو
مکمل روی و سلنیوم

95. بررسی های بالینی و آزمایشگاهی حین درمان با سدیم والپروات
بررسی های بالینی و آزمایشگاهی حین درمان با سدیم والپروات
بررسی
فواصل انجام بررسی
توضیحات
FBS
هر ۶ ماه
عملکرد کبد
چند نوبت در ۶ ماه اول و سپس هر ۶ ماه
درصورتی که افزایش آنزیم ها بیش از سه برابر باشد یا بیمار علامت دار باشد، دارو قطع و بیمار ارجاع شود.
وزن و BMI
به طور مرتب در ویزیت‌ها

96. کاربامازپین
کاربامازپین داروی خط سوم در درمان اختلال خلقی دوقطبی است. فرم‌های معمولی و آهسته‌رهش دارو در دوزهای ۲۰۰ و ۴۰۰ میلی‌گرم موجود است. فرم‌های معمولی به صورت دوبار در روز و فرم‌های آهسته‌رهش به صورت یک تا دو بار در روز تجویز می‌شود. حداقل دوز روزانه‌ی مورد نیاز mg ۴۰۰ است. سطح خونی درمانی mg/L ۱۲-۷ است، البته اندازه‌گیری سطح خونی به طور معمول توصیه نمی‌شود.

97. بررسی های بالینی و آزمایشگاهی حین درمان با کاربامازپین
بررسی بالینی یا آزمایشگاهی
فواصل انجام بررسی
FBS
هر ۶ ماه
عملکرد کبد
چند نوبت در ۶ ماه اول و سپس هر ۶ ماه
الکترولیتها
وزن و BMI
مکرر

98. عوارض شایع درمان با کاربامازپین
عوارض نورولوژیک (گیجی، خواب‌آلودگی، دوبینی، آتاکسی) در مصرف کاربامازپین شایع است. درصورتی‌که این نشانه‌ها شدید باشد، باید به مسمویت دارویی شک و بیمار را به سرعت به مرکز اورژانس اعزام کرد.
به علت اثر قوی کاربامازپین در القای آنزیمهای سیتوکروم در کبد، احتمال تداخلات دارویی بالاست. کاربامازپین معمولا باعث کاهش سطح سرمی سایر داروهایی می‌شود که همزمان با آن مصرف می‌شود. در ویزیت‌های بیمار حتما باید درباره مصرف داروهای دیگر سوال کرد.

99. آنتی سایکوتیک ها
داروهای آنتی‌سایکوتیک نسل ۱ و ۲ در درمان علائم بیماری در مرحله حاد به کار می روند. داروهای نسل دوم (اولانزاپین، کوئتیاپین، آریپیپرازول و ریسپریدون) در درمان نگهدارنده و برای پیشگیری از عود بیماری نیز کاربرد دارند.

100. بنزودیازپین ها
داروهای آنتی‌سایکوتیک نسل ۱ و ۲ در درمان علائم بیماری در مرحله حاد به کار می روند. داروهای نسل دوم (اولانزاپین، کوئتیاپین، آریپیپرازول و ریسپریدون) در درمان نگهدارنده و برای پیشگیری از عود بیماری نیز کاربرد دارند.

101. پایش درمان در جلسات پايشِ درمان لازم است:
به علائمي كه بيمار در جلسات ويزيت قبلي داشته است، توجه شود.
ایجاد علائم جديدي كه گاهي انتظار مي رود در فرآيند بيماري بروز كند، بررسي شود.
در ویزیت بیماران باید به وجود علائم افسردگی هم دقت کرد. افسرگی در بیماران مبتلا به اختلال خلقی دوقطبی شایع و ناتوان کننده است.
خطر خودکشی در بیماران مبتلا به اختلال خلقی دوقطبی ۲۵ برابر جمعیت عمومی است و لازم است درصورتی که بیمار علائم افسردگی دارد، وجود افکار خودکشی مستقیماً مورد پرسش قرار گیرد.
عملكرد بيماران در حوزه هاي مختلف عملكردي، از قبيل عملكرد شغلي، تحصيلي، بين فردي و اجتماعي ارزیابی شود.

102. پایش درمان در جلسات پايشِ درمان لازم است:
عوارض دارويي بايد مورد توجه قرار گيرد.
بدلیل اثرات متابوليك داروهاي آنتي سايكوتيك، بيماران از نظر تغييرات متابوليك ناشي از مصرف داروها و براساس دوره هاي زماني مشخص ارزيابي شوند.
پایبندی بیمار و خانواده به مصرف دارو ارزیابی و در صورت نیاز مداخلات آموزشی صورت گیرد.

103. نکاتی در درمان بیماران دو قطبی

104. درمان دارویی فقط زمانی لازم است که بیمار در دوره افسردگی باشد.
صحیح یا غلط؟
درمان دارویی فقط زمانی لازم است که بیمار در دوره افسردگی باشد.

105. درمان دارویی فقط زمانی لازم است که بیمار در دوره افسردگی باشد.
صحیح یا غلط؟
درمان دارویی فقط زمانی لازم است که بیمار در دوره افسردگی باشد.
غلط
درمان های دارویی موثری برای درمان دوره مانیا نیز وجود دارد. به این داروها، داروهای تثبیت کننده خلق می گویند (لیتیم، سدیم والپروات، کاربامازپین).

106. صحیح یا غلط؟
اگر بیمار مبتلا به اختلال دوقطبی، صرفاً افسرده است، برای او داروی ضدافسردگی تجویز کنید.

107. صحیح یا غلط؟
اگر بیمار مبتلا به اختلال دوقطبی، صرفاً افسرده است، برای او داروی ضدافسردگی تجویز کنید.
غلط
تجویز داروی ضدافسردگی به خصوص از نوع TCAدر این بیماران به علت احتمال القاء مانیا نباید به تنهایی تجویز شوند. ترکیب ضدافسردگی را بهمراه تثبیت کننده خلق مد نظر قرار دهید.

108. صحیح یا غلط؟
اگر بیماری که در حال مصرف داروی ضدافسردگی باشد، علائم مانیا پیدا کند، قطع داروی افسردگی را در نظر بگیرید.

109. صحیح یا غلط؟
اگر بیماری که در حال مصرف داروی ضدافسردگی باشد، علائم مانیا پیدا کند، قطع داروی افسردگی را در نظر بگیرید.
صحیح
باید هر چه سریع تر داروی ضدافسردگی را قطع نمایید و البته عوارض قطع آن را نیز در نظر داشته باشید.

110. صحیح یا غلط؟
به بیمار مبتلا به اختلال دوقطبی، هیچ گاه نباید داروی آنتی سایکوتیک داد.

111. صحیح یا غلط؟
به بیمار مبتلا به اختلال دوقطبی، هیچ گاه نباید داروی آنتی سایکوتیک داد.
غلط
اگر بیمار در حالت مانیای حاد باشد، و علائم بیمار شدید است و بیمار پرخاشگر می باشد، استفاده از داروی آنتی سایکوتیک را در نظر داشته باشید، زیرا پاسخ به درمان سریع تر خواهد بود.

112. صحیح یا غلط؟
اگر بیمار در دوره مانیاست، و بیقرار است، می توانید از بنزودیازپین استفاده کنید.

113. صحیح یا غلط؟
اگر بیمار در دوره مانیاست، و بیقرار است، می توانید از بنزودیازپین استفاده کنید.
صحیح
بله، می توانید به صورت کوتاه مدت از بنزودیازپین هایی مثل کلونازپام استفاده نمایید. البته باید پس از رفع بیقراری، آن ها را به تدریج قطع نمایید تا بیمار به آن ها وابسته نشود.

114. در زنان باردار، بهتر است از تجویز داروی تثبیت کننده خلق اجتناب شود.
صحیح یا غلط؟
در زنان باردار، بهتر است از تجویز داروی تثبیت کننده خلق اجتناب شود.

115. در زنان باردار، بهتر است از تجویز داروی تثبیت کننده خلق اجتناب شود.
صحیح یا غلط؟
در زنان باردار، بهتر است از تجویز داروی تثبیت کننده خلق اجتناب شود.
صحیح
در زنان باردار، بهتر است از اغلب داروهای تثبیت کننده خلق استفاده نشود، همچنین در زنان سنین باروری نیز باید احتیاط لازم در نظر گرفته شود و ریسک عوارض و منافع در نظر گرفته شود.

116. مدول آموزشی اختلالات سایکوتیک و دو قطبی کل زمان 5 ساعت
اختلال سایکوتیک 40 دقیقه
مشاهده ویدئو 20 دقیقه
اختلال دوقطبی 40 دقیقه
آموزش گایدلاین به همراه مرور سناریو 120 دقیقه
ارزیابی
طرح درمان
آموزش بیمار و خانواده
پیگیری
ایفای نقش سناریو و مصاحبه تشخیصی 30 دقیقه
ایفای نقش سناریو و آموزش روانشناختی به بیمارو خانواده وی 30 دقیقه
Explain the schedule for the module.

117. سناریو ایفای نقش
شما به عنوان پزشک عمومی در مرکز خدمات جامع سلامت مشغول بکار هستید. بیمار توسط همسر و برادرش جهت ارزیابی به مرکز شما آورده شده است. بیمار خانمی است 28 ساله، خانه دار، متاهل، دارای مدرک لیسانس در رشته شیمی است و فرزند ندارد. بیمار صبح امروز به دلیل وضعیت ظاهری غیرمتعارف توسط پلیس در یک پارک دستگیر شده است. خانواده بعد از اطلاع از دستگیری، مدارک پزشکی را به همراه برده و با ارائه سوابق بیماری، وی را از مرکز پلیس مرخص نموده اند. بیمار توسط همراهان به مرکز شما آورده شده است. شما 15 دقیقه فرصت دارید که ضمن برقراری ارتباط با بیمار مصاحبه نموده، از وی شرح حال تشخیصی بگیرید.

118. مدول آموزشی اختلالات سایکوتیک و دو قطبی کل زمان 5 ساعت
اختلال سایکوتیک 40 دقیقه
مشاهده ویدئو 20 دقیقه
اختلال دوقطبی 40 دقیقه
آموزش گایدلاین به همراه مرور سناریو 120 دقیقه
ارزیابی
طرح درمان
آموزش بیمار و خانواده
پیگیری
ایفای نقش سناریو و مصاحبه تشخیصی 30 دقیقه
ایفای نقش سناریو و آموزش روانشناختی به بیمار و خانواده وی 30 دقیقه
Explain the schedule for the module.

119. سناریو آموزش روانشناختی
شما به عنوان پزشک در مرکز خدمات جامع سلامت مشغول بکار هستید. بیمار شما خانمی 21 ساله است که به دلیل ابتلا به اختلال دو قطبی نوع یک از حدود یک و نیم سال پیش تحت درمان با 1500 میلی گرم سدیم والپروات در سه دوز منقسم و یک میلی گرم قرص کلونازپام شب ها می باشد. بیمار در طی این مدت دارو ها را استفاده کرده است ولی همواره خود بیمار و خانواده نسبت به مصرف داروها و طول مدت درمان نگران بوده اند. اخیرا مادر بیمار به شدت نسبت به مصرف داروی بیمار اشتغال ذهن دارد زیرا نگران آینده دختر خود و به ویژه ازدواج وی می باشد. بیمار به دلیل افزایش وزن حدود ده کیلوگرم و چاقی ناشی از آن از مصرف دارو به هیچ وجه رضایت ندارد، هر چند که علائم بیمار با مصرف داروها به خوبی کنترل شده است. بیمار به همراه خانواده مراجعه نموده اند و درخواست قطع داروها را از شما دارند. شما 15دقیقه فرصت دارید تا ضمن برقراری ارتباط، به نگرانی های بیمار و خانواده وی پیرامون مصرف دارو پاسخ دهید و پذیرش وی و خانواده را نسبت به دارو ارتقاء دهید.